รอยต่อระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรทิดกับโพรงหลอดเลือด

ฟิสทูล่าระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรติดและโพรงไซนัสเป็นฟิสทูล่าทางพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นเนื่องมาจากความเสียหายของหลอดเลือดแดงคอโรติดภายใน ณ จุดที่หลอดเลือดผ่านไซนัสคอโรติด

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการก่อตัวของหลอดเลือดแดงคอโรติด-โพรงสมองคือการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง แต่ไม่ค่อยพบมากนัก คือ กระบวนการติดเชื้อ ความผิดปกติในการพัฒนาของหลอดเลือดแดงคอโรติดภายใน

ฟิสทูล่าหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเป็นการเชื่อมต่อที่ผิดปกติระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เลือดในหลอดเลือดดำที่ได้รับผลกระทบจะกลายเป็น "หลอดเลือดแดง" ความดันในหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น และปริมาตรและทิศทางการระบายน้ำของหลอดเลือดดำจะลดลง ฟิสทูล่าหลอดเลือดแดงคอโรติดและไซนัสหลอดเลือดแดงเป็นการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรติดและไซนัสหลอดเลือดแดง เมื่อเลือดแดงมุ่งไปข้างหน้าสู่หลอดเลือดดำในตา อาการทางตาจะถูกกำหนดโดยหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงที่คั่งค้างรอบดวงตาและเบ้าตา ความดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดดำเอพิสเคลอรัล และการไหลของหลอดเลือดแดงไปยังเส้นประสาทสมองภายในไซนัสหลอดเลือดแดงลดลง

การจำแนกประเภทของการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรติดและโพรงหลอดเลือดจะพิจารณาจากสาเหตุต่างๆ (เกิดขึ้นเองและเกิดจากบาดแผล) การไหลเวียนของเลือด (เลือดไหลเวียนสูงและต่ำ) และกายวิภาคศาสตร์ (โดยตรงหรือโดยอ้อม)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

อาการของหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือด

อาการที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับรอยต่อระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรทิดกับโพรงหลอดเลือด:

• เสียงหลอดเลือดโป่งพอง (เสียงรถไฟ)
• อวัยวะตาโปนเต้นเป็นจังหวะ
• การขยายตัวและการเต้นของเส้นเลือดบริเวณใบหน้าและกะโหลกศีรษะ
• อาการเลือดออกในลูกตา เยื่อบุตาบวม (chemosis)
• เส้นเลือดขอด เลือดคั่ง และหลอดเลือดที่จอประสาทตา
• ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น
• ความบกพร่องในการเคลื่อนไหวของลูกตา
• เห็นภาพซ้อน;
• อาการหนังตาบนตก (ptosis)

อาการแทรกซ้อนที่เกิดจากระยะเวลาที่มีเลือดคั่งค้างอยู่ในโพรงไซนัส เบ้าตา และระบบหลอดเลือดดำของสมอง a. carotis interna

• การฝ่อของเนื้อเยื่อหลังลูกตา
• มีเลือดออกในเนื้อเยื่อหลังลูกตา
• แผลกระจกตา;
• ความขุ่นมัวของสื่อโปร่งใสของตา
• โรคเยื่อบุตาอักเสบ
• โรคหลอดเลือดดำอุดตันในเบ้าตาและต้อหินเฉียบพลัน
• เส้นประสาทตาฝ่อและตาบอด
• เลือดออกจากหลอดเลือดของลูกตา, เลือดกำเดาไหล;
• การฝ่อตัวของเนื้อเยื่อกระดูกที่อยู่ติดกัน
• ภาวะแทรกซ้อนที่ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในสมอง เช่น โรคจิต สมองเสื่อม เป็นต้น

อาการที่เกิดขึ้นไม่ใช่จากรูรั่วโดยตรง แต่เกิดจากสาเหตุที่ทำให้เกิดรูรั่ว ดังนี้

• ความเสียหายของเส้นประสาทตา
• ความเสียหายของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา;
• การบาดเจ็บของเส้นประสาทสามแฉก
• อาการทางสมองโดยทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับผลที่ตามมาจากการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง

ในภาพทางคลินิกของหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือด แบ่งได้เป็น 3 ระยะ:

1. เฉียบพลัน (เกิดรูรั่วและมีอาการหลักปรากฏ)
2. ระยะชดเชย (อาการจะเพิ่มขึ้นหยุดลงและเกิดการเจริญย้อนกลับบางส่วน)
3. ระยะของการชดเชยและการสลายตัว (มีการเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ หรือรวดเร็วของปรากฏการณ์ที่อาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น เลือดออกจนถึงแก่ชีวิต ภาวะไหลเวียนโลหิตในสมองล้มเหลว และความผิดปกติทางจิต)

การต่อหลอดเลือดแดงคอโรทิดกับโพรงหลอดเลือดโดยตรง

ภาวะนี้เกิดขึ้นใน 70-90% ของกรณีและเป็นการสื่อสารโดยตรงระหว่างหลอดเลือดแดงคาร์โรติดและไซนัสคาเวอร์นัสที่มีความเร็วการไหลเวียนของเลือดสูงเนื่องจากความบกพร่องในผนังของส่วนภายในโพรงของหลอดเลือดแดงคาร์โรติดและเนื่องมาจากเหตุผลดังต่อไปนี้

• การบาดเจ็บ (ร้อยละ 75 ของกรณี): การแตกของกะโหลกศีรษะบริเวณฐานอาจทำให้เกิดการแตกของส่วนภายในโพรงของหลอดเลือดแดงคาร์โรติด ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการและสัญญาณอย่างฉับพลันและรวดเร็ว
• การแตกของหลอดเลือดแดงคอโรทิดในโพรงหลอดเลือดหรือคราบไขมันในหลอดเลือดแดง กลุ่มเสี่ยงคือผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง อัตราการไหลเวียนของเลือดในกรณีการต่อหลอดเลือดที่เกิดขึ้นเองจะต่ำกว่ากรณีการต่อหลอดเลือดที่เกิดจากการบาดเจ็บ และอาการจะเด่นชัดน้อยกว่า

อาการของหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือดตีบโดยตรง

อาการอาจเกิดขึ้นได้ไม่กี่วันหรือเป็นสัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยมีอาการ 3 อย่างหลักๆ ได้แก่ ตาโปนเต้นเป็นจังหวะ เยื่อบุตาบวม และเสียงดังในหู

อาการโดยทั่วไปจะปรากฏที่ด้านข้างของช่องต่อ แต่สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งสองข้างหรือแม้กระทั่งตรงข้ามข้าง เนื่องจากมีการเชื่อมต่อระหว่างการไหลเวียนเลือดจากโพรงไซนัสถ้ำทั้งสองข้างผ่านเส้นกึ่งกลาง

1. การเปลี่ยนแปลงจากส่วนหน้า
   • อาการหนังตาตกและอาการเคมโมซิส
   • เปลือกตาเต้นเป็นจังหวะพร้อมกับเสียงและอาการสั่น ซึ่งจะหายไปเมื่อหลอดเลือดแดงคอข้างเดียวกันถูกกดทับ อาจมีอาการหูอื้อร่วมด้วย
   • ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น เนื่องจากความดันในหลอดเลือดดำตาขาวเพิ่มขึ้น และการคั่งของเลือดในเบ้าตา
   • ภาวะขาดเลือดในส่วนหน้าของตาแสดงออกโดยอาการบวมน้ำของเยื่อบุผิวกระจกตา มีเซลล์และความชื้นเพิ่มขึ้น ม่านตาฝ่อ การเกิดต้อกระจก และโรครูเบียมของม่านตา
2. ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงพบได้ใน 60-70% ของกรณีเนื่องจากความเสียหายของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาจากการบาดเจ็บ หลอดเลือดโป่งพองภายในโพรงของหลอดเลือดแดงคาโรติด หรือบริเวณต่อระหว่างเส้นประสาท เส้นประสาท VI มักได้รับผลกระทบมากที่สุดเนื่องจากอยู่ในตำแหน่งอิสระภายในโพรงไซนัสโพรง เส้นประสาท III และ IV อยู่ในผนังด้านข้างของโพรงไซนัสและได้รับความเสียหายน้อยกว่า กล้ามเนื้อนอกลูกตาที่เปียกเลือดและบวมน้ำยังส่งผลต่อการเคลื่อนไหวที่จำกัดอีกด้วย c) การคั่งของเส้นประสาทตา หลอดเลือดดำขยายตัว และเลือดออกในจอประสาทตาสามารถมองเห็นได้บนจอประสาทตาเนื่องจากหลอดเลือดดำคั่งและการไหลเวียนของเลือดในจอประสาทตาบกพร่อง เลือดออกก่อนจอประสาทตาและเลือดออกในวุ้นตาพบได้น้อย

