ช็อกบำบัดในนรีเวชวิทยา

หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของกระบวนการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะของสถานที่ใด ๆ คือการช็อกแบบปราศจากเชื้อ (หรือแบคทีเรียเป็นพิษ) การช็อกจากการติดเชื้อเป็นปฏิกิริยาพิเศษของร่างกายซึ่งแสดงออกในการพัฒนาความผิดปกติของระบบอย่างรุนแรงซึ่งเกี่ยวข้องกับการละเมิดการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อที่เพียงพอเพื่อตอบสนองต่อการแนะนำจุลินทรีย์หรือสารพิษของร่างกาย.

เป็นครั้งแรกที่กระบวนการพยาธิวิทยานี้ได้อธิบายไว้ 1956 г. Studdiford и Douglas. По ความถี่ของการเกิดการช็อตที่เป็นพิษจากเชื้อแบคทีเรียอยู่ที่อันดับที่สามหลังจากเกิดอาการตกเลือดและหัวใจและเมื่อความตาย - เป็นครั้งแรก ด้วยภาวะช็อกจากเชื้อตายตั้งแต่ 20 ถึง 80 % ผู้ป่วย.

การติดเชื้อ (แบคทีเรีย endotoxic ติดเชื้อและเป็นพิษ) ช็อตอาจจะพัฒนาในขั้นตอนของการเกิดโรคหนองใด ๆ แต่บ่อยครั้งที่จะพัฒนาในอาการกำเริบต่อไปของกระบวนการหนองหรือในเวลาของการผ่าตัดเช่นเดียวกับในช่วงเวลาใด ๆ ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ.

ความถี่ของการช็อกในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อคือ 19%.

ควรสังเกตว่าในผู้ป่วยทางนรีเวชที่มีโรคที่เป็นหนองในอวัยวะอุ้งเชิงกรานช็อกบำบัดในปัจจุบันเกิดขึ้นน้อยมาก (น้อย 1 %, ในช่วง 80 ปีที่ผ่านมาพบว่าภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นได้ 6,7% ผู้ป่วย).

ความตกใจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของโรคและมักเป็นสาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิตของผู้ป่วย การเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกได้ 62,1%.

В การปฏิบัติทางนรีเวชช็อกบำบัดทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการออกจากโรงพยาบาลที่มีการติดเชื้อที่ จำกัด และแพร่กระจายแผล เป็นที่รู้จักกันในทศวรรษที่ผ่านมาความถี่ของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และนรีเวชมีเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แนวโน้มนี้สามารถอธิบายได้จากสาเหตุหลายประการ:

• การเปลี่ยนแปลงลักษณะของจุลชีพการปรากฏตัวของเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่สามารถต้านเชื้อแบคทีเรียและแม้กระทั่งยาปฏิชีวนะ;
• การเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันในเซลล์และอวัยวะของสตรีจำนวนมากเนื่องจากการใช้ยาปฏิชีวนะ corticosteroids และ cytostatics อย่างกว้างขวาง;
• การแพ้ที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วย;
• การแนะนำทางนรีเวชเกี่ยวกับวิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เกี่ยวข้องกับการเข้าช่องโพรงมดลูก.

С การเพิ่มขึ้นของการเจริญเติบโตของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ, แพทย์ภาคปฏิบัติมากขึ้นใบหน้าตกใจชักช้าโรคร้ายนี้น่ากลัวซึ่งก่อให้เกิดภัยคุกคามมนุษย์ในชีวิตของผู้ป่วย.

