การรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย

วิธีการหลักในการรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยทุกประเภทคือการทดแทนด้วยยาไทรอยด์ ยาไทรอยด์ TSH มีคุณสมบัติก่อภูมิแพ้และไม่ใช้เป็นการรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรอง (ต่อมใต้สมอง) เมื่อไม่นานมานี้ มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการให้ TRH ทางจมูก (400-800-1000 มก.) หรือทางเส้นเลือดดำ (200-400 มก.) เป็นเวลา 25-30 วันในผู้ป่วยภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรองที่เกิดจากความบกพร่องในการกระตุ้นและการหลั่ง TSH ที่ไม่ทำงานทางชีวภาพจากภายใน

ยาสามัญทั่วไปคือไทรอยด์ ซึ่งสกัดจากต่อมไทรอยด์แห้งของวัวในรูปแบบเม็ดยา 0.1 หรือ 0.05 กรัม ปริมาณและอัตราส่วนของไอโอโดไทรโอนีนในไทรอยด์แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละล็อตของยา ไทรอยด์ประมาณ 0.1 กรัมมี T ₃ 8-10 ไมโครกรัม และ T ₄ 30-40 ไมโครกรัม องค์ประกอบที่ไม่เสถียรของยาทำให้การใช้และการประเมินประสิทธิผลมีความซับซ้อน โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้นของการรักษาเมื่อจำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณขั้นต่ำที่แม่นยำ ประสิทธิภาพของยาลดลงและบางครั้งลดลงอย่างสมบูรณ์ เนื่องมาจากการดูดซึมที่ไม่ดีโดยเยื่อเมือกของทางเดินอาหาร

นอกจากไทรอยด์แล้วเครือข่ายร้านขายยายังมีเม็ดไทรอกซิน 100 mcg T4 _,ไตรไอโอโดไทรโอนีน 20 และ 50 mcg (เยอรมนี) รวมถึงยาผสม: ไทรีโอคอมบ์ (70 mcg T4, 10 mcg T3 _และโพแทสเซียมไอโอไดด์ 150 มก.), ไทรีโอทอม (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎และไทรีโอทอมฟอร์เต้ (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎ยาผสมจะยับยั้งการหลั่ง TSH ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น การบำบัดทดแทนภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยจะดำเนินการตลอดชีวิต ยกเว้นรูปแบบชั่วคราวของโรค เช่น ในกรณีที่ใช้ยาต้านไทรอยด์เกินขนาดระหว่างการรักษาโรคคอพอกที่เป็นพิษหรือในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรกหลังจากการผ่าตัดเอาต่อมไทรอยด์ออก ปัจจุบันมีการใช้ยาไทรอยด์ในการรักษาโรคคอพอกเป็นพิษร่วมกับยาต้านไทรอยด์เพื่อขจัดอาการคอพอกและการใช้ยาเกินขนาด แต่การใช้ยาเกินขนาดมักไม่ได้ทำอย่างรอบคอบเพียงพอ แพทย์จึงมักสั่งจ่ายฮอร์โมนไทรอยด์ก่อนที่จะขจัดอาการพิษ และจ่ายในปริมาณมากเกินความจำเป็น

หลักการสำคัญในการรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยคือต้องระมัดระวังและค่อยเป็นค่อยไป โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นการรักษา โดยต้องเลือกขนาดยาโดยคำนึงถึงอายุของผู้ป่วย ความรุนแรงของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย การมีโรคร่วม และลักษณะของยา การคิดว่าอายุของผู้ป่วยที่ยังน้อยจะทำให้สามารถใช้ยาไทรอยด์ได้ในช่วงเริ่มต้นการรักษาถือเป็นความผิดพลาด ปัจจัยที่กำหนดและจำกัดในวิธีการทางการแพทย์ไม่ได้ขึ้นอยู่กับอายุ (แม้ว่าจะสำคัญก็ตาม) แต่ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาของโรคโดยไม่ได้รับการรักษา ยิ่งภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรุนแรงและผู้ป่วยทุกวัยต้องอยู่ในภาวะที่ไม่ได้รับการบำบัดทดแทนนานเท่าไร ความไวโดยรวมของผู้ป่วยก็จะยิ่งสูงขึ้น โดยเฉพาะความอ่อนไหวของกล้ามเนื้อหัวใจต่อยาไทรอยด์ และกระบวนการปรับตัวก็ควรจะค่อยเป็นค่อยไปมากขึ้น ข้อยกเว้นคือภาวะโคม่า ซึ่งจำเป็นต้องใช้มาตรการเร่งด่วน

