โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (TELA) - การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) จะดำเนินการโดยคำนึงถึงสถานการณ์ต่อไปนี้

1. อาการดังกล่าวข้างต้นเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ได้แก่ ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ภาวะหลอดเลือดล้มเหลวเฉียบพลัน โรคหัวใจปอดเฉียบพลัน (มีอาการทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เป็นเอกลักษณ์) อาการปวด ปวดศีรษะ ปวดท้อง (ตับคั่งเลือด) อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น และต่อมามีอาการกล้ามเนื้อปอดตายเฉียบพลันและเยื่อหุ้มปอดถูกัน
2. การปรากฏตัวของโรคที่ระบุไว้ในบทความ “ สาเหตุของเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ” รวมถึงปัจจัยกระตุ้น
3. ข้อมูลจากวิธีการวิจัยเครื่องมือบ่งชี้ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด
4. มีอาการเส้นเลือดอุดตันที่ปลายแขนปลายขา:
   • อาการปวด แข็งเฉพาะที่ รอยแดง ร้อนเฉพาะที่ อาการบวม
   • อาการปวดและตึงของกล้ามเนื้อน่อง อาการบวมไม่สมมาตรของเท้าและขาส่วนล่าง (สัญญาณของภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่าง)
   • ตรวจพบความไม่สมมาตรของเส้นรอบวงหน้าแข้ง (มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ซม.) และต้นขาที่ระดับ 15 ซม. เหนือกระดูกสะบ้า (มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 ซม.)
   • ผลการทดสอบ Lowenberg เป็นบวก คือ มีอาการปวดบริเวณกล้ามเนื้อน่องเมื่อมีแรงกดจากเครื่องวัดความดันโลหิตในช่วง 150-160 มม. ปรอท (ปกติอาการปวดจะเกิดขึ้นเมื่อมีแรงกดสูงกว่า 180 มม. ปรอท)
   • อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อน่องเมื่องอเท้าขึ้น (อาการของโฮแมน)
   • การตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของส่วนล่างของร่างกายโดยใช้การฉายรังสีด้วยไฟบริโนเจนที่มีฉลาก 125I และการระบุตำแหน่งทางชีวภาพด้วยอัลตราซาวนด์
   • ลักษณะที่ปรากฏของโซนเย็นบนภาพเทอร์มอล

โครงการตรวจคัดกรองโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

1. การตรวจเลือดและปัสสาวะทั่วไป
2. การตรวจเลือดทางชีวเคมี: การกำหนดโปรตีนทั้งหมด เศษส่วนโปรตีน บิลิรูบิน อะมิโนทรานสเฟอเรส แล็กเตตดีไฮโดรจีเนสทั้งหมดและเศษส่วนของมัน ซีโรมูคอยด์ ไฟบริน
3. คลื่นไฟฟ้าหัวใจในไดนามิก
4. การตรวจเอกซเรย์ปอด
5. การสแกนการระบายอากาศ-การไหลเวียนของปอด
6. การศึกษาการแข็งตัวของเลือดและดีไดเมอร์ในพลาสมาของเลือด
7. การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
8. การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยคลื่นปอดแบบเลือกเฉพาะ
9. การวินิจฉัยเครื่องมือในภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่แขนขาส่วนล่าง

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสูงร่วมกับการเคลื่อนของแถบ ลิมโฟไซต์ต่ำ โมโนไซต์สัมพันธ์กัน ESR สูงขึ้น
2. ชีวเคมีในเลือด - มีปริมาณแลคเตตดีไฮโดรจีเนสเพิ่มขึ้น (โดยเฉพาะส่วนที่สาม - LDH1) อาจมีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงปานกลาง มีปริมาณซีโรมิวคอยด์ แฮปโตโกลบิน ไฟบริน เพิ่มขึ้น การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป
3. การศึกษาทางภูมิคุ้มกัน - การปรากฏตัวของคอมเพล็กซ์ที่ไหลเวียนในเลือดเป็นไปได้ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงการพัฒนาของกลุ่มอาการทางภูมิคุ้มกัน
4. ระดับ D-dimer ในเลือดสูงขึ้น ซึ่งตรวจสอบได้โดยใช้การทดสอบ enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันมักมีการสลายของไฟบรินตามธรรมชาติ ซึ่งไม่เพียงพออย่างยิ่งที่จะป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มเติม แต่จะทำให้ลิ่มเลือดของไฟบรินแต่ละก้อนสลายตัวลงพร้อมกับการก่อตัวของ D-dimer ความไวของระดับ D-dimer ที่เพิ่มขึ้นในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดดำอุดตันหรือเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) สูงกว่า 90% ระดับ D-dimer ในเลือดปกติทำให้สามารถทำนายการไม่มีโรคหลอดเลือดดำอุดตันหรือเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ได้อย่างแม่นยำกว่า 90% (ในกรณีที่ไม่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย การติดเชื้อในกระแสเลือด หรือโรคระบบอื่นๆ)

