โรคนิ่วในถุงน้ำดี: การผ่าตัดรักษา

ในกรณีที่ไม่มีอาการของโรค cholelithiasis รวมทั้งตอนที่มีอาการจุกเสียดตัวเดียวและอาการเจ็บปวดเฉียบพลันเป็นระยะเวลาที่รอคอยและดูเป็นอย่างมาก หากมีหลักฐานในกรณีเหล่านี้อาจทำให้เกิดการตรึงลิ้นในช่องปาก

ข้อบ่งใช้ในการผ่าตัดรักษาภาวะถุงน้ำดีในช่องคลอด:

• การปรากฏตัวของ concrements ขนาดใหญ่และขนาดเล็กในถุงน้ำดีครอบครองมากกว่า 1/3 ของปริมาณของ;
• หลักสูตรของโรคที่มีอาการอุบาทว์บ่อยของอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีโดยไม่คำนึงถึงขนาดของหิน;
• ถุงน้ำดีที่ถูกตัดการเชื่อมต่อ
• cholelithiasis ที่มีความซับซ้อนโดยถุงน้ำดีและ / หรือ cholangitisitis;
• ร่วมกับ choledocholithiasis;
• โรค gallstone ซับซ้อนโดยการพัฒนาของ Mirizzi syndrome;
• cholelithiasis, ซับซ้อนโดย dropsy, empyema ของถุงน้ำดี;
• cholelithiasis ที่ซับซ้อนโดยการทะลุทะลุโพรงทะลุ;
• โรคถุงน้ำดีที่ซับซ้อนโดยตับอ่อนอักเสบ;
• โรค gallstone พร้อมกับการละเมิด patency ของทั่วไป
• ท่อน้ำดี

การรักษาผ่าตัด: ส่องกล้องหรือเปิดผ่าตัดถุงน้ำดี, sphincterotomy ส่องกล้อง (แสดงด้วย Choledocholithiasis) คลื่น lithotripsy extracorporeal

ผ่าตัดถุงน้ำดี เมื่อไม่มีอาการจะไม่ระบุเนื่องจากความเสี่ยงของการผ่าตัดเกินความเสี่ยงของการเกิดอาการหรือภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตามในบางกรณีการดำเนินการผ่าตัดถุงน่องถุงน้ำดีในช่องท้อง (laparoscopic cholecystectomy) ถือเป็นข้ออ้างแม้ในกรณีที่ไม่มีอาการทางคลินิก

ในกรณีที่มีอาการของ cholelithiasis โดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นประจำให้เห็นถุงน้ำดีในถุงน้ำดี ควรเลือกรูปแบบของ Laparoscopic ในจำนวนผู้ป่วยที่เป็นไปได้มากที่สุด (กลุ่มอาการปวดลดลงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สั้นลงการรักษาบาดแผลน้อยลงระยะเวลาหลังผ่าตัดสั้นลงผลเครื่องสำอางที่ดีขึ้น)

คำถามเกี่ยวกับระยะเวลาในการผ่าตัดถุงน้ำมูกถุงน้ำดียังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ทุกวันนี้ แบบดั้งเดิม (หลัง 6-8 สัปดาห์) ผ่าตัดรักษาหลังจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยใบสั่งยาปฏิชีวนะบังคับเพื่อบรรเทาอาการอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามหลักฐานที่ได้รับว่าเร็ว ๆ นี้ (ภายในไม่กี่วันหลังจากเริ่มมีอาการของโรค) การผ่าตัดถุงน่องถุงน้ำเหลืองผ่านกล้องโดยมีความถี่ในการเกิดภาวะแทรกซ้อนเดียวกัน แต่จะช่วยลดระยะเวลาในการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ

เป็นผลจากการผ่าตัดโรคนิ่วและปัจจัยที่เอื้อต่อการสร้างของพวกเขาจะถูกลบออก ในสหรัฐอเมริกาการผลิตถุงน้ำดีประมาณ 500,000 ใบต่อปีจะเทียบเท่ากับธุรกิจที่มีมูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทำถุงน่องถุงน้ำดีในหลอดเลือดแดงซึ่งนำมาใช้ในช่วงปลายยุค 80 ซึ่งแทนที่การผ่าตัดแบบเปิด ผ่าตัดถุงน่องถุงน้ำดีแบบดั้งเดิมจะใช้เมื่อการผ่าตัดส่องกล้องไม่สามารถทำได้ดังนั้นศัลยแพทย์จึงต้องมีทักษะในการทำถุงน้ำดีอย่างเป็นรูปแบบ

อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 65 ปีเป็น 0.03% เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป 0.5% ถุงน่องถุงน้ำดีแบบดั้งเดิมเป็นวิธีที่เชื่อถือได้และมีประสิทธิภาพในการรักษาโรค cholelithiasis การแก้ไขท่อน้ำดีร่วมกับอายุที่มากขึ้น (มากกว่า 75 ปี) การผ่าตัดฉุกเฉินมักกระทำโดยรอบการเจาะถุงน้ำดีและโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการแทรกแซง เพื่อลดความเสี่ยงมีการใช้กลยุทธ์ในการดำเนินการตามแผนในช่วงต้นของการเกิดอาการของโรค cholelithiasis โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ

ความสำเร็จในการผ่าตัดถุงน้ำดีในช่องคลอดต้องอาศัยผู้ช่วยที่มีประสบการณ์การเข้าถึงที่สะดวกสบายแสงที่ดีและโอกาสในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ในหีบห่อระหว่างผ่าตัด หลังทำเฉพาะกับสัญญาณทางคลินิกรังสีวิทยาและกายวิภาคของก้อนหินในท่อน้ำดีร่วม (choledocholithiasis) หลังจากเปิดท่อน้ำดีร่วมกันแนะนำให้ทำ choledochoscopy ซึ่งจะช่วยลดความเป็นไปได้ที่จะทิ้งก้อนหิน

ลักษณะเปรียบเทียบของการแทรกแซงต่างๆในถุงน้ำดีใน cholelithiasis

วิธี	ลักษณะ	ข้อได้เปรียบ	ข้อบกพร่อง
ผ่าตัดถุงน้ำดี	การกำจัดถุงน้ำดีและก้อนหิน	จะนำไปสู่การรักษาที่สมบูรณ์ของโรคป้องกันการกำเริบของโรคความเป็นไปได้ของการพัฒนามะเร็งถุงน้ำดี วิธีการนี้เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาโรคถุงน้ำดีเฉียบพลัน
Papillosphincterotomy ส่องกล้อง	การเข้าถึงทางเดินน้ำดีผ่าน endoscope นำผ่านปาก ด้วยความช่วยเหลือของเครื่องมือพิเศษที่พวกเขาทำ sphincteromyoma และการสกัดของหินจากท่อน้ำดีร่วมกัน	มาตรฐานการวินิจฉัยโรค choledocholithiasis; การลดระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ระยะเวลาการฟื้นตัวที่สั้นลง: สามารถใช้สำหรับโรคมะเร็งท่อน้ำตาเฉียบพลัน
Lithotripsy คลื่นช็อก	อุปทานในท้องถิ่นของคลื่นพลังงานสูงนำไปสู่การบดของหิน	การรักษาแบบไม่รุกราน	ภาวะแทรกซ้อน: อาการจุกเสียดท้องมืด, ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน, ตับอ่อนอักเสบ, choledocholysis กับพัฒนาการของโรคดีซ่านของระบบทางกล, micro- และ macrohematuria เม็ดเลือดขาวของตับถุงน้ำดี

ห้ามแอบโซลูทสำหรับการจัดการผ่านกล้องไม่มีจริง สำหรับข้อห้ามญาติรวมถึงถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันโรคที่มีระยะเวลามากกว่า 48 ชั่วโมงเยื่อบุช่องท้อง, cholangitis เฉียบพลัน, โรคดีซ่านอุดกั้นทางเดินภายในและภายนอกทวารทางเดินน้ำดี, โรคตับแข็งตับ coagulopathy, ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ละลายน้ำ, ตั้งครรภ์, โรคอ้วน, โรคหัวใจล้มเหลวหนักปอด

