ยาต้านอาการซึมเศร้า

ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นกลุ่มยาจิตเวชที่รวมถึงยาสังเคราะห์ที่มีโครงสร้างทางเคมีต่างๆ และยาที่มาจากธรรมชาติ (เช่น อนุพันธ์ของเซนต์จอห์นเวิร์ต)

กว่าเกือบครึ่งศตวรรษของการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าในทางคลินิก มีการใช้แนวทางเชิงวิธีการต่างๆ เพื่อจัดระบบยาเหล่านี้

[ 1 ], [ 2 ]

การจำแนกประเภทเภสัชพลศาสตร์

โดยอาศัยแนวคิดเกี่ยวกับผลกระทบที่สะท้อนถึงผลของยาต้านอาการซึมเศร้าต่อระบบสารสื่อประสาทต่างๆ โดยแบ่งยาตามกลไกการออกฤทธิ์หลักเป็นกลุ่มต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. สารยับยั้งการดูดซึมสารสื่อประสาทก่อนไซแนปส์
2. ตัวบล็อกเส้นทางการเผาผลาญอาหารเพื่อทำลายสารนิวโรเอมีน
3. ตัวกระตุ้นการดูดซึมเซโรโทนิน
4. ยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีกลไกการออกฤทธิ์เป็นตัวรับ

การแบ่งส่วนนี้ค่อนข้างจะตามอำเภอใจ เนื่องจากสะท้อนเฉพาะการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลักของยาต้านอาการซึมเศร้าเท่านั้น ในทางปฏิบัติ การประเมินโปรไฟล์ทางเภสัชวิทยาของยาโดยรวมจึงมีความสำคัญ โดยรวมถึงทั้งจุดหลักของการใช้และลักษณะของผลต่อตัวรับอื่นๆ

ด้านล่างนี้เป็นคำอธิบายของกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้าที่ไม่เพียงแต่จดทะเบียนในสหพันธรัฐรัสเซียเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกลุ่มยาที่ใช้ในคลินิกต่างประเทศด้วย คำอธิบายของกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้านี้จัดทำขึ้นเพื่อแจ้งให้แพทย์ที่ประกอบวิชาชีพทราบถึงข้อดีและข้อเสียของยาชนิดหนึ่งจากคลังยาต้านอาการซึมเศร้าในปัจจุบัน

การจำแนกประเภทยาต้านอาการซึมเศร้าแบบผสม

การจำแนกประเภทดังกล่าวถูกสร้างขึ้นในช่วงกลางศตวรรษที่แล้วและกำหนดให้แบ่งยาออกเป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่ ยาต้านอาการซึมเศร้า MAO ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้และยาต้านอาการซึมเศร้าแบบ TA การจัดประเภทดังกล่าวมีความสำคัญทางคลินิกในระดับหนึ่ง เนื่องจากในระยะดังกล่าวของการพัฒนาจิตเวชศาสตร์ พบว่าอาการซึมเศร้าภายในที่รุนแรงสามารถรักษาได้ดีกว่าด้วยยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ และสำหรับอาการซึมเศร้าทางประสาท การให้ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบ MAO จะมีประสิทธิภาพมากกว่า ดังนั้น จึงใช้หลักการ 2 ประการในการแบ่งยาพร้อมกัน คือ ตามโครงสร้างทางเคมีและลักษณะของผลการรักษา ปัจจุบัน การจัดประเภทดังกล่าวมีความสำคัญทางประวัติศาสตร์มากขึ้น แม้ว่าในตอนแรกจะกำหนดหลักการหลักสำหรับการแยกความแตกต่างของยาต้านอาการซึมเศร้าในภายหลังก็ตาม

การจำแนกประเภทของยาต้านอาการซึมเศร้าตามโครงสร้างทางเคมี

ในด้านคลินิก มีข้อมูลน้อยมาก เนื่องจากไม่ได้ให้แนวคิดเกี่ยวกับประสิทธิผลหรือผลข้างเคียงของการบำบัดด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม ยานี้มีความสำคัญมากสำหรับการสังเคราะห์ตัวแทนใหม่ โดยคำนึงถึงลักษณะทางสเตอริโอเคมีของตัวแทน ตัวอย่างเช่น การแยกเอสซิทาโลแพรม ซึ่งรวมอยู่ในโมเลกุลของซิทาโลแพรมพร้อมกับ R-enantiomer หลังจากกำจัด R-citalopram แล้ว ยาต้านอาการซึมเศร้าตัวใหม่จะมีผลที่ทรงพลังยิ่งขึ้นต่อการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน ทำให้มีประสิทธิภาพทางคลินิกที่มากขึ้นและมีการยอมรับได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาตัวก่อน การสร้างยานี้ทำให้ผู้วิจัยสามารถพูดคุยเกี่ยวกับ "การปรับอัลโลสเตอริก" ซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการต่อต้านอาการซึมเศร้า โดยจัดสรรยาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มพิเศษ - สารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบอัลโลสเตอริก

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สารยับยั้งการดูดซึมสารสื่อประสาทก่อนไซแนปส์

ปัจจุบัน ยาต้านอาการซึมเศร้าเหล่านี้ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในทางปฏิบัติ สมมติฐานแรกที่อธิบายกลไกการทำงานของยาต้านอาการซึมเศร้าของอิมิพรามีนในฐานะผู้ก่อตั้งกลุ่มนี้เน้นถึงผลกระทบของยาต่อระบบอะดรีเนอร์จิก สมมติฐานนี้ได้รับการพัฒนาเพิ่มเติมในงานของ J. Glowinski, J. Axelrod (1964) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอิมิพรามีนยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินที่ปลายของเส้นใยประสาทก่อนไซแนปส์ ซึ่งทำให้ปริมาณของตัวกลางในรอยแยกไซแนปส์เพิ่มขึ้น ต่อมามีการค้นพบว่าอิมิพรามีนไม่เพียงแต่ยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินเท่านั้น แต่ยังยับยั้งเซโรโทนินด้วย

ในปีเดียวกันนั้น ความพยายามครั้งแรกในการตรวจจับความเชื่อมโยงระหว่างผลทางคลินิกและโปรไฟล์ทางเภสัชวิทยาของยาต้านอาการซึมเศร้าตัวแรกๆ ได้เกิดขึ้น มีข้อเสนอแนะว่าการปิดกั้นการดูดซึมกลับของเซโรโทนินซึ่งมาพร้อมกับการสะสมของเซโรโทนินทำให้มีอารมณ์ดีขึ้น และการปิดกั้นการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของกิจกรรม อย่างไรก็ตาม จากสมมติฐานเริ่มต้น จึงยากที่จะอธิบายข้อเท็จจริงที่ว่าผลทางเภสัชวิทยา (ระดับของสารสื่อประสาทที่เพิ่มขึ้น) ของยาต้านอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นเกือบจะในทันที และผลการรักษาจะปรากฏให้เห็นหลังจาก 2-3 สัปดาห์เท่านั้น ต่อมาได้มีการพิสูจน์ว่าผลการรักษาของยาต้านอาการซึมเศร้าไม่ได้เกี่ยวข้องกับปรากฏการณ์ของการยับยั้งการดูดซึมกลับของสารสื่อประสาทเท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในความไวของตัวรับซินแนปส์ต่อสารสื่อประสาทด้วย ซึ่งถือเป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาสมมติฐานเชิงปรับตัวของผลการรักษาของยาต้านอาการซึมเศร้า การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นเวลานานทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างในเยื่อหุ้มหลังซินแนปส์ เช่น ความหนาแน่นของตัวรับเซโรโทนิน 5-HT2 และอัลฟา-อะดรีเนอร์จิกลดลง จำนวนตัวรับกาบา-เอจิคเพิ่มขึ้น เป็นต้น แนวคิดใหม่ประการหนึ่งชี้ให้เห็นว่าภาวะซึมเศร้าเป็นผลมาจากการหยุดชะงักของเครือข่ายประสาท และการทำงานของยาต้านอาการซึมเศร้าคือการปรับปรุงกระบวนการข้อมูลในเครือข่ายที่เสียหาย พื้นฐานของความเสียหายต่อเครือข่ายเหล่านี้คือการละเมิดกระบวนการปรับเปลี่ยนระบบประสาท ดังนั้น จึงพบว่าการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นเวลานานจะเพิ่มการพัฒนาของเซลล์ประสาทใหม่ในฮิปโปแคมปัสและส่วนอื่น ๆ ของระบบลิมบิกของสมอง การสังเกตเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการทำความเข้าใจสาเหตุของการกระทำที่แปลกประหลาดของยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อได้รับการสั่งจ่ายโดยไม่คำนึงถึงประเภทของยา: การตอบสนองของเซลล์จะล่าช้าลงตามกาลเวลา ซึ่งอธิบายเหตุผลที่ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าล่าช้า

