Amyloidosis และความเสียหายของไต: อาการ

ในการปฏิบัติทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือ AA และ AL ของ amyloidosis ที่เป็นระบบซึ่งเกิดจากการมีส่วนร่วมของอวัยวะหลายอย่างในกระบวนการทางพยาธิสภาพ แต่อาการแสดงออกของความเสียหายของอวัยวะภายใน AA และอัลบีชนิดของ amyloidosis ในผู้ชายเป็น 1.8 เท่าบ่อยกว่าในผู้หญิง โรคทุพโภชนาการทุติยภูมิทุเลาลัมแถวมีลักษณะเด่นกว่าการเกิดก่อนหน้านี้มากกว่าอายุที่ใช้ (อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยประมาณ 40 และ 65 ปีตามลำดับ) อาการของไต amyloidosis AL ความหลากหลายมากขึ้น: นอกเหนือไปจากอาการทางคลินิกจำนวนมากร่วมกันเพื่อ AA ชนิดมีลักษณะเฉพาะสำหรับคุณสมบัติ AL-ประเภท (รอบดวงตาจ้ำ macroglossia และ psevdogipertrofii กล้ามเนื้ออื่น ๆ ) ในทางกลับกันอาการทางคลินิกบางอย่างของ amyloidosis ปฐมภูมิเป็นไปได้ด้วย ATTR (polyneuropathy, carpal tunnel syndrome) และ Abeta ₂ M-amyloidosis (carpal tunnel syndrome)

ความเสียหายของไตเป็นสัญญาณทางคลินิกหลักของ AA- และ AL-amyloidosis ในประเภท AA, ไตมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยาในผู้ป่วยเกือบทุกรายโดยมีอัล - ชนิดอัตราอุบัติการณ์ของโรคไตมีค่าสูงและใกล้เคียงกับ 80% ความเสียหายของไตเป็นที่สังเกตเมื่อ ATTR ชนิด amyloidosis แต่ผู้ป่วยจำนวนมากที่มีเส้นประสาทส่วนปลาย amyloid ครอบครัวในการปรากฏตัวของคุณสมบัติทางสัณฐานวิทยาของอาการความเสียหาย amyloid ไตขาด amyloidosis ไต

Macroscopically ไตใน amyloidosis จะขยายขนาดขาวมีผิวเรียบขอบเขตระหว่างเปลือกนอกและไขกระดูกไม่แตกต่างกัน ประมาณ 10% ของกรณีแสดงไตหดกับผิวไม่สม่ำเสมอเนื่องจากฝ่อโฟกัสของเยื่อหุ้มสมองคงจะเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขาดเลือด arteriolosclerosis และ / หรือเงินฝากใน amyloid หลอดเลือด

เมื่อ AA อะไมลอยด์และ amyloidosis AL-ประเภทไตภาษาท้องถิ่นเด่นใน glomeruli แต่ 10% ของผู้ป่วยที่มี amyloidosis หลักและเป็นส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีเครื่องหมายทางพันธุกรรมโรคของระบบประสาทเป็นเงินฝากเพียงอย่างเดียวของ glomeruli ในระยะแรกของโรคไต amyloid เงินฝาก amyloid โฟกัสที่พบใน mesangium ของเส้นโลหิตฝอยในเสา แต่เป็นโรคดำเนินไปพวกเขาสามารถแพร่กระจายไปยังขอบของมัดฝอย ในกรณีนี้การขยายตัวของเซลล์ mesangial ไม่เกิดขึ้น, เมมเบรนฐานของ glomeruli ยังคงเหมือนเดิม การสะสม amyloid ก้าวหน้านำไปสู่การแทรกซึมไม่สม่ำเสมอของผนังหลอดเลือดฝอยไปตามพื้นผิวแรกของเยื่อบุผนังหลอดเลือดชั้นใต้ดินของ glomeruli และในขั้นตอนต่อมา - ในพื้นที่ subepithelial ค่อยๆครอบคลุมกำฝอยทั้งหมด ในฐานะที่เป็น amyloid สะสมใน glomeruli การเปลี่ยนแปลงในเยื่อฐานจะมีการระบุไว้ซึ่งดูเหมือนว่ากระจัดกระจายหรือขาดหายไปอย่างสมบูรณ์ในเงินฝาก amyloid ขนาดใหญ่ ในกรณีที่กว้างขวางโครงสร้างปกติของ glomerulus จะถูกรบกวนโดยการหายไปของขอบเขตระหว่าง amyloid masses และ basal membrane ของ glomeruli ในขั้นตอนสุดท้ายสามารถทดแทน glomeruli ด้วย amyloid ได้อย่างสมบูรณ์

