อาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน

คำว่า "กลุ่มอาการปวดที่ซับซ้อนในภูมิภาค" (CRPS) หมายถึงกลุ่มอาการที่แสดงอาการเป็นอาการปวดเรื้อรังรุนแรงในแขนขาร่วมกับความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติและความผิดปกติของระบบการย่อยอาหาร ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ส่วนปลายต่างๆ อาการของโรคปวดที่ซับซ้อนในภูมิภาคเป็นที่คุ้นเคยสำหรับแพทย์เกือบทุกคน แต่ในขณะเดียวกัน ปัญหาเกี่ยวกับคำศัพท์ การจำแนกประเภท พยาธิสภาพ และการรักษาอาการนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอย่างมาก

ในปี ค.ศ. 1855 NI Pirogov ได้บรรยายถึงอาการปวดแสบร้อนอย่างรุนแรงที่ปลายแขนปลายขา ซึ่งมาพร้อมกับอาการผิดปกติทางระบบสืบพันธุ์และโภชนาการ ซึ่งเกิดขึ้นกับทหารหลังจากได้รับบาดเจ็บระยะหนึ่ง เขาเรียกอาการผิดปกติเหล่านี้ว่า "อาการไวเกินหลังการบาดเจ็บ" สิบปีต่อมา S. Mitchell และผู้เขียนร่วม (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) ได้บรรยายถึงภาพทางคลินิกที่คล้ายกันในทหารที่ได้รับบาดเจ็บในสงครามกลางเมืองอเมริกา S. Mitchell เรียกอาการเหล่านี้ในตอนแรกว่า "erythromelalgia" จากนั้นในปี ค.ศ. 1867 จึงได้เสนอคำว่า "causalgia" ในปี ค.ศ. 1900 PG Sudek ได้บรรยายถึงอาการคล้ายกันนี้ร่วมกับโรคกระดูกพรุนและเรียกอาการเหล่านี้ว่า "dystrophy" ต่อมา ผู้เขียนหลายคนได้บรรยายถึงอาการทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน โดยมักจะเสนอคำศัพท์ของตนเอง ("กระดูกฝ่อเฉียบพลัน" "อัลโกนิวโรดิสโทรฟี" "โรคประสาทโภชนาการเฉียบพลัน" "กระดูกพรุนหลังบาดเจ็บ" "โรคซิมพาทัลเจียหลังบาดเจ็บ" เป็นต้น) ในปี 1947 O. Steinbrocker ได้บรรยายถึงกลุ่มอาการไหล่และมือ (อาการปวด บวม ความผิดปกติของโภชนาการในแขนที่เกิดขึ้นหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บ และโรคอักเสบ) ในปีเดียวกันนั้น Evans (Evans J.) ได้เสนอคำว่า "รีเฟล็กซ์ซิมพาเทติกดิสโทรฟี" ซึ่งจนกระทั่งไม่นานนี้ก็ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป ในปี 1994 มีการเสนอคำศัพท์ใหม่เพื่อกำหนดกลุ่มอาการปวดเฉพาะที่ร่วมกับความผิดปกติทางพืชและโภชนาการ - "กลุ่มอาการปวดที่ซับซ้อนเฉพาะที่"

การจำแนกประเภทของอาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน

อาการปวดระดับซับซ้อนมี 2 ประเภท อาการปวดระดับซับซ้อนนี้เกิดขึ้นได้กับเส้นประสาทส่วนปลาย อาการปวด CRPS ประเภท I อาการปวด CRPS ประเภท II เกิดขึ้นเมื่อเส้นประสาทส่วนปลายได้รับความเสียหายและจัดเป็นอาการปวดประสาทชนิดหนึ่ง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุและการเกิดโรคของกลุ่มอาการปวดที่ซับซ้อนเฉพาะภูมิภาค

สาเหตุของอาการปวดที่ซับซ้อนในระดับภูมิภาคประเภทที่ 1 อาจเป็นการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนของแขนขา กระดูกหัก เคลื่อน เคล็ดขัดยอก พังผืดอักเสบ ถุงน้ำในข้ออักเสบ เอ็นอักเสบ เส้นเลือดดำและหลอดเลือดแดงอุดตัน หลอดเลือดอักเสบ การติดเชื้อเริม CRPS ประเภทที่ 2 เกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของเส้นประสาทอันเนื่องมาจากการกดทับ มีอาการอุโมงค์ประสาท รากประสาทอักเสบ plexopathy เป็นต้น