หลังจากการค้นพบอิมิพรามีน การสังเคราะห์ยาใหม่ก็ดำเนินไปตามเส้นทางการสร้างยาที่มีโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกัน ซึ่งยังคงเรียกกันโดยทั่วไปว่ายาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก

คำศัพท์ในวรรณกรรมภาษาอังกฤษและภาษารัสเซียมีความแตกต่างกัน ดังนั้น ในวรรณกรรมภาษารัสเซีย คำว่า "ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก" (TA) หมายถึงยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีโครงสร้างไตรไซคลิกเท่านั้น ในขณะที่ในวรรณกรรมภาษาอังกฤษ กลุ่ม TA หมายถึงยาที่มีโครงสร้างทั้งไตรไซคลิกและเตตราไซคลิก แนวทางนี้ค่อนข้างประดิษฐ์ขึ้นในระดับหนึ่ง เนื่องจากยาที่มีโครงสร้างไตรไซคลิกและเตตราไซคลิกแตกต่างกันไม่เพียงแค่โครงสร้างทางเคมีเท่านั้น แต่ยังมีกลไกการออกฤทธิ์ด้วย ตัวอย่างเช่น ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบเตตราไซคลิกอย่างไมแอนเซอรินมีกลไกการออกฤทธิ์เฉพาะตัว โดยจะกระตุ้นการหลั่งนอร์เอพิเนฟรินโดยบล็อกตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์ a2 ก่อนไซแนปส์

ต่อมาจากประสบการณ์ที่สั่งสมในการใช้ทางคลินิก การพัฒนายาจึงเกิดขึ้นโดยคำนึงถึงการเลือกใช้ยา เช่น ความสามารถในการเลือกมีอิทธิพลต่อตัวรับบางชนิด ยาต้านการนำสารสื่อประสาทกลับแบบไม่เลือก

ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกคลาสสิกนั้นแบ่งตามจำนวนกลุ่มเมทิลบนส่วนไนโตรเจน - โซ่ข้าง โดยจะแบ่งเป็นเอมีนทุติยภูมิและตติยภูมิเอมีน ตติยภูมิเอมีน ได้แก่ อะมิทริปไทลีน อิมิพรามีน และคลอมีพรามีน ส่วนเอมีนทุติยภูมิ ได้แก่ นอร์ทริปไทลีนและเดซิพรามีน ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกคลาสสิกถือว่ามีความสัมพันธ์กับตัวรับเซโรโทนินมากกว่า ในขณะที่เอมีนทุติยภูมิมีความสัมพันธ์กับตัวรับนอร์อะดรีเนอร์จิกมากกว่า คลอมีพรามีนมีผลสูงสุดต่อการดูดซึมกลับของเซโรโทนินจากกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกคลาสสิก ยาที่เกี่ยวข้องกับเอมีนตติยภูมิทั้งหมดมีผลประมาณเท่ากันต่อการการดูดซึมกลับของนอร์อะดรีเนฟริน ผู้เขียนบางคนเห็นว่าการแยกยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกที่มีฤทธิ์เซโรโทนิน (S-TA) และนอร์อะดรีเนอร์จิก (N-TA) เป็นหลักนั้นเหมาะสม ตาม SN ตาม Mosolova (1995) ความสำคัญทางคลินิกของการแบ่งดังกล่าวเป็นที่น่าสงสัย และนี่ไม่เพียงแต่เป็นเพราะระบบ noradrenergic และ serotonergic มีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดเท่านั้น แต่ยังเป็นเพราะ TA ส่วนใหญ่ไม่เลือกและบล็อกการดูดซึมก่อนไซแนปส์ของ norepinephrine และ serotonin เกือบเท่ากัน สิ่งนี้ได้รับการยืนยันจากข้อเท็จจริงที่ว่า tertiary amines จะถูกเผาผลาญในร่างกายเป็น amines รอง เมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของยาเหล่านี้ - desipramine, nortriptyline และ desmethylclomipramine ซึ่งส่งผลต่อการส่งผ่าน norepinephrine - มีส่วนร่วมในผลต้านอาการซึมเศร้าโดยสมบูรณ์ของยา ดังนั้น TA แบบดั้งเดิมส่วนใหญ่จึงเป็นยาที่ส่งผลต่อการดูดซึมกลับของทั้ง serotonin และ norepinephrine ตัวแทนทั้งหมดของกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้านี้มีผลเล็กน้อยมากต่อการดูดซึมกลับของ dopamine ในเวลาเดียวกัน พวกมันยังเป็นสารประกอบที่มีฤทธิ์ทางเคมีประสาทที่กว้าง และสามารถก่อให้เกิดผลทางเภสัชพลวัตรองได้หลายอย่าง พวกมันสามารถส่งผลต่อการดูดซึมโมโนเอมีนได้เท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อตัวรับโคลีเนอร์จิกมัสคารินิกส่วนกลางและส่วนปลาย ตัวรับอะดรีโน-อัลฟา-2 และตัวรับฮีสตามีน ซึ่งเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของการบำบัด

ผลข้างเคียงของยาต้านอาการซึมเศร้าไตรไซคลิกแบบคลาสสิกมีความหลากหลาย

อาการปากแห้ง การขยายรูม่านตา ความดันลูกตาสูง ความผิดปกติของการปรับสมดุลของกล้ามเนื้อ หัวใจเต้นเร็ว อาการท้องผูก (จนถึงอัมพาตลำไส้เล็ก) และการกักเก็บปัสสาวะ เกี่ยวข้องกับการทำงานของ TA ต่อต้านอนุมูลอิสระในหลอดเลือดส่วนปลาย

ในเรื่องนี้ ยานี้มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคต้อหินและต่อมลูกหมากโต ผลต่อระบบโคลิเนอร์จิกส่วนปลายจะขึ้นอยู่กับขนาดยาและจะหายไปหลังจากลดขนาดยาลง

ฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกของยาต้านอาการซึมเศร้าเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการเพ้อคลั่งและอาการชักที่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อรับประทานยา ผลข้างเคียงเหล่านี้ยังมีผลต่อขนาดยาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความเสี่ยงในการเกิดอาการเพ้อคลั่งจะเพิ่มขึ้นเมื่อความเข้มข้นของอะมิทริปไทลีนในเลือดเกิน 300 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และเกิดขึ้นบ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อความเข้มข้นถึง 450 นาโนกรัม/มิลลิลิตรเมื่อรับประทานอะมิทริปไทลีน ฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกยังสามารถส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วได้อีกด้วย

