การส่องกล้องบริเวณข้อศอก

เมื่อไม่นานมานี้ การส่องกล้องบริเวณข้อศอกได้รับความนิยมและนำมาใช้ในทางคลินิก นอกจากจุดประสงค์เพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างแท้จริง (การแก้ไขโครงสร้างภายในข้อ การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มข้อและกระดูกอ่อนข้อ) แล้ว ยังมีการดำเนินการทางศัลยกรรมอื่นๆ อีก เช่น การเอาส่วนต่างๆ ภายในข้อออก การฆ่าเชื้อบริเวณกระดูกอ่อนในข้อ การสลายข้อ เป็นต้น

[ 1 ], [ 2 ]

วิธีการทำการส่องกล้องข้อข้อศอก

ขั้นแรก ข้อศอกจะถูกทำเครื่องหมายด้วยการงอเป็นมุม 90° โดยจะทำเครื่องหมาย ปุ่มกระดูกต้นแขนด้านข้างและด้านในของ กระดูกต้นแขนส่วนหัวของกระดูกเรเดียล และวิธีการส่องกล้องทั้งหมดที่ใช้

ตำแหน่งของผู้ป่วย

ตำแหน่งการนอนหงาย ผู้ป่วยนอนหงาย แขนเหยียดออกที่ข้อไหล่เป็นมุม 90° ส่วนปลายของปลายแขนและมือจะถูกตรึงไว้ในลักษณะที่หากจำเป็น สามารถทำแรงดึงได้โดยใช้เครื่องช่วยพยุงแบบพิเศษที่มีบล็อกและน้ำหนักถ่วงติดอยู่กับโต๊ะผ่าตัด ในกรณีนี้ การงอข้อศอกจะคงอยู่ที่มุมประมาณ 90°

ตำแหน่งการคว่ำหน้า ผู้ป่วยอยู่ในท่าคว่ำหน้า แขนที่ตรวจจะห้อยลงมาจากขอบโต๊ะผ่าตัดอย่างอิสระ ในรูปแบบนี้ ไม่จำเป็นต้องใช้ระบบแขวน ไหล่จะกางออก 90° และข้อศอกจะปรับมุมงอ 90° โดยอัตโนมัติ มีการวางอุปกรณ์รองรับสั้นๆ ด้วยลูกกลิ้งไว้ใต้ข้อไหล่และไหล่ส่วนบนหนึ่งในสาม

มีการใช้สายรัดแบบลมบริเวณไหล่ส่วนบนหนึ่งในสาม แรงดันสูงสุดคือ 250 มม.ปรอท

ในระยะแรก โพรงข้อศอกจะถูกเติมด้วยน้ำเกลือจนเต็ม ซึ่งจะทำให้โครงสร้างประสาทและหลอดเลือดเคลื่อนไปข้างหน้าได้ และป้องกันความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นได้ โพรงข้อต่อจะถูกเติมด้วยวิธีการทางด้านข้างโดยตรง โดยจะใส่เข็มฉีดน้ำออกถาวรไว้ ในทางภูมิประเทศ วิธีนี้จะอยู่ตรงกลางของสามเหลี่ยมสมิธ ซึ่งก่อตัวขึ้นจากส่วนกลางของส่วนหัวของกระดูกเรเดียส จุดยอดของโอเลครานอน และปุ่มกระดูกด้านข้างของกระดูกต้นแขน เข็มจะถูกแทงในแนวตั้งฉากกับผิวผ่านกล้ามเนื้อและแคปซูลของข้อต่อ โดยปกติ ปริมาตรของโพรงข้อต่อจะอยู่ที่ 15-25 มล. สัญญาณที่บอกว่าข้อต่อเต็มจนเต็มคือของเหลวไหลออกจากเข็มภายใต้แรงดัน แรงดันที่แนะนำในโพรงข้อต่อคือ 30 มม. ปรอท หากใช้แรงดันที่สูงกว่านี้ อาจเกิดการยืดเกินของเส้นประสาทเรเดียลร่วมกับการยืดเกินของแคปซูล

