ภาวะขาดกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคทางเอนไซม์ที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะขาดเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ซึ่งพบในประชากรประมาณ 300 ล้านคน รองลงมาคือภาวะขาดเอนไซม์ไพรูเวตไคเนส ซึ่งพบในผู้ป่วยหลายพันคนในประชากร ส่วนความผิดปกติของเอนไซม์เม็ดเลือดแดงประเภทอื่นๆ พบได้น้อย

ความชุกชุม

ภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสพบได้ไม่เท่ากันในประชากรของประเทศต่างๆ โดยส่วนใหญ่มักพบในประชากรของประเทศในยุโรปที่ตั้งอยู่บนชายฝั่งทะเลเมดิเตอร์เรเนียน (อิตาลี กรีซ) ชาวยิวเซฟาร์ดิก รวมถึงในแอฟริกาและละตินอเมริกา ภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสพบได้ทั่วไปในภูมิภาคเอเชียกลางและเทือกเขาคอเคซัสในอดีตที่มีโรคมาลาเรีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอาเซอร์ไบจาน เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยมาลาเรียเขตร้อนที่มีภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสจะเสียชีวิตน้อยลง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงที่มีภาวะพร่องเอนไซม์จะมีพลาสโมเดียมาลาเรียน้อยกว่าเม็ดเลือดแดงปกติ ในประชากรรัสเซีย ภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสเกิดขึ้นประมาณ 2% ของประชากรทั้งหมด

แม้ว่าภาวะขาดเอนไซม์ชนิดนี้จะเกิดขึ้นทั่วโลก แต่ความรุนแรงของภาวะขาดเอนไซม์นั้นแตกต่างกันไปตามกลุ่มชาติพันธุ์ มีการระบุรูปแบบต่างๆ ของภาวะขาดเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงดังต่อไปนี้: A ⁺, A", B ⁺, B" และรูปแบบแคนตัน

• กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสสายพันธุ์ B ⁺อยู่ในภาวะปกติ (กิจกรรม G6PD 100%) พบมากที่สุดในชาวยุโรป
• เอนไซม์ชนิด "กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส บี" - เมดิเตอร์เรเนียน; กิจกรรมของเม็ดเลือดแดงที่มีเอนไซม์นี้ต่ำมาก มักจะน้อยกว่า 1% ของค่าปกติ
• กิจกรรมเอนไซม์ กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจี^เนสในเม็ดเลือดแดงเกือบเป็นปกติ (90% ของกิจกรรมของตัวแปร B ⁺ )
• กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส DA เป็นแบบแอฟริกัน ซึ่งมีกิจกรรมเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงอยู่ที่ 10-15% ของค่าปกติ
• เอนไซม์แคนตันของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสในผู้ที่อาศัยอยู่ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ โดยกิจกรรมเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ที่น่าสนใจคือเอนไซม์ "ทางพยาธิวิทยา" ของตัวแปร A" นั้นใกล้เคียงกับตัวแปรปกติของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส B ⁺และ A ⁺ มาก ในการเคลื่อนที่ทางอิเล็กโทรโฟเรซิสและคุณสมบัติจลนศาสตร์บางประการ ความแตกต่างระหว่างทั้งสองอยู่ที่ความเสถียร ปรากฏว่าในเม็ดเลือดแดงอายุน้อย กิจกรรมของเอนไซม์ของตัวแปร A นั้นแทบไม่ต่างจากของตัวแปร B อย่างไรก็ตาม ในเม็ดเลือดแดงที่โตเต็มที่ ภาพจะเปลี่ยนไปอย่างมาก ซึ่งเกิดจากความจริงที่ว่าครึ่งชีวิตของเอนไซม์ของตัวแปร A ในเม็ดเลือดแดงนั้นน้อยกว่าเอนไซม์ของตัวแปร B ประมาณ 5 เท่า (13 วัน) (62 วัน) นั่นคือ กิจกรรมที่ไม่เพียงพอของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสของตัวแปร A" นั้นเป็นผลมาจากการเสื่อมสภาพของเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงที่เร็วกว่าปกติอย่างมีนัยสำคัญ