วิธีการวิจัยพิเศษ CT และ MRI แสดงให้เห็นเส้นเลือดดำที่ยื่นออกมาเหนือเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาหนาขึ้นอย่างแพร่หลาย การวินิจฉัยที่แม่นยำนั้นอาศัยการตรวจหลอดเลือดด้วยการฉีดสารทึบแสงแยกกันเข้าไปในหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในและภายนอก และเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดในไขสันหลัง

การพยากรณ์โรคไม่ดีนัก: ผู้ป่วย 90% มีการสูญเสียการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ

• การสูญเสียการมองเห็นทันทีอาจเกิดขึ้นได้หากเส้นประสาทตาได้รับความเสียหายในขณะที่ได้รับบาดเจ็บ
• การสูญเสียการมองเห็นล่าช้าอาจเกิดขึ้นเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น โรคกระจกตาที่เกิดจากการสัมผัส ต้อหินทุติยภูมิ หลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน ภาวะขาดเลือดในส่วนหน้า หรือโรคเส้นประสาทอักเสบจากการขาดเลือด

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือดโดยตรง

ในกรณีส่วนใหญ่ ฟิสทูล่าระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรทิดกับโพรงสมองไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต โดยจะเกิดกับดวงตาอย่างรุนแรงที่สุด การผ่าตัดจะมีความจำเป็นหากฟิสทูล่าไม่ปิดเองตามธรรมชาติอันเป็นผลจากลิ่มเลือดในโพรงสมองโพรงสมอง ฟิสทูล่าหลังการบาดเจ็บจะปิดน้อยกว่าฟิสทูล่าที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติเนื่องจากอัตราการไหลของเลือดที่สูงกว่า

1. ข้อบ่งชี้: ต้อหินรอง เห็นภาพซ้อน มีเสียงดังหรือปวดศีรษะจนทนไม่ได้ ตาโปนรุนแรงร่วมกับมีภาวะกระจกตาเสื่อม และภาวะขาดเลือดส่วนหน้า
2. รังสีวิทยาแทรกแซง: การใช้บอลลูนชั่วคราวเพื่อปิดรู บอลลูนจะถูกใส่เข้าไปในไซนัสคาเวอร์นัสผ่านรูในหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน (เส้นทางหลอดเลือดแดง) หรือผ่านไซนัสเพโทรซัลด้านล่างหรือหลอดเลือดดำจักษุด้านบน (เส้นทางหลอดเลือดดำ)

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ฟิสทูล่าหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือดโดยอ้อม

ในภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติด-คาเวอร์นัสแบบอ้อม (dural shunt) ส่วนภายในคาเวอร์นัสของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในยังคงสมบูรณ์ เลือดจากหลอดเลือดแดงเข้าสู่ไซนัสคาเวอร์นัสโดยอ้อม แต่ผ่านกิ่งเยื่อหุ้มสมองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกและภายใน เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดที่อ่อนแอ อาการทางคลินิกจึงแสดงออกมาได้น้อยกว่าภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดโดยตรง ดังนั้นอาจประเมินภาวะนี้ไม่ถูกต้องหรือไม่สามารถสังเกตเห็นได้เลย

