โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง - การรักษาและการพยากรณ์โรค

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งจะรักษาด้วยยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและกดภูมิคุ้มกัน เป้าหมายของภูมิคุ้มกันบำบัดในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งคือการปรับปรุงผลลัพธ์ของการกำเริบของโรค ลดความเสี่ยงของการกำเริบซ้ำ และป้องกันหรือชะลอการดำเนินของโรค กลูโคคอร์ติคอยด์และฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิกมีประวัติการใช้มายาวนานที่สุดและใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในการรักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง ปัจจุบัน การให้เมทิลเพรดนิโซโลนในปริมาณสูงทางเส้นเลือดจะเน้นเป็นพิเศษ ซึ่งจะช่วยเร่งการฟื้นตัวระหว่างการกำเริบของโรคและปรับปรุงสถานะการทำงานในระยะสั้น อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้และการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากในระยะยาวไม่ได้ปรับปรุงสถานะการทำงานในระยะยาว แม้ว่าผู้ป่วยจำนวนน้อยมากจะเกิดการติดสเตียรอยด์ และความพยายามที่จะหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์จะส่งผลให้โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งกำเริบ

• การรักษาอาการกำเริบของโรค multiple sclerosis
• อินเตอร์เฟอรอนและโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง
• การรักษาตามอาการของโรคเอ็มเอส

สถานะความพิการขยายของ Kurtzke (EDSS)

• 0 - ภาวะทางระบบประสาทปกติ
• 1-2.5 - มีข้อบกพร่องเล็กน้อยในระบบการทำงานอย่างน้อยหนึ่งระบบ (เช่น พีระมิด ก้านสมอง ระบบรับความรู้สึก สมอง/จิตใจ สมองน้อย ลำไส้และระบบปัสสาวะ ระบบการมองเห็น อื่นๆ)
• 3-4.5 - ความบกพร่องปานกลางหรือรุนแรงในระบบการทำงานหนึ่งระบบขึ้นไป แต่สามารถเคลื่อนไหวได้เองอย่างน้อยภายในระยะ 300 ม.
• 5-5.5 - มีข้อบกพร่องที่เด่นชัดในระบบฟังก์ชันหนึ่งระบบขึ้นไป สามารถเคลื่อนที่ได้โดยไม่ต้องใช้การรองรับเพิ่มเติมภายในระยะอย่างน้อย 100 ม.
• 6 - ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงข้างเดียว (เช่น ไม้ค้ำยันหรือไม้เท้าสำหรับเดินอย่างน้อย 100 ม.)
• 6.5 - ต้องใช้การช่วยเหลือสองข้าง (เช่น วอล์คเกอร์ ไม้ค้ำยันสองอัน หรือไม้เท้าสองอัน เพื่อเดินอย่างน้อย 20 ม.)
• 7-7.5 - นั่งรถเข็น
• 8-8.5 - นอนติดเตียง
• 10 - เสียชีวิตจากโรคเส้นโลหิตแข็ง

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีตัวแทนปรับภูมิคุ้มกันชนิดใหม่ปรากฏขึ้นสำหรับการรักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง ตัวแทนที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ ไซโตไคน์ INFb ที่มีฤทธิ์ต้านไวรัส ปัจจุบัน อนุมัติให้ใช้ยา INFb สำหรับรักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง 2 ชนิด ได้แก่ INFb1b และ INFb1a วิธีการรักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งแบบเฉพาะเจาะจงมากขึ้นใช้กลาติราเมอร์อะซิเตทเป็นพื้นฐาน

การกำหนดประสิทธิผลของยาสำหรับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งนั้นขึ้นอยู่กับข้อมูลการตรวจทางระบบประสาทเป็นหลัก โดยได้รับการสนับสนุนจากการประเมินภาพประสาทเชิงปริมาณเกี่ยวกับจำนวนรอยโรคและการทำงานของรอยโรคนั้นๆ มาตราสถานะการทำงานของ Kurtzke (FSS) และมาตราสถานะความพิการที่ขยายขอบเขตของ Kurtzke (EDSS) ซึ่งสร้างขึ้นเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว มักใช้ในการประเมินความบกพร่องทางการทำงาน ทั้งสองมาตรานี้ประเมินสถานะของการทำงานของระบบประสาทที่มักได้รับผลกระทบจากโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งมากที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ปัญหาการรักษาโรคเส้นโลหิตแข็ง