พยาธิสภาพของโรคปวดตามภูมิภาคที่ซับซ้อนนั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจดีนัก บทบาทที่เป็นไปได้ของการสร้างใหม่ที่ผิดปกติระหว่างเส้นใยรับความรู้สึก (afferent) และเส้นใยรับความรู้สึก (efferent) (autonomic) ได้มีการกล่าวถึงในที่มาของโรคปวดตามภูมิภาคที่ซับซ้อนประเภท II มีสมมติฐานว่าความเจ็บปวดเป็นเวลานานสามารถคงอยู่ในความจำได้ ส่งผลให้มีความไวต่อสิ่งเร้าที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดซ้ำๆ มากขึ้น มีมุมมองหนึ่งว่าบริเวณที่ได้รับความเสียหายของเส้นประสาทจะกลายเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจนอกมดลูกที่มีตัวรับอัลฟา-อะดรีโนเซปเตอร์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะถูกกระตุ้นโดยธรรมชาติและภายใต้การกระทำของการหมุนเวียนหรือการปล่อยจากนอร์เอพิเนฟรินของระบบประสาทซิมพาเทติก ตามแนวคิดอื่น ในกลุ่มอาการปวดตามภูมิภาคที่ซับซ้อน การกระตุ้นเซลล์ประสาทไขสันหลังที่มีช่วงกว้าง ซึ่งมีส่วนร่วมในการถ่ายทอดข้อมูลความเจ็บปวดมีความสำคัญเป็นพิเศษ เชื่อกันว่าหลังจากได้รับบาดเจ็บ เซลล์ประสาทเหล่านี้จะกระตุ้นอย่างรุนแรง ส่งผลให้เซลล์ประสาทไวต่อความรู้สึก ในเวลาต่อมา แม้แต่สิ่งเร้าที่อ่อนแรงซึ่งกระทำกับเซลล์ประสาทเหล่านี้ ก็ทำให้เกิดการไหลเวียนของความรู้สึกเจ็บปวดอย่างรุนแรง

เนื่องมาจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดออกซิเจน กรดเกิน และการสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่เป็นกรดในเลือด จึงมีการสลายตัวของสารประกอบฟอสฟอรัส-แคลเซียมในกระดูกเพิ่มขึ้นพร้อมกับการพัฒนาของโรคกระดูกพรุน โรคกระดูกพรุนแบบ "จุด" ซึ่งมักพบในระยะเริ่มแรกของโรค มักเกี่ยวข้องกับกระบวนการสลายของกระดูกแบบช่องว่าง ปัจจัยสำคัญในการเกิดโรคกระดูกพรุนคือการตรึงกระดูกไว้กับที่ ในบางกรณี เกิดจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรง ในบางกรณี อาจเกิดจากโรคที่เป็นพื้นฐาน (เช่น อัมพาตหรือเพลียหลังจากโรคหลอดเลือดสมอง) หรือการจัดกระดูกเพื่อการรักษา (ตรึงกระดูกไว้กับที่หลังจากกระดูกหัก) ในทุกกรณี การลดลงของกิจกรรมทางกาย การตรึงกระดูกไว้กับที่เป็นเวลานาน นำไปสู่การสลายแร่ธาตุในกระดูกและการพัฒนาของโรคกระดูกพรุน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อาการของโรคปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน

ผู้หญิงเป็นส่วนใหญ่ในผู้ป่วย (4:1) โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกช่วงอายุ (ตั้งแต่ 4 ถึง 80 ปี) พบ CRPS ที่แขนขาส่วนล่าง 58% พบที่แขนขาส่วนบน 42% ของผู้ป่วย พบผู้ป่วย 69% มีอาการหลายบริเวณ มีการอธิบายกรณีของอาการปวดที่ซับซ้อนบริเวณใบหน้า

อาการทางคลินิกของกลุ่มอาการปวดที่ซับซ้อนในระดับภูมิภาคทุกประเภทจะเหมือนกันและประกอบด้วยอาการ 3 กลุ่มอาการ: อาการปวด, ความผิดปกติของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจอัตโนมัติ, การเปลี่ยนแปลงของการเสื่อมสภาพของผิวหนัง, เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง, กล้ามเนื้อ, เส้นเอ็น, กระดูก

