อินฟลิซิแมบ

Infliximab เป็นยาชีวภาพที่ประกอบด้วยบริเวณแปรผัน (Fv) หนึ่งในสามของแอนติบอดีโมโนโคลนอลของหนูที่มีความสัมพันธ์สูงที่เป็นกลางต่อ TNF-α (A2) และชิ้นส่วนของโมเลกุล IgG1 ของมนุษย์สองในสาม

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ลักษณะทั่วไป

Infliximab มีความสัมพันธ์สูงกับ TNF-α ไตรเมอร์ (Kd - 100 pM) และยับยั้งรูปแบบที่หลั่งออกมาและเกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มเซลล์ได้อย่างมีประสิทธิภาพในหลอดทดลอง ตามการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ความเข้มข้นสูงสุดของยาในพลาสมา (Cmax) และพื้นที่ใต้เส้นโค้ง (AUC) จะเป็นสัดส่วนกับขนาดยาที่ได้รับ ปริมาตรการกระจายสอดคล้องกับปริมาตรภายในหลอดเลือด และครึ่งชีวิตคือ 8-12 วัน เมื่อให้ยาซ้ำหลายครั้ง จะไม่พบผลการสะสม และความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดจะสอดคล้องกับขนาดยาที่ได้รับ

โครงสร้างของระบบการปกครองไม่อนุญาตให้ไซโตโครม P-450 เผาผลาญอินฟลิซิแมบในตับ ดังนั้นความหลากหลายทางพันธุกรรมของไซโตโครมไอโซเอ็นไซม์ซึ่งมักทำให้เกิดปฏิกิริยาพิษในอัตราที่แตกต่างกันเมื่อรับประทานยา จึงไม่มีความสำคัญอย่างมากในการรักษาด้วยยานี้

Infliximab ทำงานอย่างไร?

กลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญที่สุดของ infliximab ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์คือการยับยั้งการสังเคราะห์ของตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบ การรักษาด้วย infliximab จะมาพร้อมกับการลดลงของความเข้มข้นของ IL-6, IL-1 ในซีรั่มและการแสดงออกของ IL-1 ในเนื้อเยื่อ พารามิเตอร์เหล่านี้สัมพันธ์กับการลดลงของระดับของโปรตีนและตัวกลางเฉียบพลัน (IL-8, pIL-1, pCD14, โปรตีนโมโนไซต์เคโมแทรคแทนต์-1, ไนตริกออกไซด์, คอลลาเจน, สโตรเมไลซิน) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของการอักเสบและการทำลายเนื้อเยื่อในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ นอกจากนี้ ยังสังเกตเห็นการยับยั้งการสังเคราะห์ IL-1 โดยแมคโครฟาจของเนื้อเยื่อเยื่อหุ้มข้อในโรคนี้ด้วย

กลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญอีกประการหนึ่งของอินฟลิซิแมบคือการ "ทำให้เอนโดทีเลียมของหลอดเลือดไม่ทำงาน" ส่งผลให้เม็ดเลือดขาวและเนื้อเยื่อบุข้อลดลง ซึ่งเห็นได้จากการลดลงของระดับโมเลกุลยึดเกาะที่ละลายน้ำได้ (ICAM-1 และ E-selectin) ซึ่งสัมพันธ์กับประสิทธิผลทางคลินิกของการรักษา

ตามการศึกษาด้านภูมิคุ้มกันสัณฐานวิทยาของชิ้นเนื้อข้อ พบว่าระหว่างการบำบัดมีสิ่งต่อไปนี้:

• การแสดงออกของ E-selectin และโมเลกุลการยึดเกาะหลอดเลือด-1 (VCAM-1) ลดลงในเซลล์แทรกซึมของการอักเสบ
• ลดจำนวนของเซลล์ T-lymphocytes ชนิด CD3;
• การไหลของนิวโทรฟิลเข้าสู่ช่องว่างข้อลดลง

นอกจากนี้ เมื่อมีการสั่งจ่าย infliximab จะมีการสังเกตการลดลงของการสร้างหลอดเลือดใหม่ในเยื่อหุ้มข้อ ซึ่งบ่งชี้ถึงกิจกรรม "ต่อต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่" ของยา ผลกระทบนี้อาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสังเคราะห์ปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือด เนื่องจากมีการบันทึกการลดลงของความเข้มข้นของปัจจัยดังกล่าวในซีรั่มระหว่างการรักษา

นอกจากนี้ ยังสังเกตได้ว่าปฏิสัมพันธ์ระหว่าง TNF-TNF-β จะควบคุมการเกิดอะพอพโทซิสของเซลล์ ดังนั้น จึงเป็นไปได้ที่การยับยั้งการสังเคราะห์ TNF-α อาจปรับเปลี่ยนการตายตามโปรแกรมของเซลล์เยื่อหุ้มข้อ และด้วยเหตุนี้จึงยับยั้งการพัฒนาของภาวะไฮเปอร์พลาเซียในเยื่อหุ้มข้อได้

กลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของ infliximab ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ถือเป็นการทำให้ปริมาณและการทำงานของเซลล์ T-regulatory CD4, CD25 เป็นปกติ ในระหว่างการรักษา ผู้ป่วยจะฟื้นฟูระดับขององค์ประกอบเหล่านี้ในระบบภูมิคุ้มกัน ข้อเท็จจริงนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของตัวกดการทำงานของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์ไซโตไคน์และอะพอพโทซิสของเซลล์ T-regulatory ที่เกิดขึ้นเอง

กลไกการออกฤทธิ์ของอินฟลิซิแมบในโรคข้อและกระดูกสันหลังและโรคเกาต์ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ มีข้อมูลเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของอินเตอร์เฟอรอนและการลดลงของ IL-10 ในระหว่างการบำบัด ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความสามารถของอินฟลิซิแมบในการฟื้นฟูการตอบสนองภูมิคุ้มกันแบบ Thl โดยลดการสังเคราะห์อินเตอร์เฟอรอนและ TNF-α โดยเซลล์ทีลิมโฟไซต์

การศึกษาทางสัณฐานวิทยาแบบอนุกรมแสดงให้เห็นว่าในระหว่างการรักษาในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบชเทอริว จะเกิดสิ่งต่อไปนี้:

• การลดลงของความหนาของเยื่อหุ้มข้อ
• การลดลงของจำนวนของเซลล์ซิโนวิโอไซต์ CD55* นิวโทรฟิล รวมถึงแมคโครฟาจ CD68 และ CD 163
• การแสดงออกของโมเลกุลการยึดเกาะเซลล์หลอดเลือด 1 (VCAM 1) ลดลงบนเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด

จำนวนของเซลล์ลิมโฟไซต์ (CD20) และเซลล์พลาสมาไม่เปลี่ยนแปลงในระหว่างการรักษา

ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเกาต์ หลังจากได้รับอินฟลิซิแมบ พบว่าจำนวนแมคโครฟาจ เซลล์ CD31 และหลอดเลือดลดลง ซึ่งสาเหตุมาจากการลดลงของการแสดงออกของปัจจัยการเจริญเติบโตของเอนโดทีเลียมในหลอดเลือดและตัวกระตุ้นการสร้างหลอดเลือดอื่นๆ

คำแนะนำสำหรับการใช้ infliximab ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

ข้อบ่งชี้

• การวินิจฉัย RA ที่ชัดเจนตามเกณฑ์ของ American College of Rheumatology
• กิจกรรม RA สูง (ดัชนี DAS >5.1) (ต้องยืนยันซ้ำสองครั้งภายในหนึ่งเดือน)
• ความล้มเหลวในการตอบสนองหรือความทนทานที่ไม่ดีต่อการบำบัดที่เหมาะสมด้วยเมโธเทร็กเซตและยา DMARD มาตรฐานอย่างน้อยหนึ่งรายการ
• ความเหมาะสมของการบำบัดด้วย DMARD จะพิจารณาจากระยะเวลาการบำบัดอย่างน้อย 6 เดือน และในระหว่างการบำบัดอย่างน้อย 2 ครั้ง แพทย์จะสั่งยาในขนาดมาตรฐานสำหรับการบำบัด (ในกรณีที่ไม่มีผลข้างเคียง) ในกรณีหลังและจำเป็นต้องยกเลิกการบำบัดด้วย DMARD โดยปกติแล้วระยะเวลาจะอยู่ที่อย่างน้อย 2 เดือน

ข้อห้ามใช้

• การตั้งครรภ์และให้นมบุตร
• การติดเชื้อรุนแรง (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ฝี วัณโรค และโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ โรคข้ออักเสบติดเชื้อของข้อที่ไม่ใช่ข้อเทียมภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา)
• ระดับการทำงานของภาวะหัวใจล้มเหลว III-IV (NYHA)
• ประวัติโรคการทำลายไมอีลินของระบบประสาท
• ปฏิกิริยาแพ้ต่ออินฟลิซิแมบ โปรตีนหนูตัวอื่นๆ หรือส่วนประกอบที่ไม่มีฤทธิ์ใดๆ ของยา
• อายุต่ำกว่า 18 ปี (อย่างไรก็ตาม หากมีข้อบ่งชี้ สามารถใช้ infliximab ในเด็กและวัยรุ่นได้)

[ 6 ], [ 7 ]

ข้อควรระวัง

การรักษาด้วย infliximab ควรดำเนินการด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษและภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดในกรณีที่มี:

• ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อ (แผลในแข้ง, การติดเชื้อในหลอดลมและปอดที่เป็นต่อเนื่องหรือกลับมาเป็นซ้ำ, การสวนปัสสาวะ ฯลฯ);
• พังผืดในปอด

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ข้อบ่งชี้ในการหยุดการรักษา

• การพัฒนาปฏิกิริยาพิษ
• การขาดผลในรูปแบบของดัชนี DAS 28 ลดลง >1.2 หรือดัชนี DAS 28 ลดลง <3.2 ภายใน 3 เดือนหลังการบำบัด อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เกิดผลดีอื่นๆ อันเป็นผลจากการรักษา (เช่น ความเป็นไปได้ในการลดขนาดยา GC เป็นต้น) อาจขยายเวลาออกไปอีก 3 เดือน ในกรณีที่ไม่มีพลวัตที่เหมาะสมของดัชนี DAS28 และภายใน 6 เดือน ไม่แนะนำให้ดำเนินการบำบัดต่อ
• การติดเชื้อรุนแรงระหว่างกัน (จำเป็นต้องหยุดยาชั่วคราว)
• การตั้งครรภ์ (จำเป็นต้องหยุดยาชั่วคราว)

การพยากรณ์ประสิทธิผลของการรักษา

ประสิทธิผลของการรักษาสามารถเพิ่มขึ้นได้โดยการเพิ่มขนาดยาหรือลดช่วงเวลาระหว่างการให้ยา ซึ่งในระดับหนึ่งจะสัมพันธ์กับความเข้มข้นของอินฟลิซิแมบในระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย กลยุทธ์นี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีค่า CRF สูงในช่วงแรก อาจเป็นไปได้ว่าอย่างหลังสะท้อนถึงระดับการสังเคราะห์ TNF-α ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งถูกยับยั้งโดยอินฟลิซิแมบ สังเกตได้ว่าการไม่มีแนวโน้มที่ CRF จะลดลงสองสัปดาห์หลังจากให้ยาครั้งแรกมีความสัมพันธ์กับการตอบสนองทางคลินิกที่ไม่เพียงพอต่อการบำบัดภายหลัง 12 สัปดาห์ การศึกษาวิจัยอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าประสิทธิผลของการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบขึ้นอยู่กับระดับกิจกรรมทางชีวภาพของ TNF-α โดยตรง ข้อมูลเบื้องต้นระบุว่าผลลัพธ์ของการรักษาจะสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีจีโนไทป์ TNF-a308 G/G เมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิด A/A และ A/G นอกจากนี้ ประสิทธิผลของการรักษายังต่ำกว่า และอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงหลังการถ่ายเลือดจะสูงขึ้นตามระดับไทเตอร์ของ AKJI ที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย

ข้อแนะนำสำหรับการใช้และการประเมินประสิทธิผลของ infliximab ในโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็ง

ข้อบ่งชี้

• การวินิจฉัยโรค AS ที่ชัดเจนตามเกณฑ์ของนิวยอร์ก
• การดำเนินโรค:
  • ระยะเวลาเกินกว่า 4 สัปดาห์;
  • บาสได >4;
  • การตัดสินใจของแพทย์โรคข้อเกี่ยวกับความจำเป็นในการสั่งจ่ายยาอินฟลิซิแมบ
• ความล้มเหลวในการรักษา:
  • NSAID อย่างน้อย 2 ชนิดเป็นเวลาเกินกว่า 3 เดือนในขนาดสูงสุดในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้ (สามารถหยุดการรักษาก่อนกำหนดได้ในกรณีที่แพ้ยาหรือมีความเป็นพิษรุนแรงจากยา)
  • NSAID ในปริมาณที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบส่วนปลาย (ไม่ตอบสนองต่อการให้กลูโคคอร์ติคอยด์เข้าข้อ) หรือซัลฟาซาลาซีน (เป็นเวลา 4 เดือน ในขนาดยา 3 กรัมต่อวัน หรือสูงกว่า ในกรณีที่ไม่สามารถทนต่อการบำบัดได้ อาจหยุดการให้เร็วกว่านั้น)
• ฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์อย่างน้อย 2 ครั้งในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้

การประเมินประสิทธิผลของการบำบัด

ตามเกณฑ์ของ ASAS:

• ฟังก์ชันทางกายภาพ (BASPI) หรือดัชนีฟังก์ชัน Dougados
• อาการปวดที่ประเมินโดยใช้ภาพเปรียบเทียบ (VAS) โดยเฉพาะในสัปดาห์สุดท้ายและตอนกลางคืน ซึ่งเกิดจาก AS
• ความคล่องตัวของหลัง
• การประเมินโดยทั่วไปของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย (โดยใช้ VAS และในสัปดาห์ที่ผ่านมา)
• อาการข้อแข็งในตอนเช้า (คงอยู่ตลอดสัปดาห์ที่แล้ว)
• สภาพของข้อต่อส่วนปลายและการมีโรคข้ออักเสบ (จำนวนข้อบวม)
• ตัวบ่งชี้ระยะเฉียบพลัน (ESR, CRP);
• อาการไม่สบายทั่วไป (ประเมินโดย VAS)