ความถี่ของภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสแต่ละประเภทแตกต่างกันในแต่ละประเทศ ดังนั้น ความถี่ของผู้ที่ "ตอบสนอง" ต่อการทำงานของปัจจัยกระตุ้นด้วยการแตกของเม็ดเลือดแดงจึงแตกต่างกันตั้งแต่ 0 ถึง 15% และในบางพื้นที่อาจสูงถึง 30 %

ภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยและเชื่อมโยงกับโครโมโซม X ในผู้หญิงอาจเป็นแบบโฮโมไซกัส (ไม่มีเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดง) หรือแบบเฮเทอโรไซกัส (มีเอนไซม์ 50%) ในผู้ชาย เอนไซม์จะมีกิจกรรมต่ำกว่า 10/0 ซึ่งทำให้เกิดอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของโรค

พยาธิสภาพของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส

กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสเป็นเอนไซม์ตัวแรกของเพนโทสฟอสเฟตไกลโคลิซิส หน้าที่หลักของเอนไซม์คือการลด NADP เป็น NADPH ซึ่งจำเป็นสำหรับการเปลี่ยนกลูตาไธโอนที่ถูกออกซิไดซ์ (GSSG) ให้เป็นรูปแบบที่ลดลง กลูตาไธโอนที่ถูกลด (GSH) จำเป็นสำหรับการจับกับออกซิเจนที่เป็นปฏิกิริยา (เปอร์ออกไซด์) เพนโทสฟอสเฟตไกลโคลิซิสจะให้พลังงานแก่เซลล์

การทำงานของเอนไซม์ที่ไม่เพียงพอจะลดพลังงานสำรองของเซลล์และนำไปสู่การพัฒนาของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ซึ่งความรุนแรงขึ้นอยู่กับปริมาณและรูปแบบของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดเอนไซม์ ภาวะขาดเอนไซม์ G-6-PD แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม ภาวะขาดเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสเชื่อมโยงกับโครโมโซม X และถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย ผู้ป่วยชายเป็นเฮมิไซกัสเสมอ ส่วนผู้ป่วยหญิงเป็นโฮโมไซกัส

หน้าที่ที่สำคัญที่สุดของวงจรเพนโทสคือการทำให้มั่นใจว่ามีการสร้างไนโคตินาไมด์อะดีนีนไดนิวคลีโอไทด์ฟอสเฟต (NADP) ที่ลดลงอย่างเพียงพอเพื่อเปลี่ยนกลูตามีนรูปแบบออกซิไดซ์เป็นรูปแบบที่ลดลง กระบวนการนี้จำเป็นสำหรับการปิดการใช้งานทางสรีรวิทยาของสารออกซิไดซ์ เช่น ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ที่สะสมอยู่ในเม็ดเลือดแดง เมื่อระดับกลูตาไธโอนที่ลดลงหรือกิจกรรมของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ซึ่งจำเป็นในการรักษาให้คงอยู่ในรูปแบบที่ลดลง ลดลง การเปลี่ยนแปลงสภาพออกซิเดชันของฮีโมโกลบินและโปรตีนในเยื่อหุ้มเซลล์จะเกิดขึ้นภายใต้อิทธิพลของไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ฮีโมโกลบินที่เปลี่ยนแปลงสภาพและตกตะกอนจะพบในเม็ดเลือดแดงในรูปแบบของการรวมตัว - ไฮนซ์-เอิร์ลลิชบอดี เม็ดเลือดแดงที่มีสิ่งเจือปนจะถูกกำจัดออกจากกระแสเลือดที่ไหลเวียนอย่างรวดเร็วโดยการแตกตัวของเม็ดเลือดภายในหลอดเลือด หรือโดยการจับ Heinz bodies ที่มีส่วนหนึ่งของเยื่อหุ้มและฮีโมโกลบินเข้ากินโดยเซลล์ของระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียม ทำให้เม็ดเลือดแดงมีลักษณะเหมือนถูก "กัด" (เดกมาไซต์)

อาการของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส

โรคนี้สามารถตรวจพบได้ในเด็กทุกวัย โดยสามารถระบุอาการทางคลินิกของภาวะขาดกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสในเม็ดเลือดแดงได้ 5 รูปแบบ

1. โรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกแรกเกิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับความขัดแย้งทางเซรุ่มวิทยา (กลุ่มหรือ Rh เข้ากันไม่ได้)

เกี่ยวข้องกับกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส บี (เมดิเตอร์เรเนียน) และรูปแบบแคนตัน

มักเกิดกับทารกแรกเกิดที่เป็นชาวอิตาลี กรีก ยิว จีน ทาจิก และอุซเบก ปัจจัยที่อาจทำให้เกิดโรคได้ ได้แก่ การที่แม่และลูกได้รับวิตามินเค การใช้ยาฆ่าเชื้อหรือสีย้อมในการรักษาแผลที่สะดือ การใช้ผ้าอ้อมที่เคลือบด้วยลูกเหม็น

ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส จะพบภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงร่วมกับภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก แต่โดยปกติแล้วจะไม่มีหลักฐานของความขัดแย้งทางเซรุ่มวิทยาระหว่างแม่และลูก ความรุนแรงของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงอาจแตกต่างกันไป และอาจทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมจากบิลิรูบินได้

2. โรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรังแบบไม่เป็นสเฟอโรไซต์

พบส่วนใหญ่ในกลุ่มผู้อยู่อาศัยบริเวณยุโรปตอนเหนือ

พบในเด็กโตที่เป็นโรค PI ในผู้ใหญ่ โดยพบว่าเม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้นภายใต้อิทธิพลของการติดเชื้อร่วมและหลังจากรับประทานยา ในทางคลินิก พบว่าผิวหนังซีดปานกลางตลอดเวลา ดีซ่านเล็กน้อย และม้ามโตเล็กน้อย

3. การแตกของเม็ดเลือดแดงเฉียบพลันในหลอดเลือด

เกิดขึ้นในเด็กที่ดูเหมือนจะมีสุขภาพแข็งแรงหลังจากรับประทานยา โดยไม่ค่อยเกิดขึ้นร่วมกับการฉีดวัคซีน การติดเชื้อไวรัส ภาวะกรดเกินจากเบาหวาน

ปัจจุบันมีการระบุยาที่อาจทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือด 59 ชนิดสำหรับภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส กลุ่มยาที่อาจทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือด ได้แก่ ยาป้องกันมาลาเรีย ซัลโฟนาไมด์ ไนโตรฟูแรน

อาการเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันในหลอดเลือดมักเกิดขึ้นภายใน 48-96 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยใช้ยาที่มีคุณสมบัติออกซิไดซ์

ผลิตภัณฑ์ยาที่ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ที่มีการทำงานของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสในเม็ดเลือดแดงไม่เพียงพอ