การศึกษาเครื่องมือในโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ในระยะเฉียบพลัน (3 วัน - 1 สัปดาห์) สังเกตเห็นฟัน S1 Q III ลึก แกนไฟฟ้าของหัวใจเบี่ยงไปทางขวา โซนเปลี่ยนผ่านเคลื่อนตัวไปที่ V4-V6 ฟัน P แหลมสูงในลีดมาตรฐาน II, III รวมทั้งใน avF, V1 การยกขึ้นของส่วน ST ในฟัน III, avR, V1-V2 และเคลื่อนลง ในฟัน I, II, avL และ V5-6, T III, avF, V1-2 ลดลงหรือเป็นลบเล็กน้อย ฟัน R สูงในลีด avR

ในระยะกึ่งเฉียบพลัน (1-3 สัปดาห์) คลื่น T II-III, avF, V1-3 จะค่อยๆ กลายเป็นลบ

ระยะของการพัฒนาแบบย้อนกลับ (นานถึง 1-3 เดือน) มีลักษณะเฉพาะคือมีการลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปและการหายไปของ T เชิงลบ และค่า ECG กลับมาเป็นปกติ

การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน PE ต้องแยกความแตกต่างจากอาการแสดงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกล้ามเนื้อหัวใจตาย ความแตกต่างระหว่างการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน PE และการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกล้ามเนื้อหัวใจตาย:

• ในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ส่วนล่าง คลื่น Q ที่เกิดขึ้นผิดปกติจะปรากฏในลีด II, III, avF ในกรณีของเส้นเลือดอุดตันในปอด คลื่น Q ที่เกิดขึ้นผิดปกติจะไม่มาพร้อมกับการปรากฏของคลื่น QIII ที่เกิดขึ้นผิดปกติ โดยระยะเวลาของคลื่น Q ในลีด III, avF ไม่เกิน 0.03 วินาที คลื่น R ปลายสุด (r) จะเกิดขึ้นในลีดเดียวกันนี้
• การเปลี่ยนแปลงในส่วน ST และคลื่น T ในลีด II ในกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่กระบังลมส่วนล่าง มักมีรูปแบบเดียวกันกับในลีด III, avF ใน PE การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ในลีด II จะทำซ้ำการเปลี่ยนแปลงในลีด I
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายไม่ใช่ลักษณะที่แกนไฟฟ้าของหัวใจหมุนไปทางขวาอย่างกะทันหัน

ในบางกรณี ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดทำให้เกิดการบล็อกของแขนงขวา (สมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์) และอาจมีการรบกวนจังหวะการเต้นของหัวใจ (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและการสั่นพลิ้ว หัวใจห้องบนและห้องล่างบีบตัวเกิน)

การตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นปอดแบบเลือกเฉพาะ

วิธีดังกล่าวถือเป็น “มาตรฐานทองคำ” ในการวินิจฉัยภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด โดยมีอาการทางหลอดเลือดและปอดดังต่อไปนี้:

• การเพิ่มขึ้นของขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงปอด;
• การไม่มีการเพิ่มความคมชัดของหลอดเลือดปอดอย่างสมบูรณ์ (มีการอุดตันของสาขาหลักด้านขวาหรือซ้ายของหลอดเลือดแดงปอด) หรือบางส่วน (มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่เป็นส่วนๆ) ที่ไม่มีการเสริมความคมชัดของหลอดเลือดปอดในด้านที่ได้รับผลกระทบ
• ลักษณะของหลอดเลือดที่ “พร่ามัว” หรือ “เป็นจุด” ซึ่งตัดกันกับการอุดตันของหลอดเลือดแดงกลีบและหลอดเลือดแดงส่วนปลายจำนวนมากแต่ไม่สมบูรณ์
• การเติมข้อบกพร่องในช่องว่างของหลอดเลือดในกรณีที่มีลิ่มเลือดในผนังหลอดเลือดแยกอยู่
• ความผิดปกติของรูปแบบของปอดในรูปแบบการขยายตัวและการคดเคี้ยวของหลอดเลือดที่เป็นส่วนๆ และแบบกลีบโดยมีรอยโรคจำนวนมากที่มีกิ่งก้านเล็กๆ

การศึกษาการตรวจหลอดเลือดจะต้องประกอบด้วยการตรวจห้องหัวใจด้านขวาและการตรวจหลอดเลือดแดงเชิงกรานย้อนกลับ ซึ่งจะช่วยชี้แจงแหล่งที่มาของภาวะเส้นเลือดอุดตัน ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นลิ่มเลือดลอยอยู่ในเชิงกรานและ vena cava inferior

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยหลอดเลือดปอดแบบเลือกเฉพาะจุดช่วยให้สามารถส่งยาละลายลิ่มเลือดไปยังบริเวณที่หลอดเลือดอุดตันได้ การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงปอดทำได้โดยการเจาะหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้าหรือหลอดเลือดดำคอภายใน

เอกซเรย์ทรวงอก

ในกรณีที่ไม่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) วิธีการตรวจเอกซเรย์อาจไม่ให้ข้อมูลเพียงพอ อาการที่มีลักษณะเฉพาะที่สุดของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ได้แก่:

• การโป่งพองของกรวยปอด (สังเกตได้จากเอวของหัวใจที่เรียบหรือส่วนโค้งที่สองที่ยื่นออกมาเกินรูปร่างด้านซ้าย) และการขยายของเงาของหัวใจไปทางขวาเนื่องจากห้องโถงด้านขวา
• การขยายตัวของรูปร่างของสาขาหลอดเลือดแดงปอดซึ่งส่งผลให้หลอดเลือดแตกตามมา (ในกรณีของเส้นเลือดอุดตันในปอดอย่างรุนแรง (PE))
• การขยายตัวอย่างรวดเร็วของรากปอด การตัดขาด การเสียรูป
• การรู้แจ้งเฉพาะที่ของสนามปอดในบริเวณจำกัด (อาการของเวสเตอร์มาร์ค)
• การปรากฏตัวของการยุบตัวของปอดแบบดิสก์ที่ด้านที่ได้รับผลกระทบ
• ตำแหน่งสูงของโดมกะบังลม (เนื่องจากรอยย่นของปอดตอบสนองต่อภาวะเส้นเลือดอุดตัน) ในด้านที่ได้รับผลกระทบ
• การขยายตัวของเงาของหลอดเลือดดำ vena cava และ azygos ที่เหนือกว่า vena cava ถือว่าขยายตัวเมื่อระยะห่างระหว่างแนวของ spinous process และส่วนโค้งด้านขวาของ mediastinum เพิ่มขึ้นมากกว่า 3 ซม.
• หลังจากเริ่มมีภาวะกล้ามเนื้อปอดตาย จะมีการตรวจพบการแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอด (บางครั้งเป็นเงาสามเหลี่ยม) ซึ่งมักอยู่บริเวณใต้เยื่อหุ้มปอด ภาพทั่วไปของภาวะกล้ามเนื้อปอดตายจะตรวจพบได้ไม่เร็วกว่าวันที่สอง และพบในผู้ป่วยเพียง 10% เท่านั้น

การสแกนการไหลเวียนของเลือดและการระบายอากาศในปอด

การสแกนการไหลเวียนของเลือดในปอดเกี่ยวข้องกับการสแกนการไหลเวียนของเลือดและการระบายอากาศตามลำดับพร้อมทั้งเปรียบเทียบผลลัพธ์ในภายหลัง โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) มีลักษณะเฉพาะคือมีการไหลเวียนของเลือดบกพร่องแต่มีการระบายอากาศปกติของส่วนปอดที่ได้รับผลกระทบ

การสแกนการไหลเวียนของเลือดในปอดช่วยให้การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism, PE) น่าเชื่อถือมากขึ้น โดยสามารถระบุปริมาณความเสียหายของเส้นเลือดอุดตันในหลอดเลือดในปอดได้ การไม่มีข้อบกพร่องในการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อปอดนั้นแทบจะตัดความเป็นไปได้ของการเกิดโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism, PE) ออกไป PE บนภาพสแกนแสดงอาการโดยข้อบกพร่องในการสะสมของไอโซโทป ซึ่งสอดคล้องกับจุดที่มีการสะสมของไขมันในเลือดสูง ในขณะเดียวกันก็จำเป็นต้องคำนึงถึงภาพสแกนที่คล้ายกันนี้ในโรคอื่นๆ ที่ทำให้การไหลเวียนของเลือดในปอดบกพร่อง (ถุงลมโป่งพอง หลอดลมโป่งพอง ซีสต์ เนื้องอก) หากหลังจากการสแกนปอดแล้วการวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism, PE) ยังคงน่าสงสัย หรือพบการละเมิดการไหลเวียนของเลือดในปอดอย่างมีนัยสำคัญ ควรใช้การตรวจหลอดเลือดปอดด้วยสารทึบแสง

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความบกพร่องในการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อปอด โอกาสที่จะเกิดภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) สูง (>80%) ปานกลาง (20-79%) และต่ำ (<19%) จะถูกแยกแยะ

ในการทำการตรวจด้วยภาพการไหลเวียนของเลือดในปอด จะใช้การให้โปรตีนอัลบูมินขนาดใหญ่ที่มีขนาดอนุภาค 50-100 µm เข้าทางเส้นเลือดดำ พร้อมติดฉลากด้วย^99m Tc ซึ่งจะไม่เติมเต็มช่องว่างของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในปอดที่อุดตัน

การตรวจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยแสงเลเซอร์ใช้เพื่อระบุตำแหน่ง รูปร่าง และขนาดของบริเวณที่ไม่ได้รับการช่วยหายใจในปอด ผู้ป่วยจะสูดดมส่วนผสมที่มีก๊าซกัมมันตภาพรังสีเฉื่อย เช่น¹³³ Xe, ^{127 Xe หรือ99m} Tc aerosol

จากนั้นเปรียบเทียบผลการตรวจเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์ปอดแบบไหลเวียนเลือดและการระบายอากาศ การมีข้อบกพร่องของการไหลเวียนเลือดเป็นส่วนใหญ่พร้อมดัชนีการระบายอากาศปกติถือเป็นลักษณะเฉพาะของ PE

ความสอดคล้องกันของความบกพร่องของการไหลเวียนเลือดและการระบายอากาศแบบเป็นส่วนๆ และขนาดใหญ่สามารถสังเกตได้ในภาวะเส้นเลือดอุดตันที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคปอดอักเสบจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือในภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่บริเวณขาส่วนล่าง

การตรวจหลอดเลือดอุดตันด้วยเครื่องพลีทิสโมกราฟี

วิธีการนี้ใช้หลักการวัดอัตราการเปลี่ยนแปลงของปริมาตรของขาส่วนล่างหลังจากการกำจัดแรงดันภายนอกที่ขัดขวางการไหลออกของเลือดจากหลอดเลือดดำ หากความสามารถในการเปิดของหลอดเลือดดำส่วนลึกลดลง ปริมาตรของขาส่วนล่างที่ลดลงหลังจากปล่อยปลอกหุ้มจะช้าลง

โฟลว์เมทรีอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์

วิธีการนี้ใช้การประเมินเสียงและบันทึกการเปลี่ยนแปลงความถี่ (ความยาว) ของคลื่นอัลตราซาวนด์ที่ปล่อยออกมาจากอุปกรณ์ในทิศทางของเส้นเลือดที่ต้องการตรวจ หากหลอดเลือดไม่เปิดออกก็จะสังเกตเห็นได้ว่าความเร็วของการไหลเวียนของเลือดลดลง

การตรวจวัดด้วยรังสีไฟบริโนเจนที่มีฉลากไอโอดีนกัมมันตรังสี

มีการบันทึกการฉายรังสีที่เพิ่มขึ้นเหนือบริเวณลิ่มเลือด เนื่องจากมีไอโซโทปรวมอยู่ในลิ่มเลือดพร้อมกับไฟบรินที่เกิดขึ้น

การตรวจเลือดด้วย NMR

ช่วยให้วินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำบริเวณหน้าแข้ง กระดูกเชิงกราน และต้นขาได้อย่างน่าเชื่อถือ

การตรวจเอกซเรย์ด้วยสารทึบรังสี

หนึ่งในวิธีที่ให้ข้อมูลได้มากที่สุดสำหรับการตรวจหาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน

การพยากรณ์โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

ในกรณีที่มีภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดอย่างรุนแรงร่วมกับความผิดปกติที่ชัดเจนของระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจ อัตราการเสียชีวิตอาจสูงกว่า 25% หากไม่มีความผิดปกติที่ชัดเจนของระบบเหล่านี้และหลอดเลือดแดงปอดอุดตันไม่เกิน 50% ผลลัพธ์ของโรคจะดี

โอกาสที่ PE จะกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจอยู่ที่ประมาณ 50% และการเกิดซ้ำอาจถึงครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิต หากได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในเวลาที่เหมาะสมและถูกต้อง ความถี่ของการเกิด PE ขึ้นมาใหม่อาจลดลงเหลือ 5% และพบผู้เสียชีวิตเพียง 1 ใน 5 รายเท่านั้น