โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ใหญ่

เมื่อสิ้นสุดอายุขัยปกติ (-120 วัน) เม็ดเลือดแดงจะถูกขับออกจากกระแสเลือด การแตกของเม็ดเลือดแดงจะทำลายและทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุขัยสั้นลง (< 120 วัน) หากการสร้างเม็ดเลือดไม่สามารถชดเชยอายุขัยที่สั้นลงของเม็ดเลือดแดงได้ จะเกิดภาวะโลหิตจาง ซึ่งเรียกว่า โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก หากไขกระดูกสามารถชดเชยภาวะโลหิตจางได้ โรคนี้จะเรียกว่า โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกแบบชดเชย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

อาการเม็ดเลือดแดงแตกเป็นผลจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการเผาผลาญของเม็ดเลือดแดง หรืออิทธิพลภายนอกต่อเม็ดเลือดแดง

ผลกระทบภายนอกต่อเซลล์เม็ดเลือดแดง ได้แก่ การทำงานมากเกินไปของระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียม ("ม้ามโต") ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน (เช่น โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง) การบาดเจ็บทางกล (โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บทางกล) และการสัมผัสกับเชื้อโรค เชื้อโรคอาจทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงได้จากการสัมผัสกับสารพิษโดยตรง (เช่น เชื้อ Clostridium perfringens หรือเชื้อสเตรปโตค็อกคัสจากเชื้อบีเฮโมไลติก เชื้อ meningococci) หรือจากการบุกรุกและทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงโดยจุลินทรีย์ (เช่น พลาสโมเดียมและ Bartonella spp) ในกรณีการแตกของเม็ดเลือดแดงที่เกิดจากภายนอก เซลล์เม็ดเลือดแดงจะปกติ และทั้งเซลล์ของตัวเองและเซลล์ของผู้บริจาคจะถูกทำลาย

ในกรณีเม็ดเลือดแดงแตกเนื่องจากความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง สาเหตุเกิดจากปัจจัยต่างๆ เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรมหรือที่เกิดขึ้นภายหลังของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง (ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนเป็นพักๆ ภาวะเซลล์เปิดในปาก) ความผิดปกติของการเผาผลาญเม็ดเลือดแดง (ความผิดปกติของระบบเผาผลาญเอ็มเดน-เมเยอร์ฮอฟ การขาดเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส) และความผิดปกติของฮีโมโกลบิน (โรคเม็ดเลือดรูปเคียว ธาลัสซีเมีย) กลไกของเม็ดเลือดแดงแตกในกรณีที่โปรตีนเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดงบางชนิด (a- และ b-spectrin, โปรตีน 4.1, F-actin, ankyrin) ผิดปกติทั้งทางปริมาณและการทำงาน ยังไม่ชัดเจน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

พยาธิสรีรวิทยาของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

เยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพจะค่อยๆ ถูกทำลาย และจะถูกกำจัดออกจากกระแสเลือดโดยเซลล์ที่ทำหน้าที่จับกินม้าม ตับ และไขกระดูก การทำลายฮีโมโกลบินเกิดขึ้นในเซลล์และเซลล์ตับเหล่านี้ผ่านระบบออกซิเจนเนชันด้วยการรักษา (และการนำกลับมาใช้ใหม่ในภายหลัง) ธาตุเหล็ก การย่อยสลายฮีมให้เป็นบิลิรูบินผ่านกระบวนการเปลี่ยนรูปด้วยเอนไซม์หลายขั้นตอนพร้อมการนำโปรตีนกลับมาใช้ใหม่

บิลิรูบินและดีซ่านที่ไม่ได้จับคู่กัน (ทางอ้อม) ที่เพิ่มขึ้นเกิดขึ้นเมื่อการเปลี่ยนฮีโมโกลบินเป็นบิลิรูบินเกินความสามารถของตับในการสร้างบิลิรูบินกลูคูโรไนด์และขับออกมาพร้อมกับน้ำดี การสลายตัวของบิลิรูบินทำให้มีสเตอร์โคบิลินในอุจจาระและยูโรบิลินเจนในปัสสาวะเพิ่มขึ้น และบางครั้งอาจเกิดนิ่วในถุงน้ำดี

โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

กลไก

โรค

โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกซึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง

โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมซึ่งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำงานของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง	โรคพอร์ฟิเรียเอริโทรโพเอติกแต่กำเนิด โรคเอลลิพโทไซโทซิสทางพันธุกรรม โรคสเฟอโรไซโทซิสทางพันธุกรรม
โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดขึ้นร่วมกับความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง	ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนแบบเป็นพักๆ โรคสโตมาไซโทซิส
โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกซึ่งสัมพันธ์กับการเผาผลาญเม็ดเลือดแดงที่บกพร่อง	ข้อบกพร่องของเอนไซม์ในเส้นทางเอ็มเบเดน-เมเยอร์ฮอฟ ภาวะขาดเอนไซม์ G6PD
โรคโลหิตจางที่สัมพันธ์กับการสังเคราะห์โกลบินที่บกพร่อง	พาหะของ Hb ผิดปกติที่เสถียร (CS-CE) โรคเม็ดเลือดรูปเคียว ธาลัสซีเมีย

โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากอิทธิพลภายนอก

การทำงานมากเกินไปของระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียล	อาการม้ามโต
โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากแอนติบอดี	โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง: ร่วมกับแอนติบอดีที่อุ่น ร่วมกับแอนติบอดีที่เย็น ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะจากความเย็นเป็นพักๆ
โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่สัมพันธ์กับการสัมผัสกับเชื้อโรคติดเชื้อ	พลาสโมเดียม Bartonella spp.
โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บทางกล	โรคโลหิตจางที่เกิดจากการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงเมื่อสัมผัสกับลิ้นหัวใจเทียม โรคโลหิตจางจากการบาดเจ็บ เดือนมีนาคม ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ

การแตกของเม็ดเลือดเกิดขึ้นที่นอกหลอดเลือดในเซลล์ที่ทำหน้าที่จับกินเซลล์ของม้าม ตับ และไขกระดูก ม้ามมักจะทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นลงโดยการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีแอนติบอดีอุ่นอยู่บนพื้นผิว ม้ามที่โตสามารถกักเก็บเซลล์เม็ดเลือดแดงปกติได้ เซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีความผิดปกติอย่างรุนแรงและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีแอนติบอดีเย็นหรือคอมพลีเมนต์ (C3) บนพื้นผิวเยื่อหุ้มเซลล์จะถูกทำลายภายในกระแสเลือดหรือในตับ ซึ่งจะสามารถกำจัดเซลล์ที่ถูกทำลายได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดพบได้น้อยและส่งผลให้เกิดภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะเมื่อปริมาณฮีโมโกลบินที่ปลดปล่อยออกมาในพลาสมาเกินความสามารถในการจับฮีโมโกลบินของโปรตีน (เช่น แฮปโตโกลบิน ซึ่งปกติจะพบในพลาสมาที่ความเข้มข้นประมาณ 1.0 กรัมต่อลิตร) เซลล์หลอดไตจะดูดฮีโมโกลบินที่ไม่จับกันกลับเข้าไป โดยเหล็กจะถูกแปลงเป็นเฮโมไซเดอริน ซึ่งบางส่วนจะถูกดูดซึมเพื่อนำไปใช้ใหม่ และบางส่วนจะถูกขับออกทางปัสสาวะเมื่อเซลล์หลอดไตรับภาระมากเกินไป

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอาจเกิดขึ้นเฉียบพลัน เรื้อรัง หรือเป็นครั้งคราว ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรังอาจเกิดจากภาวะวิกฤตอะพลาสติก (ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกชั่วคราวล้มเหลว) โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งมักเกิดจากพาร์โวไวรัส

อาการของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

อาการแสดงทั่วร่างกายคล้ายกับภาวะโลหิตจางชนิดอื่น ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันรุนแรง (ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง) เป็นปรากฏการณ์ที่พบได้น้อย อาจมีอาการหนาวสั่น มีไข้ ปวดบริเวณเอวและช่องท้อง อ่อนแรงอย่างรุนแรง ช็อก ส่วนภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรงอาจมีอาการดีซ่านและม้ามโต

การวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

สงสัยว่าผู้ป่วยโรคโลหิตจางและโรคเม็ดเลือดแดงแตก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีม้ามโต รวมถึงสาเหตุอื่นๆ ที่อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก หากสงสัยว่ามีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก แพทย์จะตรวจเลือดส่วนปลาย ตรวจหาบิลิรูบินในซีรั่ม LDH และ ALT หากผลการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ผล แพทย์จะตรวจหาฮีโมไซเดอริน ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ และแฮปโตโกลบินในซีรั่ม

ในกรณีเม็ดเลือดแดงแตก เราสามารถสันนิษฐานได้ว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเม็ดเลือดแดง ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่พบได้บ่อยที่สุดคือภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบสเฟอโรไซโทซิส (erythrocyte spherocytosis) เศษเม็ดเลือดแดง (schistocytes) หรือภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบเอริโทรฟาโกไซโทซิส (erythrophagocytosis) ในสเมียร์เลือดบ่งชี้ถึงภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือด ในกรณีเม็ดเลือดแดงแตกแบบสเฟอโรไซโทซิส (spherocytosis) ดัชนี MCHC จะเพิ่มขึ้น ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกสามารถสงสัยได้จากการเพิ่มขึ้นของระดับ LDH ในซีรั่มและบิลิรูบินทางอ้อม โดยมีค่า ALT ปกติ และมียูโรบิลินในปัสสาวะ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดสันนิษฐานได้จากการตรวจพบระดับแฮปโตโกลบินในซีรั่มต่ำ แต่ตัวบ่งชี้นี้อาจลดลงได้ในกรณีที่ตับทำงานผิดปกติและเพิ่มขึ้นในกรณีที่มีการอักเสบทั่วร่างกาย ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดสันนิษฐานได้จากการตรวจพบเฮโมไซเดอรินหรือฮีโมโกลบินในปัสสาวะ การตรวจพบฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ และไมโอโกลบินในปัสสาวะ จะทำได้โดยการทดสอบเบนซิดีนให้ผลบวก การวินิจฉัยแยกโรคเม็ดเลือดแดงแตกและภาวะเลือดออกในปัสสาวะสามารถทำได้โดยอาศัยการไม่มีเม็ดเลือดแดงระหว่างการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ปัสสาวะ ฮีโมโกลบินอิสระนั้นแตกต่างจากไมโอโกลบินตรงที่สามารถย้อมพลาสมาให้เป็นสีน้ำตาลได้ ซึ่งจะเห็นได้ชัดเจนหลังจากปั่นแยกเลือด