ยาที่ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก	ยาที่ในบางกรณีมีฤทธิ์ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกแต่ไม่ก่อให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกภายใต้สภาวะ "ปกติ" (เช่น ในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อ)
ยาแก้ปวดและยาลดไข้
อะเซตานิไลด์	ฟีนาซีติน, กรดอะซิติลซาลิไซลิก (ขนาดสูง), แอนติไพริน, อะมิโนไพริน, กรดพารา-อะมิโนซาลิไซลิก
ยารักษาโรคมาลาเรีย
เพนทาควิน, พามาควิน, พรีมาควิน, ควิโนไซด์	ควินาคริน (อะทาบริน), ควินิน, คลอโรควิน (เดอลาจิล), ไพริเมทามีน (ดาราพริม), พลาสมาควิน
ยาซัลฟานิลาไมด์
ซัลฟานิลาไมด์, ซัลฟาไพริดีน, ซัลฟาเซตามิด, ซาลาโซ-ซัลฟาไพริดีน, ซัลฟาเมทอกซีไพริดีน (ซัลฟาไพริดีน), ซัลฟาซิลโซเดียม, ซัลฟาเมทอกซาโซล (แบคทริม)	ซัลฟาไดอะซีน (ซัลฟาซีน), ซัลฟาไธอาโซล, ซัลฟาเมอราซีน, ซัลฟาโซซาโซล
ไนโตรฟิวแรน
ฟูราซิลลิน, ฟูราโซลิโดน, ฟูราโดนิน, ฟูราจิน, ฟูราโซลิน, ไนโตรฟูแรนโทอิน
ซัลโฟน
ไดอะมิโนไดฟีนิลซัลโฟน, ไทอะซอลโฟน (โพรมิโซล)	ซัลโฟกโซน
ยาปฏิชีวนะ
	เลโวไมเซติน (คลอแรมเฟนิคอล), เกลือโซเดียมโนโวไบโอซิน, แอมโฟเทอริซิน บี
ยาต้านวัณโรค
	โซเดียมพาราแอมโมโนซาลิไซเลต (PAS โซเดียม) กรดไอโซนิโคตินิกไฮดราไซด์ อนุพันธ์และอนาล็อก (ไอโซไนอาซิด ริมิฟอน ฟติวาซิด ทูบาซิด)
ยาอื่นๆ
แนฟทอล (แนฟทาลีน), ฟีนิลไฮดราซีน, โทลูอิดีนบลู, ไตรไนโตรโทลูอีน, นีโอซัลวาร์ซาน, กรดนาลิดอกซิก (เนวิกาโมน)	กรดแอสคอร์บิก เมทิลีนบลู ไดเมอร์คาโพรล วิตามินเค โคลชิซีน ไนไตรต์
ผลิตภัณฑ์จากพืช
	ถั่วฝักยาว (Vicia fava), เวอร์บีน่าลูกผสม, ถั่วลันเตา, เฟิร์นตัวผู้, บลูเบอร์รี่, บิลเบอร์รี่

ความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจะแตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับระดับของการขาดเอนไซม์และขนาดยาที่รับประทาน

ในทางคลินิก ในช่วงวิกฤตเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน อาการทั่วไปของเด็กจะรุนแรง มีอาการปวดหัวอย่างรุนแรงและมีไข้สูง ผิวหนังและสเกลอร่าซีดและเลือดคั่ง ตับมักโตและเจ็บปวด ม้ามไม่โต อาเจียนซ้ำๆ พร้อมน้ำดีและอุจจาระมีสีเข้มข้น อาการทั่วไปของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันในหลอดเลือดคือ ปัสสาวะมีสีเหมือนเบียร์ดำหรือสารละลายโพแทสเซียมเปอร์แมงกาเนตเข้มข้น หากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรงมาก อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันและกลุ่มอาการ DIC ซึ่งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ หลังจากหยุดใช้ยาที่ทำให้เกิดภาวะวิกฤต ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจะค่อยๆ หยุดลง

