เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลัน

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลันคือการติดเชื้อหนองของเยื่อหุ้มสมองที่รุนแรงและมักเป็นอันตรายถึงชีวิต

อาการหลักของโรคนี้คือปวดศีรษะ มีไข้ และคอแข็ง หากไม่ได้รับการรักษาฉุกเฉิน อาการจะมึนงงและโคม่า การวินิจฉัยจะอาศัยการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะด้วยเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 และ 4 แวนโคไมซิน และแอมพิซิลลิน มักเป็นตามประสบการณ์จริงในช่วงเริ่มต้นของโรค นอกจากนี้ยังกำหนดให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ด้วย อัตราการเสียชีวิตยังคงสูง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อะไรที่ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลัน?

แบคทีเรียหลายชนิดสามารถทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ แต่เชื้อก่อโรคที่สำคัญที่สุดในช่วงสองเดือนแรกของชีวิตคือสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มบี รองลงมาคือเชื้อนีสซีเรีย เมนิงจิไทดิส (เมนิงโกค็อกคัส) และสเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย (นิวโมค็อกคัส) เชื้อเมนิงโกค็อกคัสพบได้ในช่องจมูกของประชากรประมาณ 5% เชื้อแพร่กระจายผ่านละอองฝอยในอากาศและการสัมผัส ด้วยเหตุผลที่ไม่ชัดเจน มีเพียงเชื้อเพียงเล็กน้อยเท่านั้นที่เป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัสมักเกิดขึ้นกับเด็กในช่วงปีแรกของชีวิต โรคนี้มักพัฒนาเป็นโรคระบาดในชุมชนปิด (ในค่ายทหาร หอพักนักเรียน โรงเรียนประจำ)

ในผู้ใหญ่ เชื้อที่ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบบ่อยที่สุดคือเชื้อนิวโมคอคคัส ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ได้แก่ ผู้ที่มีโรคหูน้ำหนวกเรื้อรัง ไซนัสอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบซ้ำ ปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส โรคเม็ดเลือดรูปเคียว ม้ามไม่โต และน้ำไขสันหลังรั่ว และผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป อุบัติการณ์ของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสลดลงเนื่องจากมีการฉีดวัคซีน

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Escherichia coli, Klebsiella spp. และ Enterobacter spp.) มักเกิดในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หลังจากการผ่าตัดระบบประสาทส่วนกลางและการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ ร่วมกับการติดเชื้อในกระแสเลือด (เช่น หลังจากการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์) หรือจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและในชุมชนบางแห่ง เชื้อที่ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบอาจเป็นตัวแทนของสกุล Pseudomonas ในปัจจุบัน เชื้อแบคทีเรีย Haemophilus influenzae ชนิด B เป็นสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่พบได้น้อยเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนอย่างแพร่หลาย แต่บางครั้งก็พบได้ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หลังจากการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ และในบุคคลที่ไม่ได้รับวัคซีน

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสอาจเกิดขึ้นหลังจากบาดแผลที่ศีรษะทะลุ การผ่าตัดประสาท (มักเป็นการติดเชื้อร่วมกัน) หรือจากภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด (ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ) โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อลิสทีเรียอาจเกิดขึ้นได้ในทุกวัย โดยมักเกิดขึ้นกับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำเนื่องจากการติดเชื้อไตเรื้อรัง ตับทำงานผิดปกติ หรือการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์หรือยาต้านไซโตสแตติกหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะ

โดยทั่วไปแบคทีเรียจะเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองโดยผ่านทางเลือดจากบริเวณที่แบคทีเรียอาศัยอยู่ เช่น โพรงจมูกหรือบริเวณอื่นที่มีการติดเชื้อ (เช่น ปอดบวม) ความสัมพันธ์ระหว่างแบคทีเรียกับน้ำไขสันหลังยังไม่ชัดเจนนัก แต่ความสามารถในการห่อหุ้มและการมีอยู่ของซิเลียที่ยึดเกาะของแบคทีเรียมีบทบาทสำคัญอย่างหนึ่งในกระบวนการสร้างอาณานิคม การมีตัวรับสำหรับซิเลียและโครงสร้างพื้นผิวอื่นๆ ของแบคทีเรียในเส้นประสาทคอรอยด์ช่วยให้แบคทีเรียแทรกซึมเข้าไปในช่องว่างที่มีน้ำไขสันหลังได้

แบคทีเรียสามารถเข้าสู่ CSF ได้โดยการสัมผัส แพร่กระจายจากแหล่งติดเชื้อใกล้เคียง (เช่น ไซนัสอักเสบ เต้านมอักเสบ) หรือในกรณีที่มีการสัมผัสระหว่าง CSF กับสภาพแวดล้อมภายนอก (เช่น บาดแผลที่กระโหลกศีรษะ การผ่าตัดประสาท เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบ การมีรูรั่ว)

พยาธิสรีรวิทยาของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลัน

ภายใต้อิทธิพลของส่วนประกอบบนพื้นผิวเซลล์แบคทีเรีย ส่วนประกอบเสริม และไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (tumor necrosis factor, IL-1) นิวโทรฟิลจะพุ่งเข้าไปในช่องว่างที่มีน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง นิวโทรฟิลสร้างเมแทบอไลต์ที่มีพิษต่อเยื่อหุ้มเซลล์ซึ่งทำลายเอนโดธีเลียมของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะหลอดเลือดอักเสบและหลอดเลือดดำอักเสบ ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายและสมองบวมน้ำ ภาวะหลอดเลือดอักเสบทำให้ความสมบูรณ์ของกำแพงกั้นเลือด-สมองถูกทำลาย ส่งผลให้สมองบวมน้ำมากขึ้น สารคัดหลั่งที่เป็นหนองในน้ำหล่อสมองจะขัดขวางกระบวนการไหลเวียนและการดูดซึมน้ำหล่อสมองกลับ ส่งผลให้เกิดภาวะสมองบวมน้ำ ภาวะบวมในสมองและภาวะสมองบวมน้ำมากขึ้นจะทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากกลุ่มอาการของการสังเคราะห์ฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะไม่เพียงพอ (SIADH) การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดอย่างแพร่หลาย (DIC) และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ซึ่งมักนำไปสู่ภาวะขาดเลือดบริเวณต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง (กลุ่มอาการ Waterhouse-Friderichsen)

อาการของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน

อาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง และอาเจียน ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มักเริ่มด้วยอาการทางระบบทางเดินหายใจ อาการที่รุนแรงมากอาจเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ และอาจเกิดขึ้นได้รวดเร็วยิ่งขึ้นในเด็ก อาการ Kernig's และ Brudzinski's เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง ผู้ป่วยร้อยละ 30 มีอาการชัก ผู้ป่วยร้อยละ 10-20 มีอาการเส้นประสาทสมองได้รับความเสียหาย [เช่น เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา เส้นประสาทใบหน้า หรือเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8] และอาการทางระบบประสาท เฉพาะที่อื่นๆ ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปีและผู้ใหญ่ อาจมีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะตามลำดับดังนี้: ตื่นเต้น - สับสน - ง่วงนอน - มึนงง - โคม่า อาจมีอาการ Opisthotonus ได้

ภาวะขาดน้ำเป็นเรื่องปกติ โดยหลอดเลือดจะยุบตัวและอาจลุกลามจนช็อกได้ การติดเชื้อ โดยเฉพาะโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส มีลักษณะแพร่กระจายไปทั่วร่างกาย โดยอาจลุกลามไปที่ข้อ ปอด ไซนัส และอวัยวะอื่นๆ ผื่นจุดเลือดออกหรือผื่นสีม่วงบ่งชี้ถึงภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วไปและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส การตรวจศีรษะ หู กระดูกสันหลัง และผิวหนังอย่างละเอียดอาจช่วยระบุแหล่งที่มาหรือช่องทางที่เชื้อจะเข้าสู่ร่างกายได้ รอยบุ๋มที่กระดูกสันหลัง รูรั่ว เนวัส หรือกระจุกผมอาจบ่งชี้ถึงการมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส

ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี อาจไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมอง ในเด็กอายุ 2 เดือนแรก อาการทางคลินิกของเยื่อหุ้มสมองอักเสบไม่จำเพาะ โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรกของโรค มักมีไข้ ตัวเย็นผิดปกติ ซึม อาเจียน และหงุดหงิด ต่อมาอาจมีอาการชัก ร้องเสียงแหลม กระหม่อมโป่งพอง และตึงเครียด ไม่กี่วันต่อมา เด็กเล็กอาจมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มสมอง ซึ่งแสดงอาการเป็นอาการชัก ไข้ต่อเนื่อง และภาวะน้ำในสมองคั่ง

ในผู้สูงอายุ อาการอาจไม่ชัดเจน (เช่น ง่วงซึม มีหรือไม่มีไข้) อาจไม่มีหรือไม่มีสัญญาณของเยื่อหุ้มสมอง ในกรณีนี้ การเคลื่อนไหวคอที่จำกัด (ในทุกทิศทาง) อาจเกิดจากโรคข้ออักเสบ ซึ่งไม่ควรเข้าใจผิดว่าเป็นอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

เยื่อหุ้มสมองอักเสบที่ได้รับการรักษาบางส่วน เมื่อตรวจพบโรคหูชั้นกลางอักเสบหรือไซนัสอักเสบในผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นของโรค แม้ว่าจะยังไม่แสดงอาการทั่วไปของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มักจะกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะ ยาบางชนิดสามารถยับยั้งกระบวนการติดเชื้อได้บางส่วน (แต่ชั่วคราว) ซึ่งจะแสดงอาการเป็นอาการที่โรคดำเนินไปช้าลงและอาการเยื่อหุ้มสมองอ่อนแอลง สถานการณ์ดังกล่าวทำให้การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมอง อักเสบซับซ้อนมากขึ้นอย่างมาก

การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลัน

อาการไข้ เซื่องซึม หรือหงุดหงิด ร้องไห้เสียงแหลม กระหม่อมโป่งพอง มีอาการเยื่อหุ้มสมอง หรืออุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ควรได้รับการสงสัยว่าเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน ในทำนองเดียวกัน ในเด็กโตและผู้ใหญ่ ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยเป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย หากมีอาการเยื่อหุ้มสมอง มีอาการหมดสติโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีไข้และมีปัจจัยเสี่ยง

เนื่องจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน โดยเฉพาะเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส อาจถึงแก่ชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง จึงจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยและการรักษาทันที ควรเจาะน้ำไขสันหลังทันทีและเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและกลูโคคอร์ติคอยด์โดยไม่ต้องรอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ความดันน้ำไขสันหลังอาจสูงขึ้น สเมียร์ที่ย้อมด้วยแกรมแสดงให้เห็นว่ามีจุลินทรีย์ในน้ำไขสันหลังในผู้ป่วย 80% จำนวนนิวโทรฟิลในน้ำไขสันหลังมักจะมากกว่า 2,000/μL ระดับกลูโคสจะลดลงเหลือต่ำกว่า 40 มก./ดล. เนื่องจากการขนส่งกลูโคสเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางบกพร่องและการดูดซึมกลูโคสโดยนิวโทรฟิลและแบคทีเรีย ระดับโปรตีนมักจะมากกว่า 100 มก./ดล. การเพาะเชื้อให้ผลบวกใน 90% ของกรณี อาจให้ผลลบเทียมในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาบางส่วน การทดสอบการเกาะกลุ่มลาเท็กซ์ใช้เพื่อตรวจหาแอนติเจนของเมนิงโกค็อกคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซาอี ชนิดบี นิวโมค็อกคัส สเตรปโตค็อกคัสกลุ่มบี และอีโคไล K1 ไลเสทอะมีโบไซต์ของปูเกือกม้าใช้เพื่อตรวจหาเอนโดทอกซินของแบคทีเรียแกรมลบในเลือด (การทดสอบ LAL) การทดสอบ LAL และปฏิกิริยาการเกาะกลุ่มของลาเท็กซ์ช่วยระบุเชื้อก่อโรคในกรณีของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่ได้รับการรักษาบางส่วนและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบโดยมีภูมิหลังของภูมิคุ้มกันบกพร่อง รวมถึงในกรณีที่ไม่สามารถแยกเชื้อก่อโรคออกจากน้ำไขสันหลังได้ PCR ช่วยระบุเชื้อก่อโรคในสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกัน

การสแกน CT เป็นผลปกติหรือแสดงให้เห็นขนาดของโพรงสมองที่เล็กลง ร่องสมองที่หายไป และความหนาแน่นที่เพิ่มขึ้นบนพื้นผิวนูนของสมองซีกโลก การสแกน MRI ด้วยแกโดลิเนียมเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง ควรตรวจสอบภาพที่ได้อย่างละเอียดเพื่อดูว่ามีฝีในสมอง การติดเชื้อของไซนัสข้างจมูกและกระดูกกกหู กระดูกกะโหลกศีรษะแตก และความผิดปกติแต่กำเนิดหรือไม่ ในเวลาต่อมาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ อาจตรวจพบภาวะหลอดเลือดดำอุดตันหรือภาวะน้ำในสมองคั่งในสมอง

โรคติดเชื้อและไม่ติดเชื้อจำนวนหนึ่งอาจมีลักษณะคล้ายกับเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย และการแยกความแตกต่างนั้นได้รับความช่วยเหลือจากภาพทางคลินิกของโรคร่วมกับผลการตรวจซีทีและการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง แม้จะมีไข้ ปวดศีรษะ และคอแข็ง แต่เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสนั้นมีอาการไม่รุนแรงมาก และมีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ในน้ำไขสันหลัง การเกิดโรคอย่างรุนแรงและฉับพลัน ปวดศีรษะรุนแรง และคอแข็ง ยังเป็นลักษณะของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง แต่ไม่มีไข้ ซีทีแสดงให้เห็นเลือดออก และน้ำไขสันหลังมีเม็ดเลือดแดงจำนวนมากหรือมีสีซีด ฝีในสมองจะมาพร้อมกับไข้ ปวดศีรษะ และสติสัมปชัญญะบกพร่อง แต่คอแข็งจะไม่เป็นลักษณะเฉพาะ เว้นแต่เนื้อหาของฝีจะทะลุเข้าไปในช่องว่างที่มีน้ำไขสันหลังพร้อมกับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของเยื่อหุ้มสมองอักเสบรอง โรคติดเชื้อทั่วไปที่รุนแรง (เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ) อาจมาพร้อมกับความรู้สึกตัวลดลง อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อลดลง แต่กล้ามเนื้อท้ายทอยไม่ตึง และน้ำหล่อสมองน้อยปกติหรือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การอุดตันของต่อมทอนซิลในสมองน้อยอาจทำให้เกิดความรู้สึกตัวลดลง (เนื่องจากภาวะน้ำในสมองอุดตัน) และกล้ามเนื้อคอตึง แต่ไม่มีไข้ และสามารถวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงได้ง่ายด้วยการตรวจด้วย CT หรือ MRI ในหลอดเลือดในสมองอักเสบ (เช่น โรคลูปัส) และหลอดเลือดดำอุดตัน จะมีอาการไข้ปานกลาง ปวดหัว มีการเปลี่ยนแปลงของสถานะทางจิต และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ แต่การเปลี่ยนแปลงของน้ำหล่อสมองในโรคเหล่านี้จะคล้ายกับโรคสมองอักเสบจากไวรัส

