อาการปวดกลุ่มที่ซับซ้อนในภูมิภาค

โดยคำว่า "โรคปวดซับซ้อนภูมิภาค" (CRPS) บ่งบอกถึงอาการของโรคที่ประจักษ์อาการปวดเรื้อรังอย่างรุนแรงในแขนขารวมกับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางท้องถิ่นและความผิดปกติที่เกิดขึ้นโภชนาเป็นกฎที่หลังจากได้รับบาดเจ็บต่อพ่วงต่างๆ อาการของโรคปวดซับซ้อนภูมิภาคคุ้นเคยกับเกือบทุกแพทย์ แต่ในเวลาเดียวกันคำถามของคำศัพท์การจำแนกการเกิดโรคและการรักษาโรคนี้เป็นส่วนใหญ่ยังคงอยู่ในความขัดแย้ง.

В 1855 г. Н.И. Pirogov อธิบายการเผาไหม้ที่รุนแรงปวดใน extremities พร้อมด้วย vegetative และ trophic disturbances ซึ่งเกิดขึ้นในทหารบางเวลาหลังการบาดเจ็บ. ความผิดปกติเหล่านี้เขาเรียกว่า "อาการบาดแผลที่เกิดจากบาดแผล" หลังจาก 10 ปี S. Mitchell et al.. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) อธิบายภาพทางทหารที่คล้ายกันของทหารที่ได้รับผลกระทบจากสงครามกลางเมืองในสหรัฐอเมริกา รัฐเหล่านี้ S. Mitchell ครั้งแรกที่ได้รับมอบหมายให้เป็น "erythromelalgia" และจากนั้นมา 1867 г., แนะนำคำว่า "causalgia" ใน 1900 г. П.Г. Zudek อธิบายอาการดังกล่าวร่วมกับโรคกระดูกพรุนและเรียกพวกเขาว่า "dystrophy" ต่อมาผู้เขียนที่แตกต่างกันได้อธิบายเงื่อนไขทางคลินิกที่คล้ายกันยังคงมีเงื่อนไขของตัวเอง ( "ฝ่อเฉียบพลันกระดูก", "algoneyrodistrofiya", "โรคประสาทโภชนาเฉียบพลัน", "โรคกระดูกพรุนหลังถูกทารุณกรรม" "sympathalgia หลังถูกทารุณกรรม" et al.) ใน 1947 г. О. Steinbrocker (อาการบวมน้ำอาการบวมน้ำความผิดปกติทางโภชนาการในมือที่เกิดขึ้นหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจังหวะการบาดเจ็บและโรคอักเสบ) ในปีเดียวกันอีแวนส์ (Evans J.) เสนอคำว่า "reflex sympathetic dystrophy" ซึ่งจนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป ใน 1994 г. สำหรับการกำหนดอาการปวดในท้องถิ่นรวมกับความผิดปกติทางอาหารและทางโภชนาการคำใหม่ได้เสนอ - "อาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน».

การจำแนกโรคอาการปวดในระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน

มีอาการปวดกลุ่มที่ซับซ้อนในภูมิภาค 2 ประเภท มีแผลที่ไม่ได้มาพร้อมกับความพ่ายแพ้ของเส้นประสาทส่วนปลายชนิด I CRPS จะเกิดขึ้น ประเภท CRRS II ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซินโดรมหลังจากได้รับความเสียหายของเส้นประสาทส่วนปลายและถือว่าเป็นตัวเลือกของอาการปวดเมื่อยตามระบบประสาท.

[1], [2], [3], [4], [5]

สาเหตุและพยาธิกำเนิดของอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน

สาเหตุของการที่ซับซ้อนชนิดอาการปวดในระดับภูมิภาคที่ฉันจะสามารถแขนขาอ่อนบาดเจ็บของเนื้อเยื่อกระดูกหักผลกระทบเคล็ดขัดยอก fasciitis, Bursitis, ligamentity อุดตันของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงหลอดเลือด, การติดเชื้อเริม ประเภท CRPS II แผลพัฒนาในเส้นประสาทเนื่องจากการบีบอัดที่อุโมงค์อาการ radiculopathies, plexopathies และอื่น ๆ

การเกิดโรคของโรคปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อนไม่เป็นที่เข้าใจกันดี ในที่มาของอาการปวดกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อนชนิดที่สองจะกล่าวถึงบทบาทของการงอกใหม่ที่ผิดปกติระหว่างเส้นใยปนเปื้อน (ประสาทสัมผัส) กับเส้นใยที่เป็นตัวอ่อน (vegetative) สมมุติฐานว่าอาการปวดที่ยืดเยื้อสามารถแก้ไขได้ในหน่วยความจำทำให้เกิดความรู้สึกไวต่อการกระตุ้นความเจ็บปวดซ้ำ ๆ มีมุมมองว่าในส่วนของเส้นประสาทความเสียหายเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจนอกมดลูกที่มีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของตัวรับ alpha-adrenergic ซึ่งรู้สึกตื่นเต้นโดยการดำเนินการที่เป็นธรรมชาติและการไหลเวียนของหรือปล่อยออกมาจากปลายขี้สงสาร noradrenaline คือ ตามแนวคิดอื่น ๆ ในกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อนการกระตุ้นการทำงานของเซลล์ประสาทส่วนปลายที่มีส่วนร่วมในการถ่ายโอนข้อมูล nociceptive มีความสำคัญเป็นพิเศษ เป็นที่เชื่อกันว่าหลังจากการบาดเจ็บการกระตุ้นที่รุนแรงของเซลล์ประสาทเหล่านี้เกิดขึ้นนำไปสู่ความไวของพวกเขา ในอนาคตแม้ stimulators afferent อ่อนทำงานเกี่ยวกับเซลล์ประสาทเหล่านี้ก่อให้เกิดการไหล nociceptive ที่มีประสิทธิภาพ

เนื่องจากความผิดปกติของจุลภาคที่นำไปสู่การเกิดภาวะขาดออกซิเจนความเป็นกรดและการสะสมของกรดในผลิตภัณฑ์การเผาผลาญอาหารในเลือดมีการสลายตัวของฟอสฟอรัส - แคลเซียมกระดูกและการพัฒนาของโรคกระดูกพรุน โรคกระดูกพรุน "เห็น" ซึ่งมักสังเกตได้ในช่วงแรกของการเกิดโรคมีความเกี่ยวข้องกับการดูดกลืนกระดูกของ lacunar ของเนื้อเยื่อกระดูก ปัจจัยสำคัญในการพัฒนาโรคกระดูกพรุนคือการตรึง ในบางกรณีมันเกิดจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรงในคนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคต้นแบบ (ยกตัวอย่างเช่นอัมพาตหรือ plegy หลังเกิด stroke) หรือด้วย manipulations บำบัด (immobilization หลังจาก fractures) ในทุกกรณีการออกกำลังกายลดลงยืดเยื้อนำไปสู่การ demineralization กระดูกและการพัฒนาของโรคกระดูกพรุน

[6], [7], [8], [9], [10]

อาการของอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน

ในบรรดาผู้ป่วยผู้หญิงส่วนใหญ่มีครรภ์ (4: 1) โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้เกือบทุกวัย (ตั้งแต่ 4 ถึง 80 ปี) CRPS ในแขนขาลดลงเป็น 58% ในกรณีส่วนใหญ่ 42% การมีส่วนร่วมของหลายโซนพบได้ในผู้ป่วย 69% อธิบายถึงกรณีของอาการปวดกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อนบนใบหน้า

อาการทางคลินิกของโรคปวดซับซ้อนภูมิภาคทุกชนิดเหมือนกันและต้องประกอบด้วยสามกลุ่มของอาการปวด, ระบบประสาทและความผิดปกติของ vazo- sudomotornyh เปลี่ยนแปลงเสื่อมในผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังกล้ามเนื้อเส้นเอ็นกระดูก

• สำหรับอาการปวดในระดับภูมิภาคที่ซับซ้อนการเผาไหม้ที่รุนแรงโดยธรรมชาติการเย็บและปวดเมื่อยตามปกติเป็นเรื่องปกติ ปรากฏการณ์ของ allodynia มีลักษณะเป็นอย่างมาก ตามกฎแล้วโซนแห่งความเจ็บปวดจะไปไกลกว่าความเป็นอยู่ของเส้นประสาทใด ๆ บ่อยครั้งความรุนแรงของอาการปวดมากขึ้นกว่าความรุนแรงของการบาดเจ็บ ความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นจะสังเกตเห็นได้จากความเครียดทางอารมณ์การเคลื่อนไหว
• ความผิดปกติของพืชในกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน ได้แก่ ความผิดปกติของ vaso- และ sudomotor ข้อแรกคืออาการบวมน้ำความรุนแรงที่อาจแตกต่างกันไปรวมถึงการละเมิดการไหลเวียนของอุปกรณ์ต่อพ่วง (vasoconstrictive และ vasodilation reactions) และอุณหภูมิผิวการเปลี่ยนแปลงของสีผิว ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางแสดงออกโดยอาการของ hyperhidrosis หรือลดการขับเหงื่อ (hypohidrosis)
• การเปลี่ยนแปลง Dystrophic ในกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อนสามารถครอบคลุมเนื้อเยื่อแขนเกือบทั้งหมด มีการลดลงของความยืดหยุ่นของผิว, hyperkeratosis การเปลี่ยนแปลงในเส้นผม (hypertrichosis ท้องถิ่น) และการเจริญเติบโตเล็บและฝ่อของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง, ฝึกกล้ามเนื้อตึงร่วมกันคือ demineralization ของกระดูกและการพัฒนาของโรคกระดูกพรุนเป็นลักษณะสำหรับอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน ประเภท CRRS ฉันเป็นลักษณะความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องในบางส่วนของแขนหลังจากการบาดเจ็บที่ไม่ส่งผลต่อลำต้นของเส้นประสาทขนาดใหญ่ ความเจ็บปวดมักพบในแขนขาที่อยู่ติดกับบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บเช่นเดียวกับในหัวเข่าและสะโพกในนิ้ว I-II หรือฟุต การเผาไหม้อาการปวดถาวรมักจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บครั้งแรกที่รุนแรงขึ้นโดยการเคลื่อนไหวการกระตุ้นผิวและความเครียด

ขั้นตอนของการพัฒนาอาการปวดกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคชนิดที่ 1

เวที	ลักษณะทางคลินิก
1 (0-3 เดือน)	ความเจ็บปวดที่เกิดจากการเผาไหม้และอาการบวมน้ำบริเวณส่วนปลายของแขนขา แขนขามีความอบอุ่นบวมและเจ็บปวดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริเวณข้อต่อ การขับเหงื่อและการเจริญเติบโตของเส้นผมในท้องถิ่นเพิ่มมากขึ้น การสัมผัสที่เบาอาจทำให้เกิดอาการปวด (ปรบมือ) ซึ่งยังคงมีอยู่แม้กระทั่งหลังจากหยุดรับแสง ข้อต่อแข็งกระด้างขึ้นทั้งความเคลื่อนไหวและการเคลื่อนไหวในข้อต่อ
II (หลัง 3-6 เดือน)	ผิวจะบางและเงางาม อาการอื่น ๆ ของขั้นตอนที่ 1 ยังคงมีอยู่และเลวลง
III (6-12 mes)	ผิวจะแห้งสนิท ความต่อเนื่องของกล้ามเนื้อที่มีความผิดปกติของมือและเท้า

ประเภท CRRS II มีอาการปวดเมื่อยลุกลาม, allodynia และ hyperpathy ในแขนหรือเท้าที่สอดคล้องกัน โดยปกติความเจ็บปวดจะเกิดขึ้นทันทีหลังจากที่ได้รับบาดเจ็บจากเส้นประสาท แต่อาจปรากฏได้หลายเดือนหลังจากได้รับบาดเจ็บ ในขั้นต้นความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นเองจะถูกแปลเป็นภาษาท้องถิ่นในเขตการเสื่อมสภาพของเส้นประสาทที่ได้รับความเสียหายและสามารถครอบคลุมพื้นที่ขนาดใหญ่ได้

อาการที่สำคัญของอาการปวดกลุ่มอาการปวดในภูมิภาคแบบที่สอง

สัญญาณ	ลักษณะ
ลักษณะของอาการปวด	การเผาไหม้อย่างต่อเนื่องทวีความรุนแรงขึ้นด้วยการสัมผัสเบา ๆ ความเครียดและอารมณ์การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิภายนอกหรือการเคลื่อนไหวของแขนขาที่ได้รับผลกระทบการกระตุ้นด้วยภาพและเสียง (แสงจ้าเสียงดังฉับพลัน) Allodynia / hyperalgesia ไม่ได้ จำกัด เฉพาะบริเวณที่มีการทำลายเส้นประสาทที่ได้รับความเสียหาย
อาการอื่น ๆ	การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิผิวและสี มีอาการบวมน้ำ การรบกวนการทำงานของมอเตอร์

การวิจัยเพิ่มเติม

ด้วยความช่วยเหลือของ thermography สามารถตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิผิวหนังในบริเวณปลายแขนได้รับผลกระทบสะท้อนให้เห็นถึงการรบกวนของ vaso และ sudomotor จากภายนอก การตรวจเอ็กซ์เรย์ของกระดูกเป็นข้อบังคับสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน ในช่วงเริ่มต้นของโรคพบ osteoporosis osteoplastic พบเป็นโรคดำเนินไปจะกลายเป็นกระจาย

การรักษาอาการปวดในภูมิภาคที่ซับซ้อน

การบำบัดด้วยอาการปวดกลุ่มอาการปวดในระดับภูมิภาคมีเป้าหมายเพื่อขจัดอาการปวดตามปกติ นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาโรคเบื้องหลังหรือความผิดปกติที่ก่อให้เกิด CRPS

เพื่อขจัดความเจ็บปวดการยับยั้งการปนเปื้อนในระดับภูมิภาคแบบต่อเนื่องโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ เมื่อความเจ็บปวดถูกขจัดออกฟังก์ชันการทำงานอัตโนมัติจะยังปกติอีกด้วย นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาชาเฉพาะที่ (ตัวอย่างเช่นขี้ผึ้งครีมและแผ่น lidocaine) ผลดีมีการใช้ dimethyl sulfoxide ซึ่งมีฤทธิ์ลดอาการปวด มีผลต่อการลดอาการปวดมากขึ้นด้วยการใช้ dimethylsulfoxide กับ novocaine ตามเนื้อผ้าการฝังเข็มการกระตุ้นด้วยคลื่นไฟฟ้าผ่านผิวหนังการรักษาด้วยอัลตราซาวนด์และการบำบัดด้วยกายภาพบำบัดประเภทอื่น ๆ ใช้เพื่อลดอาการปวด ออกซิเจน hyperbaric ที่มีประสิทธิภาพ ผลลัพธ์ที่ดีจะได้รับเมื่อได้รับ prednisolone (100-120 มก. / วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ เพื่อลดอาการกำเริบของความเห็นอกเห็นใจใช้ beta-blockers (anaprilin ที่ขนาด 80 มิลลิกรัม / วัน) นอกจากนี้ยังใช้เป็นตัวบล็อกแคลเซียม (nifedipine ในขนาดยา 30-90 มก. / วัน) ยาที่ปรับปรุงการไหลออกของหลอดเลือดดำ (troxevasin, tribenozide) โดยคำนึงถึงกลไกทางจุลชีววิทยาของกลไกกลางของความปวดการแนะนำให้ใช้ยาจิตเวช (antidepressants, anticonvulsants - gabapentin, pregabalin) และการบำบัดด้วยจิตบำบัด Bisphosphonates ใช้ในการรักษาและป้องกันโรคกระดูกพรุน

สรุปได้ว่า CRPS ยังคงเป็นกลุ่มที่ได้รับการศึกษาไม่เพียงพอและประสิทธิผลของวิธีการรักษาที่ใช้ไม่ได้มีการศึกษาในการศึกษาที่ได้รับการควบคุมอย่างรอบคอบสอดคล้องกับหลักการของการใช้ยาตามหลักฐาน