ฤทธิ์สงบประสาทเกี่ยวข้องกับการปิดกั้นตัวรับฮิสตามีน H1 โดยยาต้านอาการซึมเศร้าเหล่านี้ ยานี้สามารถใช้รักษาอาการนอนไม่หลับที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้าได้ แต่การง่วงนอนในเวลากลางวันมักทำให้การรักษายุ่งยากและทำให้ผู้ป่วยมีทัศนคติเชิงลบต่อการใช้ยา ยาที่มีฤทธิ์สงบประสาทเหมาะสมที่จะจ่ายให้กับผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลอย่างรุนแรงในระยะเริ่มต้นของการบำบัด แต่ในระยะหลัง หากใช้ยามากเกินไป จะทำให้ประเมินอาการของผู้ป่วยได้ยาก

TA แบบคลาสสิกมีพิษต่อหัวใจอย่างเด่นชัด ซึ่งแสดงออกมาในรูปของการรบกวนการนำสัญญาณในต่อมน้ำเหลืองในห้องบนและห้องล่างของหัวใจ (ผลคล้ายควินิน) หัวใจเต้นผิดจังหวะ และการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง

การใช้ยา TA แบบคลาสสิกเป็นเวลานานอาจทำให้ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น และส่งผลให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการเมตาบอลิกในภาวะซึมเศร้าที่มีอยู่แล้วสูงอยู่แล้ว

เหตุผลสำคัญประการหนึ่งที่ควรระมัดระวังอย่างยิ่งเมื่อสั่งจ่ายยา TA แบบคลาสสิกก็คือความถี่ของการฆ่าตัวตายสำเร็จที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเกินขนาด วรรณกรรมได้ระบุถึงความเชื่อมโยงโดยตรงระหว่างการใช้ยาเหล่านี้กับผลลัพธ์ที่ร้ายแรงจากการพยายามฆ่าตัวตาย

ผลข้างเคียงของการรักษาต้องใช้ความระมัดระวังในการสั่งจ่ายยา TA แบบคลาสสิก ตามมาตรฐานการบำบัดภาวะซึมเศร้าสมัยใหม่ที่พัฒนาโดยผู้เชี่ยวชาญของ WHO ยาเหล่านี้ไม่ถือเป็นยาหลักและแนะนำให้ใช้ในโรงพยาบาลเท่านั้นด้วยเหตุผลสองประการ ประการแรก เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่างๆ มากมาย ประการที่สอง เมื่อสั่งจ่ายยา TA แบบคลาสสิก จำเป็นต้องปรับขนาดยา ก่อนสั่งจ่ายยาเหล่านี้ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเพื่อแยกโรคทางกายที่สำคัญทางคลินิกออก เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อหัวใจที่รุนแรง จึงจำเป็นต้องทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจก่อนสั่งจ่ายยาในกลุ่มนี้ ผู้ป่วยที่มีช่วง QT มากกว่า 450 มิลลิวินาทีเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการใช้ยาเหล่านี้จึงไม่พึงปรารถนา การมีต้อหินหรือเนื้องอกที่ต่อมลูกหมากก็เป็นข้อห้ามในการสั่งจ่ายยา TA แบบคลาสสิกเช่นกัน

SSRI เป็นกลุ่มยาที่มีโครงสร้างทางเคมีที่แตกต่างกัน (สารประกอบโมโน- ได- และมัลติไซคลิก) แต่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เหมือนกัน ฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้าของ SSRI ได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษาวิจัยแบบควบคุมจำนวนมาก SSRI ได้รับการนำไปใช้อย่างแพร่หลายไม่เพียงแต่ในการรักษาภาวะซึมเศร้าเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการรักษาโรคซึมเศร้า (โรคย้ำคิดย้ำทำ โรควิตกกังวลและโรคกลัว โรคกลัวสังคม เป็นต้น) SSRI ในทางคลินิกระดับโลกสมัยใหม่ถือเป็นยาชั้นนำในการรักษาภาวะซึมเศร้า กลุ่มยานี้ประกอบด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า 6 ชนิด ได้แก่ ฟลูออกซิทีน ฟลูวอกซามีน เซอร์ทราลีน พารอกซิทีน ซิทาโลแพรม เอสซิทาโลแพรม

ฟลูออกซิทีนมีฤทธิ์ยับยั้งตัวรับ 5-HT2c ที่แข็งแกร่งที่สุดในบรรดา SSRI ทั้งหมด การยับยั้งตัวรับเหล่านี้ส่งผลต่อการทำงานของระบบนอร์เอพิเนฟรินและโดปามีน ผลกระทบนี้กำหนดคุณสมบัติในการกระตุ้นของยา ซึ่งแสดงออกในระดับที่มากกว่าใน SSRI อื่นๆ จากมุมมองทางคลินิก ผลกระทบนี้สามารถอธิบายได้ว่าไม่ชัดเจน ในแง่หนึ่ง ผลกระทบของยาต่อตัวรับ 5-HT2c อาจทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับ วิตกกังวลมากขึ้น และเกิดอาการกระสับกระส่าย ในอีกแง่หนึ่ง ผลทางเภสัชวิทยานี้เป็นที่ต้องการในผู้ป่วยที่มีอาการนอนไม่หลับมาก ยับยั้ง และซึมเศร้าแบบไม่มีปฏิกิริยา

เซอร์ทราลีนมีคุณสมบัติในการบล็อกการดูดซึมกลับของโดพามีนซึ่งแตกต่างจากยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ ในกลุ่มนี้ แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่าการยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน ผลกระทบต่อการดูดซึมกลับของโดพามีนจะเกิดขึ้นเมื่อใช้ยานี้ในปริมาณสูง ผลจากความสัมพันธ์กับตัวรับโดพามีนคือความสามารถในการทำให้เกิดอาการนอกพีระมิด เซอร์ทราลีนมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการซึมเศร้า ภาวะซึมเศร้าเรื้อรัง และภาวะซึมเศร้าจากโรคจิต

ฟลูวอกซามีนมีผลทางคลินิกที่ไม่เหมือนใคร ซึ่งสามารถอธิบายได้จากคุณสมบัติทางเภสัชพลวัตรองของมัน นั่นคือผลต่อตัวรับ D1 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นกิจกรรมทางปัญญา ดังนั้น ฟลูวอกซามีนจึงถือเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการทางปัญญาบกพร่องอย่างรุนแรงร่วมด้วย นอกจากนี้ การมีผลในเชิงบวกต่อกระบวนการทางปัญญาและความจำทำให้แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องใช้ความคิด

Paroxetine เป็นยาที่ยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินที่มีฤทธิ์แรงที่สุด และยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินได้ดีกว่า SSRI อื่นๆ ผลกระทบนี้ไม่ได้เด่นชัดใน Paroxetine เหมือนกับใน TA (amitriptyline) ยานี้เมื่อเปรียบเทียบกับ SSRI อื่นๆ ยังมีความสัมพันธ์กับตัวรับมัสคารินิกสูงสุด ดังนั้น เมื่อใช้ Paroxetine มักจะพบอาการท้องผูก กลั้นปัสสาวะ และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มน้ำหนัก นอกจากนี้ ยานี้ยังมีฤทธิ์สงบประสาทที่รุนแรงกว่ายาอื่นๆ ซึ่งสามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการวิตกกังวลรุนแรงได้

ซิทาโลแพรมมีความสัมพันธ์กับตัวรับฮิสตามีน H1 สูงสุดเมื่อเทียบกับ SSRI อื่นๆ ตัวอย่างเช่น ความสัมพันธ์ของยานี้กับตัวรับ H1 นั้นมากกว่าฟลูวอกซามีนมากกว่า 100 เท่า ซึ่งเกี่ยวข้องกับความสามารถของซิทาโลแพรมในการเพิ่มความอยากคาร์โบไฮเดรตและจึงมีส่วนทำให้เกิดโรคอ้วน