การบำบัดในระยะเริ่มต้น

ปัจจุบัน ยาเหล่านี้มักจะถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีอาการ multiple sclerosis ที่ร้ายแรงทางคลินิกและมีอาการของกระบวนการที่ยังคงดำเนินอยู่ ในขณะเดียวกัน ยาเหล่านี้จะไม่ถูกใช้กับผู้ป่วยที่น่าจะเป็น multiple sclerosis เมื่อผู้ป่วยมีอาการกำเริบเพียงครั้งเดียว อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีฉันทามติว่าควรเริ่มการบำบัดในระยะยาวเมื่อใด มีการศึกษาวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ INFb1a ในระยะเริ่มต้นหลังจากการโจมตีครั้งแรกของโรค demyelinating ช่วยให้การพัฒนาของการโจมตีครั้งที่สองล่าช้าลง และด้วยเหตุนี้จึงสามารถรักษาโรค multiple sclerosis ที่ร้ายแรงทางคลินิกได้ ปัจจุบัน ค่าใช้จ่ายในการรักษาค่อนข้างสูง (ประมาณ 10,000 ดอลลาร์ต่อปี) แต่สามารถชดเชยด้วยค่าใช้จ่ายในการรักษาการกำเริบหรือภาวะแทรกซ้อนของโรค ตลอดจนการรักษาประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจของผู้ป่วย

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การบำบัดแบบผสมผสาน

ปัญหาอีกประการหนึ่งที่กำลังมีการสำรวจเพิ่มมากขึ้นคือความเป็นไปได้ของการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันกับกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น การผสมกลาติราเมอร์อะซิเตทกับ INFbeta1b ในหลอดทดลองมีผลเสริมฤทธิ์กัน โดยลดการแพร่กระจายของเซลล์ที่ตอบสนองต่อ OMP ที่ถูกกระตุ้นด้วย INFγ ซึ่งได้จากอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี จนถึงปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการใช้กลาติราเมอร์อะซิเตทร่วมกับ INFβ ร่วมกันในทางคลินิก ในศูนย์บางแห่ง มีการทดลองใช้วิธีการรักษาในผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งแบบก้าวหน้า โดยให้ไซโคลฟอสฟาไมด์และเมทิลเพรดนิโซโลนในปริมาณมากเป็นการบำบัดเหนี่ยวนำ ตามด้วยการบำบัดต่อเนื่องด้วย INFβ เพื่อรักษาเสถียรภาพให้กับอาการของผู้ป่วย ปัจจุบัน ควรพิจารณารายงานผลดีของการบำบัดแบบผสมผสานใดๆ ไว้เป็นเบื้องต้น เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของวิธีการดังกล่าวในการทดลองทางคลินิกที่มีการควบคุมอย่างเพียงพอ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

กลยุทธ์ใหม่ในการรักษาโรค MS

มีภูมิคุ้มกันบำบัดอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่งที่อาจมีผลดีต่อ MS ซึ่งขอบเขตดังกล่าวอาจขยายเพิ่มขึ้นในอนาคตเมื่อความเข้าใจของเราเกี่ยวกับพยาธิสภาพภูมิคุ้มกันของโรคเพิ่มขึ้น ตัวแทนหลายชนิดได้เข้าสู่การทดลองทางคลินิกเบื้องต้น (เช่น transformed growth factor β, วัคซีนเซลล์ T, แอนติบอดีต่อ α4 integrin, สารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส, แอนติบอดีต่อ CD4, เปปไทด์ตัวต่อต้านเซลล์ T) บางครั้งผลการศึกษาเหล่านี้ไม่สอดคล้องกับความคาดหวัง ซึ่งสะท้อนถึงความเข้าใจที่ไม่สมบูรณ์ของเราเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค MS ตัวอย่างเช่น การรักษาด้วยแอนติบอดีต่อ TNF ในผู้ป่วย 2 รายที่มี MS ที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วไม่มีผลต่อสถานะทางคลินิก แต่ทำให้จำนวนรอยโรคที่กระตุ้นด้วยสารทึบแสงเพิ่มขึ้นชั่วคราวใน MRI

การพยากรณ์โรคเส้นโลหิตแข็ง

จากการศึกษากับผู้ป่วย 1,099 ราย พบว่าผู้ป่วย 51% สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง ในการศึกษานี้ ผู้ป่วย 66% มีอาการทุเลาลงเมื่อเริ่มเป็นโรค ในขณะที่ผู้ป่วย 34% มีแนวโน้มที่จะดำเนินโรคต่อไป ความถี่ในการเปลี่ยนแปลงจากอาการทุเลาลงเป็นอาการทุเลาลงเป็นอาการทุเลาลงในช่วง 5 ปีแรกหลังการวินิจฉัยโรคอยู่ที่ 12% ภายใน 10 ปี การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเกิดขึ้นในผู้ป่วย 41% และภายใน 25 ปี พบในผู้ป่วย 66%