พบว่าเมื่อ podocytes สัมผัสกับแหล่งสะสมของ subtilisialial ของ amyloid กระบวนการ podialyt ของ podocytes จะออกมาและในบางพื้นที่จะมีการแยกออกจาก basal membrane การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโปรตีนในปัสสาวะ podocytes มีบทบาทสำคัญในการซ่อมแซม glomeruli ในโรค amyloidosis ของไต ระหว่างขั้นตอนการซ่อมแซมเป็นเวลานานหลายปี podocytes ลดลงเรื่อย ๆ และพวกเขาเริ่มต้นในการสังเคราะห์สารเมมเบรนชั้นใต้ดินซึ่งเป็นชั้นเยื่อหุ้มใหม่ซึ่งจะมาพร้อมกับการลดลงของโปรตีนและการทำงานของไตดีขึ้น

Amyloid ยังวางไว้ในโครงสร้างไตอื่น ๆ : ในเยื่อหุ้มเซลล์ของ tubules (ส่วนใหญ่ distal และห่วง Henle), interstitium ผนังเรือ

อาการของไต amyloidosis ประจักษ์มักจะแยกและลักษณะโปรตีนในปัสสาวะแน่นอนความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยส่วนใหญ่ (80%) AA ประเภทที่มีการสืบทอดของขั้นตอน: ไต proteinuric ไตวายเรื้อรัง กับอัลบีชนิดของ amyloidosis การแสดงละครของการไหลเวียนของ nephropathy amyloid จะออกเสียงน้อยลง

คุณสมบัติพิเศษของ amyloidosis ไตรวมถึงหายากและปัสสาวะ leukocyturia ( "ขาดแคลน" ตะกอนปัสสาวะ) และความดันโลหิตสูงซึ่งแม้จะอยู่ในจุดที่ล้มเหลวเรื้อรังไตเพียง 20% ของผู้ป่วยที่มี AA ชนิด amyloidosis และยิ่งไม่ค่อยมี AL-ประเภท amyloidosis โรคไตและไตขนาดใหญ่ยังคงมีอยู่ในพัฒนาการและความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรัง

ความเข้มข้นของ proteinuria ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของปริมาณคราบแอสไพรินในไต (โดยส่วนใหญ่จะเป็นแผลของหลอดเลือดในโปรตีนที่ปัสสาวะอาจมีน้อย) และขึ้นอยู่กับระดับของการทำลาย sub-cytoplasm การสูญเสียโปรตีนสูงสุดพบได้ในพื้นที่ของเมมเบรนฐานที่ชุบด้วยแอมโมล์และปราศจากการเยื่อบุผิว

การทำงานของไตใน amyloidosis มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของความเสียหายที่เกิดจากหลอดเลือดและสิ่งที่ทำให้เกิดการพังผืดของคั่นระหว่างหน้า ข้อมูลเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงกลไกทั่วไปของกลไกการลุกลามของโรคไตเสื่อมและความผิดปกติของไตเรื้อรังโดยการพัฒนาการพังผืดของกระเพาะและลำไส้เล็ก การมีส่วนร่วมอย่างชัดเจนต่อความก้าวหน้าของความล้มเหลวของไตในผู้ป่วยที่เป็นโรค amyloidosis สามารถเกิดขึ้นได้จากความดันโลหิตสูงเนื่องจากความผิดปกติของไตเต้านม