4. ลัทธิฟาวิสม์

เกี่ยวข้องกับการกินถั่วปากอ้า (Vicia fava) หรือสูดดมละอองเกสรของพืชตระกูลถั่วบางชนิด ภาวะ Favism อาจเกิดขึ้นเมื่อสัมผัสถั่วเป็นครั้งแรก หรือพบในบุคคลที่เคยกินถั่วเหล่านี้มาก่อนแต่ไม่มีอาการของโรค เด็กชายเป็นผู้ป่วยส่วนใหญ่ ภาวะ Favism มักเกิดกับเด็กอายุ 1 ถึง 5 ปี โดยในเด็กเล็ก กระบวนการนี้รุนแรงเป็นพิเศษ โรคนี้อาจเกิดขึ้นซ้ำได้ในทุกช่วงอายุ ช่วงเวลาระหว่างการกินถั่วปากอ้าและการเกิดวิกฤตเม็ดเลือดแดงแตกคือหลายชั่วโมงหรือหลายวัน วิกฤตอาจเกิดขึ้นก่อนมีอาการเริ่มต้น ได้แก่ อ่อนแรง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ง่วงนอน ปวดหลังส่วนล่าง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน วิกฤตเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันมีลักษณะเด่นคือ ซีด เหลือง ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ซึ่งจะคงอยู่เป็นเวลาหลายวัน

5. แบบไม่มีอาการ

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ

จากการตรวจเลือดของผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส จะพบภาวะโลหิตจางแบบไฮเปอร์รีเจนเนอเรทีฟที่มีระดับความรุนแรงแตกต่างกัน ภาวะเรติคิวโลไซโตซิสอาจรุนแรงได้ โดยในบางกรณีอาจสูงถึง 600-800% เซลล์ปกติจะปรากฎขึ้น ภาวะแอนไอโซโปอิคิโลไซโตซิส เม็ดเลือดแดงแตกเป็นเสี่ยงๆ ภาวะโพลีโครมาเซีย และบางครั้งอาจพบเศษเม็ดเลือดแดง (เซลล์แตก) ในช่วงเริ่มต้นของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ตลอดจนในช่วงที่เม็ดเลือดแดงแตกหลังจากย้อมสเมียร์ด้วยเทคนิคพิเศษ จะพบ Heinz-Ehrlich bodies ในเม็ดเลือดแดง นอกจากนี้ ในช่วงภาวะวิกฤต ยังพบภาวะเม็ดเลือดขาวสูงพร้อมสูตรเม็ดเลือดขาวที่เปลี่ยนไปทางซ้าย

ในทางชีวเคมี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของบิลิรูบินเนื่องจากบิลิรูบินทางอ้อม ระดับฮีโมโกลบินอิสระในพลาสมาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และภาวะไฮโปแฮปโตโกลบินในเลือดสูง

จากการเจาะไขกระดูก พบว่ามีการเพิ่มจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว โดยจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงอาจสูงถึงร้อยละ 50-75 ของจำนวนไมอีโลคาริโอไซต์ทั้งหมด และพบสัญญาณของภาวะเอริโทรฟาโกไซโตซิส

เพื่อตรวจสอบการขาดเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสในเม็ดเลือดแดง จะใช้วิธีการตรวจวัดกิจกรรมเอนไซม์โดยตรงในเม็ดเลือดแดง การศึกษาจะดำเนินการในช่วงที่มีการชดเชยการแตกของเม็ดเลือดแดง

เพื่อยืนยันลักษณะทางพันธุกรรมของโรค จำเป็นต้องกำหนดกิจกรรมของกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสในญาติของผู้ป่วยด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

มักเกิดขึ้นร่วมกับโรคไวรัสตับอักเสบ ภาวะขาดเอนไซม์ชนิดอื่น และโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

การรักษาด้วยกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส

ควรงดการรับประทานยาที่ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก แนะนำให้รับประทานกรดโฟลิก

เมื่อความเข้มข้นของฮีโมโกลบินลดลงต่ำกว่า 60 กรัม/ลิตร จะทำการบำบัดด้วยการทดแทนด้วยมวลเม็ดเลือดแดง (แสดงข้อกำหนดด้านคุณภาพและการคำนวณปริมาตรของมวลเม็ดเลือดแดงด้านล่าง)

การผ่าตัดม้ามใช้เฉพาะในกรณีที่เกิดภาวะม้ามโตผิดปกติแบบทุติยภูมิเท่านั้น เนื่องจากการผ่าตัดนี้ไม่ได้ทำให้ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหยุดลง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]