ไทรไอโอโดไทรโอนีนมีกิจกรรมทางชีวภาพมากกว่าไทร็อกซิน 5-10 เท่า สัญญาณการออกฤทธิ์แรกจะปรากฏหลังจาก 4-8 ชั่วโมง สูงสุดในวันที่ 2-3 และถูกขับออกหมดภายใน 10 วัน เมื่อรับประทานทางปาก จะดูดซึมได้ 80-100% ของขนาดยาที่รับประทาน ความเร็วของผลทำให้สามารถใช้ยาได้ในสถานการณ์วิกฤต เช่น โคม่าจากภาวะไทรอยด์ต่ำ หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดการพัฒนา ในทางตรงกันข้าม ไทรไอโอโดไทรโอนีนไม่เหมาะสำหรับการรักษาแบบเดี่ยว เนื่องจากต้องใช้ยาบ่อยครั้งและในปริมาณเล็กน้อยเพื่อสร้างระดับที่คงที่ในเลือด ในกรณีนี้ ความเสี่ยงของผลข้างเคียงต่อหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ควรใช้ไทร็อกซินมากกว่า และหากไม่มีไทร็อกซิน ให้ใช้ยาผสมหรือ T3 ในปริมาณเล็กน้อย_ร่วมกับไทรอยด์ เนื่องจาก 80% ของ T3 ที่ไหลเวียน_เกิดขึ้นจากการเผาผลาญของไทรอกซินที่ปลายประสาท และมีเพียง 20% เท่านั้นที่มีต้นกำเนิดจากไทรอยด์ การรักษาด้วยไทรอกซินจึงมีโอกาสสูงที่จะเข้าใกล้ค่าอัตราส่วนทางสรีรวิทยาที่แท้จริง ยานี้เช่นเดียวกับไตรไอโอโดไทรโอนีน ถูกดูดซึมได้ดีในทางเดินอาหาร แต่ออกฤทธิ์ช้าลง (ครึ่งชีวิตคือ 6-7 วัน) และไม่มีคุณสมบัติเชิงลบหลายประการของ T3 _ทั้งเมื่อรับประทานและฉีดเข้าเส้นเลือด ขนาดเริ่มต้นของ T3 _ควรอยู่ภายใน 2-5 ไมโครกรัม ไทรอยด์อีน - 0.025-0.05 กรัม ขนาดเริ่มต้นของ T3 _ควรเพิ่มขึ้นทุกๆ 3-5 วัน ครั้งละ 2-5 ไมโครกรัม และไทรอยด์อีน 0.025-0.05 กรัม ทุกๆ 7-10 วัน เมื่อใช้ยาผสม ขนาดเริ่มต้นคือ 1/4-1/8 ของเม็ดยา เพิ่มปริมาณอีกครั้งอย่างช้าๆ มากขึ้นทุกๆ 1-2 สัปดาห์ จนกว่าจะถึงขนาดที่เหมาะสม

นักวิจัยต่างประเทศแนะนำให้ใช้ไทรอกซินโดยเริ่มจาก 10-25 ไมโครกรัมและเพิ่มขนาดยาทีละ 25 ไมโครกรัมทุก 4 สัปดาห์ (สูงสุด 100-200 ไมโครกรัม) จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่า T3 25 ไมโครกรัมเทียบเท่ากับ T4 100 ไมโครกรัม โดยหลักแล้วในแง่ของผลต่ออวัยวะภายใน (กล้ามเนื้อหัวใจ) แต่ไม่เทียบเท่ากับระดับการหลั่ง TSH ซึ่งขึ้นอยู่กับ T3 น้อยกว่า_การกำจัดความผิดปกติของไขมันภายใต้อิทธิพลของ T4 จะต้องดำเนินไปพร้อม ๆ กับการปรับระดับ TSH ให้ปกติ และมักจะเร็วกว่านั้นด้วยซ้ำ แผนที่เสนอมาเป็นเพียงข้อบ่งชี้เท่านั้น ในกรณีที่มีภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยร่วมกับการตั้งครรภ์ จำเป็นต้องทำการบำบัดทดแทนอย่างเต็มรูปแบบเพื่อป้องกันการแท้งบุตรและความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์

ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ภาวะหัวใจเต้นเร็วและ/หรือความดันโลหิตสูงไม่ควรขัดขวางการใช้ฮอร์โมน อย่างไรก็ตาม เมื่อเริ่มการรักษาด้วยไทรอยด์ ความไวของตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกในกล้ามเนื้อหัวใจต่อคาเทโคลามีนในร่างกายจะเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้เกิดหรือทำให้ภาวะหัวใจเต้นเร็วมากขึ้น ในเรื่องนี้ จำเป็นต้องใช้เบตาบล็อกเกอร์ในขนาดเล็ก (10-40 มก./วัน) ร่วมกับฮอร์โมนไทรอยด์ การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันจะลดความไวของระบบหัวใจและหลอดเลือดต่อการรักษาด้วยไทรอยด์ และลดระยะเวลาในการปรับตัว ยาเบตาบล็อกเกอร์ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไทรอยด์ทำงานน้อยจะใช้ร่วมกับฮอร์โมนไทรอยด์เท่านั้น

ในภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรอง มักเกิดร่วมกับภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย การเพิ่มขนาดยาฮอร์โมนไทรอยด์อย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยเฉียบพลัน ในเรื่องนี้ ควรกำหนดให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทดแทนร่วมกับการบำบัดด้วยไทรอยด์ หรือให้ก่อนเล็กน้อยก่อนการบำบัดด้วยไทรอยด์ การให้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณเล็กน้อย (คอร์ติโซน 25-50 มก. พอลคอร์โตโลน 4 มก. เพรดนิโซโลน 5-10 มก.) อาจมีประโยชน์ในการปรับตัวให้เข้ากับฮอร์โมนไทรอยด์ในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกในผู้ป่วยที่ไทรอยด์ทำงานน้อยอย่างรุนแรง พบว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์มีผลดีต่อภาวะทั่วไปและดัชนีทางชีวเคมีของภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่ไทรอยด์ทำงานน้อยโดยธรรมชาติ โรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันไม่จำเป็นต้องหยุดการบำบัดด้วยไทรอยด์ ในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ให้หยุดใช้ฮอร์โมนไทรอยด์หลายวันก่อนและให้ยาใหม่ในขนาดที่น้อยลง ควรใช้ไทรอกซินหรือไทรอยด์อินมากกว่าไทรไอโอโดไทรโอนีน ในกรณีนี้ ควรพิจารณาถึงความสามารถของฮอร์โมนไทรอยด์ในการเสริมฤทธิ์ของสารกันเลือดแข็งด้วย