Amyloidosis ของไตในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเพียงโรคไตวายเรื้อรังเพียง 33% ในระยะที่ไตวายเรื้อรัง ในกรณีที่ไม่ค่อยพบโรคไตเสื่อมสามารถแสดงออกได้ด้วยโรคไตอักเสบเฉียบพลันและ macrogematuria ซึ่งทำให้การวินิจฉัยยากยิ่งขึ้น Fanconi syndrome และ thrombosis of veil ไตก็อธิบายไว้ด้วย

ภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นอัลลอรีชนิด amyloidosis และในผู้ป่วยบางรายที่เป็น amyloidosis ชนิด ATTR; สำหรับ amyloidosis ชนิด AA ความเสียหายของหัวใจไม่ปกติ อันเป็นผลมาจากการแทนที่ของกล้ามเนื้อหัวใจด้วยมวล amyloid, myocardiopathy จำกัด พัฒนา

กำหนดทางคลินิก cardiomegaly, เสียงหัวใจใบ้พัฒนาโรคหัวใจในช่วงต้น (22% ของผู้ป่วยที่แล้วที่เริ่มมีอาการของโรค) ซึ่งดำเนินไปอย่างรวดเร็วและเกือบ 50% ของผู้ป่วยพร้อมกับภาวะที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต ความผิดปกติของหัวใจล้มเหลวใน primary AL-amyloidosis คือความต้านทานต่อการรักษา

จังหวะและการนำรบกวนกับ AL-ประเภท amyloidosis แตกต่างกัน: atrial เส้นใยภาวะหัวใจเต้นเร็ว, โรค preexcitation ด่านต่างๆกระเป๋าหน้าท้องและอาการของโรคไซนัสป่วย เนื่องจากการสะสมของ amyloid ในหลอดเลือดแดงหัวใจตีบจึงเป็นไปได้ที่จะพัฒนาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่พบในผู้ป่วย 6 รายในผู้ป่วย Amyloid ฝากในโครงสร้างวาล์วจำลองภาพของข้อบกพร่อง valvular.

อาการหลักของ amyloidosis หัวใจใน ECG คือการลดลงของแรงดันไฟฟ้าของ QRS complex อธิบายประเภทของ ECG แบบเนื้อตาย

วิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการวินิจฉัย amyloid cardiomyopathy TII พิจารณา echocardiography ซึ่งสามารถใช้ในการวินิจฉัยหนาสมมาตรของผนังกระเป๋าหน้าท้องขยาย atrial สำรอกวาล์วหนาเลือดไหลหุ้มหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจอาการหย่อนสมรรถภาพทาง diastolic สำหรับการวินิจฉัย amyloidosis การเต้นของหัวใจยังเป็นไปได้ที่จะดำเนินการ scintigraphy เนื้อหัวใจตายกับเทคนีเชียมไอโซโทปที่มีข้อความ pyrophosphate แต่มันก็มีข้อได้เปรียบมากกว่าไม่มี echocardiography

อาการที่สำคัญอย่างมากในอัลบีมชนิด amyloidosis คือความดันโลหิตต่ำในทางเดินปัสสาวะซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงเวลาที่ได้รับการวินิจฉัย 11% มักอาการนี้เกี่ยวข้องกับความพ่ายแพ้ของระบบประสาทอัตโนมัติและในกรณีที่รุนแรงจะมาพร้อมกับเงื่อนไข syncopal ความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดงยังเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรค amyloidosis แบบ AA แต่ในกรณีนี้มักเกิดภาวะพร่องในต่อมหมวกไตเนื่องจากการสะสมของ amyloid ในต่อมหมวกไต

ความพ่ายแพ้ของระบบทางเดินหายใจเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยในกลุ่ม amyloidosis และในกลุ่มรอง - ใน 10-14% ในกรณีส่วนใหญ่จะไม่มีอาการหรือมีอาการทางคลินิกที่ไม่ดี เมื่อ AL-ประเภท amyloidosis หนึ่งในสัญญาณเริ่มต้นของการเกิดโรคอาจจะเสียงแหบหรือเปลี่ยนโทนเสียงเนื่องจาก amyloid ทับถมในคอร์ดเสียงของความก้าวหน้าปรากฏในระบบทางเดินหายใจส่วนปลาย ในปอด amyloid จะสะสมอยู่ในช่องท้องส่วนใหญ่ (ซึ่งนำไปสู่ภาวะหายใจลำบากและไอ) และผนังของลำไส้ Atelectasis และ infiltrates ในปอดยังมีการอธิบาย ภาพรังสีเอกซ์ไม่ใช่เฉพาะการเสียชีวิตจากความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจแบบก้าวหน้าไม่ค่อยเกิดขึ้น

ความพ่ายแพ้ของอวัยวะย่อยอาหารที่พบในโรค amyloidosis ใน 70% ของกรณี ในคนไข้ที่เป็นอัล - อัลมีรอยด์หลัก 25% พบว่าแผลที่หลอดอัจจาระของamyloidมีการระบุไว้โดยส่วนใหญ่เป็นอาการกลืนลำบากซึ่งอาจเป็นอาการแรกของโรค

ความพ่ายแพ้ของกระเพาะอาหารและลำไส้ เป็นแผลและการเจาะผนังด้วยเลือดออกไปได้และการอุดตันกล prepiloricheskoy ของการอุดตันในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เนื่องจากการสะสมของมวล amyloid ผู้ป่วยที่มีแผลที่เด่นชัดของลำไส้ใหญ่อาจพบอาการทางคลินิกที่เลียนแบบอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล

บ่อยสำแดงระบบทางเดินอาหารของ AL-amyloidosis ฉลองเกือบ 25% ของผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสียมอเตอร์หนักกับ malabsorption รอง สาเหตุของการเกิดโรคอุจจาระร่วงอย่างรุนแรงในกรณีนี้พร้อมกับการแทรกซึมของผนังลำไส้รวมทั้งงีบ, amyloid ในผู้ป่วยอัลชนิด amyloidosis เป็นอิสระ (พืช) ผิดปกติของโรค malabsorption ที่แท้จริงเกิดขึ้นในประมาณ 4-5% ของผู้ป่วย ด้วยโรค amyloidosis ชนิด AA อาจทำให้เกิดอาการท้องร่วงอย่างรุนแรง บางครั้งมันอาจจะเป็นอาการทางคลินิกเฉพาะของโรค amyloidosis

ความเสียหายของตับ ที่ AA- และ amyloidosis AL-ประเภทพบว่าในเกือบ 100% ของกรณีนี้จะสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นในตับ 3- และการเพิ่มขึ้น 4 เท่าใน transpeptidase Y-glutamyl และด่าง phosphatase ความเสียหายของตับที่รุนแรงกับสัญญาณที่รุนแรงของตับและการคลายตัวของ cholestasis รุนแรงมักพบน้อยมาก (ใน 15-25% ของผู้ป่วย); มันเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับ AL-amyloidosis ในกรณีนี้แม้จะมีอาการตับวายเด่นชัด แต่การทำงานของตับจะยังคงอยู่ เข้าสู่ระบบที่หายากของ amyloidosis เป็นตับความดันโลหิตสูงพอร์ทัล intrahepatic ซึ่งจะรวมกับโรคดีซ่านรุนแรง cholestasis ตับวายและแสดงให้เห็นไกลมาแผลที่มีความเสี่ยงของการมีเลือดออกหลอดอาหารโคม่าตับ ในบางรูปแบบของตระกูล ALys-amyloidosis มีการระบุถึงภาวะเลือดออกในช่องท้องที่เกิดขึ้นเองอย่างรุนแรง