การช็อกจากการติดเชื้อในสูติกรรมพบว่าบ่อยครั้งมาก แต่ก็ยังคงเป็นหนึ่งในสถานที่ชั้นนำในโครงสร้างของการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาเนื่องจากเหตุผลต่างๆที่เกี่ยวเนื่องกับความถี่ของการบำบัดน้ำเสียการทำแท้งและหลังคลอดมดลูกอักเสบการตายของมารดาจากภาวะแทรกซ้อนของการทำแท้งในทวีปแอฟริกาเป็น 110 ต่อ 100 พันการเกิดมีชีพ ในประเทศที่พัฒนาแล้วอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนในทางเดินปัสสาวะน้อยลงอย่างมากและสำหรับ nosologies แต่ละรายอาจแตกต่างกันไปหลายร้อยครั้ง ตัวอย่างเช่นในสหรัฐฯอัตราการเสียชีวิตของมารดาจากการทำแท้งที่ซับซ้อนคือ 0.6 ต่อ 100,000 คนที่เสียชีวิต ความถี่ของการเกิด endometritis หลังคลอดปกติเท่ากับ 2-5%, หลังผ่าตัดคลอด - 10-30%. การเกิดภาวะติดเชื้อและภาวะช็อกในสูติกรรมมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าผู้ป่วยประเภทอื่น ๆ (ในสูติศาสตร์) - 0-28%, neberemennıe - 20-50%). เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกในทางพอดีมักจะอายุน้อยกว่าเมื่อเกิดช็อกแบบอื่น ๆ พวกเขามีพื้นหลัง premorbid หนักเน้นหลักของการติดเชื้อตั้งอยู่ในโพรงกระดูกเชิงกราน - โซนที่สามารถเข้าถึงได้สำหรับการแทรกแซงการวินิจฉัยและการผ่าตัดจุลินทรีย์มีความไวต่อกว้างสเปกตรัมยาต้านเชื้อแบคทีเรีย.

В ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมานักวิจัยทั้งในประเทศและต่างประเทศได้มีการกำหนดหลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคและการบำบัดด้วยความเข้มข้นของโรคติดเชื้อและภาวะช็อก.

รหัส ICD-10

• О08.0 การติดเชื้อทางเดินระบบอวัยวะเพศและอวัยวะอุ้งเชิงกรานที่เกิดจากการทำแท้งการตั้งครรภ์เสริมและมีครรภ์
• О08.3 ช็อกที่เกิดจากการทำแท้งการตั้งครรภ์นอกมดลูกและครรภ์
• О41.1 การติดเชื้อในช่องปากและเยื่อหุ้มปัสสาวะ
• О75.1 ความตกใจของมารดาระหว่างการคลอดบุตรหรือหลังคลอดและการคลอด
• О.85 แบคทีเรียหลังคลอด
• О.86 การติดเชื้อหลังคลอดอื่น ๆ
• 086.0 การติดเชื้อแผลผ่าตัดทางเดินปัสสาวะ
  • О86.1 การติดเชื้อทางเดินระบบสืบพันธุ์อื่น ๆ หลังคลอด
  • О86.2 ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหลังคลอด
  • О86.3 การติดเชื้ออื่นของระบบทางเดินปัสสาวะหลังจากคลอด
  • О86.4 Hyperthermia ของต้นกำเนิดที่ไม่รู้จัก
  • О86.8 การติดเชื้อหลังคลอดอื่น ๆ ที่ระบุ
  • О88.3 การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

สิ่งที่ทำให้เกิดการตกตะกอนช็อก?

ความเสี่ยงหลักของการติดเชื้อด้วยการตกตะกอนในสูติกรรม - มดลูกที่มีการทำแท้งที่ซับซ้อนและเกิด endometritis หลังคลอดต่อมเต้านมด้วยโรคเต้านมอักเสบบาดแผลหลังผ่าตัดมีความคงตัว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดสำหรับการพัฒนาภาวะช็อก ได้แก่ ปัจจัยหลายประการ:

• สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ
• สถานะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ความติดเชื้อเรื้อรังของการติดเชื้อ (ระบบทางเดินปัสสาวะ)
• โรคเบาหวาน
• การผ่าตัดแบบผ่าตัด (การผ่าตัดคลอด)
• การติดเชื้อจากชุมชนที่มีการทำแท้ง
• คลอดก่อนกำหนด
• การสูญเสียเลือด, การตกเลือดที่ตกเลือด (previa รก, การหยุดชะงักของรก)
• การจัดการมดลูก
• โรคโลหิตจาง
• ภาวะ Preeclampsia และ eclampsia

ตัวแทนสาเหตุหลักของการติดเชื้อและช็อกสูติศาสตร์ ได้แก่ เชื้อ Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, pyogenes Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus เอสพีพีที่แตกต่างกันของเชื้อรา

การทำแท้ง

การติดเชื้อบ่อยที่สุดเกิดขึ้นในช่วงขึ้นระหว่างช่วงทำแท้งหรือ postabortion ไม่ค่อยพบการติดเชื้อหลักของเยื่อหุ้มปอด (amnionitis, chorionitis) กับการยุติการตั้งครรภ์ในภายหลัง ตัวแทนสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อสเปกตรัมทำแท้งเกือบจะคล้ายกับว่าในโรคอักเสบของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานทั่วไป polymicrobial กับความเด่นของจุลินทรีย์ในช่องคลอดแอโรบิกแบบไม่ใช้ออกซิเจน-สมาคมจุลินทรีย์

หลักเชื้อโรค enterobacteria ( E. Coli เพิ่มเติม), แกรมบวก cocci (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, เชื้อ S. Aureus, ฯลฯ ) และ anaerobes asporogenous (Bacteroid.es เอสพีพี, เอสพีพี Peptucoccus, Peptostreptococcus เอสพีพี) ในบางกรณี (โดยเฉพาะเมื่อการทำแท้งผิดทางอาญา) ตัวแทนอาจจะ peijhngens Clostridium

Endometritis หลังคลอดเป็นลักษณะการติดเชื้อจากช่องคลอดและปากมดลูก, เชื้อจุลินทรีย์สาเหตุของ endometritis หลังคลอด ในส่วนใหญ่ของการสังเกต (80-90%) เหล่านี้เป็นความสัมพันธ์ของจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคในแบบแอโรบิคและไม่ใช้ออกซิเจนที่เข้าสู่จุลินทรีย์ตามปกติของระบบสืบพันธุ์ในสตรี เชื้อโรคที่เป็น enterobacteria และ enterococci ส่วนใหญ่มักเป็นแบคทีเรีย

• แบคทีเรียตามอำเภอใจ: Enterobacteriaceae E coli (17-37%) น้อย Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• แบคทีเรียที่มีความจำเป็น: Bacteroides fragilis (40-96%), น้อยกว่า Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp.
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) และอื่น ๆ พบได้น้อยกว่า

การพัฒนาระบบบำบัดน้ำเสียของเชื้อแบคทีเรีย

พยาธิกำเนิดของการช็อกบำบัดน้ำเสียในสูติศาสตร์หลักแยกไม่ออกจากขั้นตอนหลักของการช็อกสาเหตุอื่น ๆ อย่างไรก็ตามจำนวนของปัจจัยที่อาจเร่งการก่อตัวของ OPA ในการพัฒนาของการติดเชื้อและช็อกบำบัดน้ำเสียในสูติศาสตร์ ตัวเองในการพัฒนาของการตั้งครรภ์จะมาพร้อมกับการตอบสนองต่อการอักเสบเพื่อการรุกราน trophoblast ในระหว่างตั้งครรภ์จำนวนที่เพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวระดับของ proinflammatory cytokines ที่ความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัว (fibrinogen ปัจจัย VIII) ระดับของ D-dimer ที่ C-reactive protein เปิดใช้งานระบบที่สมบูรณ์ลดกิจกรรมของระบบละลายลิ่มเลือดระดับของโปรตีน C และ S, เลือดและจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดง . ฟังก์ชั่น endothelial ของหลอดเลือดเปลี่ยนไปในทิศทางของการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่าน

กับการตั้งครรภ์ที่มีความซับซ้อนเช่นกับ gestosis ความคืบหน้าเหล่านี้เปลี่ยนแปลงและพัฒนาการตอบสนองต่อการตอบสนองของมารดาที่เรียกกันว่าเป็นตัวแปรของ SSRM leukocytosis เพิ่มขึ้นกะแทงของผู้ไกล่เกลี่ยของช็อกเปลี่ยนแปลงแข็งตัวการทำงานของอวัยวะบกพร่องในครรภ์เป็นพิษอย่างรุนแรงและ eclampsia อย่างมีนัยสำคัญสามารถขัดขวางการวินิจฉัยทันเวลาของการติดเชื้อ บ่อยครั้งที่พบในสถานการณ์เหล่านั้นเมื่อผู้ป่วยได้รับการระบายอากาศเป็นเวลานาน ดังนั้นการป้องกันภาวะติดเชื้อด้วยการระบายอากาศเป็นเวลานานสำหรับการตั้งครรภ์ที่รุนแรงและภาวะทางระบบทางเดินปัสสาวะจะใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