เอสซิทาโลแพรมเป็นเอส-เอนันติโอเมอร์ที่ออกฤทธิ์ของซิทาโลแพรม เอสซิทาโลแพรมมีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างเล็กน้อยจากยาต้านซึมเศร้าแบบเซโรโทนินอื่นๆ โดยจะโต้ตอบไม่เพียงกับตำแหน่งการจับหลักของโปรตีนขนส่งเซโรโทนินเท่านั้น แต่ยังรวมถึงตำแหน่งที่สอง (อัลโลสเตอริก) ด้วย ซึ่งจะทำให้การปิดกั้นการดูดซึมเซโรโทนินเร็วขึ้น ทรงพลังขึ้น และต่อเนื่องมากขึ้น เนื่องจากมีผลในการปรับเปลี่ยนการจับของอัลโลสเตอริก ในขณะเดียวกัน เอสซิทาโลแพรมยังมีลักษณะเฉพาะคือมีความสัมพันธ์กับตัวรับฮีสตามีน H1 ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับซิทาโลแพรม

ผลข้างเคียงของ SSRIs เกี่ยวข้องกับผลต่อการส่งผ่านเซโรโทนิน ตัวรับเซโรโทนินพบได้ทั่วไปในระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย รวมถึงในอวัยวะและเนื้อเยื่อ (กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลม ระบบทางเดินอาหาร ผนังหลอดเลือด ฯลฯ) ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย (เนื่องจากการกระตุ้นตัวรับ 5-HT3 ของเซโรโทนินซับไทป์ 3 มากเกินไป) ความผิดปกติเหล่านี้มักเกิดขึ้น (ใน 25-40% ของกรณี) ในระยะเริ่มต้นของการบำบัดและเป็นเพียงชั่วคราว เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดขึ้น แนะนำให้เริ่มการบำบัดด้วยยาขนาดต่ำในแต่ละวัน จากนั้นจึงเพิ่มขนาดยาในวันที่ 4-5 ของการรักษา

การกระตุ้นตัวรับเซโรโทนินอาจมาพร้อมกับอาการสั่น การตอบสนองไวเกินปกติ การประสานงานการเคลื่อนไหวบกพร่อง อาการพูดไม่ชัด อาการปวดศีรษะ ผู้ป่วยที่ใช้ยา SSRI ประมาณ 30% (โดยเฉพาะ Paroxetine และ Sertraline) ประสบปัญหาด้านสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งแสดงออกโดยอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ หลั่งช้า ภาวะไม่ถึงจุดสุดยอดบางส่วนหรือทั้งหมด ซึ่งมักนำไปสู่การปฏิเสธที่จะรับการรักษาต่อ อาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้ยังขึ้นอยู่กับขนาดยา และเมื่อเกิดขึ้น แนะนำให้ลดขนาดยาลง

ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดของการบำบัดด้วยยาต้านซึมเศร้าเหล่านี้คือ "กลุ่มอาการเซโรโทนิน" ตามที่ SN Mosolov et al. (1995) ระบุว่าอาการเริ่มแรกของกลุ่มอาการเซโรโทนินส่งผลต่อระบบทางเดินอาหารและระบบประสาทของร่างกายเป็นหลัก ในระยะแรกจะมีอาการปวดท้อง ท้องอืด อุจจาระเหลว คลื่นไส้ อาเจียน และอาการอาหารไม่ย่อยอื่นๆ น้อยกว่านั้น อาการทางระบบประสาท ได้แก่ อาการนอกพีระมิด (อาการสั่น พูดไม่ชัด กระสับกระส่าย กล้ามเนื้อตึง) ปฏิกิริยาตอบสนองไวเกินไป และอาการกระตุกแบบไมโอโคลนิก ซึ่งมักเริ่มที่เท้าและแพร่กระจายไปทั่วร่างกาย อาจเกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวในรูปแบบของอะแท็กเซียได้ (ตรวจพบโดยใช้การทดสอบ) แม้ว่ายาต้านซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์เซโรโทนินแทบจะไม่มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดและสามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ด้วยซ้ำ แต่เมื่อมีการเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนินขึ้น มักจะพบอาการหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูง

เมื่ออาการทั่วไปแย่ลง ผู้ป่วยจำนวนมากจะมีอาการคล้ายคลั่งไคล้ (อย่าสับสนกับอารมณ์แปรปรวน) โดยมีอาการคิดฟุ้งซ่าน พูดไม่ชัด นอนไม่หลับ สมาธิสั้น และบางครั้งอาจมีอาการสับสนและมึนงง ระยะสุดท้ายของกลุ่มอาการเซโรโทนินจะคล้ายกับกลุ่มอาการ NMS มาก อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว เหงื่อออกมาก ใบหน้าเหมือนสวมหน้ากาก และมีลักษณะมันเยิ้ม การเสียชีวิตเกิดจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดเฉียบพลัน โรคมะเร็งชนิดนี้พบได้น้อยมาก (พบกรณีที่แยกได้จากการรับประทาน SSRI ร่วมกับยาต้าน MAO) แต่ความผิดปกติทางระบบทางเดินอาหารและระบบประสาทที่มีลักษณะเฉพาะพบได้ค่อนข้างบ่อยในผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่งที่ได้รับการบำบัดร่วมกับยาเซโรโทนิน และร่วมกับยาต้าน MAO ตามข้อมูลบางส่วน

หากเกิดอาการซีโรโทนินซินโดรม ต้องหยุดใช้ยาทันที และต้องสั่งยาต้านเซโรโทนินให้ผู้ป่วย ได้แก่ ยาเบตาบล็อกเกอร์ (พรอพราโนลอล) เบนโซไดอะซีพีน เป็นต้น

ยาต้านการดูดกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินแบบเลือกสรรเรียกอีกอย่างว่ายาที่ออกฤทธิ์สองแบบ ยาเหล่านี้มีกลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ TA แบบคลาสสิก คือ เกี่ยวข้องกับความสามารถในการยับยั้งการดูดกลับของสารสื่อประสาทสองชนิด แต่ในแง่ของความทนทานแล้ว ยาเหล่านี้ใกล้เคียงกับ SSRI มากกว่า ในระหว่างการทดลองทางคลินิก ยาเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีฤทธิ์ต่อไทรอยด์อย่างเด่นชัด

เวนลาแฟกซีนไม่มีความสัมพันธ์กับตัวรับ M-cholinergic, α-adrenoceptor หรือ H1 เวนลาแฟกซีนมีขอบเขตการบำบัดที่กว้าง การปิดกั้นการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินนั้นขึ้นอยู่กับขนาดยา เมื่อใช้ยาในปริมาณสูง มีความเสี่ยงที่จะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น อาการถอนยาจะเกิดขึ้นบ่อยครั้งเมื่อหยุดใช้เวนลาแฟกซีน

ดูล็อกเซทีน เช่นเดียวกับเวนลาแฟกซีน ไม่มีความสัมพันธ์กับตัวรับ M-cholinergic, α-adreno- หรือ ^- มากนัก ในแง่ของผลต่อการส่งผ่านนอร์เอพิเนฟริน ดูล็อกเซทีนเหนือกว่ายาตัวอื่นในกลุ่มนี้อย่างมาก ผลอันทรงพลังต่อการเผาผลาญนอร์เอพิเนฟรินกำหนดโปรไฟล์การยอมรับที่ไม่พึงประสงค์ของเวนลาแฟกซีนเมื่อเทียบกับ SSRI เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดอาการหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูง

มิลนาซิพรานมีผลในการส่งผ่านนอร์เอพิเนฟรินได้ดีกว่าเซโรโทนิน เมื่อใช้ในปริมาณน้อย (50 มก./วัน) มิลนาซิพรานจะทำหน้าที่เป็นสารยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินแบบเลือกสรร แต่เมื่อเพิ่มขนาดยาขึ้น จะมีผลกระตุ้นเซโรโทนินเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับสารยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินแบบเลือกสรรตัวอื่นๆ มิลนาซิพรานไม่มีความสัมพันธ์กับตัวรับ M-cholinergic, α-adreno- หรือ H1 เป็นต้น ในแง่ของโปรไฟล์ผลข้างเคียง มิลนาซิพรานจะคล้ายกับ SSRI แต่มีอาการวิงเวียนศีรษะ เหงื่อออกมากขึ้น และปัสสาวะคั่งบ่อยกว่า

ตัวบล็อกเส้นทางเมตาบอลิกของ Neuroamine (สารยับยั้งเอนไซม์โมโนเอมีนออกซิเดส)

MAO เป็นเอนไซม์เฉพาะที่เร่งปฏิกิริยาออกซิเดชันดีอะมิเนชันของโมโนเอมีน มีบทบาทสำคัญในการเผาผลาญและการทำให้เซโรโทนิน นอร์เอพิเนฟริน และโดพามีนบางส่วนไม่ทำงาน กลไกการออกฤทธิ์ของสารยับยั้ง MAO คือการบล็อกเอนไซม์นี้ ซึ่งจะทำให้การย่อยสลายสารสื่อประสาทโมโนเอมีนช้าลง โดยจะมีปริมาณสารในเซลล์เพิ่มขึ้นและมีการปลดปล่อยก่อนไซแนปส์มากขึ้น ผลการยับยั้งนี้เห็นได้ชัดจากการใช้ยาเพียงครั้งเดียว สารยับยั้ง MAO ยังทำให้เกิดการดีอะมิเนชันของเบตาฟีนิลเอทิลามีน โดพามีน และไทรามีน ซึ่งเข้าสู่ร่างกายพร้อมกับอาหาร การหยุดชะงักของการดีอะมิเนชันของไทรามีนโดยสารยับยั้ง MAO ที่ไม่จำเพาะและไม่สามารถย้อนกลับได้ นำไปสู่สิ่งที่เรียกว่ากลุ่มอาการชีส (หรือไทรามีน) ซึ่งแสดงออกมาในรูปแบบของวิกฤตความดันโลหิตสูงเมื่อรับประทานอาหารที่มีไทรามีนสูง (ชีส ครีม เนื้อรมควัน พืชตระกูลถั่ว เบียร์ กาแฟ ไวน์แดง ยีสต์ ช็อกโกแลต เนื้อวัวและตับไก่ เป็นต้น) เมื่อใช้สารยับยั้ง MAO ที่ไม่จำเพาะและไม่สามารถย้อนกลับได้ ผลิตภัณฑ์เหล่านี้จะต้องถูกแยกออกจากอาหาร

สารยับยั้ง MAO แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม:

• สารยับยั้ง MAO ที่ไม่จำเพาะและไม่สามารถย้อนกลับได้ (ไนอาลาไมด์)
• สารยับยั้ง MAO ที่สามารถกลับคืนได้แบบเลือกสรร (พิร์ลินดอล, โมโคลบีไมด์, เบฟอล, เททรินดอล)

ประสบการณ์ทางคลินิกที่ยืนยันถึงความรุนแรงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากผลข้างเคียงของยาต้าน MAO ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ (ความเป็นพิษต่อตับ การเพิ่มผลของสารกดการทำงานของไตของไทรามีน) ซึ่งมักเกิดขึ้นในระยะยาว โดยเพิ่มขึ้นเมื่อรับประทานยาหรือยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ทำให้ต้องเลิกใช้ยาในกลุ่มนี้อย่างแพร่หลาย ปัจจุบัน ยาเหล่านี้ถือเป็นยาทางเลือกที่สองเท่านั้น

ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด MAO ที่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้นั้นมีฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้าสูง ทนต่อยาได้ดี และมีพิษน้อยกว่า ยาเหล่านี้ถือว่ามีประสิทธิภาพเท่ากับยา TA และ SSRI แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาต้านอาการซึมเศร้าชนิด MAO ที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติเล็กน้อย ในบรรดาผลข้างเคียงของยาเหล่านี้ ควรสังเกตอาการปากแห้งเล็กน้อย หัวใจเต้นเร็ว อาการอาหารไม่ย่อย ในบางกรณี อาจมีอาการวิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ วิตกกังวล กระสับกระส่าย และอาการแพ้ผิวหนังได้ การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด MAO ร่วมกับยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นที่เพิ่มระดับเซโรโทนิน เช่น SSRI, TA หรือยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด Serotonergic เฉพาะกลุ่ม มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการเซโรโทนินซินโดรม เพื่อป้องกันการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง จำเป็นต้องเว้นระยะระหว่างการสั่งยาเซโรโทนิน ซึ่งขึ้นอยู่กับครึ่งชีวิตของยาที่ใช้ แต่ไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ก่อนและหลังการสั่งยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด MAO ที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติ เมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด MAO หลังจากใช้ฟลูออกซิทีน ควรเว้นระยะระหว่างการหยุดยาเป็น 4 สัปดาห์ เมื่อกำหนดให้ใช้ยาเซโรโทนินหลังจากใช้โมโคลบีไมด์ ซึ่งเป็นสารยับยั้ง MAO แบบกลับคืนสภาพได้ อาจลดระยะเวลาลงเหลือ 3 วันได้ ข้อจำกัดด้านอาหารสำหรับผลิตภัณฑ์ที่มีไทรามีนเมื่อใช้สารยับยั้ง MAO แบบกลับคืนสภาพได้นั้นไม่เข้มงวดนัก แต่ขึ้นอยู่กับขนาดของยา ดังนั้น เมื่อใช้โมโคลบีไมด์ในปริมาณที่มากกว่า 900 มก./วัน ความเสี่ยงจากปฏิกิริยากับไทรามีนจึงมีความสำคัญทางคลินิก

Pirlindol (Pirazidol) เป็นยาต้านอาการซึมเศร้าในประเทศที่ได้รับการพัฒนาร่วมกันโดยนักเภสัชวิทยาและจิตแพทย์จากสถาบันวิจัยจิตเวชศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว ยานี้ใช้รักษาอาการซึมเศร้าได้สำเร็จมาเกือบ 20 ปี จนกระทั่งต้องหยุดการผลิตเนื่องจากสถานการณ์ทางเศรษฐกิจ หลังจากหยุดการผลิตไป 10 ปี การผลิตจึงกลับมาดำเนินการอีกครั้งในปี 2002

ยานี้เป็นหนึ่งในตัวแทนตัวแรกๆ ของสารยับยั้ง MAO แบบเลือกกลับได้ เมื่อพิจารณาจากโครงสร้างทางเคมีแล้ว ยานี้จัดอยู่ในกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้าแบบเตตราไซคลิก Pirlindol มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เป็นเอกลักษณ์ โดยสามารถยับยั้งกิจกรรมของ MAO และปิดกั้นเส้นทางการทำลายโมโนเอมีนจากกระบวนการเผาผลาญได้พร้อมกัน โดยทำลายเซโรโทนินและอะดรีนาลีนอย่างเฉพาะเจาะจง ด้วยการออกฤทธิ์ในลักษณะนี้กับกลไกทางเคมีในระบบประสาทของโรคซึมเศร้าที่ทราบกันในปัจจุบัน ยานี้จึงสามารถบรรลุคุณสมบัติในการต่อต้านอาการซึมเศร้าได้

Pirlindol จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว แต่การดูดซึมจะช้าลงเมื่อรับประทานอาหารเข้าไป การดูดซึมทางชีวภาพอยู่ที่ 20-30% ยามากกว่า 95% จะจับกับโปรตีนในพลาสมา เส้นทางเมแทบอลิซึมหลักคือไต เภสัชจลนศาสตร์ของ Pirlindol ไม่แสดงการพึ่งพาขนาดยาแบบเชิงเส้น ครึ่งชีวิตอยู่ระหว่าง 1.7 ถึง 3.0 ชั่วโมง

ผลการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ในสองทศวรรษแรกหลังจากการสร้าง pirlindol แสดงให้เห็นถึงความพิเศษของยานี้ การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ไม่ต้องสงสัยของ pirlindol ในการรักษาอาการซึมเศร้า มีผลการรักษาค่อนข้างเร็ว และมีความปลอดภัยสูง Pirlindol ไม่ได้เหนือกว่ายาต้านอาการซึมเศร้ารุ่นแรกในด้านฤทธิ์ของไทโมอะนาเลปติกและด้อยกว่าด้วยซ้ำในเรื่องนี้ แต่แสดงให้เห็นถึงข้อดีบางประการเนื่องจากไม่ทำให้เกิดอาการทางจิต หงุดหงิด และอารมณ์แปรปรวน ผลการกระตุ้นของ pirlindol มีลักษณะเฉพาะคือมีผลเล็กน้อยต่ออาการยับยั้งและอาการอ่อนแรง ไม่ทำให้เกิดความวิตกกังวล หงุดหงิด และตึงเครียดเพิ่มขึ้น ผลการบำบัดที่หลากหลายของยาต่ออาการซึมเศร้าได้รับการยอมรับเป็นเอกฉันท์ ซึ่ง pirlindol ได้รับการขนานนามว่าเป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้หลากหลายและสมดุล คุณสมบัติที่น่าสนใจที่สุดของการออกฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้าของ Pirlindol คือการรวมกันของผลการกระตุ้นและผลการลดความวิตกกังวลพร้อมกันในกรณีที่ไม่มีอาการง่วงซึมมากเกินไป อาการง่วงนอน และการยับยั้งที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ การไม่มีการแยกความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างผลการกระตุ้นและการลดความวิตกกังวลของ Pirlindol เป็นตัวกำหนดผลการบำบัดที่สอดประสานกันต่ออาการซึมเศร้า ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นของการศึกษาทางคลินิกของยานี้ ได้มีการสังเกตเห็นผลที่ขึ้นอยู่กับขนาดยา การใช้ยาในขนาดเล็กและขนาดกลาง (75-125 มก. / วัน) เผยให้เห็นผลการกระตุ้นได้ชัดเจนยิ่งขึ้น โดยเมื่อเพิ่มขนาดยา (สูงสุด 200 มก. / วันขึ้นไป) ส่วนประกอบของฤทธิ์ลดความวิตกกังวลจะชัดเจนยิ่งขึ้น

การที่ pirlindol กลับมาใช้ในทางคลินิกได้ยืนยันถึงความต้องการและความสามารถในการแข่งขันกับยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดใหม่เนื่องจากแทบไม่มีผลข้างเคียงของยาต้านโคลิเนอร์จิก ประสิทธิภาพและความพร้อมจำหน่ายที่ค่อนข้างสูง จากมุมมองของแพทย์ที่ต้องเลือกยาต้านอาการซึมเศร้าในสถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจง สิ่งสำคัญคือ pirlindol ต้องมีช่องทางการรักษาเฉพาะของตัวเอง ซึ่งขอบเขตของช่องทางการรักษาได้ขยายออกไปอย่างมากเนื่องจากภาวะซึมเศร้าระดับเล็กน้อยและระดับปานกลางที่มีภาพผิดปกติและมีอาการวิตกกังวลและวิตกกังวลในโครงสร้างเกิดขึ้นบ่อยครั้งมากขึ้น ทั้งจิตแพทย์และแพทย์อายุรศาสตร์ต่างมีส่วนร่วมในการรักษาโรคที่แพร่หลายเหล่านี้ การสั่งจ่าย pirlindol มีเหตุผลอย่างสมบูรณ์และมีผลดีที่สุดในกรณีของอาการซึมเศร้าที่ไม่ชัดเจน ไม่ชัดเจนเพียงพอ หรือมีอาการหลากหลายรูปแบบ รวมถึงในภาวะไม่มั่นคงที่มีระดับความลึกและความแปรปรวนของส่วนประกอบโครงสร้างของภาวะซึมเศร้าที่ผันผวน

จากการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการจนถึงปัจจุบัน ได้มีการประเมินฤทธิ์ทางจิตเภสัชวิทยาของพิร์ลินดอลจากมุมมองของแนวคิดเรื่องประสิทธิผลเชิงบวกและเชิงลบตามที่ AB Smulevich (2003) เข้าใจ ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าในการรักษาอาการซึมเศร้าที่ไม่ใช่โรคจิต พิร์ลินดอลแสดงประสิทธิผลที่เชื่อถือได้ในอาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพเชิงบวกเป็นหลัก (อาการทางกาย จิตใจ วิตกกังวล และอาการชราภาพ-วิตกกังวล) อาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพเชิงลบ (อาการทางกาย ภาวะวิกลจริต ภาวะบุคลิกภาพผิดปกติ) ตอบสนองต่อการรักษาด้วยพิร์ลินดอลได้แย่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ

นอกจากการใช้ยาในจิตเวชศาสตร์ทั่วไปแล้ว ยังพบว่าพิร์ลินดอลสามารถใช้บรรเทาอาการผิดปกติทางอารมณ์ที่เกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของอวัยวะภายในได้หลากหลาย เช่น ในการรักษาภาวะซึมเศร้าแบบพืชและแบบกายภาพ การยอมรับยาได้ดีเมื่อใช้ร่วมกับพยาธิสภาพทางจิตและกายภาพ และความเป็นไปได้ในการใช้ร่วมกับการบำบัดพื้นฐาน ยานี้ไม่มีฤทธิ์ต่อหัวใจ ไม่ส่งผลต่อความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ไม่ทำให้เกิดความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน และมีคุณสมบัติในการป้องกันในภาวะที่เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนอันเนื่องมาจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต เป็นที่ทราบกันว่าพิร์ลินดอลไม่มีปฏิกิริยาทางคลินิกที่สำคัญกับสารออกฤทธิ์หลักที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจที่ใช้ในการรักษาโรคหัวใจขาดเลือด

การรักษาด้วยพิร์ลินดอลมักไม่เกิดผลข้างเคียงที่สำคัญทางคลินิกหรือพบได้น้อยมากเมื่อเทียบกับการใช้ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์และยาที่ยับยั้งเอนไซม์ MAO ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนและหัวใจเต้นผิดจังหวะมักไม่พบ ความผิดปกติทางเพศที่พบได้ทั่วไปในยาต้านอาการซึมเศร้าบางชนิด ผลข้างเคียงจากโคลิเนอร์จิก เช่น อาการง่วงนอนและง่วงซึมพบได้น้อยมาก ในขณะเดียวกัน การให้พิร์ลินดอลมักไม่ทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับหรืออาการกระสับกระส่ายเพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้น และพบได้น้อยมากที่ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร พิร์ลินดอลไม่เข้ากันกับยาที่ยับยั้งเอนไซม์ MAO อื่นๆ รวมถึงยาที่มีฤทธิ์คล้ายกัน (ฟูราโซลิโดน โพรคาร์บาซีน เซเลจิลีน) เมื่อใช้พิร์ลินดอลร่วมกับอะดรีโนมิเมติกและผลิตภัณฑ์ที่มีไทรามีน อาจเกิดผลกดประสาทเพิ่มขึ้นได้ ไม่แนะนำให้ใช้พิร์ลินดอลและฮอร์โมนไทรอยด์พร้อมกันเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง พิร์ลินดอลมีคุณสมบัติในการเพิ่มประสิทธิภาพของยาแก้ปวด การใช้พิร์ลินดอลร่วมกับยาขับปัสสาวะไทอาไซด์และ SSRIs ถือเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ เนื่องจากอาจมีอาการของภาวะเซโรโทนินเกินปกติได้ แต่สามารถใช้ได้ทันทีหลังจากหยุดใช้พิร์ลินดอล มีการพิสูจน์แล้วว่าพิราเซตามช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของพิร์ลินดอล รวมถึงยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ ซึ่งอาจมีความสำคัญในการบำบัดภาวะซึมเศร้าที่ดื้อยา เมื่อรวมพิร์ลินดอลกับไดอะซีแพม ฤทธิ์สงบประสาทของไดอะซีแพมจะอ่อนลงโดยไม่ลดฤทธิ์คลายความวิตกกังวล ในขณะที่คุณสมบัติต้านอาการชักของไดอะซีแพมจะเพิ่มขึ้นด้วย ปฏิกิริยาระหว่างพิร์ลินดอลและไดอะซีแพมนี้สามารถใช้เพื่อลดผลข้างเคียงของการบำบัดด้วยเบนโซไดอะซีพีนได้