การเพิ่มขึ้นของม้ามที่เกิดจากความเสียหาย amyloid เกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่และมักจะมาพร้อมกับการขยายตัวของตับ splenomegaly สามารถทำงานร่วมกับ hypersplenism ทำงานซึ่งนำไปสู่ thrombocytosis การปรากฏตัวของ amyloidosis ที่ไม่ค่อยพบในม้ามคือการแตกของตัวเอง

ความเสียหายต่อระบบประสาทตัวแทนจากอาการของเส้นประสาทส่วนปลายและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่ถูกตั้งข้อสังเกตใน 17% ของผู้ป่วยที่มี AL-ประเภท amyloidosis ในผู้ป่วยที่มีโรคของระบบประสาท amyloid ครอบครัวที่แตกต่างกัน (ATTR, AApoAl et al.) ภาพทางคลินิกของระบบประสาทสำหรับทุกประเภทของ amyloidosis, เกือบจะเหมือนกันเพราะกระบวนการที่คล้ายกันเนื่องจากความเสื่อมของ myelin ปลอกของการบีบอัดของเส้นประสาทและเส้นประสาทเงินฝากลำต้น amyloid และขาดเลือดที่เกิดจากเงินฝาก amyloid ในผนังหลอดเลือด

ในกรณีส่วนใหญ่มีเส้นประสาทส่วนปลายสมมาตรที่มีความก้าวหน้ามั่นคง ในช่วงเริ่มต้นของความเสียหายของระบบประสาทส่วนใหญ่มีการสังเกตการรบกวนทางประสาทสัมผัสความเจ็บปวดและอุณหภูมิส่วนใหญ่การสั่นสะเทือนและความไวของตำแหน่งภายหลังจากนั้นจะมีการหยุดชะงักของมอเตอร์ อาการแรกของโรคระบบประสาทคือการตกตะกอนหรือการระงับความรู้สึกเจ็บปวด (ชา) แขนขาส่วนล่างมีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยามากกว่าคนที่อยู่ด้านบน

ความผิดปกติของระบบอัตโนมัติมักเป็นที่ประจักษ์กับภาวะหดหู่ของหลอดเลือด (ดูด้านบน) บางครั้งมีอาการหอบหืดท้องร่วงการทำงานของกระเพาะปัสสาวะบกพร่อง impotence

ใน 20% ของผู้ป่วยที่มี AL-ประเภท amyloidosis ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการฟอกไต amyloidosis ในผู้ป่วยบางคนที่มี ATTR ระบุโรค carpal อุโมงค์เนื่องจากการบีบอัดของ amyloid เส้นประสาทมีเดียนฝากไว้ในเอ็นของข้อมือ ทางคลินิกอาการนี้เป็นที่ประจักษ์โดยความเจ็บปวดและความรู้สึกผิดปกติในนิ้ว I-III ของมือที่มีการยุบตัวทีละน้อยของกล้ามเนื้อ Tenar คุณสมบัติพิเศษของโรค carpal อุโมงค์รวมถึงการพัฒนาของการให้สิทธิพิเศษในช่วง amyloidosis ฟอกเลือดบนมืออื่น ๆ ที่ทวารจะเกิดขึ้นเช่นเดียวกับอาการปวดเพิ่มขึ้นในช่วงการฟอกเลือดอาจจะเป็นผลมาจากทวารขโมยปรากฏการณ์การเหนี่ยวนำซึ่งนำไปสู่การขาดเลือดของเส้นประสาทมีเดียน

แผลที่ผิวหนังพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ amyloidosis เกือบ 40% และไม่ค่อยพบในผู้ป่วยที่มี AA-type ความหลากหลายลักษณะของอาการที่พบมากที่สุดคือโรคหัดเยอรมัน (โรคพยาธิสภาพของโรคอัลไซม์ amyloidosis) ซึ่งเกิดจากความเครียดน้อยที่สุด นอกจากนี้ยังมีการอธิบายถึง papules, plaques, nodules และ bubble rashes บ่อยครั้งที่สังเกตผิว induration เหมือน scleroderma รูปแบบที่หาได้ยากของแผลที่ผิวหนังที่มีอัลลอรีชนิด amyloidosis เป็นการละเมิดของสี (จากการเพิ่มเด่นชัดไปสู่การรวมเผือก) โรคผมร่วงความผิดปกติของระบบทางโภชนาการ

ความพ่ายแพ้ของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อเป็นลักษณะเฉพาะสำหรับผู้ป่วย dialysis amyloidosis และแทบไม่พบในผู้ป่วยที่มี AL-type (ไม่รวมการเปลี่ยนแปลงของกระดูกใน myeloma) (ใน 5-10% ของผู้ป่วย) ในกรณีนี้ธรรมชาติของการสะสมของแอมลอยด์ในเนื้อเยื่อจะคล้ายคลึงกัน: amyloid จะสะสมอยู่ในกระดูกกระดูกอ่อนข้อต่อเส้นเอ็นกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้อ

เมื่อล้างไต amyloidosis เป็นสามที่พบบ่อยที่สุดของอาการ: ไหล่แช่แข็ง, โรค carpal อุโมงค์และความพ่ายแพ้ของปลอกเอ็นกล้ามเนื้อข้อมือที่นำไปสู่การพัฒนาพับไอเอ็นจี contractures นิ้ว นอกจากนี้พวกเขามีลักษณะการพัฒนาความเสียหายกระดูก cystic เนื่องจากการสะสมของ amyloid โดยปกติจะเป็นซีสต์ amyloid ในกระดูกของข้อมือและหัวของกระดูกท่อ เมื่อเวลาผ่านไปเงินฝากเหล่านี้จะเพิ่มขนาดทำให้กระดูกหักพยาธิวิทยา

เครื่องหมายบ่อย ๆ ของการฟอกเลือด amyloidosis ยังทำลาย spondyloarthropathy อันเป็นผลมาจากการมีส่วนร่วมของ amyloid intervertebral ดิสก์ส่วนใหญ่ในกระดูกสันหลังส่วนคอ

Amyloid ฝากในกล้ามเนื้อมักพบใน amyloidosis หลัก พวกเขาเป็นที่ประจักษ์โดย pseudohypertrophy หรือยุบของกล้ามเนื้อซึ่งขัดขวางการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อปวด

Macroglossia - pathognomonic AL-ประเภท amyloidosis เกิดขึ้นในประมาณ 20% ของผู้ป่วยมักจะรวมกับกลุ่มอื่น ๆ psevdogipertrofiey กล้ามเนื้อโครงร่างและก่อให้เกิดการแทรกซึมที่รุนแรงของกล้ามเนื้อ amyloid ในกรณีที่ร้ายแรง macroglossia ทำให้ไม่เพียง แต่การรับประทานอาหารและการพูดเท่านั้น แต่ยังทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินลมหายใจ ด้วย AA-amyloidosis มันไม่พัฒนา

ท่ามกลางความล้มเหลวของอวัยวะอื่น ๆ ใน amyloidosis ที่รู้จักกันในต่อมไทรอยด์มีส่วนร่วมกับการพัฒนาของพร่องทางคลินิก (AL ชนิด amyloidosis) มีลักษณะของอาการของไตพร่องของพวกเขา (มักจะมี amyloidosis AA ชนิด) ต่อมอ่ซึ่งนำไปสู่การเกิดขึ้นของโรคแห้งต่อมน้ำเหลือง น้อย (ที่อธิบายไว้ในอัลและประเภทของ ATTR-amyloidosis) เกิดขึ้นโรคตา

[1], [2], [3], [4], [5]