สำหรับการพัฒนาปกติของการตั้งครรภ์จำเป็นต้องมีการลดภูมิคุ้มกัน ความสำคัญอย่างยิ่งคือการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้นำไปสู่การพัฒนาและความก้าวหน้าของกระบวนการติดเชื้อและเป็นอุปสรรคต่อการวินิจฉัยโรคติดเชื้ออย่างทันท่วงทีโดยเฉพาะในช่วงหลังคลอด

อาการของภาวะช็อก

ในการวินิจฉัยภาวะช็อกจากเชื้อแบคทีเรียจำเป็นต้องพิจารณาภาพทางคลินิกดังนี้

• อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น,
• หายใจถี่,
• หัวใจเต้นเร็ว
• ความรุนแรงและความรุนแรงของมดลูก,
• หนองออกจากช่องคลอด,
• หนองออกจากมดลูก,
• ตกเลือด

การวินิจฉัยภาวะชักจากเชื้อโรค

• จำนวน leukocytes และสูตร leukocyte (leukocytosis, stab shift)
• โปรตีน C-reactive (เพิ่มขึ้น)
• การทดสอบ Procalcitonin (เพิ่มขึ้น)

ในการประเมิน NON จำเป็นต้องกำหนด:

• ฮีโมโกลบิน, เม็ดเลือดแดง (ลดลง),
• จำนวนเกล็ดเลือด, APTT, INR, fibrynogen, ระดับ D-dimer (สัญญาณของ ICE),
• บิลิรูบิน, ACT, AJIT, AP (เพิ่มขึ้น),
• ยูเรีย, creatinine พลาสมา (เพิ่มขึ้น),
• อิเลคโตรไลท์ (electrolyte disturbances)
• ความเข้มข้นของกลูโคสในเลือด (hypo- หรือ hyperglycemia),
• ก๊าซในเลือด (p02, pCO2),
• CBS (metabolic acidosis)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

การวิจัยเชิงบรรเจิด

อัลตราซาวด์ของอวัยวะอุ้งเชิงกรานช่วยในการสร้างการปรากฏตัวของกระดูกในกระดูกเชิงกรานขนาดเล็กเพื่อประมาณขนาดของมดลูกและการปรากฏตัวของสิ่งแปลกปลอมในโพรง

CT หรือ MRI สามารถตรวจพบ thrombophlebitis thepbophilebitis ของหลอดเลือดดำเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานฝีของกระดูกเชิงกรานขนาดเล็กการเกิดลิ่มเลือดของหลอดเลือดดำในรังไข่

ภาพรังสีของปอดสามารถแสดงสัญญาณของ ARDS ได้ การศึกษาทางแบคทีเรียถูกนำมาใช้เพื่อจุดประสงค์ในการรักษาโรคพิษสุราเรื้อรังของการหว่านเมล็ดจากมดลูกที่แยกได้แผลผ่าตัดเลือดและปัสสาวะ ในการเลือกใช้กลยุทธ์การรักษาอย่างเหมาะสมควรสังเกตอาการของโรคในเด็กและภาวะชักจากเชื้อแบคทีเรียตามเกณฑ์ที่ยอมรับโดยทั่วไปในเวลาที่เหมาะสม

แพทย์ผู้เข้ารับการรักษาควรตื่นตระหนกด้วยการละเมิดการทำงานของอวัยวะและระบบส่วนบุคคลโดยเฉพาะในช่วงคลอดหรือหลังผ่าตัด ความรุนแรงทางคลินิกของปฏิกิริยาการอักเสบอาจได้รับอิทธิพลจากการดำเนินการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะป้องกันการรักษาด้วยยาและการลดอาการปวดหัวของแรงงานหรือการผ่าตัดคลอด ดังนั้นมักจะเป็นอาการเฉพาะของการสรุปของกระบวนการบำบัดน้ำเสียและการพัฒนาของ PNS อาจจะเป็นการละเมิดสติหรือการด้อยค่าก้าวหน้าของการทำงานของตับ, ไต, ปอด,