ตามเกณฑ์ BASDAI และในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา (พร้อมการประเมิน VAS):

• ระดับความรู้สึกไม่สบาย/เหนื่อยล้าโดยทั่วไป
• ระดับความเจ็บปวดที่หลัง, หลังส่วนล่าง, สะโพก;
• ความรู้สึกไม่สบายทั่วไปเมื่อกดบริเวณใดก็ตาม: ระดับและระยะเวลาของอาการตึงในตอนเช้า

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การประเมินผลตอบสนองต่อการรักษา

เกณฑ์การพิจารณาคือ BASDAI: 50% เชิงเปรียบเทียบหรือเชิงสัมบูรณ์ โดยได้ 2 คะแนน (จากระดับ 10 คะแนน) ระยะเวลาประเมินคือ 6 ถึง 12 สัปดาห์

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การคาดการณ์ประสิทธิภาพ

ประสิทธิผลของการรักษาด้วย infliximab จะสูงขึ้นในผู้ป่วย:

• อายุน้อยมี ESR และ CRP สูงขึ้น
• ที่มีระยะเวลาการเป็นโรคสั้น;
• โดยมีค่าดัชนี BASFI ต่ำ
• มีอาการอักเสบบริเวณข้อกระดูกเชิงกรานตามข้อมูล MRI

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

ลักษณะพิเศษของการบริหาร infliximab ในสถานการณ์ต่างๆ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การดำเนินการตามแผน

• การผ่าตัดใน “สภาพแวดล้อมปลอดเชื้อ” (เช่น ต้อกระจก)
• การผ่าตัดจะดำเนินการอย่างน้อย 1 เดือนหลังจากการให้ infliximab ครั้งสุดท้าย
• ควรแจ้งให้กลับมารักษาทันทีหลังการรักษาหากไม่มีอาการติดเชื้อ
• การผ่าตัดใน “สภาพแวดล้อมที่มีการติดเชื้อ” (เช่น การผ่าตัดซิกมอยด์) หรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก)
• การผ่าตัดจะดำเนินการอย่างน้อย 2 เดือนหลังจากการฉีด infliximab ครั้งสุดท้าย
• การรักษาจะกลับมาดำเนินการต่อหลังจากการผ่าตัด 4 สัปดาห์ (โดยต้องให้แผลผ่าตัดหายดีและไม่มีสัญญาณของการติดเชื้อ)

เมื่อทำการผ่าตัดฉุกเฉินจะระบุไว้ดังต่อไปนี้:

• การหยุดการบำบัดด้วย infliximab:
• การกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกันในระหว่างและหลังผ่าตัด หากเป็นไปได้ หากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (เช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ)
• การติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในช่วงหลังการผ่าตัด;
• การกลับมารักษาด้วย infliximab อีกครั้งหลังจากการรักษาแผลผ่าตัด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามกำหนดเสร็จสิ้น และไม่มีอาการติดเชื้อ

การฉีดวัคซีน

ห้ามใช้วัคซีนเชื้อเป็น (BCG; หัด หัดเยอรมัน คางทูม อีสุกอีใส ไข้เหลือง โปลิโอชนิดรับประทาน รวมถึงวัคซีนที่ใช้ในกรณีโรคระบาด) วัคซีนเชื้อตาย (ไข้หวัดใหญ่; ไวรัสตับอักเสบเอและบี; คอตีบ บาดทะยัก ไอกรน และวัคซีนป้องกันโรคที่เกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae ชนิดบี; การติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ; เชื้อนิวโมคอคคัส; ไข้รากสาดใหญ่; โปลิโอฉีด) สามารถให้ในระหว่างการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบได้

ขอแนะนำให้ฉีดวัคซีนที่จำเป็นทั้งหมด (โดยเฉพาะวัคซีนป้องกันโรคหัด หัดเยอรมัน และคางทูมในเด็ก) ก่อนจ่ายยาอินฟลิซิแมบ อย่างไรก็ตาม หากผลการทดสอบ Mantoux เป็นลบ ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีน BCG ก่อนเริ่มการรักษา การฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมมีข้อบ่งชี้ในกลุ่มเสี่ยง (ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน หลังการผ่าตัดม้าม ในบ้านพักคนชรา ฯลฯ)

ในระหว่างการรักษาด้วย infliximab อาจต้องฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่เป็นประจำทุกปี

เนื้องอกร้าย

บทบาทของการบำบัดด้วย infliximab ในการพัฒนาของมะเร็งยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

• ก่อนกำหนดการรักษา จำเป็นต้องทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดเพื่อแยกแยะมะเร็งร้าย สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติเนื้องอกหรือโรคก่อนมะเร็ง ควรให้การรักษาด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษหลังจากประเมินอัตราส่วนประโยชน์-ความเสี่ยงที่จำเป็นแล้ว และหลังจากปรึกษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็ง ยานี้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มี:
  • ประวัติครอบครัวที่มีภาระ;
  • ข้อบ่งชี้การมีประวัติของการมีอยู่ของเนื้องอกมะเร็ง
  • มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งสูง (สูบบุหรี่จัด ฯลฯ)
  • เนื้องอกที่เพิ่งค้นพบใหม่
• ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งในระหว่างการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ

โรคคล้ายโรคลูปัส

จากการรักษาด้วย infliximab การเกิดโรคคล้ายโรคลูปัส และการเพิ่มขึ้นของไทเทอร์ของออโตแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอ ได้มีการอธิบายไว้ว่าคาร์ดิโอลิพินสามารถหยุดอาการได้เองภายใน 1-14 เดือนหลังจากหยุดการรักษา และไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง

ที่แนะนำ:

• หยุดการรับประทาน infliximab
• กำหนดการรักษาที่เหมาะสมหากจำเป็น

ภาวะหัวใจล้มเหลว

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้รับการชดเชย (NYHA ระดับ I และ II) ควรได้รับการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรม (EchoCG) หากเศษส่วนการขับเลือดออกมาเป็นปกติ (>50%) สามารถให้การรักษาด้วยอินฟลิซิแมบได้ โดยต้องติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิด

ที่แนะนำ:

• หยุดการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ห้ามกำหนด infliximab ในปริมาณสูง หากผู้ป่วยมีพยาธิสภาพนี้

โรคไมอีลินเสื่อมและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท

การใช้ Infliximab มีความเกี่ยวข้องกับกรณีที่หายากของ:

• การพัฒนาของโรคเส้นประสาทตาอักเสบ:
• การเกิดอาการชัก
• การปรากฏหรือการกำเริบของอาการทางคลินิกและทางรังสีวิทยาของโรคที่ทำลายไมอีลิน (รวมถึงโรคเส้นโลหิตแข็ง)

ควรพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงของการบำบัดด้วย infliximab อย่างรอบคอบเมื่อให้กับผู้ป่วยที่มีโรคไมอีลินเสื่อมของระบบประสาทส่วนกลางที่มีอยู่ก่อนหรือเพิ่งเกิดขึ้นไม่นาน

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

ภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา

หากเกิดอาการผิดปกติทางเม็ดเลือดรุนแรง ควรหยุดการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ

การตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ไม่แนะนำให้ใช้อินฟลิซิแมบในระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากอาจส่งผลต่อการพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์ สตรีวัยเจริญพันธุ์ควรใช้การคุมกำเนิดที่เชื่อถือได้อย่างน้อย 6 เดือนหลังการรักษา

ไม่มีข้อมูลการขับถ่ายอินฟลิซิแมบในระหว่างให้นมบุตร ดังนั้นเมื่อสั่งยา ควรหยุดให้นมบุตร การกลับมาใช้ยาอีกครั้งทำได้ไม่เร็วกว่า 6 เดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา

ลักษณะการใช้ยา

• Infliximab จะให้ทางเส้นเลือดดำโดยหยดยาขนาด 3-10 มก./กก. ระยะเวลาการให้ยา 2 ชั่วโมง กำหนดจ่ายยาเพิ่มเติม 2 และ 6 สัปดาห์หลังจากให้ยาครั้งแรก จากนั้นให้ทำซ้ำทุก 8 สัปดาห์
• ควรติดตามอาการข้างเคียงหลังการให้เลือดเป็นเวลา 2 ชั่วโมงหลังการให้อินฟลิซิแมบ ปฏิกิริยาจากการให้เลือดแบ่งได้เป็น 2 ประเภท:
  • เฉียบพลัน (อาการคัน ลมพิษ อาการบวมของ Quincke ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้าหรือเร็ว ภาวะช็อกจากการแพ้รุนแรง มีไข้) เกิดขึ้นในระหว่างขั้นตอนการรักษาหรือ 2 ชั่วโมงหลังจากเสร็จสิ้น
  • อาการระบบช้า (ปวดข้อ ข้อแข็ง)

ในเรื่องนี้ ความสามารถในการใช้อุปกรณ์ช่วยชีวิตอย่างทันท่วงทีถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

การให้ยา infliximab ซ้ำอีกครั้งหลังจากการบำบัดครั้งก่อน 2 ถึง 4 ปี อาจทำให้เกิดอาการแพ้ได้ในผู้ป่วยจำนวนมาก ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จากการให้ยาซ้ำและเว้นระยะเวลา 16 สัปดาห์ถึง 2 ปีนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ให้ยาหลังจากเว้นระยะเวลามากกว่า 16 สัปดาห์