ประเภทของฟิสทูล่าหลอดเลือดแดงคอโรติด-โพรงหลอดเลือดแบบอ้อม

• ระหว่างสาขาเยื่อหุ้มสมองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในและไซนัสถ้ำ
• ระหว่างสาขาเยื่อหุ้มสมองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกและไซนัสถ้ำ
• ระหว่างสาขาเยื่อหุ้มสมองของหลอดเลือดแดงคาโรติดทั้งภายนอกและภายในและไซนัสคาเวอร์นัส

สาเหตุของการเกิดหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือดตีบแบบอ้อม

• ความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการซึ่งการปรากฏของอาการเกี่ยวข้องกับภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดภายในกะโหลกศีรษะ
• การแตกโดยธรรมชาติที่อาจเกิดขึ้นได้จากการบาดเจ็บหรือความเครียดเล็กน้อย โดยเฉพาะในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

อาการจะแสดงออกโดยมีอาการแดงขึ้นอย่างช้า ๆ ที่ตาข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง เนื่องจากหลอดเลือดในเยื่อบุตามีเลือดไปเลี้ยงมากเกินไป

อาการของการต่อหลอดเลือดแดงคอโรติด-โพรงหลอดเลือดโดยอ้อม

• หลอดเลือดเยื่อบุตาและเยื่อบุตาขาวขยายตัว
• การเต้นของลูกตาเพิ่มขึ้น เห็นได้ชัดที่สุดด้วยการตรวจโทโนมิเตอร์แบบกดลูกตา
• ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น
• อาการตาโปนแบบเล็กน้อย มักสัมพันธ์กับเสียงหัวใจเต้นเบา ๆ
• อาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง มักเกิดจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6
• ภาพของจอตาอาจเป็นปกติหรือมีลักษณะเฉพาะคือหลอดเลือดดำขยายตัวปานกลาง

การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง โรคตาไทรอยด์ ต้อหินจากสาเหตุอื่น และความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในการพัฒนาเบ้าตา ซึ่งอาจมีภาพคล้ายกับการเชื่อมต่อเยื่อหุ้มสมอง

การรักษาเกี่ยวข้องกับการใช้ 'รังสีวิทยาแทรกแซง' เพื่ออุดตันหลอดเลือดที่ให้อาหาร แม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะฟื้นตัวได้เองก็ตาม

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือด

การแทรกแซงเชิงทำลาย:

• การผูกหลอดเลือดแดงคาร์โรติดที่คอหรือหลอดเลือดดำตาส่วนบน
• การแยกหลอดเลือดแดงคาร์โรติดภายในออกจากด้านบนและด้านล่างของระดับต่อหลอดเลือด: การตัดในโพรงกะโหลกศีรษะและการผูกที่คอ
• การนำคลิปไปใช้กับหลอดเลือดแดงคาร์โรติดภายในพร้อมการอุดหลอดเลือดต่อในภายหลัง
• การแทรกแซงโดยตรงต่อช่องต่อ (การอุดตันของไซนัสหรือการใช้คลิปบนช่องต่อ)

การแทรกแซงการสร้างใหม่:

• การอุดหลอดเลือดบริเวณ anastomosis ของ Brooks;
• การอุดตันของ anastomosis ด้วยบอลลูนคาเททเตอร์โดยวิธี F. Sorbtsiya
• การอุดหลอดเลือดโดยใช้ขดลวด
• การอุดหลอดเลือดด้วยวัสดุผสมอุดหลอดเลือดกระดูกสันหลัง
• การอุดหลอดเลือด (ส่วนผสมของการอุดหลอดเลือดแบบเกลียว)

ภาวะรอยต่อระหว่างหลอดเลือดแดงคอโรทิดกับโพรงหลอดเลือดมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ภาวะหลอดเลือดแดงคอโรทิด-โพรงหลอดเลือดมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก ผู้ป่วยจะหายจากภาวะหลอดเลือดแดงคอโรทิดอุดตันได้เพียง 5-10% ของผู้ป่วย ผู้ป่วย 10-15% เสียชีวิตจากเลือดออกในกะโหลกศีรษะและโพรงจมูก และผู้ป่วย 50-60% พิการเนื่องจากสูญเสียการมองเห็นและมีอาการทางจิต