อาการและการวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

อาการของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

อาการหลักของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะคือภาวะเลือดออกในปัสสาวะ ซึ่งตรวจพบได้ในผู้ป่วย 85-90% อาจเกิดภาวะเลือดออกในปัสสาวะแบบไมโครและแบบแมคโครได้ ซึ่งมักเกิดขึ้นชั่วคราว และระดับความรุนแรงของภาวะนี้ไม่ขึ้นอยู่กับระยะของโรค ในระยะเริ่มแรกของโรค (Ta-T1) ภาวะเลือดออกในปัสสาวะจะเกิดขึ้นบ่อยกว่ามาก มักไม่มีอาการอื่น ๆ (ภาวะเลือดออกในปัสสาวะแบบ "ไม่มีอาการ" หรือไม่มีอาการปวด)

อาการของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เช่น อาการปวดบริเวณกระเพาะปัสสาวะ อาการปัสสาวะลำบาก (ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย เป็นต้น) มักพบในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด Carcinoma in situ (CIS) และมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดลุกลาม

ในระยะหลังของโรค อาจพบสัญญาณการแพร่กระจายและแพร่กระจายของเนื้องอกในบริเวณนั้นได้ เช่น อาการปวดกระดูก อาการปวดด้านข้าง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการอุดตันของท่อไตด้วย

การวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การวินิจฉัยทางคลินิกของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

ในระยะท้ายของโรค อาจตรวจพบสัญญาณของการแพร่กระจายและการแพร่กระจายของเนื้องอกในบริเวณนั้นได้ เช่น ตับ โตคลำต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้าได้ อาการบวมของขาส่วนล่างและแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่และ/หรือลุกลาม อาจตรวจพบเนื้องอกที่คลำได้ระหว่างการคลำด้วยมือทั้งสองข้าง (ทวารหนักหรือช่องคลอด) ภายใต้การดมยาสลบ ในกรณีนี้ การที่เนื้องอกไม่เคลื่อนไหว (ตรึงแน่น) บ่งชี้ว่าอยู่ในระยะท้ายของโรค (T4)

การตรวจวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในห้องปฏิบัติการ

การตรวจร่างกายตามปกติมักพบภาวะเลือดออกในปัสสาวะ ซึ่งอาจมาพร้อมกับภาวะปัสสาวะเป็นหนอง (ในกรณีที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ) โรคโลหิตจางเป็นสัญญาณของการเสียเลือดเรื้อรัง แต่โรคนี้ยังอาจเกิดขึ้นได้เนื่องมาจากโรคไขกระดูกที่แพร่กระจาย การอุดตันของท่อไตจากเนื้องอกหรือการแพร่กระจายของน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิดภาวะเลือดจาง

การตรวจเซลล์วิทยาในปัสสาวะ

วิธีการทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะขั้นต้นและการติดตามผลการรักษา ถือเป็นการตรวจเซลล์วิทยาในปัสสาวะ

ในการทำเช่นนี้ จะต้องตรวจปัสสาวะภายใต้สภาวะที่ผู้ป่วยมีน้ำเพียงพอ หรือใช้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ซึ่งจะใช้ในการล้างกระเพาะปัสสาวะให้สะอาดโดยใช้กล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะหรือสายสวนปัสสาวะ

ประสิทธิผลของการวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะด้วยเซลล์วิทยาขึ้นอยู่กับวิธีการวิจัย ระดับการแบ่งตัวของเซลล์ และระยะของโรค อัตราการตรวจพบเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลามและ CIS ที่แยกความแตกต่างได้ต่ำด้วยวิธีเซลล์วิทยานั้นสูงมาก (ความไวมากกว่า 50% ความจำเพาะ 93-100%) อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่สามารถตรวจพบเนื้องอกที่ไม่ลุกลามและแยกความแตกต่างได้สูง ควรคำนึงว่าผลบวกของการศึกษาเซลล์วิทยาไม่อนุญาตให้วินิจฉัยเนื้องอกของเยื่อบุผิวของทางเดินปัสสาวะ (ถ้วย กระดูกเชิงกราน ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ) ได้

ความพยายามที่จะทดแทนการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาด้วยการศึกษาเครื่องหมายมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในปัสสาวะ (แอนติเจนมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ โปรตีนเมทริกซ์นิวเคลียร์ 22 ผลิตภัณฑ์จากการย่อยสลายไฟบริน ฯลฯ) ยังไม่ได้ให้เหตุผลในการแนะนำให้ใช้อย่างแพร่หลาย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะช่วยตรวจพบเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ กระดูกเชิงกราน อุ้งเชิงกราน ท่อไต และการมีอยู่ของไตบวมน้ำจากการอุดกั้นของช่องว่าง ความจำเป็นในการถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะทางเส้นเลือดดำในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะยังคงน่าสงสัย เนื่องจากการเกิดแผลที่กระเพาะปัสสาวะและทางเดินปัสสาวะส่วนบนร่วมกันเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก

การอัลตราซาวนด์เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ปลอดภัย (ไม่จำเป็นต้องใช้สารทึบแสงซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้) และมีประสิทธิภาพสูงในการตรวจหาเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ เมื่อใช้ร่วมกับการเอกซเรย์ทั่วไปของไตและกระเพาะปัสสาวะ การอัลตราซาวนด์จะไม่ด้อยกว่าการตรวจทางหลอดเลือดดำของระบบทางเดินปัสสาวะในการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะเลือดออกในปัสสาวะ

การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถใช้ในการประเมินระดับการบุกรุกของเนื้องอกได้ แต่ในกระบวนการอักเสบในเนื้อเยื่อข้างกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะ มีโอกาสสูงที่จะวินิจฉัยเกินจริง ดังนั้นผลการตรวจระยะตามการรักษาด้วยการผ่าตัดและการตรวจทางสัณฐานวิทยาจึงสอดคล้องกับผลการตรวจ CT เพียง 65-80% ของกรณี ความสามารถของ CT ในการตรวจหาการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองมีจำกัด (ความไวอยู่ที่ประมาณ 40%)

จากที่กล่าวมาข้างต้น เป้าหมายหลักของ CT ในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะคือการระบุต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ที่ได้รับผลกระทบและการแพร่กระจายไปที่ตับ

การตรวจด้วยแสงโครงกระดูกมีข้อบ่งชี้เฉพาะในกรณีที่มีอาการปวดกระดูกเท่านั้น การเพิ่มขึ้นของระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในซีรั่มไม่ถือเป็นสัญญาณของโรคกระดูกที่แพร่กระจาย

การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและ TUR ของกระเพาะปัสสาวะพร้อมกับการตรวจทางสัณฐานวิทยาของวัสดุที่ตัดออก (หรือการตรวจชิ้นเนื้อ) ถือเป็นวิธีที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและการตรวจระยะเบื้องต้น (เนื้องอกที่ไม่รุกรานหรือรุกราน) ของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

• การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะจะทำแบบผู้ป่วยนอกโดยใช้การดมยาสลบแบบเฉพาะที่ (ฉีดยาชาหรือเจลเข้าไปในท่อปัสสาวะนาน 5 นาที) โดยใช้กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบยืดหยุ่นหรือแบบแข็ง
  • เนื้องอกที่แยกความแตกต่างได้ชัดเจนบนพื้นผิวอาจเป็นเนื้องอกเดี่ยวหรือหลายเนื้องอกก็ได้ เนื้องอกเหล่านี้มีโครงสร้างคล้ายวิลลัสทั่วไป ขนาดของเนื้องอกโดยทั่วไปจะไม่เกิน 3 ซม.
  • เนื้องอกที่รุกรานและแยกแยะได้ไม่ดีมักจะมีขนาดใหญ่กว่าและมีพื้นผิวเรียบเนียนกว่า
  • CIS มีลักษณะเป็นผื่นแดงและมีพื้นผิวขรุขระ และอาจตรวจไม่พบระหว่างการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ
  • หากตรวจพบหรือสงสัยว่าเป็นเนื้องอกของกระเพาะปัสสาวะด้วยวิธีการวิจัยอื่นๆ (อัลตราซาวนด์หรือการตรวจปัสสาวะทางเซลล์วิทยา) จะมีการบ่งชี้ให้ส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะภายใต้การดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลังหรือแบบทั่วไปพร้อมกับการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ
• จุดประสงค์ของการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะผ่านท่อปัสสาวะ (และการตรวจสอบสัณฐานวิทยาของวัสดุในเวลาต่อมา) คือเพื่อตรวจสอบชนิดและระดับความแตกต่างของเนื้องอก กำหนดการบุกรุกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อของผนังกระเพาะปัสสาวะ ระบุ CIS และในกรณีของเนื้องอกที่ผิวเผิน (ระยะ Ta, T1) - การกำจัดเนื้องอกออก
  • ระหว่างการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะผ่านท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยจะถูกวางในท่าตัดนิ่ว แพทย์จะทำการตรวจอย่างละเอียดด้วยมือทั้งสองข้างเพื่อระบุการมีอยู่ ขนาด ตำแหน่ง และการเคลื่อนไหวของก้อนเนื้อที่คลำได้ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะจะทำโดยใช้เลนส์ที่ช่วยให้ตรวจปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะได้ครบถ้วน (30°, 70°) จากนั้นจะสอดกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะที่มีเลนส์ 30° เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ และนำเนื้องอกที่มองเห็นได้ออกด้วยไฟฟ้า ในบริเวณที่สงสัยว่าเป็น CIS จะทำการตัดชิ้นเนื้อแบบเย็นโดยใช้คีมตัดชิ้นเนื้อ จากนั้นจึงทำการแข็งตัวของเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าว สำหรับเนื้องอกที่ผิวเผิน จะทำการตัดชิ้นเนื้อหลายครั้งก็ต่อเมื่อผลการตรวจทางเซลล์วิทยาของปัสสาวะเป็นบวกเท่านั้น
  • เนื้องอกขนาดเล็กสามารถตัดออกได้ในครั้งเดียว (bit) และในกรณีนี้ ชิ้นส่วนที่ตัดออกจะมีทั้งเนื้องอกและผนังกระเพาะปัสสาวะที่อยู่ด้านล่าง เนื้องอกขนาดใหญ่จะถูกตัดออกทีละส่วน (ก่อนเนื้องอก จากนั้นจึงตัดฐานของเนื้องอก) ในกรณีนี้ ความลึกของการตัดออกจะต้องถึงเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อ มิฉะนั้น จะไม่สามารถทำการตรวจระยะทางสัณฐานวิทยาของโรคได้ (Ta, Tl, T2) ในกรณีของเนื้องอกขนาดใหญ่ เยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะรอบฐานของเนื้องอกจะถูกตัดออกเพิ่มเติม ซึ่งมักจะตรวจพบ CIS
  • วัสดุทางการแพทย์สำหรับการตรวจทางสัณฐานวิทยาจะถูกส่งในภาชนะที่แยกกัน (เนื้องอก ฐานเนื้องอก เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะรอบๆ เนื้องอก การตัดชิ้นเนื้อแบบเลือก และการตัดชิ้นเนื้อหลายชิ้น)
  • หากเนื้องอกอยู่ที่คอของกระเพาะปัสสาวะหรือบริเวณสามเหลี่ยมของลิเอโต หรือหากสงสัยว่าเป็น CIS ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อท่อปัสสาวะของต่อมลูกหมากโดยผลการตรวจเซลล์ปัสสาวะเป็นบวก ควรใช้การแข็งตัวของเลือดเฉพาะในกรณีที่มีการหยุดเลือดเพื่อป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งจะทำให้การตรวจทางสัณฐานวิทยาแม่นยำได้ยาก
  • เมื่อการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะผ่านท่อปัสสาวะเสร็จสิ้นแล้ว ให้ทำการคลำด้วยมือทั้งสองข้างซ้ำอีกครั้ง หากคลำได้ก็แสดงว่าเป็นโรคในระยะท้าย (T3a ขึ้นไป)
  • ในบางกรณี (การตัดเนื้องอกออกไม่หมด เนื้องอกหลายก้อนและ/หรือเนื้องอกขนาดใหญ่ ไม่มีเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อในวัสดุผ่าตัดตามผลการตรวจทางสัณฐานวิทยา) มีข้อบ่งชี้ให้ทำ TUR ซ้ำ นอกจากนี้ ยังระบุให้ทำในระยะเริ่มต้น (Ta, T1) ในกรณีที่โครงสร้างเนื้องอกแยกความแตกต่างได้ไม่ดี
  • การทำ TUR ซ้ำมีความสำคัญต่อการตรวจระยะของโรคอย่างแม่นยำ และในเนื้องอกที่ผิวเผิน การทำ TUR จะช่วยลดความถี่ของการกำเริบของโรคและทำให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น ไม่มีความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับระยะเวลาในการทำ TUR ซ้ำ แต่แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่จะทำหลังจากการผ่าตัดครั้งแรก 2-6 สัปดาห์

อัลกอริทึมสำหรับการวินิจฉัยเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะ

• การตรวจร่างกาย (การคลำทางทวารหนัก/ช่องคลอด-เหนือหัวหน่าวทั้งสองข้าง)
• การอัลตราซาวนด์ของไตและกระเพาะปัสสาวะ และ/หรือ การถ่ายภาพทางหลอดเลือดดำของระบบทางเดินปัสสาวะ
• การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะพร้อมคำอธิบายตำแหน่ง ขนาด ชนิดของเนื้องอก (ภาพกราฟิกของกระเพาะปัสสาวะ)
• การวิเคราะห์ปัสสาวะ.
• การตรวจเซลล์วิทยาในปัสสาวะ
• TUR ของกระเพาะปัสสาวะซึ่งเสริมด้วย:
  • การตรวจชิ้นเนื้อจากฐานเนื้องอก รวมทั้งเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อบริเวณผนังกระเพาะปัสสาวะ
  • การตรวจชิ้นเนื้อหลายชิ้นสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่หรือไม่มีปุ่มเนื้อ และผลการตรวจเซลล์ปัสสาวะเป็นบวก
  • การตรวจชิ้นเนื้อจากท่อปัสสาวะของต่อมลูกหมากในกรณีที่สงสัยหรือมี CIN เช่นเดียวกับกรณีเนื้องอกที่อยู่ที่คอของกระเพาะปัสสาวะและสามเหลี่ยมของลีโต

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การตรวจเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลาม

• เอกซเรย์ทรวงอก
• CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกราน
• การอัลตราซาวนด์ตับ
• การตรวจด้วยแสงโครงกระดูกเพื่อสงสัยว่ามีการแพร่กระจายไปยังกระดูก

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

การวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะต้องแยกการเติบโตของเนื้องอกออกจากอวัยวะข้างเคียง (มะเร็งปากมดลูก มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งทวารหนัก) ซึ่งโดยปกติแล้วจะไม่ยากเนื่องจากโรคอยู่ในระยะลุกลามแล้วและอาจมีการตรวจยืนยันทางสัณฐานวิทยาของโรคได้

การวินิจฉัยแยกโรคของมะเร็งเซลล์เปลี่ยนผ่านของกระเพาะปัสสาวะกับเนื้องอกชนิดอื่นๆ ที่มีการแพร่กระจาย มีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิว หรือไม่มีเยื่อบุผิว จะดำเนินการตามขั้นตอนการวินิจฉัยที่ยอมรับโดยทั่วไป ซึ่งรวมถึงการตรวจทางสัณฐานวิทยาของวัสดุที่เอาออกระหว่าง TUR หรือการตรวจชิ้นเนื้อ ซึ่งช่วยในการกำหนดวิธีการรักษาเพิ่มเติม ข้อยกเว้นคือ pheochromocytoma ของกระเพาะปัสสาวะที่พบได้ค่อนข้างน้อย (1% ของเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะทั้งหมด 1% ของ pheochromocytoma ทั้งหมด) ซึ่งมักมีภาพทางคลินิกทั่วไป (อาการความดันโลหิตสูงขึ้นเป็นระยะๆ ที่เกี่ยวข้องกับการปัสสาวะ) และ TUR มีข้อห้ามใช้เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจหยุดเต้นเนื่องจากมีการหลั่ง catecholamine ในปริมาณมาก

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

การวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะต้องอาศัยความร่วมมืออย่างใกล้ชิดกับแพทย์รังสีวิทยา ผู้เชี่ยวชาญด้านอัลตราซาวนด์ และที่สำคัญที่สุดคือ ผู้เชี่ยวชาญด้านสัณฐานวิทยา จำเป็นต้องมีผู้เชี่ยวชาญคนอื่นๆ ร่วมด้วย (ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา ผู้เชี่ยวชาญด้านเคมีบำบัด ผู้เชี่ยวชาญด้านรังสีรักษา) เมื่อวางแผนการรักษาผู้ป่วยเพิ่มเติม

ตัวอย่างการกำหนดการวินิจฉัย

• มะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่มีการแบ่งตัวดีของเยื่อบุผิวทางเดินปัสสาวะ (เซลล์เปลี่ยนผ่าน) ระยะของโรค TaNxMx
• มะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แยกความแตกต่างได้ไม่ดีจากเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินปัสสาวะ (เซลล์เปลี่ยนผ่าน) ระยะของโรค T3bNlMl
• มะเร็งเซลล์สความัสของกระเพาะปัสสาวะ ระยะของโรค T2bN2M0

องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้ใช้คำว่า "ยูโรทีเลียล" (urothelial) แต่คำนี้ไม่ได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะบางประเภทก็มีต้นกำเนิดมาจากยูโรทีเลียมเช่นกัน (เช่น มะเร็งเซลล์สความัส) และคำว่า "มะเร็งเซลล์เปลี่ยนผ่าน" ยังคงใช้กันทั่วไป ขณะเดียวกัน การแทนที่ระดับความผิดปกติสามระดับ (G1, G2, G3) ด้วยระดับสองระดับ (แยกความแตกต่างได้มาก แยกความแตกต่างได้ไม่ดี) ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]