หากประสิทธิผลไม่เพียงพอ อาจเพิ่มขนาดยาอินฟลิซิแมบหรือลดระยะเวลาการให้ยาแต่ละครั้ง หากไม่ตอบสนองต่อการรักษา แนะนำให้ใช้ยาต้าน TNF-α ชนิดอื่น (อะดาลิมูแมบ) หรือกำหนดให้ใช้ริทูซิแมบ

การบำบัดด้วย Infliximab จะดำเนินการภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อที่มีประสบการณ์ในการวินิจฉัยและรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และการใช้สารชีวภาพ

ผลข้างเคียงของ Infliximab

การรักษาด้วยอินฟลิซิแมบค่อนข้างปลอดภัยและผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ ระบบทางเดินหายใจ ผิวหนัง และส่วนต่อพ่วงต่างๆ อาการหายใจลำบาก ลมพิษ ปวดศีรษะ และการติดเชื้อร่วมเป็นสาเหตุของการหยุดการรักษา

การรักษาด้วยอินฟลิซิแมบไม่เกี่ยวข้องกับความเสียหายของไต ปอด ตับ หรือการเกิดมะเร็งร้ายแรงที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม มีรายงานการติดเชื้อฉวยโอกาสรุนแรงที่หายาก ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง และกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ดังนั้น จำเป็นต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวังเพื่อใช้ยาและติดตามผลระหว่างการรักษา

การป้องกันผลข้างเคียง

การป้องกันการติดเชื้อ

• Infliximab มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคติดเชื้อร่วมที่รุนแรง
• จำเป็นต้องหยุดการรักษาหากเกิดการติดเชื้อรุนแรง และกลับมารักษาต่อเมื่อหายเป็นปกติแล้ว
• ไม่แนะนำให้ใช้ Infliximab ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV เนื่องจากไม่ทราบผลของการใช้
• ไม่แนะนำการรักษาด้วยยานี้สำหรับคนไข้ที่เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังหรือรุนแรง เนื่องจากข้อมูลในกรณีนี้เกี่ยวกับการใช้ยายังคงขัดแย้งกัน
• ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังควรได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียดก่อนใช้อินฟลิซิแมบ และควรติดตามอย่างใกล้ชิดระหว่างการรักษา เนื่องจากโรคอาจรุนแรงขึ้นได้

การป้องกันการติดเชื้อวัณโรคเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากการแพร่กระจายของโรคถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ

• ผู้ป่วยทุกรายจะต้องเข้ารับการทดสอบทูเบอร์คูลินทางผิวหนัง (การทดสอบ Mantoux) และการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกก่อนหรือระหว่างการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ
• ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ อาจเกิดผลการทดสอบทางผิวหนังที่เป็นลบเทียมได้เนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ดังนั้นจึงต้องติดตามผลทางคลินิกอย่างใกล้ชิดด้วยการตรวจเอกซเรย์ปอดและการเคลื่อนไหว
• หากผลการตรวจ Mantoux เป็นลบ จะต้องตรวจซ้ำอีกครั้งใน 1 สัปดาห์ (ผู้ป่วย 10-15% อาจได้ผลเป็นบวก) หากผลการตรวจซ้ำเป็นลบ อาจกำหนดให้ใช้ infliximab
• หากผลการทดสอบทางผิวหนังเป็นบวก (>0.5 ซม.) แนะนำให้ตรวจเอกซเรย์ปอด หากภาพเอกซเรย์ไม่มีการเปลี่ยนแปลง แนะนำให้รักษาด้วยไอโซไนอาซิดขนาด 300 มก. และวิตามินบี 6 เป็นเวลา 9 เดือน อาจกำหนดให้ใช้อินฟลิซิแมบได้ 1 เดือนหลังจากตรวจเสร็จ
• ในกรณีที่ผลการทดสอบทางผิวหนังเป็นบวกและมีอาการทั่วไปของวัณโรคหรือต่อมน้ำเหลืองในช่องอกที่มีหินปูน (Ghon complex) ควรให้การรักษาด้วยไอโซไนอาซิดและวิตามินบี 0 เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือนก่อนที่จะสั่งจ่ายอินฟลิซิแมบ ในกรณีนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีเข้ารับการตรวจเอนไซม์ของตับแบบไดนามิก

การใช้ยาเกินขนาด

กรณีการให้ infliximab ครั้งเดียวในขนาดยาสูงถึง 20 มก./กก. ไม่เกิดผลข้างเคียงที่เป็นพิษ ไม่มีข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ยาเกินขนาด