ความซับซ้อนของการรักษาอาการโคม่าจากภาวะไทรอยด์ต่ำนั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยและความจำเป็นในการรักษาที่ซับซ้อนเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยที่มักสูงอายุ ซึ่งกล้ามเนื้อหัวใจมีความไวสูงต่อยาไทรอยด์ จึงจำกัดการใช้ยาในปริมาณมาก เมื่อสมดุลของการเผาผลาญต่ำ อาจเกิดการใช้ยาเกินขนาดจากไกลโคไซด์ของหัวใจ ยาขับปัสสาวะ ยาคลายเครียด เป็นต้น ได้ง่าย การรักษาอาการโคม่าจากภาวะไทรอยด์ต่ำนั้นขึ้นอยู่กับการใช้ฮอร์โมนไทรอยด์และกลูโคคอร์ติคอยด์ ในปริมาณมากร่วมกัน แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยไทรอกซินทางเส้นเลือดดำขนาด 250 มก. ทุก ๆ 6 ชั่วโมง ซึ่งจะทำให้ระดับฮอร์โมนในเนื้อเยื่อรอบนอกเพิ่มขึ้นและอิ่มตัวภายใน 24 ชั่วโมง จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นขนาดยาบำรุงรักษา (50-100 มก./วัน) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผลของไทรอกซินจะปรากฏในภายหลังและยาวนานขึ้น ผู้เขียนส่วนใหญ่จึงแนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยไทรไอโอโดไทรโอนีน ซึ่งจะแสดงฤทธิ์ทางการเผาผลาญทั่วไปได้เร็วกว่าอย่างเห็นได้ชัด และแทรกซึมเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางผ่านอุปสรรคเลือด-สมองได้เร็วกว่า ขนาดเริ่มต้นของ T3 100 mcg จะถูกให้ผ่านทางท่อกระเพาะ จากนั้นจึงเพิ่ม 100-50-25 mcg ทุก ๆ 12 ชั่วโมง โดยขนาดยาจะเปลี่ยนแปลงไปขึ้นอยู่กับการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายและพลวัตของอาการทางคลินิก การดูดซึมช้าผ่านเยื่อเมือกของทางเดินอาหารทำให้จำเป็นต้องให้ไทรไอโอโดไทรโอนีนทางเส้นเลือดดำ ในกรณีที่ไม่มียาสำเร็จรูป ยาจะผสมจากเม็ดยา AS Efimov et al. ได้ให้คำแนะนำเฉพาะเจาะจงสำหรับการเตรียมไทรไอโอโดไทรโอนีนสำหรับการให้ทางเส้นเลือดดำ โดยอ้างอิงจากการวิเคราะห์เอกสารทางวิชาการ

ร่วมกับฮอร์โมนไทรอยด์ ให้เพรดนิโซโลน 10-15 มก. หรือไฮโดรคอร์ติโซนละลายน้ำ 25 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือผ่านสายยางกระเพาะทุก 2-3 ชั่วโมง และไฮโดรคอร์ติโซน 50 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 3-4 ครั้งต่อวัน หลังจาก 2-4 วัน ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาลง

มาตรการป้องกันการช็อก ได้แก่ การให้กลูโคส 5% สารทดแทนพลาสมา และแองจิโอเทนซิน ไม่ควรใช้นอร์เอพิเนฟริน เนื่องจากจะทำให้หลอดเลือดหัวใจทำงานไม่เพียงพอเมื่อใช้ร่วมกับยาไทรอยด์ ควรจำกัดการให้ของเหลว (ไม่เกิน 1,000 มล./วัน) เพื่อป้องกันภาวะหัวใจทำงานหนักเกินไปและภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่แย่ลง อย่างไรก็ตาม ควรแก้ไขภาวะหลังด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่เพียงพอ ข้อบ่งชี้ในการใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจ แต่เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจไวต่อความรู้สึกมากขึ้น จึงเกิดอาการของการใช้ยาเกินขนาดได้ง่าย ควรให้ออกซิเจนเพื่อขจัดกรดเกินและปรับปรุงการระบายอากาศของปอด และในกรณีที่รุนแรง ควรหายใจอย่างควบคุม เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนเพิ่มเติม แนะนำให้ใช้ฉนวนกันความร้อนแบบพาสซีฟโดยห่อด้วยผ้าห่ม โดยค่อยๆ เพิ่มอุณหภูมิห้อง (1 °C ต่อชั่วโมง) ให้ไม่เกิน 25 °C ไม่แนะนำให้ใช้เครื่องทำความร้อนแบบใช้พื้นผิว (แผ่นทำความร้อน แผ่นสะท้อนแสง) เนื่องจากการขยายหลอดเลือดส่วนปลายจะทำให้การไหลเวียนของเลือดในอวัยวะภายในแย่ลง หลังจากที่รู้สึกตัวแล้ว อาการทั่วไปจะดีขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจและการหายใจกลับมาเป็นปกติ ยาไทรอยด์ตามขนาดที่ต้องการจะคงอยู่ และหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในที่สุด

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ และกล้ามเนื้อหัวใจตาย ไม่ควรชดเชยภาวะไทรอยด์ทำงานไม่เพียงพอได้ทั้งหมด การรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในระดับเล็กน้อยจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการใช้ยาเกินขนาดได้ในระดับหนึ่ง การทำให้ระดับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์และฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดกลับมาเป็นปกติก็ไม่ใช่จุดสิ้นสุดในตัวเอง แม้ว่าความเร็วและระดับการลดลงของ TSH อาจบ่งบอกถึงอัตราการชดเชยและความเพียงพอของขนาดยาก็ตาม

การศึกษาจำนวนหนึ่งระบุว่าตัวรับของกล้ามเนื้อหัวใจมีความไวต่อฮอร์โมนไทรอยด์ โดยเฉพาะ T3 _{มากกว่า}ตัวรับของต่อมใต้สมอง ดังนั้น อาการของการใช้ยาเกินขนาดทางคลินิกจึงเกิดขึ้นเร็วกว่าระดับ TSH ในเลือดที่กลับสู่ปกติมาก เมื่อเลือกขนาดยาที่เหมาะสมและประเมินประสิทธิผล ควรเน้นที่พลวัตของอาการทางคลินิก ECG การปรับปรุงสเปกตรัมไขมัน และการทำให้เวลาของรีเฟล็กซ์เอ็นร้อยหวายกลับสู่ปกติ จนกว่าขนาดยาจะคงที่ การตรวจ ECG จะดำเนินการหลังจากเพิ่มแต่ละครั้ง เมื่อมีข้อบ่งชี้ ให้ใช้สารขยายหลอดเลือดหัวใจและไกลโคไซด์ของหัวใจ อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าฮอร์โมนไทรอยด์ลดความไวของกล้ามเนื้อหัวใจต่อไกลโคไซด์ของหัวใจ และในภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย เนื่องจากการเผาผลาญที่ช้า อาการของการใช้ยาเกินขนาดจึงเกิดขึ้นได้ง่าย ควรทำการประเมินค่าชดเชยใหม่อย่างน้อยปีละครั้ง โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ควรคำนึงถึงปัจจัยหลายประการที่เปลี่ยนความเสถียรของค่าชดเชย ดังนั้นในช่วงฤดูหนาวความต้องการยาไทรอยด์จะเพิ่มขึ้น แต่เมื่ออายุมากขึ้น (มากกว่า 60 ปี) ในทางตรงกันข้ามความต้องการจะลดลง เพื่อให้ได้รับผลตอบแทนต้องใช้เวลา 3-6 เดือน ปริมาณไทร็อกซินต่อวันคือ 1-2 เม็ด, ไทรอยด์คอมบ์ - 1.5-2.5 เม็ด, ไทโรโทม - 2-4 เม็ด ในผู้ป่วยที่มีความต้านทานต่อฮอร์โมนไทรอยด์ส่วนปลาย ปริมาณรายวันจะสูงกว่าปกติอย่างมาก

การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตนั้นดี อาการแรกของประสิทธิผลของการบำบัดด้วยไทรอยด์จะปรากฏในช่วงปลายสัปดาห์แรกในรูปแบบของอาการหนาวสั่นที่ลดลง บางครั้งอาจมีอาการขับปัสสาวะมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การกักเก็บของเหลวอาจยังคงอยู่แม้หลังจากภาวะไทรอยด์กลับสู่ภาวะปกติแล้ว และบ่งชี้ถึงการผลิตวาสเพรสซินที่ไม่เพียงพอ การฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงาน 50% และผลของการสลายไขมันต่อกิจกรรมทางกายและการให้นอร์เอพิเนฟรินทางเส้นเลือดจะเกิดขึ้นในช่วง 6-9 สัปดาห์แรกด้วยขนาดไทรอกซิน 80-110 ไมโครกรัม โดยส่วนใหญ่มักไม่ใช่ขนาดสุดท้าย

ควรนำข้อมูลเหล่านี้มาพิจารณาเมื่อประเมินความสามารถในการทำงานของผู้ป่วย และไม่ควรบังคับให้กลับไปทำงานในกรณีที่รุนแรง ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยที่ได้รับการชดเชย ความสามารถในการทำงานมักจะยังคงอยู่