Pirlindol ถูกกำหนดให้รับประทานในรูปแบบเม็ดขนาด 25 หรือ 50 มก. ขนาดเริ่มต้นรายวันคือ 50-100 มก. จากนั้นค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นภายใต้การควบคุมผลทางคลินิกและการยอมรับได้เป็น 150-300 มก./วัน สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าระดับเล็กน้อยและปานกลาง โดยปกติแล้ว ขนาดยา 100-200 มก. ต่อวันจะเพียงพอ สำหรับภาวะซึมเศร้าที่รุนแรงกว่านั้น อาจเพิ่มขนาดยาเป็น 250-300 มก./วัน ขนาดยาสูงสุดต่อวันคือ 400 มก. การตัดสินประสิทธิผลของการรักษาสามารถทำได้หลังจากรับประทานยา 3-4 สัปดาห์ หากได้ผลบวก ควรให้การรักษาป้องกันต่อไปอีก 4-6 เดือน ควรหยุดใช้ยาหลังจากค่อยๆ ลดขนาดยาลงเป็นเวลาหนึ่งเดือนภายใต้การควบคุมสภาพจิตใจเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดอาการถอนยาที่มีอาการผิดปกติ (คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ)

ผลการศึกษาพิษวิทยาแสดงให้เห็นว่าไม่มีผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายของพิร์ลินดอลแม้จะใช้เกินขนาดยาเป็นเวลานานก็ตาม ไม่พบคุณสมบัติที่ก่อให้เกิดการกลายพันธุ์ ก่อมะเร็ง หรือทำลายโครโมโซม (ทำให้เกิดความผิดปกติของโครโมโซม) ที่สำคัญทางคลินิก

ประสบการณ์ความสำเร็จในการใช้ยาพิร์ลินโดลในอดีตที่นำมาศึกษาวิจัยในปัจจุบันยืนยันถึงความจำเป็นในการใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าหลายประเภทในทางจิตเวชศาสตร์ทั่วไปและการแพทย์ทางร่างกาย

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ตัวกระตุ้นการดูดซึมเซโรโทนิน

กลุ่มนี้รวมถึง tianeptine (coaxil) ซึ่งเป็น TA ตามโครงสร้างทางเคมี แต่มีกลไกการออกฤทธิ์พิเศษ เป็นที่ทราบกันดีว่ายาต้านอาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพทางคลินิกทั้งหมดทำให้ความเข้มข้นของสารสื่อประสาท โดยเฉพาะเซโรโทนิน ในพื้นที่ซินแนปส์เพิ่มขึ้นโดยการยับยั้งการดูดซึมกลับ กล่าวคือ สารเหล่านี้มีกิจกรรมที่เป็นบวกต่อเซโรโทนิน Tianeptine กระตุ้นการดูดซึมเซโรโทนิน จึงมีฤทธิ์เป็นลบต่อเซโรโทนิน นอกจากนี้ การศึกษาใหม่เกี่ยวกับกลไกการออกฤทธิ์ของ tianeptine ยังปรากฏขึ้นเมื่อไม่นานนี้ มีการเสนอว่ายานี้มีผลในการปกป้องระบบประสาทซึ่งช่วยเพิ่มกิจกรรมต้านอาการซึมเศร้าของยานี้ ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงของการสร้างเซลล์ประสาทและความยืดหยุ่นของระบบประสาท เช่น ในฮิปโปแคมปัส อาจมีบทบาทสำคัญในประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้านี้ ตามข้อมูลการทดลอง tianeptine แสดงคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะของยาต้านอาการซึมเศร้า การศึกษาทางคลินิก รวมถึงผลการทดลองเปรียบเทียบหลายศูนย์ บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพของ tianeptine ในการรักษาภาวะซึมเศร้าจากโรคประสาทและโรคทางจิตเวช นอกจากนี้ยังทราบกันดีว่ายานี้มีฤทธิ์ลดความวิตกกังวล ข้อดีของ tianeptine ได้แก่ ความปลอดภัยสูง ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบรับรู้ ความผิดปกติทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ความผิดปกติของการนอนหลับ ความผิดปกติทางเพศ และไม่ส่งผลต่อน้ำหนักตัว

ตัวกระตุ้นการดูดซึมเซโรโทนิน

กลไกการออกฤทธิ์	การตระเตรียม
ตัวต่อต้านตัวรับอัลฟา 2-อะดรีเนอร์จิก	มิอันเซอริน
ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบนอร์อะดรีเนอร์จิกและแบบเซโรโทนินโดยเฉพาะ	มิร์ตาซาพีน
ตัวต่อต้านตัวรับ 5-HT3 และตัวกระตุ้นตัวรับเมลาโทนิน-1	อะโกเมลาทีน

Mianserin (ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบเตตราไซคลิก) มีกลไกการออกฤทธิ์เฉพาะตัว ซึ่งแสดงโดยการเพิ่มขึ้นของการปล่อยนอร์เอพิเนฟรินเนื่องจากการปิดกั้นตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์ a2 ก่อนไซแนปส์ ตัวรับเหล่านี้ซึ่งถูกกระตุ้นโดยนอร์เอพิเนฟรินภายในไซแนปส์ ในสภาวะปกติจะลดการปลดปล่อยไอออนแคลเซียม และลดการปล่อยนอร์เอพิเนฟรินที่ขึ้นอยู่กับแคลเซียม Mianserin ปิดกั้นตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์ a2 ก่อนไซแนปส์ เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของแคลเซียมในเซลล์ประสาท ซึ่งจะเพิ่มการปล่อยนอร์เอพิเนฟริน Mianserin มีฤทธิ์ต้านอาการซึมเศร้า ร่วมกับฤทธิ์ลดความวิตกกังวลและยากล่อมประสาท ผลข้างเคียงเฉพาะตัวของ Mianserin เช่น ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนและยากล่อมประสาท มีความเกี่ยวข้องกับผลของยาต่อตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์ a1 และ H1-histamine ของสมอง