การรักษาภาวะช็อก

การบำบัดด้วยความเข้มข้นของภาวะติดเชื้อและภาวะช็อกในทางสูติศาสตร์ในทางปฏิบัติไม่แตกต่างไปจากหลักการที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในการรักษาพยาธิวิทยานี้ ดังนั้นการทดลองและแนวทางการปฏิบัติน้อยมากในระดับสูงของหลักฐานสำหรับการรักษาช็อกอยู่ในสูติศาสตร์ให้ความสำคัญกับการป้องกันและการประเมินความเพียงพอของประสิทธิภาพการทำงานของการทำแท้งและหลังคลอดมดลูกอักเสบ

การทำแท้ง

การจัดการ:

• การขูดมดลูกเพื่อขจัดคราบที่ติดเชื้อของทารกในครรภ์ล้างน้ำมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

ยาปฏิชีวนะ:

ปัจจุบันการใช้ยาป้องกันเชื้อแบคทีเรียเพื่อป้องกันการแท้งเป็นสิ่งจำเป็น

เมื่อมีการตรวจพบการทำแท้งทางเดินปัสสาวะจะมีการใช้แผนการดังต่อไปนี้:

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 กรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3-4 ครั้งต่อวัน,
• ticarcillin + clavulanic acid โดย 3.2 กรัมต่อหลอดเลือดดำ 4 ครั้งต่อวัน,
• carbapenems (ตัวอย่างเช่น imipenem + cilastatin หรือ meropenem) โดย 0.5 กรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 4 ครั้งต่อวัน

แผนการเลือก:

• cephalosporins ของคนรุ่น II-III (1.5 กรัม cefuroxime ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละ 3 ครั้ง, เดือดดาล 2.0G ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละครั้ง 1) และ metronidazole 500 mg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3 ครั้งต่อวัน
• clindamycin 900 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3 ครั้งต่อวันและ gentamicin 5-6 มก. / กก. ทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อหนึ่งครั้ง
• ofloxacin 400 มก. ทางหลอดเลือดดำวันละสองครั้งและ metronidazole 500 มก. ทางหลอดเลือดดำ 3 ครั้งต่อวัน

เมื่อตรวจพบ C เป็นการเตรียม penicillin ที่กำหนดไว้ในปริมาณมาก - 10-20 ล้านหน่วยต่อวัน

หลังคลอดและหลังเยื่อบุโพรงมดลูก

ในระหว่างการผ่าตัดคลอดเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันโรคได้มีการใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้าง ๆ ที่ใช้ในการผ่าตัด (หลังคลายสายสะดือ)

• การสร้าง cephalosporin I-II (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenicillins และ beta-lactamase inhibitors (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulanic acid) มีรายงานว่า

การบริหารป้องกันช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดได้ 60-70%

ด้วยหลังคลอดและหลังการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจากถอดเนื้อหามดลูกและล้างมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วให้ใช้สูตรยาปฏิชีวนะต่อไปนี้

• amoxicillin + clavulanic acid 1.2 กรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3-4 ครั้งต่อวัน,
• cephalosporins ของคนรุ่น II-III (1.5 กรัม cefuroxime ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละ 3 ครั้งสำหรับเดือดดาล 2.0 กรัม 1 ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละครั้ง) และ metronidazole 500 mg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3 ครั้งต่อวัน
• clindamycin 900 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3 ครั้งต่อวันและ gentamicin 5-6 มก. / กก. ทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อหนึ่งครั้ง

หากการเทออกจากมดลูกที่ไม่ได้ผลออกจากเศษซากการล้างด้วยสารฆ่าเชื้อโรคและยาปฏิชีวนะที่กำหนดให้ใช้ก็จะทำให้เกิดปัญหาในการถอดมดลูกออกพร้อมกับหลอดเลือดซึ่งเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผล

ถ้าแหล่งที่มาของเชื้อแบคทีเรียเป็นโรคเต้านมอักเสบ suppurative, suppuration ของบาดแผลหลังผ่าตัดแล้วเปิดกว้างของฝี, การระบายน้ำและการระบายน้ำของมันจะปรากฏขึ้น

ในแง่อื่น ๆ หลังจากการกำจัดโฟกัสหลักของการติดเชื้อด้วยการบำบัดด้วยความเข้มข้นของภาวะช็อกในสูติศาสตร์ปฏิบัติตามหลักการที่พัฒนาโดยนักวิจัยทั้งในประเทศและต่างประเทศสำหรับการรักษาและการติดเชื้อและภาวะช็อกโดยทั่วไป