ถุงน่องถุงน้ำดี

ภายใต้การระงับความรู้สึกทั่วไปหลังจากฉีดเข้าไปในโพรงในช่องท้องของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์จะมีการฉีดยา laparoscope และชุดเครื่องมือ

ท่อกระเพาะปัสสาวะและถุงน้ำดีของถุงน้ำดีถูกแยกและตัดเย็บอย่างระมัดระวัง สำหรับการตกเลือดการ electrocoagulation หรือเลเซอร์จะใช้ ถุงน้ำดีแยกออกจากเตียงและถอดออกทั้งหมด ในที่ที่มีร่องขนาดใหญ่ทำให้ยากที่จะดึงยาผ่านผนังหน้าท้องก่อนหน้านี้พวกเขาถูกวางไว้ในถุงน้ำดี

ประสิทธิผล

การผ่าตัดถุงน้ำดีในช่องท้องมีประสิทธิภาพใน 95% ของผู้ป่วย ในกรณีอื่น ๆ การดำเนินการจะสิ้นสุดในลักษณะเดิม วิธีนี้มักใช้สำหรับถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (34%) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเกิดภาวะถุงน้ำดีจากถุงอัณฑะ (83%) ในผู้ป่วยรายนี้ควรทำ laparoscopy ก่อนแล้วค่อยไปที่ laparotomy โดยตรง ที่ถุงน้ำมูกอักเสบเฉียบพลันจำเป็นต้องมีคุณสมบัติที่สูงของผู้ตรวจส่องกล้อง

ผลลัพธ์

ส่วนใหญ่ของการศึกษาว่าเมื่อเทียบผ่านกล้องและ "มินิ" -holetsistektomiya พบว่ามีการลดความสำคัญในช่วงเวลาของการพักในโรงพยาบาลระยะเวลาการกู้คืนและระยะเวลาของการฟื้นตัวของกิจกรรมปกติหลังผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง พารามิเตอร์สองตัวแรกของการผ่าตัดถุงน้ำดีในช่องท้องคือ 2-3 วันและ 2 สัปดาห์ตามลำดับในการผ่าตัดแบบดั้งเดิม 7-14 วันและไม่เกิน 2 เดือน อย่างไรก็ตามในการศึกษาอื่น ๆ ตัวชี้วัดเหล่านี้สำหรับ laparoscopic และ "mini" - บาดแผลของโพรงมดลูกมีค่าใกล้เคียงกัน ค่าใช้จ่ายของเทคนิค laparoscopic สูงกว่า แต่ด้วยข้อดีข้างต้นจะกลายเป็นทางเลือก ผลลัพธ์ทางคลินิกในการใช้ทั้งสองวิธีเป็นเหมือนกัน

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นใน 1.6-8% ของกรณีผ่าตัดถุงน่องถุงน้ำดีและรวมถึงการติดเชื้อบาดแผลความเสียหายต่อท่อน้ำดี (0.1-0.9%, 0.5% โดยเฉลี่ย) และการละทิ้งหิน ความถี่ของความเสียหายต่อท่อน้ำดีลดลงด้วยทักษะของศัลยแพทย์แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนนี้อาจเกิดขึ้นได้ในศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ การเสียชีวิตด้วยถุงน่องถุงน้ำดีในช่องท้องมีค่าน้อยกว่า 0.1% แตกต่างจากที่ใช้วิธีการแบบเดิม

Lithotripsy คลื่นช็อกจะใช้แคบมากเนื่องจากมีสเปกตรัมที่ค่อนข้าง จำกัด ของข้อบ่งชี้จำนวนข้อห้ามและภาวะแทรกซ้อน