เมอร์ตาซาพีน (สารประกอบเตตราไซคลิก) เป็นยาต้านอาการซึมเศร้าที่จำเพาะต่อเซโรโทนินและนอร์อะดรีเนอร์จิก กลไกการออกฤทธิ์ของยาค่อนข้างซับซ้อน โดยการบล็อกตัวรับอะดรีโน α2 จะทำให้มีการปล่อยนอร์เอพิเนฟรินเพิ่มขึ้น ซึ่งนำไปสู่การส่งผ่านทางประสาทของนอร์อะดรีเนอร์จิกที่เพิ่มขึ้น การส่งผ่านเซโรโทนินที่เพิ่มขึ้นเกิดขึ้นผ่านกลไกสองประการ ประการแรก นี่คือผลของยาที่มีต่อตัวรับอะดรีโน α1 ซึ่งตั้งอยู่บนตัวเซลล์ของนิวรอนเซโรโทนิน การกระตุ้นตัวรับเหล่านี้ทำให้มีอัตราการปลดปล่อยเซโรโทนินเพิ่มขึ้น กลไกการออกฤทธิ์อีกประการหนึ่งของเมอร์ตาซาพีนเกี่ยวข้องกับผลที่มีต่อตัวรับอะดรีโน α2 ซึ่งตั้งอยู่บนปลายสุดของนิวรอนเซโรโทนิน ยานี้ป้องกันผลการยับยั้งของนอร์เอพิเนฟรินต่อการส่งผ่านทางเซโรโทนิน สังเกตเห็นความสัมพันธ์ปานกลางระหว่างยาและตัวรับฮีสตามีน ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการง่วงนอนและความอยากอาหารเพิ่มขึ้นได้เมื่อใช้ยา

ยาอะโกเมลาทีนที่พัฒนาขึ้นใหม่นี้มีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับเมลาโทนิน-1 และยับยั้งตัวรับ 5-HT2c การศึกษาเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่ายานี้มีฤทธิ์คลายความวิตกกังวลและสามารถบังคับให้จังหวะชีวภาพกลับมาซิงโครไนซ์กันได้

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การจำแนกประเภททางคลินิกของยาต้านอาการซึมเศร้า

การระบุข้อบ่งชี้สำหรับการสั่งจ่ายยาต้านอาการซึมเศร้าที่แตกต่างกันโดยอิงจากการประเมินโครงสร้างทางคลินิกนั้นเป็นผลมาจากผลงานจำนวนมากของจิตแพทย์ในบ้าน

การจำแนกประเภทยาต้านอาการซึมเศร้าโดยใช้ข้อมูลทางคลินิกนั้นในเบื้องต้นจะพิจารณาจากองค์ประกอบสำคัญสองประการของอาการซึมเศร้า ได้แก่ ความวิตกกังวลและการยับยั้งชั่งใจ ดังนั้น อะมิทริปไทลีนจึงถือเป็นยาที่มีฤทธิ์สงบประสาทเป็นหลัก และเมลิพรามีนถูกจำแนกประเภทเป็นยาที่กระตุ้นการทำงานของผู้ป่วย แนวทางนี้ไม่ได้ไร้ประโยชน์และถูกนำมาใช้ในการจัดกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้าจนถึงปัจจุบัน ตัวอย่างเช่น การจำแนกประเภทที่เสนอโดย SN Mosolov (1996) ซึ่งแบ่งยาออกเป็นสามกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่มีฤทธิ์สงบประสาท กลุ่มที่มีฤทธิ์กระตุ้น และกลุ่มที่มีฤทธิ์สมดุล แนวทางนี้มีประโยชน์ในการระบุ "เป้าหมาย" ทางคลินิกสำหรับการสั่งจ่ายยาเฉพาะ อย่างไรก็ตาม ตามที่ AS Avedisova (2005) กล่าวไว้ การแบ่งประเภทดังกล่าวค่อนข้างเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากทำให้สามารถพิจารณาผลยาต้านอาการซึมเศร้าที่เหมือนกันได้ว่าเป็นการรักษาหรือเป็นผลข้างเคียง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ ดังนั้น ฤทธิ์ในการทำให้สงบและสงบประสาท (ลดความวิตกกังวล ช่วยให้นอนหลับได้ดีขึ้น) อาจถือได้ว่าเป็นการรักษาในผู้ป่วยบางราย และเป็นผลข้างเคียง (อาการง่วงนอน เฉื่อยชา สมาธิลดลง) ในผู้ป่วยรายอื่น และฤทธิ์กระตุ้นอาจถือได้ว่าเป็นการรักษา (เพิ่มการเคลื่อนไหว ลดอาการอ่อนแรง) หรือเป็นผลข้างเคียง (ความหงุดหงิด ความตึงเครียดภายใน ความวิตกกังวล) นอกจากนี้ การจัดระบบนี้ไม่ได้แยกความแตกต่างระหว่างฤทธิ์ในการทำให้สงบประสาทและฤทธิ์ในการคลายความวิตกกังวลของยาต้านอาการซึมเศร้า ในขณะเดียวกัน ยาต้านอาการซึมเศร้ารุ่นใหม่หลายชนิด เช่น SSRI ซึ่งเป็นยาที่กระตุ้นการดูดซึมเซโรโทนินแบบจำเพาะเจาะจง แทบไม่มีคุณสมบัติในการทำให้สงบประสาท แต่มีฤทธิ์ในการคลายความวิตกกังวลอย่างชัดเจน

การพัฒนาและจัดระบบยาต้านอาการซึมเศร้าโดยใช้ข้อมูลทางคลินิกเป็นแนวทางที่สำคัญในจิตเวชศาสตร์คลินิกอย่างไม่ต้องสงสัย อย่างไรก็ตาม ข้อเท็จจริงที่ว่าประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้าเกือบทั้งหมดที่ใช้ (รุ่นแรกและรุ่นต่อๆ มา) ไม่เกิน 70% ซึ่งได้รับการยืนยันซ้ำแล้วซ้ำเล่าจนถึงปัจจุบันนั้นดึงดูดความสนใจ สาเหตุน่าจะมาจากภาวะซึมเศร้าเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพยาธิวิทยาได้หลากหลาย

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการดำเนินการเพื่อระบุข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกันสำหรับการจ่ายยาต้านอาการซึมเศร้า โดยคำนึงถึงลักษณะทางพยาธิวิทยาของส่วนประกอบต่างๆ ของภาวะซึมเศร้า ดังนั้น จึงแนะนำให้เริ่มการบำบัดภาวะซึมเศร้าที่ไม่เกี่ยวข้องกับความเศร้าโศกด้วย SSRI เมื่อลงทะเบียนภาวะซึมเศร้าที่เกี่ยวข้องกับความเศร้าโศก จำเป็นต้องใช้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์สองแบบหรือ TA

ในโรคซึมเศร้าจากอาการทางจิต จำเป็นต้องขยายผลของตัวรับและกำหนดยาที่ส่งผลต่อการส่งผ่านโดปามีน กล่าวคือ จำเป็นต้องใช้ยาต้านซึมเศร้าร่วมกับยารักษาโรคจิต หรือใช้ยาต้านซึมเศร้าที่ส่งผลต่อการส่งผ่านโดปามีน แน่นอนว่าแนวทางนี้ต้องมีการศึกษาวิจัยทางคลินิกพิเศษเพื่อยืนยันประสิทธิผล แต่ดูเหมือนว่าจะมีแนวโน้มดีในการสร้างการจำแนกทางคลินิกหรือแม้แต่การจำแนกทางพยาธิวิทยา

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

การถอนยาต้านอาการซึมเศร้า

การหยุดใช้ยาอย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการถอนยา ซึ่งได้มีการอธิบายไว้สำหรับยาต้านซึมเศร้าทุกประเภท แต่มีลักษณะเฉพาะโดยเฉพาะของ SSRIs และ MAOIs อาการเหล่านี้ ได้แก่ ความกระสับกระส่าย นอนไม่หลับ เหงื่อออกมากขึ้น ไม่สบายทางเดินอาหาร และปวดศีรษะ อาจคงอยู่ได้นานถึง 2 สัปดาห์ อาการดังกล่าวเพิ่มความเสี่ยงของการกำเริบในระยะเริ่มต้นและอาจส่งผลเสียต่อแนวทางการรักษา การหยุดการรักษาด้วย TA อย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการโคลีเนอร์จิกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาท

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]