มักใช้วิธีการหลักสามวิธีในการส่องกล้องข้อศอก ได้แก่ การตรวจด้านหน้าด้านข้าง การตรวจด้านหน้าตรงกลาง และการตรวจด้านหลังด้านข้าง วิธีอื่นๆ ถือเป็นวิธีเสริมและใช้ตามความจำเป็น การใช้เครื่องมือโดยไม่ระวังในช่องข้อถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ เพราะอาจทำให้มัดเส้นประสาทหลอดเลือดและ/หรือกระดูกอ่อนข้อได้รับความเสียหายได้ แม้ว่าช่องข้อจะเต็มแล้วก็ตาม

การส่องกล้องตรวจวินิจฉัยข้อต่อข้อศอกจะเริ่มจากส่วนหน้า เนื่องจากการขยายช่องว่างของข้อต่อให้มากที่สุดทำได้เฉพาะในกรณีที่รักษาความแน่นของแคปซูลข้อต่อเท่านั้น และเมื่อทำการผ่าตัดแบบเข้าทางด้านหลัง ภาวะนี้จะไม่เป็นไปตามนั้นอีกต่อไป ดังนั้น จึงไม่สามารถเติมและเคลื่อนตัวของโครงสร้างประสาทและหลอดเลือดไปข้างหน้าได้สูงสุด

แนวทางเข้าทางด้านหน้าและด้านข้าง ตามที่ JR Andrews (1985) กล่าวไว้ แนวทางนี้ตั้งอยู่ห่างจากปลาย 3 ซม. และด้านหน้า 1 ซม. จาก epicondyle ด้านข้าง ในกรณีนี้ เมื่อใส่เข้าไปแล้ว trocar จะผ่านด้านท้องไปยังส่วนหัวของกระดูกเรเดียสผ่าน extensor carpi ของกระดูกเรเดียลที่สั้น ห่างจากเส้นประสาทเรเดียลที่อยู่ด้านหน้าเพียง 1 ซม. WG Carson (1991) กำหนดจุดสำหรับแนวทางนี้ว่าอยู่ห่างจากปลาย 3 ซม. และด้านหน้า 2 ซม. จาก epicondyle ด้านข้าง จึงเข้าใกล้เส้นประสาทเรเดียลมากขึ้น ในการทดลองกับตัวอย่างศพ เราได้คำนวณจุดที่เราเชื่อว่าเหมาะสมที่สุดสำหรับแนวทางนี้ ซึ่งอยู่ห่างจากปลาย 1 ซม. และด้านหน้า 1 ซม. จาก epicondyle ด้านข้าง ทำการกรีดผิวหนังยาว 0.5 ซม. ในทิศทางตามยาว สอดปลอกหุ้มข้อที่มี trocar ปลายทู่เข้าไปในทิศทางของ coronoid process อย่างเคร่งครัด วิถีการเคลื่อนที่จะผ่านตรงหน้าศีรษะของกระดูกเรเดียสผ่านเอ็นเหยียดเรเดียลสั้นและห่างจากเส้นประสาทเรเดียล 1 ซม. ใส่กล้องข้อโดยให้ปลายแขนคว่ำลงเพื่อลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของกิ่งลึกของเส้นประสาทเรเดียล

ประการแรกคือการตรวจสอบส่วนกลางของแคปซูลข้อต่อ

ในบางกรณี อาจสังเกตเห็นรอยย่นและรอยแผลเป็นที่ส่วนตรงกลางของแคปซูลข้อ ในกรณีที่วิลลัสของเยื่อหุ้มข้อมีขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งทำให้การตรวจข้อมีความซับซ้อน จะต้องทำการโกนเยื่อหุ้มข้อ

จากนั้นกล้องส่องข้อจะเคลื่อนจากส่วนกลางไปยังส่วนกลางแล้วจึงเคลื่อนไปยังส่วนด้านข้างของข้อต่อ ตรวจดูร่องกระดูกต้นแขน กระดูกส่วนคอโรนอยด์ ส่วนหัวของกระดูกต้นแขน และส่วนหัวของกระดูกเรเดียสตามลำดับ เมื่อตรวจโครงสร้างเหล่านี้ จะให้ความสนใจกับสภาพของแผ่นกระดูกอ่อน การมีจุดของโรคกระดูกอ่อนอ่อน การแพร่กระจาย ความลึกของรอยโรคที่แผ่นกระดูกอ่อน การมีกระดูกงอกของกระดูกส่วนคอโรนอยด์ การเสียรูปและการยืดหยุ่นของร่องกระดูกต้นแขนระหว่างการงอและเหยียด ตรวจดูส่วนหัวของกระดูกต้นแขนจากด้านหน้า ส่วนหัวของกระดูกเรเดียส - ระหว่างการเคลื่อนไหวหมุนของปลายแขน ซึ่งทำให้สามารถตรวจสอบได้ประมาณสามในสี่ของพื้นผิว

ขั้นตอนต่อไปคือการกำหนดแนวทางด้านหน้าและด้านกลางซึ่งอยู่ห่างจาก epicondyle ด้านกลาง 2 ซม. และด้านหน้า 2 ซม. วิถีของ trocar ในกรณีนี้จะผ่านใกล้กับมัดเส้นประสาทหลอดเลือดหลักมาก จากการศึกษาของ Lynch et al. (1996) เช่นเดียวกับการสังเกตของเรา แสดงให้เห็นว่าเมื่อข้อต่อไม่ได้เติมน้ำเกลือ กล้องส่องข้อจะผ่านเพียง 6 มม. จากเส้นประสาทมีเดียนและหลอดเลือดแดงต้นแขนที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งจุดแยกจะอยู่ที่ระดับคอของกระดูกเรเดียสโดยประมาณ เมื่อข้อต่อเติมน้ำเกลือ มัดเส้นประสาทหลอดเลือดหลักจะเลื่อนไปด้านหน้า 8-10 มม. นอกจากนี้ เมื่อผ่าน trocar จำเป็นต้องเหยียดแขนของผู้ป่วยให้ตรง 110-120° สาเหตุนี้เกิดจากเส้นประสาทอัลนาที่เคลื่อนที่ได้ ซึ่งเมื่องอข้อศอก เส้นประสาทนี้จะเคลื่อนไปที่ส่วนตรงกลางของกระดูกต้นแขน และอาจไปสิ้นสุดที่บริเวณที่เข็มทรอคาร์หรือเครื่องมือส่องกล้องอื่นๆ ผ่านไปได้ การเข้าถึงนี้ถือเป็นการเข้าถึงด้วยเครื่องมือ

มีวิธีที่สองในการสร้างแนวทางด้านหน้าและด้านกลาง ในกรณีนี้ กล้องส่องข้อที่ใส่เข้าไปทางแนวทางด้านหน้าและด้านกลางจะเลื่อนเข้าไปในส่วนล่างของข้อต่อด้านใน จากนั้นกล้องส่องข้อจะถูกแทนที่ด้วยทรอคาร์ยาวซึ่งวางพิงกับผนังด้านในของข้อต่อ และทำการกรีดผิวหนังจากภายนอกในบริเวณปลายที่ยื่นออกมาของทรอคาร์ ในความเห็นของเรา วิธีที่สองมีข้อดี เนื่องจากไม่มีความเสี่ยงที่จะเกิดความเสียหายต่อกระดูกอ่อนข้อต่อเมื่อใส่ทรอคาร์ นอกจากนี้ จุดที่เลือกไว้ในโพรงข้อต่อภายใต้การควบคุมด้วยสายตาจะอยู่ห่างจากพื้นผิวด้านหน้าของข้อต่อมากที่สุด และด้วยเหตุนี้จึงอยู่ห่างจากมัดเส้นประสาทหลอดเลือดด้วย

ในระหว่างการส่องกล้อง การกลับด้าน เช่น การจัดเรียงใหม่ของกล้องส่องข้อและเครื่องมือ เป็นไปได้ เนื่องจากการมองเห็นเยื่อหุ้มข้อของส่วนด้านข้างของข้อ ส่วนหัวของกระดูกต้นแขน และส่วนหัวของกระดูกเรเดียสได้ดีที่สุดจะทำได้จากแนวทางด้านหน้าและด้านกลาง

แนวทางการวินิจฉัยหลักสำหรับส่วนหลังของข้อต่อถือเป็นแนวทางแบบ posterolateral ซึ่งอยู่บริเวณใกล้ปลายกระดูก olecranon ประมาณ 3 ซม. ทันทีหลังขอบด้านข้างของเอ็น triceps กิ่งของเส้นประสาทผิวหนังด้านหลังของปลายแขนและเส้นประสาทผิวหนังด้านข้างของแขนจะผ่านบริเวณที่เข้าถึง เพื่อป้องกันความเสียหาย จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการใช้ trocar ที่คมเมื่อทำการเข้าถึง

วิธีที่สองในการสร้างแนวทางการเคลื่อนตัวไปด้านหลังและด้านข้างคือไปตามช่องว่างระหว่างข้อต่อระหว่างแนวทางการเคลื่อนตัวไปด้านหลังโดยตรงและตรงกลางด้านข้าง ในกรณีนี้ กล้องส่องข้อจะเคลื่อนตัวผ่านเข้าไปในโพรงโอเลครานอนจากด้านล่างขึ้นบน ซึ่งมีข้อดีสำหรับการตรวจสอบ แนวทางการเคลื่อนตัวด้วยเครื่องมือจะเป็นแนวทางการเคลื่อนตัวไปด้านหลังโดยตรง แนวทางการเคลื่อนตัวไปด้านหลังช่วยให้มองเห็นโพรงโอเลครานอน จุดยอดของโอเลครานอน และด้านข้างด้านหลังด้านข้างของข้อต่อกระดูกต้นแขนและกระดูกอัลนาได้ ในระหว่างการตรวจ จำเป็นต้องทำการเคลื่อนไหวแบบงอ-เหยียดในข้อต่อ ซึ่งจะทำให้สามารถตรวจสอบบริเวณนี้ได้อย่างสมบูรณ์ยิ่งขึ้น

แนวทางตรงจากด้านหลังจะเคลื่อนไปด้านข้างจากเส้นกึ่งกลางผ่านโอเลครานอน ทรอคาร์จะเคลื่อนผ่านเอ็นไตรเซปส์โดยตรงไปยังกึ่งกลางของโพรงโอเลครานอน แนวทางนี้ใช้ในการสอดกล้องข้อในขณะที่เครื่องมือจะเคลื่อนผ่านแนวทางด้านหลังด้านข้าง

หลังจากทำการส่องกล้องแล้ว จะมีการเย็บแผลที่ผิวหนัง โดยแนะนำให้ตรึงแขนขาด้วยผ้าคล้องแขน วันรุ่งขึ้น ข้อศอกจะเริ่มเคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ข้อห้ามในการส่องกล้องข้อข้อศอก

ข้อห้ามในการส่องกล้องข้อ มีดังนี้

• การมีการติดเชื้อทั่วไปและเฉพาะที่
• ข้อเสื่อมระดับ III - IV ที่มีช่องว่างข้อแคบลงอย่างเห็นได้ชัด และปลายข้อผิดรูป
• การหดเกร็งอย่างรุนแรงของข้อศอกและปริมาตรช่องข้อลดลง

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ข้อผิดพลาดและภาวะแทรกซ้อนระหว่างการส่องกล้องข้อศอก

ตามเอกสารอ้างอิง ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดระหว่างการส่องกล้องข้อศอกคืออาการทางระบบประสาทและหลอดเลือด GJ Linch และคณะ (1986) รายงานผลการส่องกล้องข้อศอก 21 ครั้ง ผู้ป่วยรายหนึ่งมีอาการอัมพาตของเส้นประสาทเรเดียลในระยะสั้น ซึ่งผู้เขียนเห็นว่าเกี่ยวข้องกับการยืดของช่องข้อมากเกินไป ผู้ป่วยอีกรายหนึ่งมีอาการอัมพาตของเส้นประสาทมีเดียนในระยะสั้น ซึ่งเกิดจากการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่ และมีเนื้องอกของเส้นประสาทผิวหนังในปลายแขน JR Andrews และ WG Carson (1985) รายงานอาการอัมพาตของเส้นประสาทมีเดียนชั่วคราวเช่นกัน การปรับอย่างรุนแรงด้วยเครื่องมือส่องกล้องในช่องว่างข้ออาจทำให้กระดูกอ่อนข้อต่อได้รับความเสียหายได้

โดยสรุปแล้ว ควรสังเกตว่าการส่องกล้องบริเวณข้อศอกเป็นวิธีการตรวจและรักษาที่มีแนวโน้มดี การบาดเจ็บน้อย คุณค่าการวินิจฉัยสูงสุด รวมถึงความเป็นไปได้ในการใช้กล้องร่วมกับการผ่าตัดแบบเปิด ทำให้สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาธิสภาพภายในข้อต่อข้อศอกที่ซับซ้อนได้อย่างมาก

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]