โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

โรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันตนเองเกิดจากแอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยากับเซลล์เม็ดเลือดแดงที่อุณหภูมิ 37°C (โรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกจากแอนติบอดีอุ่น) หรืออุณหภูมิต่ำกว่า 37°C (โรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกจากอักกลูตินินเย็น)

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกมักเกิดขึ้นนอกหลอดเลือด การทดสอบแอนติโกลบูลินโดยตรง (คูมส์) จะช่วยวินิจฉัยโรคได้ และอาจบอกสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและรวมถึงการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด ยากดภูมิคุ้มกัน การผ่าตัดม้าม การหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือด และ/หรือการหยุดยา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุของโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอุ่น (AIHA) เป็นโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอุ่นที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมักเกิดกับผู้หญิงที่มีภาวะโลหิตจางประเภทนี้ ภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอุ่นมักเกิดปฏิกิริยาที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอุ่นอาจเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือเกิดร่วมกับโรคอื่นๆ เช่น SLE มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ ยาบางชนิด (เช่น เมทิลโดปา เลโวโดปา) กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอัตโนมัติต่อแอนติเจน Rh (เมทิลโดปา ชนิด AIHA) ยาบางชนิดกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอัตโนมัติต่อกลุ่มปฏิชีวนะ-เยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลไกแฮปเทนชั่วคราว แฮปเทนอาจเสถียร (เช่น เพนิซิลลิน เซฟาโลสปอรินในปริมาณสูง) หรือไม่เสถียร (เช่น ควินิดีน ซัลโฟนาไมด์) ในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบอุ่น ภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงมักเกิดขึ้นในม้าม กระบวนการนี้มักรุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้ ออโตแอนติบอดีส่วนใหญ่ในภาวะเม็ดเลือดแดงแตกชนิดนี้คือ IgG โดยส่วนใหญ่เป็นพาแนกกลูตินินและมีความจำเพาะจำกัด

ยาที่อาจทำให้เกิดโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันแบบอุ่น

ออโตแอนติบอดี	มั่นคง	กลไกไม่เสถียรหรือไม่ทราบแน่ชัด
เซฟาโลสปอริน ไดโคลฟีแนค ไอบูโพรเฟน อินเตอร์เฟอรอน เลโวโดปา กรดเมเฟนามิก เมทิลโดปา โพรเคนนาไมด์ เทนิโพไซด์ ไทโอริดาซีน โทลเมทิน	เซฟาโลสปอริน เพนนิซิลิน เตตราไซคลิน โทลบูตาไมด์	แอมโฟเทอริซิน บี แอนตาโซลีน เซฟาโลสปอริน คลอร์โพรพาไมด์ ไดโคลฟีแนค ไดเอทิลสทิลเบสทรอล โดเซพิน ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ ไอโซไนอาซิด กรดเบตา-อะมิโนซาลิไซลิก โพรเบเนซิด ควินิดีน ควินิน ริแฟมพิซิน ซัลโฟนาไมด์ ไทโอเพนทัล โทลเมทิน

โรคแอนตี้บอดีจากความเย็น (Cold antibody disease) เกิดจากแอนติบอดีต่อตัวเองที่ทำปฏิกิริยาที่อุณหภูมิต่ำกว่า 37°C บางครั้งพบในการติดเชื้อ (โดยเฉพาะปอดบวมจากเชื้อไมโคพลาสมาหรือโรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส) และความผิดปกติของระบบลิมโฟไซต์เจริญเติบโตของเซลล์ ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดเป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ โรคแอนตี้บอดีจากความเย็นเป็นรูปแบบหลักของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยสูงอายุ การติดเชื้อมักทำให้เกิดโรคในรูปแบบเฉียบพลัน ในขณะที่รูปแบบที่ไม่ทราบสาเหตุมักจะเป็นแบบเรื้อรัง การแตกของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในระบบโมโนนิวเคลียร์ฟาโกไซต์นอกหลอดเลือดของตับ โรคโลหิตจางมักอยู่ในระดับปานกลาง (ฮีโมโกลบิน > 75 g/L) แอนติบอดีในโรคโลหิตจางรูปแบบนี้คือ IgM ระดับของการแตกของเม็ดเลือดแดงจะเด่นชัดมากขึ้น ยิ่งอุณหภูมิสูงขึ้น (ใกล้เคียงกับอุณหภูมิร่างกายปกติ) ที่แอนติบอดีเหล่านี้ทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง

ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะจากความเย็นแบบพารอกซิสมาล (PCH, กลุ่มอาการ Donath-Landsteiner) เป็นโรคที่เกิดจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเป็นเม็ดเลือดน้อยซึ่งพบได้น้อย ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเกิดจากการเย็นตัวของเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้แม้ในบริเวณที่เย็น (เช่น เมื่อดื่มน้ำเย็นหรือล้างมือด้วยน้ำเย็น) ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภาวะอัตโนมัติ IgG จะจับกับเม็ดเลือดแดงที่อุณหภูมิต่ำและทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดหลังจากร่างกายอบอุ่น ภาวะนี้มักเกิดขึ้นหลังจากติดเชื้อไวรัสที่ไม่จำเพาะหรือในผู้ที่มีสุขภาพดี และพบในผู้ป่วยโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลัง ความรุนแรงและความเร็วในการเกิดโรคโลหิตจางแตกต่างกันไปและอาจลุกลามอย่างรวดเร็ว

อาการของโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

อาการของโรคโลหิตจางจากแอนติบอดี้อุ่นเกิดจากการมีภาวะโลหิตจาง ในรายที่รุนแรงอาจมีอาการอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น เจ็บหน้าอก เป็นลม และมีอาการหัวใจล้มเหลว ม้ามโตปานกลางมักเป็นอาการทั่วไป

โรค PNH อาจเกิดขึ้นในรูปแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง อาจมีอาการอื่น ๆ ของภาวะเย็นจัด (เช่น อาการเขียวคล้ำแบบเฉียบพลัน ปรากฏการณ์เรย์โนด์ อาการอุดตันที่เกิดจากความเย็นจัด) อาการของ PNH อาจรวมถึงอาการปวดหลังและขาอย่างรุนแรง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ท้องเสีย ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม ม้ามโตได้

การวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

สงสัยว่าจะเป็น AIHA ในผู้ป่วยโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการรุนแรงและมีลักษณะเด่นอื่นๆ การทดสอบทางห้องปฏิบัติการตามปกติมักจะยืนยันการมีอยู่ของการแตกของเม็ดเลือดแดงที่นอกหลอดเลือด (เช่น ไม่มีฮีโมไซเดอรินูเรีย ระดับแฮปโตโกลบินปกติ) เว้นแต่ว่าโรคโลหิตจางจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหันและรุนแรง หรือเกิดจาก PNH ลักษณะทั่วไปคือภาวะสเฟอโรไซโทซิสและ MCHC สูง

การวินิจฉัย AIHA ทำได้โดยการตรวจหาแอนติบอดีต่อตนเองด้วยการทดสอบแอนติบอดีโดยตรง (Coombs) โดยจะเติมเซรั่มแอนติบอดีต่อ... ผลการทดสอบแอนติโกลบูลินทางอ้อมที่เป็นบวกและผลการทดสอบโดยตรงที่เป็นลบมักบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของอัลโลแอนติบอดีที่เกิดจากการตั้งครรภ์ การถ่ายเลือดครั้งก่อน หรือปฏิกิริยาข้ามเลกติน มากกว่าการมีอยู่ของการแตกของเม็ดเลือดแดงจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ควรสังเกตว่าการตรวจพบแอนติบอดีอุ่นเพียงอย่างเดียวไม่สามารถระบุการมีอยู่ของการแตกของเม็ดเลือดแดงได้ เนื่องจากผู้บริจาคโลหิตปกติ 1 ใน 10,000 รายจะตรวจพบแอนติบอดีเหล่านี้

เมื่อทำการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงโดยใช้การทดสอบคูมส์ จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงจากแอนติบอดี้แบบอุ่นและโรคจากแอนกลูตินินแบบเย็น รวมถึงต้องระบุกลไกที่รับผิดชอบต่อโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงจากแอนติบอดี้แบบอุ่น การวินิจฉัยนี้มักทำได้โดยใช้ปฏิกิริยาแอนติโกลบูลินโดยตรง สามารถทำได้ 3 วิธี:

1. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับ anti-IgG และเป็นลบกับ anti-C3 รูปแบบนี้มักพบในโรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองแบบไม่ทราบสาเหตุ เช่นเดียวกับโรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองจากยาหรือจากเมทิลโดปา มักพบในโรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันแบบอุ่น
2. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับ anti-IgG และ anti-C3 รูปแบบนี้มักพบในกรณีของ SLE หรือโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบไม่ทราบสาเหตุที่มีแอนติบอดีอุ่น และพบได้น้อยกว่าในกรณีที่เกี่ยวข้องกับยา
3. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับแอนตี้-C3 และเป็นลบกับแอนตี้-IgG ซึ่งพบได้ในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบไม่ทราบสาเหตุที่มีแอนติบอดีอุ่น เมื่อมี IgG ที่มีความสัมพันธ์ต่ำ ในแต่ละกรณีที่เกี่ยวข้องกับยา ในโรคหวัดที่มีฮีโมโกลบินในปัสสาวะเป็นพักๆ

การทดสอบวินิจฉัยอื่นๆ ที่ใช้ในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองนั้นมักจะไม่ชัดเจน ในโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากความเย็น เม็ดเลือดแดงจะเกาะกลุ่มกันในสเปรดเลือด และเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติมักจะตรวจพบค่า MCV ที่สูงและระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำอย่างผิดพลาด หลังจากอุ่นมือและคำนวณผลลัพธ์ใหม่แล้ว ค่าต่างๆ จะเปลี่ยนไปเป็นปกติ การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างโรคโลหิตจางจากแอนติบอดี้แบบอุ่นและโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากความเย็นสามารถทำได้โดยการกำหนดอุณหภูมิที่ผลการทดสอบแอนติโกลบูลินโดยตรงเป็นบวก การทดสอบที่เป็นบวกที่อุณหภูมิ > 37 °C บ่งชี้โรคโลหิตจางจากแอนติบอดี้แบบอุ่น ในขณะที่การทดสอบที่เป็นบวกที่อุณหภูมิต่ำบ่งชี้โรคเม็ดเลือดแดงแตกจากความเย็น

หากสงสัยว่ามี UCH ควรทำการทดสอบ Donath-Landsteiner ซึ่งเฉพาะสำหรับ UCH แนะนำให้ทดสอบซิฟิลิสในห้องปฏิบัติการ

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

ในโรคโลหิตจางจากยาที่มีแอนติบอดีอุ่น การหยุดยาจะลดความรุนแรงของการแตกของเม็ดเลือด ในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแบบเมทิลโดปา ภาวะการแตกของเม็ดเลือดมักจะหยุดภายใน 3 สัปดาห์ แต่ผลการทดสอบคูมส์ที่เป็นบวกอาจคงอยู่ได้นานกว่า 1 ปี ในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดที่เกี่ยวข้องกับแฮปเทน ภาวะการแตกของเม็ดเลือดจะหยุดลงหลังจากที่ยาในพลาสมาถูกกำจัดออกไปแล้ว กลูโคคอร์ติคอยด์มีผลปานกลางในการแตกของเม็ดเลือดที่เกิดจากยา ในขณะที่การให้ Ig เข้าทางเส้นเลือดจะมีประสิทธิภาพมากกว่า

กลูโคคอร์ติคอยด์ (เช่น เพรดนิโซโลน 1 มก./กก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง) เป็นการรักษาทางเลือกสำหรับโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบอุ่น เมื่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง ขนาดเริ่มต้นที่แนะนำคือ 100 ถึง 200 มก. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี โดยจะคงอยู่ต่อไปหลังจากการบำบัด 12 ถึง 20 สัปดาห์ในหนึ่งในสามของกรณี เมื่อจำนวนเม็ดเลือดแดงคงที่แล้ว ควรค่อยๆ ลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกซ้ำหลังจากหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์หรือการรักษาครั้งแรกล้มเหลว ควรผ่าตัดม้ามออก หลังจากผ่าตัดม้ามออก พบว่าผู้ป่วยหนึ่งในสามถึงครึ่งหนึ่งมีการตอบสนองที่ดี ในกรณีที่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง การให้พลาสมาเฟเรซิสจะได้ผล ในกรณีที่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกไม่รุนแรงแต่ควบคุมไม่ได้ การให้อิมมูโนโกลบูลินเพื่อควบคุมชั่วคราว การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันในระยะยาว (รวมถึงไซโคลสปอริน) อาจมีประสิทธิผลในการกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลังการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และการผ่าตัดม้าม

การมีแอนติบอดีแบบ panagglutinating ในภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากแอนติบอดีแบบอุ่นทำให้การจับคู่เลือดของผู้บริจาคทำได้ยาก นอกจากนี้ การถ่ายเลือดมักส่งผลให้เกิดการรวมกิจกรรมของแอนติบอดีของผู้อื่นและแอนติบอดีของผู้อื่นเข้าด้วยกัน ทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดทุกครั้งที่ทำได้ หากจำเป็น ควรถ่ายเลือดในปริมาณเล็กน้อย (100-200 มล. ใน 1-2 ชั่วโมง) ภายใต้การควบคุมการแตกของเม็ดเลือดแดง

ในกรณีเฉียบพลันของโรค Cold Agglutinin จะให้การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น เนื่องจากภาวะโลหิตจางหายได้เอง ในกรณีเรื้อรัง การรักษาโรคพื้นฐานมักจะควบคุมภาวะโลหิตจาง อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ ภาวะโลหิตจางปานกลาง (ฮีโมโกลบิน 90 ถึง 100 กรัม/ลิตร) อาจคงอยู่ตลอดชีวิต ควรหลีกเลี่ยงการทำให้เย็นลง การผ่าตัดม้ามไม่ได้ให้ผลดี ประสิทธิภาพของยากดภูมิคุ้มกันมีจำกัด การใช้การถ่ายเลือดต้องใช้ความระมัดระวัง หากจำเป็นต้องถ่ายเลือด ควรอุ่นเลือดในเครื่องทำความร้อนแบบเทอร์โมสแตติก ประสิทธิภาพของการรับเลือดต่ำ เนื่องจากอายุขัยของเซลล์เม็ดเลือดแดงจากคนอื่นสั้นกว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงจากร่างกายตัวเองอย่างมาก

ในกรณีของ PCH การรักษาประกอบด้วยการจำกัดการสัมผัสความเย็นอย่างเคร่งครัด การผ่าตัดม้ามไม่ได้ผล ยากดภูมิคุ้มกันได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ แต่ควรใช้เฉพาะในกรณีที่กระบวนการดำเนินไปหรือมีอาการผิดปกติ การบำบัดโรคซิฟิลิสที่มีอยู่สามารถรักษา PCH ได้