ประสิทธิภาพของ infliximab ในโรคต่างๆ

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ จะมีการจ่ายอินฟลิซิแมบให้กับผู้ป่วยในกรณีที่การรักษาด้วยเมโธเทร็กเซตไม่ได้ผลดีพอสำหรับโรคในระยะ "เริ่มต้น!" และ "ระยะหลัง" ข้อดีของยาเมื่อเทียบกับยา DMARD ทั่วไปคือสามารถออกฤทธิ์ได้อย่างรวดเร็วและเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ค่อนข้างน้อยจนต้องหยุดการรักษา ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ส่วนใหญ่ เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ การทำลายข้อจะช้าลงหรือหยุดลง ไม่ว่าตัวบ่งชี้ทางคลินิกจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรก็ตาม

มีหลักฐานแสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลของยาในผู้ป่วยที่ “ดื้อต่อ” DMARDs อื่นๆ (leflunomide, cyclosporine) เช่นเดียวกับการบำบัดแบบผสมผสานระหว่างเมโทเทร็กเซตและไซโคลสปอริน

การศึกษา BeST (Behandel STrategienn) มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาแนวทางตามหลักวิทยาศาสตร์ในการจัดการผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะเริ่มต้น ผู้ป่วยที่มีระยะเวลาของโรคน้อยกว่า 2 ปี จะถูกแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม:

• กลุ่มที่ 1 (การบำบัดเดี่ยวตามลำดับ): การบำบัดด้วยเมโทเทร็กเซตเพียงอย่างเดียว ถ้าไม่ได้ผล ก็จะเปลี่ยนเป็นซัลฟาซาลาซีนหรือเลฟลูโนไมด์ หรือเพิ่มอินฟลิซิแมบลงไป
• กลุ่มที่ 2 ("การบำบัดแบบผสมผสาน"): เมโทเทร็กเซต (หากไม่มีผลใดๆ จากการใช้ร่วมกับซัลฟาซาลาซีน ไฮดรอกซีคลอโรควิน และจีซี) ต่อมาให้เปลี่ยนเป็นการใช้เมโทเทร็กเซตร่วมกับอินฟลิซิแมบ
• กลุ่มที่ 3 ("การบำบัดแบบผสมผสานสามขั้นตอน"): เมโทเทร็กเซตร่วมกับซัลฟาซาลาซีนและจีซีในปริมาณสูง (หากจำเป็น ให้ใช้ไซโคลสปอรินแทนซัลฟาซาลาซีน) จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นการใช้เมโทเทร็กเซตร่วมกับอินฟลิซิแมบ:
• กลุ่มที่ 4: การรักษาแบบผสมผสานโดยใช้เมโทเทร็กเซตและอินฟลิซิแมบ (เพิ่มเลฟลูโนไมด์ ซัลฟาซาลาซีน ไซโคลสปอริน และเพรดนิโซโลน หากจำเป็น)

จุดเด่นของการศึกษาครั้งนี้:

• บรรลุกิจกรรมของโรคต่ำ (DAS <2.4)
• การติดตามประสิทธิผลของการบำบัดอย่างเข้มข้น: หากไม่มีผล (DAS ลดลง <2.4) ให้เปลี่ยนโปรโตคอล
• การเปลี่ยนผ่านไปเป็นยา DMARD เพียงอย่างเดียวเมื่อได้ผล (DAS <2.4) (หยุดใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์และอินฟลิซิแมบก่อน)
• การกลับมารักษาตามแผนการรักษาในกรณีที่โรคกำเริบ (อย่างไรก็ตาม กำหนดให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ไม่เกิน 1 ครั้ง)
• ระยะเวลาการสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างน้อย 5 ปี

ภายในสิ้นปีแรกของการศึกษา พบว่าผู้ป่วยทุกรายมีการปรับปรุงทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่ 3 และโดยเฉพาะกลุ่มที่ 4 พบว่าอาการโรคดีขึ้นอย่างรวดเร็ว การทำงานของข้อดีขึ้น และการกัดกร่อนของข้อช้าลง การวิเคราะห์ผลลัพธ์ในระยะยาวแสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพของการบำบัดเบื้องต้นนั้นไม่ค่อยพบในผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาด้วยอินฟลิซิแมบ หลังจากสังเกตอาการเป็นเวลา 3 ปี ผู้ป่วย 53% หยุดใช้ยาในขณะที่กิจกรรมของโรคยังคงต่ำ โดยให้การรักษาด้วยเมโทเทร็กเซตเพียงอย่างเดียว และในเกือบหนึ่งในสามของผู้ป่วย เกิดอาการสงบอย่างต่อเนื่อง การให้อินฟลิซิแมบในช่วงเริ่มต้นของโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์สามารถระงับความก้าวหน้าของกระบวนการทำลายล้างในข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีเครื่องหมายของการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ เช่น:

• การขนส่งของ HLA-DR4 (“เอพิโทปที่ใช้ร่วมกัน”)
• เพิ่มความเข้มข้นของปัจจัยรูมาตอยด์และแอนติบอดีต่อเปปไทด์ซิตรูลลิเนตแบบวงแหวน

การศึกษาวิจัยอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยเมโธเทร็กเซตเพียงอย่างเดียว ความก้าวหน้าของการทำลายข้อต่อมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ CRP (มากกว่า 30 มก./ล.) และ ESR (มากกว่า 52 มม./ชม.) รวมถึงจำนวนข้อต่อที่สูง อย่างไรก็ตาม การบำบัดแบบผสมผสานด้วยอินฟลิซิแมบและเมโธเทร็กเซตสามารถระงับความก้าวหน้าของการทำลายข้อต่อในผู้ป่วยประเภทนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ดังนั้นการบำบัดแบบผสมผสานระหว่าง infliximab และ methotrexate ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะเริ่มต้นจึงมีประสิทธิภาพสูงและช่วยให้ผู้ป่วยหนึ่งในสามรายหายจากโรคได้ ถือเป็นวิธีการรักษาแบบผสมผสานสำหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่รุนแรงและลุกลามอย่างรวดเร็ว ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลอย่างรวดเร็วและโดยทั่วไปแล้วมักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็ง

ประสิทธิภาพของ infliximab ในการรักษาโรคเบคเทอริวได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษามากมาย ผลเบื้องต้นบ่งชี้ว่าการใช้ยานี้มีความเหมาะสมในโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังที่ยังไม่แยกความแตกต่างได้และโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน

Infliximab ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นยาที่มีแนวโน้มดีมากในการรักษาโรคสะเก็ดเงินและโรคข้ออักเสบจากสะเก็ดเงิน

โรคสติลล์ในผู้ใหญ่

ประสิทธิภาพของ infliximab ในโรคนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วจากการสังเกตทางคลินิกหลายชุดในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาแบบมาตรฐาน (NSAIDs, กลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง, เมโทเทร็กเซต) หลังจากใช้ยา ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งพบว่าอาการทางคลินิกดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (อาการปวดข้อลดลง, อาการข้ออักเสบหายไป, ไข้, ผื่นผิวหนัง, ตับและม้ามโต และต่อมน้ำเหลืองโต) และพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ (ค่า ESR และ CRV กลับมาเป็นปกติ)

โรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็ก

ผลเบื้องต้นของการศึกษาบ่งชี้ถึงแนวโน้มของการใช้ infliximab สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็กที่ดื้อต่อการรักษาแบบมาตรฐาน (รวมถึงกลูโคคอร์ติคอยด์ เมโทเทร็กเซต ไซโคลสปอริน ไซโคลฟอสฟามายด์) ยานี้ใช้สำหรับโรคทุกประเภท อายุของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 5 ถึง 21 ปีขึ้นไป ขนาดยาของ infliximab อยู่ระหว่าง 3 ถึง 20 มก./กก. (สูงมาก) และระยะเวลาการรักษาแตกต่างกันไปตั้งแต่หลายเดือนถึงหนึ่งปี แม้ว่าในผู้ป่วยบางรายการรักษาจะต้องหยุดเนื่องจากการพัฒนาของผลข้างเคียงหรือประสิทธิภาพที่ลดลง แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่แสดงให้เห็นถึงพลวัตเชิงบวกที่เชื่อถือได้ของพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

โรคเบห์เชต

ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ infliximab ในโรคเบห์เชต

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

อะไมโลโดซิสรอง

การลดลงของโปรตีนในปัสสาวะหลังการให้อินฟลิซิแมบบ่งชี้ถึงผลดีต่อการเกิดอะไมลอยโดซิสทุติยภูมิในผู้ป่วย RA และ AS พื้นฐานของการใช้ยาในพยาธิวิทยานี้คือข้อมูลที่ TNF-α กระตุ้นการสร้างโปรตีนอะไมลอยด์เอ (SAA) ในซีรั่มในเซลล์ตับระหว่างการตอบสนองในระยะเฉียบพลันพร้อมกับการสังเคราะห์ IL-1 และ IL-6 ที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ยังสังเกตได้ว่าการนำ TNF-α แบบรีคอมบิแนนท์เข้ามาช่วยเพิ่มการสะสมของเส้นใยอะไมลอยด์ในเนื้อเยื่อของสัตว์ทดลอง และยังกระตุ้นการแสดงออกของตัวรับสำหรับผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายของไกลเคชั่นโปรตีนอีกด้วย ปฏิสัมพันธ์ของเส้นใยอะไมลอยด์กับเส้นใยอะไมลอยด์จะช่วยเพิ่มกิจกรรมที่เป็นพิษต่อเซลล์และความสามารถในการทำให้เนื้อเยื่อเสียหาย