การศึกษาวิจัยอื่นๆ พบว่ามีแนวโน้มที่อาการจะค่อยเป็นค่อยไป แม้จะช้าก็ตาม โดยสัดส่วนของผู้ป่วยที่เป็นโรคเล็กน้อยจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป จากการศึกษาวิจัยของ Weinshenker et al. (1989) พบว่าโดยเฉลี่ยแล้วจะใช้เวลา 15 ปีนับจากวันที่ได้รับการวินิจฉัยโรคจนถึงเวลาที่ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้หากไม่ได้รับความช่วยเหลือใดๆ แต่ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นเรื่อยๆ ช่วงเวลาดังกล่าวจะอยู่ที่ประมาณ 4.5 ปี ข้อมูลที่คล้ายกันนี้ได้รับจากการติดตามผลเป็นเวลา 25 ปีของผู้ป่วย 308 รายที่มีอาการโรคทุเลาลง ทั้งสองการศึกษาวิจัยระบุว่าเพศหญิงและอาการเริ่มแรกเป็นสัญญาณบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ดี เช่นเดียวกับการเริ่มมีอาการผิดปกติทางประสาทสัมผัส (รวมถึงเส้นประสาทตาอักเสบ) ตามด้วยอาการหายขาดอย่างสมบูรณ์ อาการกำเริบขึ้นน้อยในช่วงปีแรกของโรค และการทำงานที่จำกัดเพียงเล็กน้อยหลังจาก 5 ปีแรกของโรค

การวิจัยทางวิทยาศาสตร์เน้นไปที่ปัจจัยทางชีววิทยาที่ส่งผลต่อความแปรปรวนของอายุที่เริ่มเป็นโรคและการเปลี่ยนแปลงของอาการที่ทุเลาลงเป็นอาการที่ค่อยๆ แย่ลง การระบุปัจจัยเหล่านี้จะช่วยให้วางแผนการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างมีเหตุผลมากขึ้น

การศึกษา MRI การศึกษา MRI แบบไดนามิกช่วยให้เข้าใจถึงการเกิดโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งและการดำเนินของโรค แม้ว่าความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรของรอยโรคที่วัดโดย MRI กับระดับความบกพร่องทางการทำงานจะแตกต่างกันไปในการศึกษาแบบตัดขวาง แต่ในการศึกษาเชิงคาดการณ์ การเพิ่มขึ้นของปริมาตรของเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบจะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของความบกพร่องทางการทำงาน นอกจากนี้ ยังได้มีการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมทางคลินิกของโรคและการปรากฏตัวของรอยโรคใหม่ที่เกิดขึ้น ซึ่งตรวจพบด้วยคอนทราสต์แกโดลิเนียมบนภาพที่ถ่วงน้ำหนัก T1 ขนาดของรอยโรคโดยปกติจะเพิ่มขึ้นภายใน 2-4 สัปดาห์ จากนั้นจึงลดลงภายใน 6 สัปดาห์ รอยโรคที่มีความเข้มสูงพร้อมกันในภาพถ่วงน้ำหนัก T2 และความเข้มต่ำในภาพถ่วงน้ำหนัก T1 มีความสำคัญทางคลินิก รอยโรคเหล่านี้สอดคล้องกับบริเวณที่มีกลิโอซิส ไมอีลินเสื่อมลงอย่างรุนแรง หรือการเสื่อมของแอกซอนที่รุนแรงยิ่งขึ้น

การศึกษา MRI แบบไดนามิกในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบเป็นระยะเผยให้เห็นจุดโฟกัสใหม่ที่เกิดขึ้นทุกเดือน และปริมาณรวมของเนื้อขาวที่ได้รับผลกระทบเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป แม้ว่าจะไม่มีอาการทางคลินิกของการดำเนินโรคก็ตาม สันนิษฐานว่าการเปลี่ยนแปลงจากอาการกำเริบเป็นระยะเป็นอาการกำเริบในระยะที่สองมีความเกี่ยวข้องกับการสะสมของจุดโฟกัสของการทำลายไมอีลินดังกล่าว

ตัวบ่งชี้ที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือระดับของการมีส่วนเกี่ยวข้องของไขสันหลัง ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายของไขสันหลัง ระดับของความบกพร่องในการทำงานจะสูงกว่า ในการศึกษา MRI แบบไดนามิก ผู้ป่วยที่มีโรคที่มีอาการทุเลาและโรคที่ลุกลามเป็นลำดับที่สองจะแสดงอัตราการเพิ่มของปริมาตรความเสียหายที่ใกล้เคียงกัน ในเวลาเดียวกัน ในโรคที่มีอาการลุกลามเป็นหลัก ปริมาตรของเนื้อเยื่อสมองที่เสียหายมักจะน้อยกว่าในโรคที่มีอาการลุกลามเป็นลำดับที่สอง และรอยโรคจะมีความแตกต่างกันน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแกโดลิเนียม