กลุ่มอาการทางพันธุกรรมของช่วง QT ยาว: อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรค QT ยาวที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นพยาธิสภาพที่มีความหลากหลายทางพันธุกรรมซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยา

กลุ่มอาการนี้เกิดขึ้นบ่อยถึง 1:5000 โดยกลุ่มอาการนี้มีอุบัติการณ์ค่อนข้างต่ำในประชากรเด็ก และหากไม่มีการบำบัดที่เหมาะสม กลุ่มอาการนี้จะมาพร้อมกับอัตราการเสียชีวิตที่สูงถึง 70% ในปีแรกนับตั้งแต่เริ่มมีอาการทางคลินิก อาการเด่นของกลุ่มอาการนี้ ได้แก่ ช่วง QT บน ECG ที่ยาวนานขึ้น [ช่วง QT ที่แก้ไขแล้ว (Q-Tc) มากกว่า 440 มิลลิวินาที] ความผิดปกติในสัณฐานวิทยาของการรีโพลาไรเซชันของโพรงหัวใจ (การสลับของคลื่น T) อาการหมดสติ และการรวมกลุ่มของโรคทางพันธุกรรมและกรณีการเสียชีวิตกะทันหันจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่คุกคามชีวิต

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุของโรค QT ยาวทางพันธุกรรม

กลุ่มอาการ Jervell-Lange-Nielsen ซึ่งเป็นกลุ่มอาการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะด้อย ถูกค้นพบในปี 1957 และพบได้น้อย การที่ช่วง QT ยาวขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตกะทันหันจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่คุกคามชีวิตมีความเกี่ยวข้องกับภาวะหูหนวกแต่กำเนิดในกลุ่มอาการนี้ กลุ่มอาการ Romano-Ward ซึ่งเป็นกลุ่มอาการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมพบได้บ่อยกว่า โดยมีลักษณะ "หัวใจ" ที่แยกจากกัน ปัจจุบันมีการระบุกลุ่มอาการทางพันธุกรรมระดับโมเลกุล 10 กลุ่ม (LQ-T 1-10) นอกจากลักษณะทั่วไป เช่น ช่วง QT บน ECG ที่ยาวขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การโจมตีของการหมดสติจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่คุกคามชีวิต และกรณีการเสียชีวิตกะทันหันในครอบครัวแล้ว กลุ่มอาการเหล่านี้ยังมีลักษณะทางคลินิกและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเนื่องจากความจำเพาะของความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในยีนที่ควบคุมกิจกรรมการทำงานของช่องไอออนของหัวใจ LQ-T1 เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุด คิดเป็นร้อยละ 70 ของผู้ป่วย CYHQ-T รองลงมาคือ LQ-T2 และ LQ-T3 CYHQ-T อาจเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่ควบคุมการทำงานของช่องโพแทสเซียมหรือโซเดียม รวมถึงส่วนประกอบของเยื่อหุ้มเซลล์ การกลายพันธุ์ทำให้ช่องโพแทสเซียมสูญเสียการทำงานและเกิดการรีโพลาไรเซชันล่าช้า รวมถึงทำให้ช่องโซเดียมหรือแคลเซียมทำงานเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้เกิดกระแสรีโพลาไรเซชันล่าช้า ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับความหลากหลายทางพันธุกรรมของโรคนี้อย่างเต็มที่ ผู้ป่วย CYHQ-T สามารถลงทะเบียนกับแพทย์ระบบประสาทได้เป็นเวลานาน โดยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมบ้าหมู จนถึงขณะนี้ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ CYHQ-T ในรูปแบบทางพันธุกรรมจะถูกตรวจพบหลังจากสมาชิกในครอบครัวเสียชีวิตกะทันหันในช่วงที่หมดสติครั้งแรกในชีวิต

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

อาการและการวินิจฉัยโรค QT ยาวทางพันธุกรรม

อาการหมดสติในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการ QT ยาวเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบร้ายแรง - หัวใจเต้นเร็วแบบ "pirouette" หรือ ventricular fibrillation ผลที่ตามมา เช่น ความตื่นเต้นทางอารมณ์และการออกกำลังกายมากเกินไป กลายเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยกลุ่มอาการนี้ ผู้ป่วยทุกรายที่เคยเป็นลมอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิตควรจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน อัตราการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบคุกคามชีวิตอยู่ภายใน 3-5% ต่อปี ในเด็กที่รอดชีวิตจากวัยรุ่น โรคนี้จะดำเนินไปในรูปแบบที่ไม่ร้ายแรงมากนัก โดยความถี่ของอาการหมดสติจะลดลงตามอายุ ระยะเวลาของอาการหมดสติระหว่างการกำเริบในผู้ป่วยเด็กมักจะอยู่ที่ 1-2 นาที แต่ในบางกรณีอาจถึง 20 นาที ในผู้ป่วย 50% ที่มีอาการหมดสติ อาการจะมาพร้อมกับอาการชักกระตุกแบบเกร็งกระตุกพร้อมปัสสาวะโดยไม่ได้ตั้งใจ และน้อยกว่านั้นคือการถ่ายอุจจาระ การมีอาการชักถือเป็นเกณฑ์ตัดสินความรุนแรงของอาการหมดสติ เนื่องจากทราบกันดีว่าภาวะหมดสติจะมาพร้อมกับอาการชักเฉพาะในกรณีที่มีภาวะขาดเลือดในสมองเป็นเวลานานและรุนแรงเพียงพอเท่านั้น ความถี่และจำนวนครั้งของอาการหมดสติเป็นเกณฑ์ในการประเมินความรุนแรงของโรค แต่ควรสังเกตว่าอาจเสียชีวิตได้ระหว่างการหมดสติครั้งแรก ซึ่งจำเป็นต้องกำหนดระดับความเสี่ยงของการเสียชีวิตกะทันหันในผู้ป่วยที่เป็นโรคทั้งแบบหมดสติและไม่หมดสติ ภาวะหมดสติใน CYHQ-T เนื่องจากมีส่วนประกอบของอาการชัก ควรแยกความแตกต่างจากอาการชักจากโรคลมบ้าหมู โดยควรพิจารณาถึงการฟื้นตัวของสติอย่างรวดเร็วและระดับการวางแนวที่ดีหลังจากอาการกำเริบ

การรักษากลุ่มอาการ QT ยาวทางพันธุกรรม

การรักษาผู้ป่วยที่มี CYHQ-T ในรูปแบบซินโคปัลประกอบด้วยการหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งจำเพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายให้มากที่สุด รวมถึงการหลีกเลี่ยงยาที่สามารถทำให้ช่วง QT ยาวนานขึ้น (โดยจะแจกรายชื่อให้ผู้ป่วยเมื่อออกจากโรงพยาบาล) ตลอดจนการให้ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในระยะยาว (ตลอดชีวิต) ยาที่เลือกใช้อันดับแรกคือเบตาบล็อกเกอร์ (โพรพราโนลอล, อะทีโนลอล, เมโทโพรลอล หรือ นาโดลอล) สำหรับ LQ-T3 ควรใช้เบตาบล็อกเกอร์ด้วยความระมัดระวังภายใต้การตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจ เนื่องจากอัตราการเต้นของหัวใจที่ลดลงอย่างมากจะเพิ่มการกระจายของรีโพลาไรเซชัน และอาจส่งเสริมให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบหมุนตัวในกลุ่มอาการนี้ มีการเสนอให้เสริมการบำบัด LQ-T2 โดยกำหนดให้เตรียมโพแทสเซียม (ควรรักษาระดับอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาเลือดให้อยู่ในระดับสูงสุดที่อนุญาต) ร่วมกับยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาโพแทสเซียม ใน LQ-T3 มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ mexiletine (ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในกลุ่ม IB) ซึ่งเป็นยาบล็อกช่องโซเดียม ในการบำบัดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบผสม หากอาการหมดสติยังคงอยู่โดยอาศัยการใช้ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในเด็กเพียงอย่างเดียว ยาต้านอาการชัก Carbamazepine อาจมีประสิทธิภาพ ยานี้ยังมีผลต่อการทำให้ช่องโซเดียมไม่ทำงาน ซึ่งเป็นกลไกในการนำโรคกลุ่มที่ 3 มาใช้ เพื่อรักษาเสถียรภาพทางอารมณ์ในกรณีที่วิตกกังวลมากขึ้น ให้เพิ่มกรดอะมิโนฟีนิลบิวทิริก (ฟีนิบัต) เพื่อกระตุ้นให้เกิดภาวะหมดสติ

จีโนไทป์ที่มีผลกระทบสำคัญต่อการพยากรณ์โรค CYHQ-T คือตัวทำนายอิสระของการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลัน ร่วมกับการยืดระยะเวลา Q-Tc-2 อย่างชัดเจน (มากกว่า 500 มิลลิวินาที) การเป็นลมซ้ำ และประวัติการเสียชีวิตทางคลินิก

การฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้ามีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลัน (เสียชีวิตทางคลินิกจากประวัติการเสียชีวิตหรือหมดสติซ้ำๆ ในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ตามกฎแล้ว เมื่อฝังอุปกรณ์ต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะสมัยใหม่ ร่วมกับการทำงานของเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า จะต้องใช้งานการกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าด้วย