• อาการปวดแสบร้อน จี๊ดๆ และเต้นเป็นจังหวะแบบเฉียบพลันเป็นอาการทั่วไปของอาการปวดเฉพาะส่วนที่ซับซ้อน อาการเจ็บปวดแบบผิดปกติเป็นอาการทั่วไป โดยทั่วไปแล้ว บริเวณที่ปวดจะปวดเกินเส้นประสาท มักมีความรุนแรงของอาการปวดมากกว่าความรุนแรงของอาการบาดเจ็บมาก อาการปวดจะรุนแรงขึ้นเมื่อมีความเครียดทางอารมณ์หรือการเคลื่อนไหว
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในโรคปวดเรื้อรังระดับภูมิภาค ได้แก่ ความผิดปกติของระบบหลอดเลือดและกล้ามเนื้อใต้ผิวหนัง ความผิดปกติของระบบหลอดเลือดและกล้ามเนื้อใต้ผิวหนัง ได้แก่ อาการบวมน้ำ ซึ่งความรุนแรงอาจแตกต่างกันไป รวมถึงความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตรอบนอก (ปฏิกิริยาการหดตัวและขยายหลอดเลือด) และอุณหภูมิของผิวหนัง รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสีผิว ความผิดปกติของระบบหลอดเลือดและกล้ามเนื้อใต้ผิวหนังจะแสดงอาการโดยมีอาการเหงื่อออกมากในบริเวณนั้น (เหงื่อออกมากเกิน) หรือเหงื่อออกน้อยลง (เหงื่อออกน้อยเกินไป)
• การเปลี่ยนแปลงของ dystrophic ในอาการปวดที่ซับซ้อนในภูมิภาคสามารถส่งผลกระทบต่อเนื้อเยื่อเกือบทั้งหมดของแขนขา ความยืดหยุ่นของผิวหนังลดลง, ภาวะผิวหนังหนาขึ้น, การเปลี่ยนแปลงของเส้นผม (ขนยาวเฉพาะที่) และการเจริญเติบโตของเล็บ, การฝ่อของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อ, กล้ามเนื้อหดตัว และข้อต่อแข็ง การสูญเสียแร่ธาตุในกระดูกและการเกิดโรคกระดูกพรุนเป็นลักษณะเฉพาะของอาการปวดที่ซับซ้อนในภูมิภาค CRPS ชนิด I มีลักษณะเฉพาะคือมีอาการปวดอย่างต่อเนื่องในส่วนหนึ่งของแขนขาหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ไม่ส่งผลกระทบต่อลำต้นประสาทขนาดใหญ่ อาการปวดมักพบในส่วนปลายของแขนขาที่อยู่ติดกับบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ เช่นเดียวกับที่หัวเข่าและสะโพกในนิ้ว I-II ของมือหรือเท้า โดยทั่วไปอาการปวดแสบร้อนอย่างต่อเนื่องจะเกิดขึ้นหลายสัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บครั้งแรก และจะรุนแรงขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหว การกระตุ้นผิวหนัง และความเครียด

ระยะการพัฒนาของอาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อนชนิดที่ 1

เวที	ลักษณะทางคลินิก
1 (0-3 เดือน)	อาการปวดแสบและอาการบวมบริเวณปลายแขนขา บริเวณแขนขาจะร้อน บวม และเจ็บปวด โดยเฉพาะบริเวณข้อ เหงื่อออกและขนขึ้นมากขึ้น การสัมผัสเบาๆ อาจทำให้เกิดความเจ็บปวด (เสียงปรบมือ) ที่คงอยู่แม้ว่าแรงกระแทกจะหยุดลงแล้ว ข้อจะแข็งขึ้น มีอาการปวดเมื่อเคลื่อนไหวข้อทั้งแบบแอคทีฟและพาสซีฟ
II (หลัง 3-6 เดือน)	ผิวจะบางลง มันวาว และเย็นลง อาการอื่น ๆ ของระยะที่ 1 ทั้งหมดจะคงอยู่และรุนแรงขึ้น
III (6-12 เดือน)	ผิวหนังจะเหี่ยวแห้ง กล้ามเนื้อหดเกร็ง มือและเท้าผิดรูป

CRPS ชนิดที่ II มีลักษณะเฉพาะคือ ปวดแสบ ปวดผิดปกติ และมีอาการผิดปกติที่มือหรือเท้า อาการปวดมักเกิดขึ้นทันทีหลังจากเส้นประสาทได้รับบาดเจ็บ แต่ก็อาจปรากฏขึ้นอีกหลายเดือนหลังจากได้รับบาดเจ็บ ในระยะแรก อาการปวดที่เกิดขึ้นเองจะเกิดขึ้นในบริเวณเส้นประสาทที่ได้รับบาดเจ็บ จากนั้นจึงอาจลุกลามเป็นบริเวณกว้าง

อาการหลักของอาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อนประเภทที่ 2

เข้าสู่ระบบ	คำอธิบาย
ลักษณะของความเจ็บปวด	อาการแสบร้อนตลอดเวลา รุนแรงขึ้นเมื่อสัมผัสเบาๆ ความเครียดและอารมณ์ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิภายนอกหรือการเคลื่อนไหวของแขนขาที่ได้รับผลกระทบ สิ่งเร้าทางสายตาและการได้ยิน (แสงสว่าง เสียงดังกะทันหัน) อาการเจ็บปวด/ปวดมากไม่ได้จำกัดอยู่แค่บริเวณเส้นประสาทที่เสียหายเท่านั้น
อาการแสดงอื่น ๆ	การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิและสีผิว การมีอาการบวมน้ำ การทำงานของมอเตอร์บกพร่อง

การวิจัยเพิ่มเติม

เทอร์โมกราฟีสามารถตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิผิวหนังบริเวณแขนขาที่ได้รับผลกระทบ ซึ่งสะท้อนถึงความผิดปกติของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อส่วนปลาย การตรวจเอกซเรย์กระดูกเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดที่ซับซ้อนทุกราย ในระยะเริ่มแรกของโรค จะตรวจพบกระดูกพรุนรอบข้อแบบ "จุด" และเมื่อโรคดำเนินไป กระดูกจะลุกลามไปทั่ว

การรักษาอาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน

การบำบัดอาการปวดที่ซับซ้อนเฉพาะภูมิภาคมีจุดมุ่งหมายเพื่อขจัดความเจ็บปวดและทำให้การทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกเป็นปกติ การรักษาโรคหรือความผิดปกติที่เป็นสาเหตุของ CRPS ก็มีความสำคัญเช่นกัน

เพื่อขจัดความเจ็บปวด จะมีการปิดกั้นปมประสาทซิมพาเทติกซ้ำๆ กันด้วยยาชาเฉพาะที่ เมื่อความเจ็บปวดหายไป การทำงานของระบบสืบพันธุ์ก็จะเป็นปกติด้วย นอกจากนี้ ยังใช้ยาชาเฉพาะที่หลายชนิด (เช่น ขี้ผึ้ง ครีม และแผ่นยาที่มีลิโดเคน) การใช้ยาไดเมทิลซัลฟอกไซด์ซึ่งมีฤทธิ์ระงับปวดจะได้ผลดี การใช้ยาไดเมทิลซัลฟอกไซด์ร่วมกับยาสลบจะได้ผลดียิ่งขึ้น โดยทั่วไปแล้ว การฝังเข็ม การกระตุ้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง การบำบัดด้วยคลื่นเสียงอัลตราซาวนด์ และการกายภาพบำบัดประเภทอื่นๆ จะใช้เพื่อลดความเจ็บปวด การให้ออกซิเจนด้วยออกซิเจนแรงดันสูงมีประสิทธิผล การให้เพรดนิโซโลน (100-120 มก./วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ จะให้ผลลัพธ์ที่ดี เบต้าบล็อกเกอร์ (อะนาพริลินในขนาด 80 มก./วัน) จะใช้เพื่อลดการทำงานของระบบซิมพาเทติกที่มากเกินไป นอกจากนี้ ยังใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียม (นิเฟดิปินในขนาด 30-90 มก./วัน) และยาที่ช่วยเพิ่มการไหลออกของหลอดเลือดดำ (โทรเซวาซิน ไตรเบโนไซด์) โดยคำนึงถึงบทบาททางพยาธิวิทยาของกลไกความเจ็บปวดในศูนย์กลาง จึงแนะนำให้ใช้ยาจิตเวช (ยาต้านซึมเศร้า ยากันชัก - กาบาเพนติน พรีกาบาลิน) และจิตบำบัด บิสฟอสโฟเนตใช้ในการรักษาและป้องกันโรคกระดูกพรุน

จากการสรุป ควรสังเกตว่า CRPS ยังคงเป็นกลุ่มอาการที่ยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างเพียงพอ และประสิทธิผลของวิธีการรักษาที่ใช้ยังต้องมีการศึกษาวิจัยในงานวิจัยที่มีการควบคุมอย่างเข้มงวดซึ่งสอดคล้องกับหลักการของการแพทย์ตามหลักฐาน