การเริ่มเกิดโรคอย่างเฉียบพลัน ระยะรุนแรง อาการทางคลินิก และผลการตรวจน้ำไขสันหลังในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราหรือโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากอะมีบา (Naegleria) แทบจะแยกแยะไม่ออกกับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย การย้อมแกรมและการเพาะเชื้อมาตรฐานไม่สามารถตรวจพบแบคทีเรียได้ การตรวจน้ำไขสันหลังด้วยกล้องจุลทรรศน์และการหว่านเมล็ดในอาหารเลี้ยงเชื้อที่เลือกสรรสามารถตรวจพบเชื้อราได้ การเคลื่อนไหวเฉพาะของอะมีบาสามารถมองเห็นได้เมื่อตรวจน้ำไขสันหลังที่ไม่ปั่นเหวี่ยงโดยใช้วิธีการหยดแบบหนา นอกจากนี้ ยังทำการหว่านเมล็ดในอาหารเลี้ยงเชื้อที่เลือกสรรด้วย โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรคมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรัง โดยมีข้อยกเว้นที่หายาก ในแง่ของลักษณะของการเปลี่ยนแปลง น้ำไขสันหลังในโรควัณโรคอยู่ในสถานะกึ่งเฉียบพลันระหว่างโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ วิธีการย้อมพิเศษ (สำหรับแบคทีเรียที่ทนกรดหรือภูมิคุ้มกันเรืองแสง) ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

การตรวจเลือด ได้แก่ การเพาะเชื้อ (ร้อยละ 50 ของกรณีพบว่าการเพาะเชื้อเป็นบวก) การตรวจเลือดทางคลินิกทั่วไปโดยนับเม็ดเลือดขาว การตรวจเลือดทางชีวเคมี (อิเล็กโทรไลต์ กลูโคสในซีรั่ม ไนโตรเจนตกค้างและยูเรีย) และการตรวจการแข็งตัวของเลือด การตรวจติดตามปริมาณโซเดียมในพลาสมาของเลือดจะดำเนินการเพื่อตรวจหา SIADH การตรวจติดตามพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดจะช่วยให้ไม่พลาดการเกิด DIC การตรวจเพาะเชื้อปัสสาวะ สารคัดหลั่งจากโพรงจมูก สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ และสารคัดหลั่งจากแผลบนผิวหนังจะดำเนินการ

อาจสงสัยโรค Waterhouse-Friderichsen ได้เมื่อผู้ป่วยที่มีไข้สูงไม่ฟื้นจากอาการช็อกแม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว หรือเมื่อผู้ป่วยเกิดผื่นเลือดออกอย่างกะทันหันและมีอาการของกลุ่มอาการ DIC แพทย์จะวัดระดับคอร์ติซอลและทำการตรวจ CT, MRI หรืออัลตราซาวนด์ของต่อมหมวกไต

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การพยากรณ์โรคและการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียเฉียบพลัน

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและตามอาการโดยตรวจพบโรคได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลันให้ต่ำกว่า 10% อย่างไรก็ตาม หากตรวจพบในระยะหลังในทารกแรกเกิด ผู้สูงอายุ และผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อัตราการเสียชีวิตจะยังคงสูง การพยากรณ์โรคจะไม่ดีหากเป็นภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างต่อเนื่องหรือเกิดโรค Waterhouse-Friderichsen ผู้รอดชีวิตอาจมีอาการหูหนวกและมีอาการของความเสียหายต่อเส้นประสาทสมองส่วนอื่นๆ กล้ามเนื้อสมองตาย ชักซ้ำ และมีอาการผิดปกติทางจิต

