ECG สำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ECG ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายมีคุณค่าในการวินิจฉัยสูง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่ได้รับนั้นไม่ได้มีประโยชน์ 100%

ในกรณีฉุกเฉินและระยะสุดท้าย มักใช้สายมาตรฐาน II ในการประเมิน ซึ่งช่วยให้สามารถแยกแยะตัวบ่งชี้เชิงปริมาณต่างๆ ได้ดีขึ้น (ตัวอย่างเช่น การแยกความแตกต่างระหว่างภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะคลื่นเล็กจากภาวะหัวใจหยุดเต้น)

การเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่สำคัญในการวินิจฉัยในกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันอาจปรากฏขึ้นช้ากว่าอาการทางคลินิกครั้งแรกของภาวะเจ็บหน้าอกมาก เพื่อตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในการวินิจฉัยได้ทันท่วงที ควรทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดยเร็วที่สุด และควรบันทึกซ้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกซ้ำ ควรบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน 12 ลีดโดยไม่พลาด หากจำเป็น ควรใช้ลีดเพิ่มเติม (V3R และ V4R ตามแนวรักแร้ด้านหลังและแนวสะบัก (V7-V9) ในช่องระหว่างซี่โครง IV เป็นต้น)

ในบางกรณี การเปรียบเทียบกับผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บันทึกไว้ก่อนที่จะเกิดอาการเจ็บหน้าอกอาจช่วยในการวินิจฉัยได้

การยกตัวของส่วน ST อาจสังเกตได้ไม่เพียงแต่ในกล้ามเนื้อหัวใจตายเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกลุ่มอาการรีโพลาไรเซชันระยะเริ่มต้น การบล็อกของแขนงซ้ายทั้งหมด การเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นในกล้ามเนื้อหัวใจอย่างกว้างขวาง หลอดเลือดหัวใจโป่งพองเรื้อรังที่ห้องล่างซ้าย เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และภาวะอื่นๆ ดังนั้นการวินิจฉัยกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่แตกต่างกันจึงควรพิจารณาจากอาการหลายอย่างร่วมกันและสัมพันธ์กับภาพทางคลินิกของโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ส่วน ST และรูปร่างของคลื่น T อยู่ในภาวะปกติ

เนื่องจากเกณฑ์หลักในการเลือกวิธีการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันคือการเปลี่ยนแปลงในส่วน ST ดังนั้นจึงควรมีความเข้าใจที่ดีเกี่ยวกับสัณฐานวิทยาของส่วน ST และคลื่น T ในสภาวะปกติและภาวะทางพยาธิวิทยา

ส่วน ST คือส่วนของคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างปลายของคอมเพล็กซ์ QRS และจุดเริ่มต้นของคลื่น T ซึ่งสอดคล้องกับช่วงเวลาของวงจรหัวใจเมื่อห้องล่างทั้งสองถูกกระตุ้นจนเต็ม

ในลีดของแขนขา ส่วน ST จะอยู่บนเส้นไอโซไลน์ (เส้นไอโซไลน์คือช่วงระหว่างจุดสิ้นสุดของคลื่น T และจุดเริ่มต้นของคลื่น P ของรอบการเต้นของหัวใจรอบต่อไป) โดยมีความผันผวนเล็กน้อยภายใน ±0.5 มม. ในลีดมาตรฐาน III การลดลงของส่วน ST อาจเกิน 0.5 มม. ในผู้ที่มีสุขภาพดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคลื่น T ที่ตามมามีแอมพลิจูดต่ำหรือไม่มีเลย ในลีดของทรวงอก VI-V3 อนุญาตให้ยกส่วน ST ขึ้นได้ไม่เกิน 3.5 มม. และส่วน ST จะมีรูปร่าง "ส่วนโค้งลง" ในผู้ที่มีสุขภาพดี การยกส่วน ST ขึ้นดังกล่าวโดยปกติจะรวมกับคลื่น S ลึกและคลื่น T บวกสูง ในลีดของทรวงอก V4-V5-V6 อนุญาตให้กดส่วน ST ลงเล็กน้อยไม่เกิน 0.5 มม.

อธิบายถึงลักษณะการเคลื่อนตัวของส่วน ST ห้าแบบที่ต่ำกว่าเส้นไอโซไลน์ ได้แก่ การยุบส่วน ST แบบ "แนวนอน" "ลาดลงเฉียง" "ลาดขึ้นเฉียง" "มีรูปร่างเป็นร่อง" และ "โค้งขึ้น"

ในกรณีทั่วไป ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะแสดงอาการบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดย ST segment depression ในโรคหัวใจขาดเลือด ST segment depression มักมีลักษณะ "แนวนอน" "เอียง" หรือ "เป็นร่อง" มีความคิดเห็นที่สมเหตุสมผลว่าการเคลื่อนตัวแนวนอนของ ST segment เป็นตัวบ่งบอกโรคของโรคหัวใจขาดเลือดได้ดีที่สุด ตามกฎแล้ว ระดับของ ST segment depression มักจะสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบและความรุนแรงของภาวะขาดเลือด ยิ่งระดับมาก ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจก็จะยิ่งรุนแรงมากขึ้น ST segment depression> 1 mm บ่งชี้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และมากกว่า 2 mm บ่งชี้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายหรือเนื้อตาย อย่างไรก็ตาม เกณฑ์นี้ไม่น่าเชื่อถือโดยสิ้นเชิง ความลึกของ ST segment depression ในลีดใดๆ ขึ้นอยู่กับไม่เพียงแต่ระดับของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับขนาดของคลื่น R อีกด้วย และอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับอัตราการหายใจและอัตราการเต้นของหัวใจด้วย การลดลงของ ST มากกว่า 1 มม. ที่จุดนั้นและในลีด 2 ลีดของคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือมากกว่านั้นถือว่ามีความสำคัญในการวินิจฉัย การลดลงของ ST ที่ลาดลงนั้นไม่ค่อยพบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ยังพบได้บ่อยในภาวะหัวใจห้องล่างโต การบล็อกของแขนงหลอดเลือด ในผู้ป่วยที่รับประทานดิจอกซิน เป็นต้น

สำหรับการประเมิน ST segment ไม่เพียงแต่ข้อเท็จจริงของการเคลื่อนตัวของ ST segment เท่านั้นที่สำคัญ แต่ยังรวมถึงระยะเวลาด้วย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน การเคลื่อนตัวของ ST segment เป็นเพียงชั่วคราวและสังเกตได้เฉพาะในช่วงที่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเท่านั้น การลงทะเบียนการกด ST segment เป็นระยะเวลานานต้องแยกโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายใต้เยื่อบุหัวใจออก

ECG ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแสดงให้เห็นว่าความเสียหายเฉียบพลันหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายสามารถนำไปสู่ภาวะกดทับของ ST ได้เท่านั้น แต่ยังส่งผลให้ส่วน ST เคลื่อนตัวขึ้นจากเส้นไอโซไลน์ด้วย ในกรณีส่วนใหญ่ ส่วนโค้งของส่วน ST จะมีรูปร่างนูนในทิศทางของการเคลื่อนตัว การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวในส่วน ST จะสังเกตได้ในลีด ECG แต่ละลีด ซึ่งสะท้อนถึงลักษณะเฉพาะของกระบวนการนี้ การเปลี่ยนแปลงแบบไดนามิกใน ECG เป็นลักษณะเฉพาะของความเสียหายเฉียบพลันและกล้ามเนื้อหัวใจตาย

คลื่น T สอดคล้องกับช่วงเวลาของการรีโพลาไรเซชันของโพรงหัวใจ (กล่าวคือ กระบวนการของการยุติการกระตุ้นในโพรงหัวใจ) ในเรื่องนี้ รูปร่างและแอมพลิจูดของคลื่น T ปกติจะค่อนข้างแปรผัน คลื่น T ปกติ:

• ควรเป็นบวกในลีด I, II, AVF;
• แอมพลิจูดในลีด I ควรเกินแอมพลิจูดในลีด III
• แอมพลิจูดของสายที่เสริมจากแขนคือ 3-6 มม.
• ระยะเวลา 0.1-0.25 วินาที;
• อาจเป็นลบในตะกั่ว VI;
• แอมพลิจูด V4 > V3 > V2 > VI;
• คลื่น T ควรจะสอดคล้องกับคอมเพล็กซ์ QRS นั่นคือ มีทิศทางเดียวกันกับคลื่น R

โดยปกติแล้วส่วน ST จะเปลี่ยนเป็นคลื่น T อย่างราบรื่น ซึ่งทำให้จุดสิ้นสุดของส่วน ST และจุดเริ่มต้นของคลื่น T แทบจะไม่สามารถแยกความแตกต่างได้ การเปลี่ยนแปลงครั้งแรกอย่างหนึ่งในส่วน ST ในระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดคือการที่ส่วนปลายแบนราบลง ส่งผลให้ขอบเขตระหว่างส่วน ST และจุดเริ่มต้นของคลื่นชัดเจนขึ้น

การเปลี่ยนแปลงของคลื่น T นั้นมีความเฉพาะเจาะจงและไวต่อการเปลี่ยนแปลงน้อยกว่าการเบี่ยงเบนของส่วน ST ในการวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดหัวใจล้มเหลว การกลับทิศของคลื่น T อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่ไม่มีภาวะขาดเลือดซึ่งเป็นรูปแบบปกติหรือเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ของหัวใจหรือภายนอกหัวใจ ในทางกลับกัน การกลับทิศของคลื่น T บางครั้งอาจไม่เกิดขึ้นในกรณีที่มีภาวะขาดเลือด

ดังนั้นการวิเคราะห์รูปร่างของส่วน ST และคลื่น T จึงดำเนินการควบคู่ไปกับการประเมินองค์ประกอบ ECG ทั้งหมด รวมถึงภาพทางคลินิกของโรค ในสภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ ส่วน ST สามารถเคลื่อนตัวลงและขึ้นจากเส้นไอโซไลน์ได้

ECG ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขาดเลือด บาดเจ็บ และเนื้อตาย

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจสามารถวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ประมาณ 90-95% ของผู้ป่วย ตลอดจนระบุตำแหน่ง ขนาด และระยะเวลาของภาวะดังกล่าวได้ ซึ่งเป็นไปได้เนื่องจากกระแสไฟฟ้าในกล้ามเนื้อหัวใจถูกรบกวนในระหว่างที่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (การเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้าของสนามไฟฟ้าของหัวใจ) เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายเฉียบพลันนั้นไม่ได้รับกระแสไฟฟ้า

ECG ในกล้ามเนื้อหัวใจตายแบ่งได้เป็น 3 โซน ได้แก่ ภาวะขาดเลือด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย และภาวะเนื้อตาย ในกล้ามเนื้อหัวใจ รอบๆ โซนเนื้อตาย จะมีโซนความเสียหายที่ผนัง ซึ่งล้อมรอบด้วยโซนขาดเลือดที่ผนัง

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ECG ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

โซนขาดเลือดจะปรากฏบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยการเปลี่ยนแปลงของคลื่น T (คอมเพล็กซ์ QRS และส่วน ST มีลักษณะปกติ) คลื่น T ในภาวะขาดเลือดมักจะเป็นด้านเท่าและสมมาตร เข่าทั้งสองข้างมีขนาดเท่ากัน ปลายแหลมและอยู่ห่างจากจุดเริ่มต้นและจุดสิ้นสุดของ T เท่ากัน ความกว้างของคลื่นมักจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการรีโพลาไรเซชันช้าๆ ในเขตขาดเลือด ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของบริเวณขาดเลือดที่สัมพันธ์กับลีดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ คลื่น T อาจมีลักษณะดังนี้:

1. สมมาตรเชิงลบ (มีภาวะขาดเลือดแบบทะลุผนังใต้ขั้วไฟฟ้าต่าง ๆ หรือภาวะขาดเลือดแบบใต้เยื่อหุ้มหัวใจใต้ขั้วไฟฟ้าที่ทำงานอยู่)
2. หลอดเลือดหัวใจที่มีจุดสมมาตรบวกสูง (มีภาวะขาดเลือดใต้เยื่อบุหัวใจใต้ขั้วไฟฟ้าที่ทำงานอยู่หรือมีภาวะขาดเลือดข้ามผนังที่ผนังตรงข้ามกับขั้วไฟฟ้า)
3. ลดลง, เรียบ, สองเฟส (เมื่ออิเล็กโทรดที่ใช้งานตั้งอยู่ที่ขอบของโซนขาดเลือด)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ECG ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย

จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจจะแสดงออกมาโดยมีการเคลื่อนตัวของส่วน ST ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของบริเวณที่เสียหายเมื่อเทียบกับอิเล็กโทรดที่ทำงานอยู่และตำแหน่งของอิเล็กโทรด อาจสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของส่วน ST ต่างๆ ได้ ดังนั้น ในกรณีที่เกิดความเสียหายแบบขวางผนัง จะสังเกตเห็นการยกตัวของส่วน ST เหนือเส้นไอโซไลน์โดยมีส่วนโค้งหันขึ้นด้านบนใต้อิเล็กโทรด ในกรณีที่เกิดความเสียหายแบบขวางผนังที่ผนังตรงข้ามกับอิเล็กโทรด จะสังเกตเห็นการลดลงของส่วน ST ใต้เส้นไอโซไลน์โดยมีส่วนโค้งหันลงด้านล่าง ในกรณีที่เกิดความเสียหายใต้เยื่อบุหัวใจ ซึ่งอยู่ใต้อิเล็กโทรด ส่วน ST จะอยู่เหนือเส้นไอโซไลน์โดยมีส่วนโค้งหันขึ้นด้านบน และในกรณีที่เกิดความเสียหายใต้เยื่อบุหัวใจ ซึ่งอยู่ใต้อิเล็กโทรด จะอยู่ใต้เส้นไอโซไลน์โดยมีส่วนโค้งหันลงด้านล่าง

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ECG สำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ภาวะเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงออกมาโดยการเปลี่ยนแปลงในคอมเพล็กซ์ QRS ซึ่งรูปร่างจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของอิเล็กโทรดไปยังโซนเนื้อตายและขนาดของมัน ดังนั้นในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบข้ามผนัง คลื่น QS ที่มีความกว้าง 0.04 วินาทีหรือมากกว่าจะถูกบันทึกใต้อิเล็กโทรด ในพื้นที่ตรงข้ามกับเนื้อตาย จะบันทึกการเปลี่ยนแปลงแบบกลับกันในรูปแบบของแอมพลิจูดที่เพิ่มขึ้นของคลื่น R ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่ข้ามผนัง จะสังเกตเห็นคลื่น QR หรือ Qr บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แอมพลิจูดและความกว้างของคลื่น Q มักจะสะท้อนถึงความลึกของรอยโรค

ECG สำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจะระบุภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาดังนี้:

1. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่เกิดก่อน 3 วัน (เฉียบพลัน เพิ่งเกิด) มีลักษณะเฉพาะคือส่วน ST ยกตัวขึ้นเหนือเส้นไอโซไลน์ในรูปแบบกราฟเฟสเดียว เมื่อส่วน ST รวมเข้ากับคลื่น T เชิงบวก (โดยมีหรือไม่มีคลื่น Q ที่ผิดปกติ)
2. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในเด็กอายุไม่เกิน 2-3 สัปดาห์ มีลักษณะเด่นคือส่วน ST สูงขึ้นเหนือเส้นไอโซไลน์ มีคลื่น T สมมาตรเชิงลบ และคลื่น Q ผิดปกติ
3. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่เกิดมานานกว่า 3 สัปดาห์ มีลักษณะเด่นคือมีเซกเมนต์ ST อยู่บนเส้นไอโซไลน์ มีคลื่น T สมมาตรเชิงลบที่ลึก และคลื่น Q ที่ผิดปกติ
4. การเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย มีลักษณะเด่นคือมีเซกเมนต์ ST อยู่บนเส้นไอโซไลน์ มีคลื่น T ที่เป็นบวก เรียบ หรือเป็นลบเล็กน้อย และคลื่น Q ที่ผิดปกติ

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ECG ในกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มี ST segment elevation

สัญญาณเฉพาะของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีการยกส่วน ST คือ การยกส่วน ST เป็นรูปโค้งในรูปแบบของเส้นโค้งเฟสเดียว ดังนั้นเข่าที่ลงของคลื่น R จึงไม่สามารถเข้าถึงเส้นไอโซอิเล็กทริกได้ ขนาดของ ST elevation มากกว่า 0.2 mV ในลีด V2-V3 หรือมากกว่า 0.1 mV ในลีดอื่นๆ ควรสังเกตการยกนี้ในลีดติดต่อกันสองลีดขึ้นไป เส้นโค้งเฟสเดียวจะคงอยู่เป็นเวลาหลายชั่วโมง จากนั้นภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะเปลี่ยนไปตามระยะการพัฒนาของกระบวนการ

หลายชั่วโมงหรือหลายวันหลังจากเริ่มมีโรค คลื่น Q ที่ผิดปกติจะปรากฏบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แอมพลิจูดของคลื่น R ลดลง หรือเกิดรูปแบบ Q ของคอมเพล็กซ์โพรงหัวใจ ซึ่งเกิดจากการก่อตัวของเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ช่วยให้เราวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบโฟกัสใหญ่หรือแบบ Q ได้

ประมาณช่วงต้นของวันที่ 2 คลื่น T ของหลอดเลือดหัวใจที่เป็นลบจะปรากฏขึ้น และส่วน ST จะเริ่มเคลื่อนลงสู่เส้นไอโซไลน์อย่างค่อยเป็นค่อยไป ในช่วงท้ายของวันที่ 3-5 ความลึกของคลื่นลบอาจลดลง ในวันที่ 8-12 คลื่น T จะกลับมาเป็นปกติอีกครั้ง โดยจะลึกขึ้นอีกครั้ง

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ECG ในกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด non-ST-segment elevation

ในกรณีโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่ไม่มี ST segment elevation คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจแสดง:

• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• ภาวะกดส่วน ST (การวินิจฉัยมีการเคลื่อนที่อย่างมีนัยสำคัญมากกว่า 1 มม. ในลีดที่อยู่ติดกัน 2 อันหรือมากกว่า)
• การกลับด้านของคลื่น T (มากกว่า 1 มม. ในลีดที่คลื่น R เป็นหลัก)

[ 26 ], [ 27 ]