การผ่าตัดด้วยกล้องส่องผ่านของเนื้องอกในทางเดินอาหาร

การทำ polyspecial endoscopic การทำ polypectomy แบบ endoscopic ครั้งแรกดำเนินการโดย Suneko และ Ashida ในปี พ.ศ. 2512 โดยใช้การตัดด้วยกลไกด้วยลูป ต่อมา electroexcision เริ่มต้นขึ้น ในตอนแรกการทำ polypectomy ทำได้เฉพาะกับ polyps เดี่ยวที่ขาเท่านั้น

Polypectomy คือการวินิจฉัยและการรักษา Polypectomy วินิจฉัยเป็นสถานที่ของการวินิจฉัยหลังจากการกำจัดที่สมบูรณ์ของ polyp โดยวิธีการตรวจสอบทางจุลชีววิทยา

ตัวบ่งชี้สำหรับ polypectomy วินิจฉัย

1. กับ polyps เดียวทั้งหมดถ้าเป็นไปได้ทางเทคนิค
2. ด้วย polyposis - กำจัด polyps 2-3 ที่มีขนาดใหญ่ที่สุดและเปลี่ยนพื้นผิว

ตัวบ่งชี้สำหรับการรักษา polypectomy

แสดงให้เห็นว่ามี polyps เดี่ยวหรือหลายตัวถ้าขนาดของเนื้องอกมากกว่า 5 มิลลิเมตร (น้อยกว่า 5 มม.) และถ้าทำ polypectomy ได้โดยไม่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง

ข้อห้ามในการทำ polypectomy

นอกเหนือไปจากข้อห้ามทั่วไปในการทำงานของกล้องส่องกล้องการขัดขวางการทำ polypectomy เป็นการละเมิดระบบการจับตัวเป็นก้อนของเลือด

วิธีการทำ polypectomy

1. การตัด (ตัด) ใช้ไม่ค่อยเพราะ มีความเสี่ยงต่อการตกเลือด จะใช้ในการลบ formations ขนาดเล็กเมื่อหนึ่งต้องรู้โครงสร้างทางวิทยาของพวกเขา
2. Electroexcisionเป็นวิธีหลักในการกำจัด polyp บนฐานของโพลิปเป็นวงแหวนและขันให้แน่นจนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงสีของโพลิพ - ภาชนะที่ยึดด้วยวงแหวนจะมีทรวงอก หลังจากผ่านไป 2-3 นาทีแล้วให้ลูบลูป จากมุมมองของความรุนแรงก็เป็นสิ่งจำเป็นที่ฐานของเนื้องอกที่มีเยื่อเมือกที่อยู่ติดกันจะถูกจับในวง กับการจัดวงนี้เนื่องจากการขยายโซนของการแข็งตัวของเนื้อร้ายต่อเยื่อเมือกฐาน polyp และเยื่อเมือกที่อยู่ติดกันและแม้กระทั่งชั้น submucosal จะถูกทำลายอย่างสมบูรณ์ อย่างไรก็ตามเทคนิคนี้ไม่ปลอดภัยเพราะ เป็นภัยคุกคามที่แท้จริงของการเจาะผนังอวัยวะ ข้ามขาของ polyp ควรเริ่มต้นด้วยแรงกระตุ้นสั้น ๆ (2-3 วินาที) ที่มีกระแสไดอะเฟอร์มิตี้เล็ก ๆ เพื่อให้ได้ผลการแข็งตัว การจับตัวเป็นเวลานานและขาที่กว้างขึ้นของโพลิปที่ลึกและมีขนาดใหญ่ขึ้นบริเวณข้อบกพร่องของเยื่อเมือก เอาโปลิปออกช้าๆ เมื่อการแข็งตัวของเส้นเลือดที่ให้อาหารโพลิพจะเปลี่ยนสีเป็นสีแดงเข้มสีน้ำเงินและสีดำที่สุด ถ้าห่วงกระชับขึ้นอย่างรวดเร็ว polyp จะถูกปฏิเสธก่อนที่เรือจะจับตัวเป็นก้อนและเกิดการตกเลือดขึ้น
3. ด้วยไฟฟ้า มันแสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกในที่ที่มีเนื้องอกขนาดเล็กที่มีความกว้างฐานถึง 5 มม. และความสูงของ 2-3 มม. ซึ่งส่วนใหญ่มักจะไม่สามารถลบออกด้วยห่วง ประการที่สองวิธีการ electrocoagulation สามารถใช้ในกรณีของ electroexcision ห่วงไม่สมบูรณ์ ประการที่สามวิธีนี้สามารถใช้กันอย่างแพร่หลายในการกำจัดภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นในระหว่างการขลิบไฟฟ้าของเนื้องอก เทคนิคนี้ประกอบด้วยการนำ electrothermosonde ไปสู่จุดสุดยอดของเนื้องอกหลังจากที่กระแสไฟฟ้าถูกเปิดขึ้น มีบริเวณที่เป็นเนื้อร้ายซึ่งค่อยๆแพร่กระจายไปยังเนื้องอกทั้งมวลและบริเวณเยื่อเมือกที่อยู่รอบ ๆ ด้วยระยะห่าง 1-2 มม. จากฐาน ก่อนที่จะทำการ electrocoagulation ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อให้ทราบถึงโครงสร้างทางสัณฐานวิทยาของเนื้องอก
4. photocoagulation
5. polypectomy ยาเสพติด ในฐานของเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 96 องศาฉีดพ่น, กรดอะซิติก 1-2% เป็นต้น

เทคนิคการทำ polypectomy จะพิจารณาจากประเภทของ polyp Yamada (Yamada) เสนอการจำแนก polyps ซึ่งช่วยให้คุณสามารถเลือกเทคนิคที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการลบ polyp ของชนิดใดชนิดหนึ่ง ตามการจัดหมวดหมู่นี้มีสี่ประเภทหลักของ polyps:

• Polyp type I - เป็นรูปแบบในรูปของแผ่นโลหะที่อยู่บนเยื่อเมือกของกระเพาะอาหาร
• Polyp type II - มีรูปแบบของซีกโลก ความสม่ำเสมอของมันนุ่ม ขาขาด แต่เมื่อกดด้วยคีมตรวจชิ้นเนื้อมีการขยับตัวปานกลาง
• Polyp type III - รอบหรือรูปไข่ตั้งอยู่บนฐานกว้าง (กว้าง pedicel) polyps ดังกล่าวบางครั้งถึงขนาดใหญ่
• Polyp type IV - มีขายาว (บางครั้งหลายเซนติเมตร) สามารถเปลี่ยนทิศทางได้ง่าย

Polyps III และ IV ชอบ polypectomy โดยใช้ loop polyps ดังกล่าวแข็งตัวโดยไม่คำนึงถึงความหนาของขาและขนาดของ polyp ในกรณีดังกล่าวเมื่อเส้นผ่าศูนย์กลางของเท้าไม่เกิน 4-5 มม. การตัดส่วนของโพลิบด้วยลูปสามารถทำได้โดยไม่ต้องทำ electrocoagulation

ไม่สะดวกในการกำจัด polyps ประเภท I และ II เนื่องจากความยากในการห้อยห่วงและขันให้แน่นที่ฐาน เมื่อต้องการใช้ขั้นตอนนี้ของการดำเนินการคุณต้องใช้เทคนิคต่างๆ: เปลี่ยนขนาดของวงมุมของทางออกจากอุปกรณ์วิธีการขว้างปา เมื่อใช้กล้องเอนโดสโคปสองช่องจะง่ายกว่าในการระบุตำแหน่งของลูปบน polyp คีม Biopsy จะถูกยกไปอยู่ในวงเปิดให้จับปลายโพลิบและยกขึ้น จากนั้นลูปผ่านคีมตามแนวทางลดลงเล็งไปที่โพลิปและรัดกุม หากไม่ประสบความสำเร็จในการจับตีนตุ๊กป์ในวงเล็บเล็ก ๆ ก็สามารถสร้างเทียมได้ด้วยการฉีดลูปขนาด 5-20 มิลลิลิตรผ่านฐานของโพลิบผ่านช่องทางแก้ปัญหา 0.2 โควต้า 0.25% ของโนโวเคน

สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าเมื่อกระชับวงและการจับตัวเป็นก้อนกับพื้นที่ตัดเนื้อเยื่อที่อยู่รอบข้างและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ถูกดึงขึ้นซึ่งจะสร้างระดับความสูง (ขาเทียม) และมีข้อบกพร่องอยู่ตรงกลาง การยกระดับนี้อาจไม่ได้รับการพิจารณาอย่างถูกต้องเนื่องจากผลของการไม่สมบูรณ์ของเนื้องอกและเป็นข้ออ้างสำหรับการ reoperation ซึ่งอาจมีความซับซ้อนโดยการเจาะทะลุของอวัยวะ

polyps ขนาดใหญ่ (มากกว่า 1.5 ซม.) สามารถถอดออกได้ในชิ้นส่วน: โดยการจับหลายอันด้วยขั้วไฟฟ้าวงแหวนส่วนหลักของ polyp จะถูกตัดทิ้งและจากฐาน ด้วยวิธีนี้เป็นไปได้ที่จะได้รับ scab ที่มีพื้นที่ไม่เกินพื้นที่ของฐานของ polyp การถอดโพลิโพรมออกเป็นชิ้นส่วนเพื่อให้แน่ใจว่าความหนาของผนังอวัยวะทั้งหมดโดยเฉพาะอย่างยิ่งจะหนาขึ้น เทคนิคนี้สามารถใช้สำหรับเนื้องอกและ polyps villous ที่มีขาสั้น (น้อยกว่า 1 ซม.) และหนา (มากกว่า 1 ซม.) ที่เรือใหญ่ผ่าน Electroexcision ในส่วนช่วยให้คุณสามารถยับยั้งการเกาะติดที่ดีได้

มี polyps ขนาดใหญ่ใช้โพลีเพคติวิทยาแบบสองขั้นตอน ที่ฐานของ polyp กระชับห่วงและเปิดในปัจจุบันการแบ่งเขตการพัฒนาและขาจะเกิดขึ้นหลังจาก 3-4 วัน polyp ถูกตัดออก

polypectomy สองขั้นตอนยังใช้สำหรับ polyps หลาย ด้วยการดำเนินการที่ประสบความสำเร็จและสถานะที่ดีของผู้ป่วยเราสามารถมุ่งมั่นในการตัดและสกัดขั้นตอนเดียวทั้งหมด (polyps) ได้ (ขึ้นอยู่กับ 7-10) แต่หากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการเปิดโปงเอนโดสโคปได้สามารถถอดออกได้ 3-5 ซี่และหลังจาก 2-3 วันทำซ้ำ

การสกัดโพลิพ การคัดลอกของ polyp ตัวเดียวเป็นสิ่งที่จำเป็น เมื่อดึงเป็น polyposis น่าเชื่อถือแต่ละปะการังจะถูกตัดออก แต่สำหรับผู้ป่วยที่ไม่พึงประสงค์และไม่แยแสแทรกและการถอนหุนหันซ้ำแล้วซ้ำอีก คุณสามารถใช้คอลเลกชันของติ่งในตะกร้า แต่ก็พอที่จะเอาปะการังที่มีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่ใหญ่ที่สุด ถอดติ่งถูกตัดออกสามารถผลิตได้ในรูปแบบต่างๆ: โดยความทะเยอทะยาน (ดูดปะการังที่ส่วนท้ายของหุนหัน), การจับคีมตรวจชิ้นเนื้อของพวกเขาห่วง diathermy และเครื่องมือพิเศษ (chetyrohzubets ตรีศูลตะกร้า) วิธีการสกัดขึ้นอยู่กับชนิดของ endoscope และชุดของเครื่องมือที่เหมาะสม เพื่อให้การปราบปรามการเคลื่อนไหว peristaltic ของกระเพาะอาหารหลอดอาหารและผนังป้องกันกำจัดของยาเสพติดอาจจะใช้ glucagon

หลังจากทำ polypectomy แล้วการควบคุมจะดำเนินการหลังจากผ่านไป 1 สัปดาห์หากไม่มี epithelization หลังจากสัปดาห์อื่น epithelialization เกิดขึ้นใน 1 ถึง 3 สัปดาห์ เป็นเวลา 3 ปีผู้ป่วยจะสังเกตเห็นทุกๆ 6 เดือน แล้ว 1 ครั้งต่อปีสำหรับชีวิต

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออก - ไม่เกิน 5% ของกรณี สาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติของการมีเนื้องอกเทคนิค electrosurgical (แตกกลหรือตัดของปะการังที่แข็งตัวไม่เพียงพอตัดคะแนนและความชุกของการตัดได้อย่างรวดเร็ว) การก่อตัวของข้อบกพร่องเยื่อเมือกลึกและกว้างขวาง เพื่อลดความน่าจะเป็นของการมีเลือดออกหลังจาก polypectomy ขาผ่าตัดใหญ่ของติ่งก่อนที่พวกเขาจะนำเข้าสู่การแก้ปัญหาของอะดรีนาลีนที่เจือจาง 1 ที่: 10000
2. การเจาะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่หายาก แต่น่ากลัวสำหรับการกำจัดซึ่งการผ่าตัดรักษาจำเป็น สาเหตุของการปรุอาจจะเป็นเวลานานการแข็งตัวของแอพลิเคชันของความจุขนาดใหญ่ในปัจจุบันและความแข็งแรงเป็นเนื้องอกขากว้างเทคนิคการทำงานที่ไม่สมบูรณ์ (ความดันในร่างกายผนังเนื้องอกช่องว่าง) ความน่าจะเป็นของการเจาะเพิ่มขึ้นเมื่อความดันเพิ่มขึ้นบนผนังและลดลงเมื่อ 1-2 มิลลิลิตรของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% หรือสารละลายอื่น ๆ จะได้รับภายใต้ฐาน polyp
3. แผลไหม้และเนื้อร้ายของเยื่อเมือกที่อยู่นอกเขตโพลิป - 0.3-1.3% ของกรณี เกิดขึ้นเมื่อผนังอวัยวะสัมผัสปลายโพลิบ, ห่วงและส่วนโลหะเปลือยของ endoscope หรือมีของเหลวที่ฐานของ polyp ในกรณีนี้กระแสไฟฟ้าสามารถแพร่กระจายได้ไม่เพียง แต่อยู่บนฐานของ polyp แต่ยังอยู่บนผนังของอวัยวะ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้จำเป็นต้องมีการควบคุมภาพในระหว่างการดำเนินการและเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีเนื้อหาในลูเมนของอวัยวะ
4. ข้อบกพร่องเยื่อเมือก Nonhealing ใน 95-99% epithelization ของข้อบกพร่องการแข็งตัวเกิดขึ้นภายใน 4 สัปดาห์
5. การกำเริบของโรค ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำของโรคและลักษณะของ polyps ใหม่ในกระเพาะอาหารเป็น 1.5-9.4% ถ้าโพลิบไม่ได้ถูกกำจัดออกอย่างสมบูรณ์สารตกค้างอาจถูกตัดทิ้งในระหว่างการตรวจส่องกล้องส่องทางไกลในระยะหลังผ่าตัดทันที การกลับมาซ้ำที่ตำแหน่งของ polyps ที่ถูกลบออกเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเทคนิคที่ได้รับและการปรากฏตัวของ polyps ใหม่ในระยะไกลเป็นลักษณะเฉพาะของ polyposis เป็นโรค

การกำจัดเอ็นสไลด์ของเนื้องอกต่อมน้ำตก การกำจัดเนื้องอก submucosal ด้วยกล้องจุลทรรศน์จะดำเนินการโดยมีวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา ตัวบ่งชี้สำหรับการดำเนินการจะถูกกำหนดโดยความเป็นไปได้ของการดำเนินงานทางเทคนิคและความปลอดภัยของตนเช่นเดียวกับโอกาสของการสกัด

หากไม่มีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงการผ่าตัดจะเป็นไปได้ทางเทคนิคภายใต้ภาวะ exophytic ซึ่งเป็นอันตรายกับการเติบโตของเนื้องอกในตัวและไม่สามารถทำได้

ข้อห้ามในการรักษาด้วยกล้องส่องผ่านคือ

1. เนื้องอกขนาดใหญ่ (8-10 ซม.) ซึ่งเป็นอันตรายต่อการขจัดเนื่องจากความเป็นไปได้ในการเกิดภาวะแทรกซ้อนและยากที่จะแยกชิ้นส่วนออก
2. endophytic เติบโตเนื้องอกขนาดใดก็ได้;
3. เนื้องอกมะเร็งที่มีการแทรกซึมของเนื้อเยื่อรอบ ๆ

มีสองประเภทของการดำเนินการส่องกล้องเพื่อลบเนื้องอก submucosal ซึ่งแตกต่างพื้นฐานในเทคนิคและความซับซ้อนของเทคนิคการผ่าตัด

ประเภทแรกของการทำelectrolycision diathermic loop แบบ endoscopic polypectomy แบบปกติ การผ่าตัดนี้ดำเนินการกับเนื้องอกขนาดเล็ก (ไม่เกิน 2 เซนติเมตร) ซึ่งขึ้นอยู่กับข้อมูลภาพซึ่งถือเป็น polyps เฉพาะการตรวจสอบทางเนื้อเยื่อเพื่อช่วยในการสร้างลักษณะที่ไม่ใช่ epithelial ของเนื้องอกที่ถูกลบออก

ด้วย electroexcision endoscopic, ห่วงจะถูกจับไม่เพียง แต่โดยเนื้องอกตัวเอง แต่ยังโดยเนื้อเยื่อรอบ เมื่อลูปถูกทำให้รัดกุมเนื้องอกถูกบีบออกจากเตียงและเคลื่อนขึ้นสู่ลูป

ประเภทที่สองของการผ่าตัดคือการตัดออกจากเนื้อเยื่อภายใน(excision) ของเนื้องอกจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ โดยการตัดเยื่อบุของเยื่อเมือก จะดำเนินการในหลายขั้นตอน:

• การแยกไฮโดรเจนของเนื้องอกจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ
• การตัดเยื่อเมือกที่ปกคลุมเนื้องอก
• เนื้องอกที่เพิ่มขึ้นจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ
• การสกัดเนื้องอก

1. ที่ด้านบนของเนื้องอกให้ฉีดสาร Novocaine 0.25% กับสารละลาย epinephrine ขนาด 0.1% ลงในชั้นใต้ผิวหนังด้วยเข็ม ดังนั้นการเตรียมไฮโดรเจนของเนื้องอกจะผลิตซึ่งอำนวยความสะดวกในการตัดตอนและป้องกันเลือดออกจากเตียง
2. ปลายของเนื้องอกจะถูกผ่าด้วย diathermic electron-knife ความยาวของรอยบากควรสอดคล้องกับเส้นผ่าศูนย์กลางของเนื้องอก ในขณะที่การผ่าผ่าหาเนื้องอกเข้าไปในแผลในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการขยายผนังอวัยวะโดยการนำอากาศ
3. การกระทำต่อไปขึ้นอยู่กับความลึกของเนื้องอกรูปร่างของการเจริญเติบโตของธรรมชาติของความสัมพันธ์กับเนื้อเยื่อรอบ เงื่อนไขหลักที่กำหนดความสำเร็จของการผ่าตัดคือความคล่องตัวของเนื้องอก เพื่อตรวจสอบความคล่องตัวของมันมีความจำเป็นที่จะใช้เนื้องอกที่มีแรงและแรงกวน ถ้าไม่มีการเพิ่มขึ้นและตำแหน่งของเนื้องอกเป็นผิวเผินจากนั้นหลังจากการเยียวยาของเยื่อเมือกมันจะยื่นออกมาอย่างมีนัยสำคัญในลำไส้ของกระเพาะอาหารและต้องแยกเฉพาะที่ฐานเท่านั้น

เมื่อใช้ fibroendoscope ช่องเดียวจะง่ายต่อการทำเช่นนี้กับห่วง diathermic ซึ่งวางอยู่บนฐานของเนื้องอกและค่อยๆทำให้รัดกุม ถ้าเนื้องอกถูกลบออกได้อย่างง่ายดายการดำเนินการสามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้กระแสไดอะเฟอริก หากมีอุปสรรคเกิดขึ้นระหว่างการกระชับการอิเล็กโทรนิซึมของเนื้องอกเป็นระยะ ๆ จะทำโดยการวัดระยะสั้น (ไม่เกิน 1 วินาที), กระแสไฟฟ้า ในเวลาเดียวกันก็ต้องดึงขึ้นไปทางปลาย endoscope

เมื่อมีการใช้ fibroendoscope สองช่องด้วย forceps ด้านบนของเนื้องอกจะถูกจับโดย forceps และดึงขึ้น การตัดสายระหว่างเนื้องอกและเตียงของมันจะถูกตัดด้วยมีดไดอะ ธ เมอมีนหรือกรรไกรที่เคลื่อนไปตามช่องที่สอง ในกรณีที่มีการหลอมเหลวเนื้องอกที่อยู่ลึก ๆ จะถูกลบออกได้โดยใช้กล้องสองช่องเท่านั้นและจะเลิกผ่าตัดในกรณีที่ไม่อยู่

ถ้าเนื้องอกไม่ได้ถูกปล่อยออกจากแผลระหว่างดึงขึ้นและไม่มีการยึดติดกับผิวการขลิบไฟฟ้าจะดำเนินต่อไปด้วยห่วง วงแหวนค่อยๆรัดรูปสลับกับกระแส "coagulating" และ "cutting" และคีมยกขึ้นและเนื้องอกถูกนำตัวไปด้านข้างเพื่อให้สามารถตรวจสอบความลึกของภาพได้ โปรดทราบว่า splices มี elektrorezaniyu ยากและแตกต่างจาก polypectomy ธรรมดาต้องใช้ในปัจจุบันมีขนาดใหญ่ แต่ในช่วงเวลาที่สั้นและใช้กันอย่างแพร่หลายสกัดกลของเนื้องอก

4. เนื้องอกถูกสกัดด้วยวิธีที่รู้จักกันดี (คีมพิเศษตะกร้า) ในกรณีนี้ขนาดของเนื้องอกมีความสำคัญ เนื้องอกที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตรสามารถถอดออกได้อย่างอันตรายเพราะอาจเป็นอันตรายต่อหลอดอาหารดังนั้นจึงจำเป็นต้องผ่าและดึงออกเป็นชิ้นส่วน การบริหารช่วงหลังผ่าตัดเป็นเช่นเดียวกับในการทำ polypectomy

ภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน (การเจาะและการมีเลือดออก) ในการตัดออกจากเนื้อเยื่อภายในของเนื้องอกในโพรงมดลูกจะสูงกว่าการทำ polypectomy ปกติอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีนี้ควรใช้มาตรการพิเศษเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเลือกผ่าตัดผู้ป่วยที่เหมาะสมในการผ่าตัดกำหนดความลึกของเนื้องอกความพร้อมของเครื่องมือพิเศษการปฏิบัติตามขั้นตอนการปฏิบัติอย่างรอบคอบ

[1], [2], [3]