หากสงสัยว่าเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน จะเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและกลูโคคอร์ติคอยด์ทันทีหลังจากเก็บตัวอย่างเลือดและน้ำไขสันหลังเพื่อเพาะเชื้อ ในกรณีที่ไม่รุนแรงและยังไม่แน่ชัดในการวินิจฉัย อาจเลื่อนการให้ยาปฏิชีวนะออกไปจนกว่าจะได้ผลน้ำไขสันหลัง การเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนการเจาะน้ำไขสันหลังจะเพิ่มโอกาสที่ผลการทดสอบทางแบคทีเรียจะออกมาเป็นลบเทียมเล็กน้อย โดยเฉพาะในกรณีของการติดเชื้อนิวโมคอคคัส แต่จะไม่ส่งผลต่อผลการทดสอบอื่นๆ

ควรเริ่มให้เดกซาเมทาโซนในขนาด 0.15 มก./กก. ในเด็ก และ 10 มก. ทางเส้นเลือดดำในผู้ใหญ่ ทุก 6 ชั่วโมง ก่อนยาปฏิชีวนะครั้งแรก 15 นาที และให้ต่อเนื่องเป็นเวลา 4 วัน เดกซาเมทาโซนสามารถป้องกันการสูญเสียการได้ยินและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ด้วยการยับยั้งการปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบซึ่งถูกปล่อยออกมาในระหว่างการสลายของแบคทีเรียด้วยยาปฏิชีวนะ ไม่ควรให้เดกซาเมทาโซนกับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เพื่อหลีกเลี่ยงการลดทอนการป้องกันภูมิคุ้มกันในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อก่อโรค หากไม่สามารถแยกเชื้อก่อโรคออกจากน้ำไขสันหลังได้ แนะนำให้เสริมการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค หากเชื้อก่อโรคไม่เติบโตหรือไม่สามารถระบุได้ภายใน 24-48 ชั่วโมง ควรหยุดการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ การให้กลูโคคอร์ติคอยด์เกิน 24 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพออาจทำให้กระบวนการติดเชื้อรุนแรงขึ้น นอกจากนี้ กลูโคคอร์ติคอยด์จะป้องกันไม่ให้แวนโคไมซินแทรกผ่านเข้าไปในอุปสรรคเลือดสมอง ดังนั้น จึงต้องเพิ่มขนาดยาแวนโคไมซิน

หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความแม่นยำของผล CSF สามารถเจาะน้ำไขสันหลังซ้ำได้หลังจาก 8-24 ชั่วโมง (หรือเร็วกว่านั้นหากอาการของผู้ป่วยแย่ลง) หากภาพทางคลินิกและผล CSF สุดท้ายยืนยันการวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบปลอดเชื้อ ควรหยุดใช้ยาปฏิชีวนะ หากอาการของผู้ป่วยยังคงรุนแรงแม้จะใช้ยาปฏิชีวนะแล้ว (ซึ่งอาจทำให้ผลการเพาะเชื้อเป็นลบเทียม) ไม่ต้องหยุดใช้ยาปฏิชีวนะ

การเลือกยาปฏิชีวนะขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคและอายุของผู้ป่วย โดยทั่วไปเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เช่น เซฟไตรแอกโซน เซโฟแทกซิม) มักมีประสิทธิภาพต่อเชื้อก่อโรคส่วนใหญ่ที่แยกได้จากผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ แทนที่จะใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 เด็ก ๆ สามารถได้รับเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 แทนได้ นอกจากนี้ เซเฟพิมยังใช้รักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อซูโดโมแนสแอรูจิโนซาด้วย ในปัจจุบัน เนื่องจากเชื้อนิวโมคอคคัสดื้อต่อเซฟาโลสปอรินมากขึ้น แพทย์จึงพยายามทดแทนด้วยแวนโคไมซินร่วมกับริแฟมพิน (หรือไม่มีก็ได้) แอมพิซิลลินยังคงมีประสิทธิภาพต่อลิสทีเรีย แม้ว่าอะมิโนไกลโคไซด์จะแทรกซึมผ่านอุปสรรคเลือด-สมองได้ไม่ดี แต่ก็ยังคงใช้รักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในทารกแรกเกิดตามประสบการณ์ หลังจากได้ชี้แจงสาเหตุของโรคตามผลการทดสอบทางแบคทีเรียแล้ว ก็จะปรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

หลังจากเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแล้ว จะมีการตรวจวัดน้ำไขสันหลังอย่างต่อเนื่องเพื่อดูว่ามีภาวะปลอดเชื้อและเซลล์ไซโทซิสหรือไม่ ทุกๆ 24-48 ชั่วโมง ยาปฏิชีวนะจะต้องใช้ต่อไปอย่างน้อย 1 สัปดาห์หลังจากอุณหภูมิร่างกายกลับสู่ภาวะปกติและพารามิเตอร์ของน้ำไขสันหลังดีขึ้นเกือบถึงระดับปกติ (อาจต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์กว่าจะกลับสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์) ขนาดยาของยาปฏิชีวนะจะไม่ลดลงหลังจากอาการทางคลินิกดีขึ้น เนื่องจากเมื่อกระบวนการอักเสบในเยื่อหุ้มเซลล์ลดลง ความสามารถในการซึมผ่านของยาจะลดลง

ปริมาณยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดสำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย

	ปริมาณ
ยาปฏิชีวนะ	เด็ก	ผู้ใหญ่
เซฟไตรอะโซน	50 มก./กก. ทุก 12 ชม.	2 กรัม ทุก 12 ชั่วโมง
เซโฟแทกซิม	50 มก./กก.	2 กรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง
เซฟตาซิดีม	50 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง	2 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง
เซเฟพีเม	2 กรัม ทุก 12 ชั่วโมง	2g/z8-12 ชม.
แอมพิซิลลิน	75 มก./กก.	2-3 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง
เพนิซิลลิน จี	4 ล้านหน่วยใน 4 ชั่วโมง	4 ล้านหน่วยใน 4 ชั่วโมง
นาฟซิลลินและออกซาซิลลิน	50 มก./กก.	2 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง
แวนโคไมซิน	15 มก./กก.	500-750 มก. ทุก 6 ชั่วโมง
เจนตาไมซินและโทบราไมซิน	2.5 มก./กก.	2 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง
อะมิคาซิน	10 มก./กก.	7.5 มก./กก. ทุก 12 ชม.
ริแฟมพิน	6.7 มก./กก.	600 มก. ทุก 24 ชม.
คลอแรมเฟนิคอล	25 มก./กก.	1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง

ควรตรวจติดตามการทำงานของไต

การรักษาตามอาการมีจุดมุ่งหมายเพื่อทำให้อุณหภูมิร่างกายเป็นปกติ หยุดอาการบวมน้ำ แก้ไขความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ อาการชัก และอาการช็อก หากสงสัยว่าเป็นโรควอเตอร์เฮาส์-ฟริเดอริชเซน แพทย์จะสั่งยาไฮโดรคอร์ติโซนขนาดสูง (100 ถึง 200 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง หรือให้ต่อเนื่องหลังจากฉีดครั้งแรก) การไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความเข้มข้นของฮอร์โมนในเลือดไม่ถือเป็นเหตุผลในการเลื่อนการรักษา

ในกรณีสมองบวมน้ำรุนแรง ควรควบคุมปริมาณของเหลวที่ให้ และควบคุมภาวะหายใจเร็ว (PaCO2, 25-30 mmHg), แมนนิทอล (0.25-1.0 g/kg IV) และเดกซาเมทาโซน (4 มก. IV ทุก 4 ชั่วโมง) เพื่อป้องกัน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ _และเต้นผิดจังหวะบริเวณกลางทรวงอก ตรวจติดตามความดันภายในกะโหลกศีรษะ หากโพรงสมองมีขนาดใหญ่ขึ้น ควรเริ่มตรวจติดตามความดันภายในกะโหลกศีรษะและระบายของเหลวในโพรงสมองส่วนเกินออก แต่โดยทั่วไปแล้ว การพยากรณ์โรคมักไม่ดี

ในเด็กเล็ก หากมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มสมอง จำเป็นต้องเจาะเยื่อหุ้มสมองเพื่อเอาของเหลวออกโดยเจาะผ่านรอยต่อกะโหลกศีรษะซ้ำๆ ทุกวัน ปริมาณน้ำไขสันหลังที่เจาะออกจากแต่ละด้านไม่ควรเกิน 20 มล./วัน เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อสมองเคลื่อนออก หากยังคงมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มสมองนาน 3-4 สัปดาห์ แม้จะมีการเจาะ ก็ควรเข้ารับการผ่าตัดโดยอาจตัดเยื่อในช่องเยื่อหุ้มสมองออก

ในกรณีที่มีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัสรุนแรง ควรกำหนดให้ใช้ drotrecogin alfa (โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว) เพื่อระงับการตอบสนองต่อการอักเสบอย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยมีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นปัจจัย ความเสี่ยงของเลือดออกในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ไม่ว่าผู้ป่วยจะได้รับ drotrecogin alfa หรือไม่ก็ตาม

การป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน

แนะนำให้เด็กทุกคนได้รับวัคซีนป้องกันโรคปอดบวม 7 สายพันธุ์ ครอบคลุมจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองมากกว่า 80% วัคซีนป้องกันโรคฮีโมฟิลัสที่มีประสิทธิภาพสูงมาตรฐานจะฉีดให้เมื่ออายุ 2 เดือน วัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ 4 สายพันธุ์จะฉีดให้กับเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือม้ามทำงานผิดปกติตั้งแต่อายุ 2 ขวบขึ้นไป นอกจากนี้ ผู้ที่เดินทางไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคและบุคลากรทางการแพทย์ในห้องปฏิบัติการที่ต้องจัดการกับตัวอย่างโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบโดยตรงในชีวิตประจำวันจะได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ แนะนำให้นักเรียนที่อาศัยอยู่ในหอพักและทหารเกณฑ์ได้รับวัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

เพื่อจำกัดการแพร่เชื้อทางอากาศ ผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะถูกวางไว้ในกล่องพิเศษที่มีการแยกทางเดินหายใจอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก โดยจะใช้ถุงมือ หน้ากาก และชุดคลุมทางการแพทย์ การป้องกันหลังการสัมผัสควรทำกับสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ และบุคคลอื่นที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย ในกรณีของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส จะต้องฉีดวัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส (เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ) และริแฟมพิซินทางปากเป็นเวลา 48 ชั่วโมง (ผู้ใหญ่ - 600 มก. วันละ 2 ครั้ง เด็ก - 10 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง ทารกแรกเกิด - 5 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง) หรืออีกวิธีหนึ่งคือฉีดเซฟไตรแอกโซนเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว (ผู้ใหญ่ - 250 มก. เด็ก - 125 มก.) หรือซิโปรฟลอกซาซิน 500 มก. ทางปากครั้งเดียว (สำหรับผู้ใหญ่เท่านั้น) เพื่อป้องกันการติดเชื้อเฮโมฟิลิส ให้รับประทานริแฟมพิซินในขนาด 20 มก./กก. วันละครั้ง (แต่ไม่เกิน 600 มก./วัน) เป็นเวลา 4 วัน ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับการดำเนินการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อสำหรับเด็กเล็ก (อายุต่ำกว่า 2 ปี) ในโรงเรียนอนุบาลและสถานรับเลี้ยงเด็ก โดยปกติจะไม่ให้การป้องกันหลังจากสัมผัสกับเชื้อนิวโมคอคคัส