หินเป็นก้อนที่สามารถแยกส่วนได้โดยเครื่องกำเนิดคลื่นช็อกไฟฟ้าไฟฟ้าหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าชนิดเดียวกับที่ใช้ในระบบทางเดินปัสสาวะ ในรูปแบบต่างๆคลื่นช็อกจะเน้นที่จุดหนึ่ง ตำแหน่งที่ดีที่สุดของผู้ป่วยและอุปกรณ์เพื่อให้พลังงานสูงสุดอยู่บนหินถูกเลือกด้วยความช่วยเหลือของอัลตราซาวนด์ คลื่นผ่านเนื้อเยื่ออ่อนที่มีการสูญเสียพลังงานน้อยที่สุด แต่หินโดยอาศัยอำนาจตามความหนาแน่นของมันดูดซับพลังงานและถูกบดขยี้ ขอบคุณการปรับปรุงในการออกแบบ lithotriptors, การดมยาสลบโดยทั่วไปไม่จำเป็นสำหรับขั้นตอนที่ประสบความสำเร็จ เศษเล็กเศษน้อยสามารถผ่านท่อน้ำดีที่เป็นโป่งและร่วมกันเข้าไปในลำไส้ส่วนที่เหลือสามารถละลายได้โดยกรดน้ำดี คลื่นกระแทกก่อให้เกิดอาการตกเลือดและบวมน้ำของถุงน้ำดีซึ่งในที่สุดจะมีการพัฒนาย้อนกลับ

ผล

ขณะนี้มีจำนวนมากของการสังเกตทางเดินน้ำดี lithotripsy คลื่นช็อก, ผลของการที่จะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับรูปแบบการ lithotripter คลินิกและองค์กรวิจัย ข่าวเพียง 20-25% ของผู้ป่วยตามเกณฑ์สำหรับการเลือกซึ่งรวมถึงการปรากฏตัวของไม่เกินสามเอกซเรย์ถุงน้ำดีหินขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางรวม 30 มมทำงานถุงน้ำดี (cholecystography ตาม) ลักษณะอาการและไม่มีโรคด้วยกัน lithotriptor ถูกนำทางไปยังหินด้วยเครื่องสแกนอัลตราซาวนด์ บนเส้นทางของคลื่นช็อกไม่ควรมีเนื้อเยื่อปอดและโครงสร้างกระดูก

ในกรณีส่วนใหญ่คลื่นช็อกประสบความสำเร็จในการทำลายหินแม้ว่าจะใช้อุปกรณ์บางอย่างโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับ piezoelectric อาจต้องใช้เวลาหลาย ๆ อย่างไรก็ตามการใช้ lithotripsy โดยใช้อุปกรณ์ piezoelectric สามารถทนต่อผู้ป่วยได้ง่ายขึ้นและสามารถใช้ในการตั้งค่าผู้ป่วยนอกได้ การรับประทานกรดดีเกลือในปริมาณที่สูงขึ้น (ursodeoxycholic acid ในขนาด 10-12 มก. / กก. ในการเคาะ) ประสิทธิภาพในการรักษาที่ 6 เดือนเพิ่มขึ้นจาก 9 เป็น 21% ในการศึกษาอื่น ๆ การบำบัดเสริมด้วยกรด ursodeoxycholic หรือการรวมกันของกรดสองชนิดเริ่มขึ้นหลายสัปดาห์ก่อนขั้นตอนและสิ้นสุด 3 เดือนหลังจากการอพยพชิ้นส่วนทั้งหมด

ในระยะเวลา 6 และ 12 เดือนพบว่ามีการทำลายและการอพยพของก้อนหินอย่างสมบูรณ์ใน 40-60 และ 70-90% ตามลำดับ ตัวเลขนี้ยิ่งใหญ่กว่าสำหรับหินเดี่ยวที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 20 มม. พลังงานที่สูงขึ้นของการตรึงลิ้นทึบและการบำบัดด้วยยาเพิ่มเติม การหดเกร็งของถุงน้ำดีปกติหลังจากรับประทานอาหาร (ส่วนที่พ่นออกมามากกว่า 60%) ก็มาพร้อมกับผลการรักษาที่ดีขึ้น เช่นเดียวกับภาวะถุงน้ำดีในกระแสเลือดการตกตะลึงของท่อน้ำดีไม่ช่วยขจัดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต (ท้องอืดคลื่นไส้) ภายใน 5 ปีหลังจากสิ้นสุดการรักษาด้วยกรดน้ำดีใน 30% ของกรณีก้อนหินปรากฏขึ้นอีกครั้งและใน 70% ของกรณี relapses ประจักษ์ทางคลินิก การกลับเป็นซ้ำของโรค cholelithiasis เกี่ยวข้องกับการอพยพถุงน้ำดีที่ไม่สมบูรณ์และสัดส่วนของกรด deoxycholic ในน้ำดีน้ำดี

ในคลินิกบางแห่งขอบของก้อนหินปูนในรังสีเอกซ์ไม่ถือว่าเป็นข้อห้ามสำหรับการ lithotripsy แต่ประสิทธิภาพของกระบวนการในกรณีดังกล่าวต่ำกว่า

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของการเดินน้ำดี lithotripsy คลื่นช็อก ได้แก่ อาการจุกเสียดตับ (30-60%) petechiae บนผิวหนังปัสสาวะและตับอ่อน (2%) ที่เกี่ยวข้องกับการอุดตันของน้ำดีร่วมเศษหินท่อ

Extracorporeal คลื่น lithotripsy ใช้ในกรณีดังต่อไปนี้:

• การมีอยู่ในถุงน้ำดีไม่เกินสามก้อนที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางรวมน้อยกว่า 30 มิลลิเมตร
• การปรากฏตัวของ concrements, "ป๊อปอัพ" ในช่องปาก cholecystography (เครื่องหมายลักษณะของคอเลสเตอรอลหิน)
• การทำงานของกระเพาะปัสสาวะตามถุงน้ำดีในช่องปาก
• ลดถุงน้ำดีลงได้ 50% ตามข้อมูล Scintigraphy

ควรพิจารณาว่าไม่มีการรักษากรด ursodeoxycholic เพิ่มขึ้นความถี่ของการเกิดกำเริบของหินขึ้นถึง 50% นอกจากนี้วิธีการดังกล่าวไม่ได้ป้องกันความเป็นไปได้ในการเกิดมะเร็งถุงน้ำดีในอนาคต

ทางทวารหนัก

วิธีนี้ได้รับการพัฒนาโดยการเปรียบเทียบกับการผ่าตัดด้วย nephrolithotomy ทางผิวหนัง ทันทีที่ได้รับการผ่าตัดให้ทำหมันในช่องปาก ภายใต้การดมยาสลบและภายใต้ส่องและอัลตราซาวนด์ transperitoneal cannulated ถุงน้ำดีหลังจากที่จังหวะการขยายตัวเป็นที่รู้จัก cystoscope และนิ่วในการดำเนินงานอย่างหนักเอาออกโดยการทำลายพวกเขาผ่านทางติดต่อหรือเลเซอร์ lithotripsy electrohydraulic ถ้าจำเป็น วิธีนี้ช่วยให้คุณสามารถกำจัดก้อนหินออกจากถุงน้ำดีที่ผิดปกติได้หลังจากได้รับการตรวจสวนผ่านกล้องภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์ หลังจากถอดก้อนหินออกจากถุงน้ำดีควรทิ้งไส้ปากคีบด้วยกระป๋องซึ่งพองตัว นี้จะช่วยให้การระบายน้ำที่มีความเสี่ยงน้อยที่สุดของการรั่วไหลของน้ำดีเข้าไปในช่องท้อง หลังจากผ่านไป 10 วันสายสวนจะถูกถอดออก

ผล

ใน 90% ของ 113 คนไข้มีประสิทธิผล ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นใน 13% ไม่มีผลร้ายแรง ด้วยการติดตามผลเฉลี่ย 26 เดือนพบว่าก้อนหินเกิดขึ้นใน 31% ของผู้ป่วย

Papillosphincterotomy ส่องกล้องส่องทางไกลเป็นหลักใน choledocholithiasis

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]