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเม็ดเลือดแดงในโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

สัณฐานวิทยา	เหตุผล
สเฟอโรไซต์	การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง ภาวะโลหิตจางจากแอนติบอดี้แบบอุ่น ภาวะสเฟอโรไซโตซิสทางพันธุกรรม
เซลล์เนื้อเยื่อ	ไมโครแองจิโอพาธี, การใส่เทียมเข้าหลอดเลือด
รูปร่างเหมือนเป้าหมาย	โรคฮีโมโกลบินผิดปกติ (Hb S, C, ธาลัสซีเมีย), โรคตับ
รูปเคียว	โรคเม็ดเลือดรูปเคียว
เซลล์เกาะติดกัน	โรคแอกกลูตินินจากความเย็น
ร่างไฮนซ์	การกระตุ้นของเปอร์ออกซิเดชัน Hb ที่ไม่เสถียร (เช่น ภาวะขาด G6PD)
เม็ดเลือดแดงที่มีนิวเคลียสและบาโซฟิเลีย	เบต้าธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
เซลล์อะแคนโทไซต์	โรคโลหิตจางเซลล์กระตุ้น

G6PD - กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส

แม้ว่าการตรวจง่ายๆ เหล่านี้สามารถระบุการมีอยู่ของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ แต่เกณฑ์สำคัญคือการพิจารณาอายุขัยของเม็ดเลือดแดงโดยการตรวจด้วยสารติดตามกัมมันตรังสี เช่น⁵¹ Cr การพิจารณาอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่ติดฉลากไว้สามารถระบุการมีอยู่ของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและตำแหน่งที่ถูกทำลายได้ อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้ไม่ค่อยได้ใช้

เมื่อตรวจพบภาวะเม็ดเลือดแดงแตก จำเป็นต้องระบุโรคที่ก่อให้เกิดภาวะดังกล่าว วิธีหนึ่งในการจำกัดการค้นหาโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกคือการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย (เช่น ที่ตั้งทางภูมิศาสตร์ของประเทศ พันธุกรรม โรคที่มีอยู่) ระบุภาวะม้ามโต ตรวจหาการทดสอบแอนติโกลบูลินโดยตรง (คูมส์) และศึกษาสเมียร์เลือด ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกส่วนใหญ่มักมีความเบี่ยงเบนในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ซึ่งสามารถนำไปสู่การค้นหาเพิ่มเติมได้ การทดสอบทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่สามารถช่วยในการระบุสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ ได้แก่ การวิเคราะห์ปริมาณฮีโมโกลบินด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิส การทดสอบเอนไซม์เม็ดเลือดแดง การไหลเวียนของไซโตเมทรี การกำหนดแอกกลูตินินจากความเย็น การต้านทานออสโมซิสของเม็ดเลือดแดง การสลายเม็ดเลือดแดงด้วยกรด การทดสอบกลูโคส

แม้ว่าการทดสอบบางอย่างจะช่วยแยกความแตกต่างระหว่างการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดและนอกหลอดเลือดได้ แต่การแยกแยะความแตกต่างเหล่านี้อาจทำได้ยาก ในระหว่างการทำลายเม็ดเลือดแดงอย่างรุนแรง กลไกทั้งสองจะเกิดขึ้น แม้ว่าจะมีระดับที่แตกต่างกัน

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การรักษาโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

การรักษาขึ้นอยู่กับกลไกเฉพาะของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะและภาวะฮีโมไซเดอรินูเรียอาจต้องได้รับการบำบัดด้วยการทดแทนธาตุเหล็ก การบำบัดด้วยการถ่ายเลือดในระยะยาวจะส่งผลให้มีการสะสมของธาตุเหล็กในปริมาณมาก จำเป็นต้องได้รับการบำบัดด้วยคีเลชั่น การผ่าตัดม้ามอาจได้ผลในบางกรณี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการกักเก็บในม้ามเป็นสาเหตุหลักของการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดง ควรเลื่อนการผ่าตัดม้ามออกไป 2 สัปดาห์หลังจากได้รับวัคซีนป้องกันโรคปอดบวม วัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และวัคซีนป้องกันโรคฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา