ภาวะไตวายเฉียบพลันได้รับการรักษาอย่างไร?

มาตรการในการรักษาผู้ป่วยโรคต้อหินจะต้องเริ่มต้นด้วยการแนะนำสายสวนเพื่อตรวจหาสิ่งกีดขวางทางเดินปัสสาวะส่วนล่างการวินิจฉัยโรคไข้เหลืองการเก็บรวบรวมปัสสาวะเพื่อการวิเคราะห์และตรวจสอบปัสสาวะ ในกรณีที่ไม่มีสิ่งกีดขวางภายในและโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดเนื่องจากเป็นสาเหตุของการเกิด oliguria จึงจำเป็นต้องสงสัยว่าไตวายเฉียบพลันมีความผิดปกติและเริ่มมีการแนะนำของเหลว

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ตัวอย่างที่มีโหลดน้ำ

หากคุณสงสัยว่า prerenal ภาวะไตวายเฉียบพลันในเด็กควรเริ่มต้นการรักษาโดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้โดยไม่ต้องรอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การกู้คืน BCC แนะนำแช่โหลด isotonic โซเดียมคลอไรด์วิธีการแก้ปัญหาการแก้ปัญหาหรือ 5% กลูโคสในปริมาณ 20 มล. / กก. สำหรับ 2 ชั่วโมง. โหลดตัวทำละลายทำหน้าที่เป็นขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษา เมื่อ hypovolemia - เหตุผลเดียวที่ oligoanuria สังเกต, diuresis ปกติมักเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง ในกรณีที่ไม่มีขับปัสสาวะและรักษา hypovolemia [การความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVP) น้อยกว่า 10-20 น้ำคอลัมน์ซม., ความดันเลือดต่ำอิศวร] การบำบัดยาควรดำเนินการต่อโดยใช้ FFP หรือสารละลายแป้งในปริมาณ 20 มล. / กก. สำหรับ 2 ชม. ที่เพิ่มขึ้น diuresis บ่งชี้ว่ามี oliguria ก่อนตั้งครรภ์ การขาดงานของ diuresis เมื่อ normovolemia (สำหรับ 18-24 ชั่วโมง) ระบุอินทรีย์ภาวะไตวายเฉียบพลัน การดำเนินการบำบัดยาโดยไม่มีการควบคุมที่เหมาะสมและในปริมาณที่ไม่เพียงพอสำหรับพื้นหลัง Oostroy อินทรีย์ไตวายสามารถทำให้ร่างกายของเหลวเกินพิกัด (อาการบวมน้ำที่ปอด, สมอง, ความดันโลหิตสูงโรคหัวใจล้มเหลว)

การแก้ไขความผิดปกติของก่อนวัยในภาวะที่เฉียบพลันและการผ่าตัดที่เพียงพอสำหรับสาเหตุหลังการผ่าตัดการบำรุงรักษาพารามิเตอร์ homeostasis ตามปกติสำหรับการเสร็จสิ้นกระบวนการซ่อมแซมในไตเป็นสิ่งที่จำเป็น

ภายหลังการเข้ารับการรักษาของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยความชุ่มชื้นและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 24-48 ชั่วโมงด้วยความเป็นไปได้มากขึ้นแสดงถึงความเป็นอยู่ของเด็กโดยเฉพาะผู้สูงอายุไตวายเฉียบพลันที่ไตวาย

การบำบัดทดแทนไต

แกนนำของการรักษาของผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันอินทรีย์ - การบำบัดทดแทนไตรวมถึงการฟอกเลือดเป็นระยะ ๆ hemofiltration, hemodiafiltration เทคนิคการไหล extracorporeal ต่ำอย่างต่อเนื่องและการล้างไตทางช่องท้อง ปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อการเลือกชนิดของการฟอกเลือดเป็นข้อบ่งชี้ในการฟอกไตและสภาวะโดยทั่วไปของผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ที่แท้จริงสำหรับการเริ่มต้นของการรักษาด้วยการฟอกเลือดเป็นความล้มเหลวของไต (ไต) ที่เป็นทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นสัญญาณทางคลินิกของการเป็น anuria

ตัวบ่งชี้สำหรับการฟอกไตในกรณีฉุกเฉิน

• Anuria นานกว่า 1 วัน
• Oliguria ซับซ้อน:
  • hyperhydration ที่มีอาการบวมน้ำที่ปอดและ / หรือความไม่เพียงพอของระบบทางเดินหายใจ, ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำที่ไม่สามารถควบคุมได้
  • ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง
  • หัวใจล้มเหลว;
  • hyperkalemia มากกว่า7.5 mmol / l;
  • decomatensated acidosis การสลายตัว (BE <12 mmol / l);
  • เพิ่ม creatinine มากกว่า 120 ไมโครโมลต่อวัน
• ความจำเป็นในการมีโภชนาการที่เพียงพอกับการมีปริมาณไขมันน้อย

การฟอกไตเป็นสิ่งที่จำเป็นเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่สามารถให้การแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้

ดังนั้นการตัดสินใจที่จะเริ่มฟอกไตขึ้นอยู่กับเกณฑ์เช่นยูเรียหรือพลาสมาครีเอทีน แต่ส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับสภาพทั่วไปของผู้ป่วยโดยคำนึงถึงความผิดปกติทางไตวายทางคลินิก อาการเหล่านี้ไม่เพียงบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการบำบัดทดแทนไตเท่านั้น แต่ยังทำหน้าที่เป็นสัญญาณเพื่อหยุดการรักษาด้วยการแช่ด้วยความเข้มข้นและการกระตุ้น diuresis เนื่องจากความต่อเนื่องของมันอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

หลักการพื้นฐานในการรักษาและป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลัน

• การระบุเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคไตวายเฉียบพลันเพิ่มขึ้นและให้ปริมาณน้ำที่เพียงพอการสนับสนุนระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจสร้างบรรยากาศที่เหมาะแก่เด็กเล็ก (ความอุ่นอุณหภูมิและการให้ออกซิเจน)
• การขจัดสาเหตุของการลดการไหลเวียนของไต - normalization ของ bcc, hemodynamics และมีภาวะหัวใจล้มเหลว - การดำเนินการของการกรอง
• ในกรณีของตัวอย่างที่เป็นบวกที่มีภาระของเหลว (กล่าวคือมีการเพิ่มขึ้นของ diuresis) ความต่อเนื่องของมาตรการในการชดเชยของเหลวที่มีการขาดแคลนในขณะที่ลดอัตราการฉีดยาภายใต้การควบคุมของ CVP
• เมื่อรักษาทารกที่คลอดก่อนกำหนดจำเป็นต้องพิจารณาว่าพวกเขามี "ความสนใจ" เกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิตของไตและสมองอยู่ตรงกันข้าม มาตรการการรักษามุ่งเป้าไปที่การปรับปรุงการทำงานของไตปะ (การบริหารงานของโดพามีนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของสำเนาลับการแก้ปัญหาการถ่ายคอลลอยด์) สามารถนำไปสู่การแตกของหลอดเลือดในเมทริกซ์ germenativnogo และเลือดออกในสมองมีกระเป๋าหน้าท้องโพรง
• การขาด diuresis เพิ่มขึ้นหลังจากที่โหลดของเหลวในเด็กแรกเกิดที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นปกติและดังนั้นการปัสสาวะในไตปกติแสดงถึงความเสียหายของเส้นประสาทต่อไตจึงจำเป็นต้องมีการฟอกไต (hemodialysis)
• การรักษาความสมดุลของของเหลวเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษาผู้ป่วยในช่วงก่อนการฟอกเลือดและเมื่อไม่สามารถดำเนินการได้ น้ำหนักของผู้ป่วยควรลดลง 0.5-1% ต่อวัน (เป็นผลมาจากการสูญเสียพลังงานไม่เพียงพอการรักษาด้วยการแช่)
• เมื่อประเมินความต้องการของเด็กในของเหลวมีความจำเป็นต้องคำนึงถึงความสูญเสียทางสรีรวิทยาความต้องการการเผาผลาญอาหารและความสมดุลของสภาพคล่องก่อนหน้านี้ การบำบัดยาจะถูกควบคุมอย่างเคร่งครัดเพื่อให้บรรลุ normovolemia เกณฑ์ที่ - ฟื้นฟู CVP ของความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจการกำจัดของความแห้งกร้านของผิวหนังและเยื่อเมือก, เนื้อเยื่อและการกู้คืน turgor diuresis normalizing ในอนาคตการไหลของของเหลวในผลรวมควรเท่ากับจำนวนที่ยังไม่ได้รับและความสูญเสียที่วัดได้ (ด้วยปัสสาวะอุจจาระการระบายน้ำ ฯลฯ ) ความสูญเสียที่ไม่ได้รับการบันทึกเป็นปกติ 1/3 ของความต้องการของเหลวประมาณพวกเขาสามารถกำหนดขึ้นอยู่กับความต้องการพลังงานเช่น 30-35 มิลลิลิตรต่อ 100 แคลอรี่ต่อวัน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับอากาศชุ่มชื้นผ่านทางท่อใส่ท่อช่วยหายใจหรือการสูดดมไอน้ำจะลดความจำเป็นในการสูญเสียที่ไม่ได้รับการรายงาน หากผู้ป่วยมีอุณหภูมิสูงหรืออยู่ภายใต้เครื่องทำความร้อนหรือใน cuvette ความสูญเสียที่ไม่ได้ระบุจะมากกว่าจำนวนที่คำนวณได้
• เมื่อภาวะรุนแรงขึ้นปัจจัยเหล่านี้เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วสำหรับทารกแรกเกิดซึ่งต้องใช้วิธีการแบบไดนามิกเพื่อการรักษาด้วยการแช่ หลังจากการแนะนำของปริมาณฐานของเหลวในช่วง 4-8 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับลักษณะของพยาธิวิทยาประเมินการรักษาประสิทธิภาพตามตัวชี้วัด diuresis ความเข้มข้นของปัสสาวะและพารามิเตอร์ทางชีวเคมีปัสสาวะและเลือดสมดุลของของเหลวและประเมินผลการตอบสนองต่อการรักษาโหลดเหลวต่อไปจะมีการคำนวณสำหรับถัด 4- 8 ชั่วโมงโดยการให้ปริมาตรของของเหลวที่ฉีดเข้าไปนั้นระดับโซเดียมพลาสมาควรคงที่ (130-145 mmol / l) การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็วโซเดียมพลาสมาที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าการรักษาด้วยการแช่ไม่เพียงพอ การเพิ่มน้ำหนักร่วมกับการลดลงของระดับโซเดียมพลาสม่าแสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของความเค็ม
• การแก้ไขความบกพร่องในปริมาณ anuria จำเป็นต้องดำเนินการอย่างระมัดระวังและชิ้นส่วนผู้ที่มีการขาดดุลที่เด่นชัดมากที่สุด (บรรจุเซลล์เม็ดเลือดแดงในโรคโลหิตจางรุนแรง - ฮีโมโกล <70 g / l ที่ FFP DIC ฯลฯ )
• เนื่องจากสังเกตเห็นบ่อยครั้งในภาวะไตวายเฉียบพลัน, ภาวะโพแทสเซียมสูงควรจะจำได้ว่าระดับของโพแทสเซียมในพลาสม่าไม่ได้เป็นวัดที่ถูกต้องของโพแทสเซียมในร่างกายการตีความหมายของตัวบ่งชี้นี้จะเป็นไปได้โดยคำนึงถึงผู้ป่วยซีบีเอส ดังนั้นความเข้มข้นในพลาสมาของโพแทสเซียม 7.5 มิลลิโมล / ลิตรเป็นอันตรายน้อยลงและภาวะเลือดเป็นกรด (เช่นที่ pH ของ 7.15 และระดับไบคาร์บอเนต 8 มิลลิโมล / ลิตร) มากกว่า alkalosis (เช่นที่ pH 7.4 และไบคาร์บอเนตที่ 25mmol / ลิตร)
• ในภาวะไตวายเฉียบพลันอาจทำให้เกิดภาวะ hyponatremia และ acidosis ที่เกิดจากการเผาผลาญ การลดปริมาณของโซเดียมในซีรั่มด้านล่าง 130 มิลลิโมล / ลิตรมักจะเป็นผลมาจากการสูญเสียมากเกินไปของโซเดียมหรือเพิ่มขึ้น hyperhydration ดังนั้นการแนะนำของสารละลายโซเดียมเข้มข้นที่ไม่ได้แสดงให้เห็นเนื่องจากความเป็นไปได้ของการเพิ่มปริมาณหลอดเลือด, การพัฒนาของความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจล้มเหลว โรคกรดในระบบเมตาบอลิเป็นผลที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของการทำงานของไตที่ลดลงเนื่องจากความล่าช้าในไฮโดรเจนไอออนซัลเฟตฟอสฟอรัส ปกติระบบทางเดินหายใจสามารถชดเชยระดับความเป็นกรดได้ง่าย ถ้าความสามารถในการชดเชยระบบทางเดินหายใจลดลงจำเป็นต้องใช้การรักษาเป็นพิเศษเพื่อป้องกันการหายใจ
• หัวใจล้มเหลวที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันพัฒนาอันเนื่องมาเกินหรือ myocarditis พิษและทำให้เกิดการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการส่งออกการเต้นของหัวใจกับการสนับสนุน inotropic ต้องใช้ระหว่างการฟอกไตและระยะเวลาการ interdialytic (ต้องใจในขนาดอะดรีนาลีนไฮโดรคลอไร) ยาขับปัสสาวะแบบดั้งเดิมอาจจะใช้สำหรับการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวแม้จะมี overhydration และ hypovolemia anuria เนื่องจาก glycosides หัวใจอาจจะกำหนดให้คำนึงถึงความรุนแรงของโรคไต แต่ประสิทธิภาพของพวกเขามักจะต่ำ
• ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงมักเกิดขึ้นกับภาวะไตวายเฉียบพลันโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับภูมิหลังของ glomerulonephritis และ hemolytic-uremic syndrome เฉียบพลัน ยาหลักสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงเป็นตัวยับยั้ง ACE และ vasodilators อุปกรณ์ต่อพ่วง (hydralazine) ถ้าจำเป็นให้เพิ่มบล็อกเกอร์แคลเซียมช้าลงและหากความดันโลหิตจ้า (> 100 มม. ปรอท) เพิ่มขึ้นเป็นหลักก็มีเหตุผลที่จะเพิ่มตัวยับยั้ง beta หรือ adrenergic โดยปกติการรวมกันของยาเหล่านี้สามารถลดความดันโลหิตในกรณีที่ไม่มีอาการบวมน้ำได้ ความเป็นไปไม่ได้ที่จะบรรลุผลคือข้อบ่งชี้ในการทำ ultrafiltration

• การพัฒนาของการหายใจล้มเหลวในเด็กที่มีเซ็ปของการกำเนิดผสม (srednetyazholoy และรูปแบบที่รุนแรง) ด้วยการเชื่อมโยง hydrocephalic ความดันโลหิตสูงและโรคชักแสดงให้เห็นความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
• hyperhydration ในเด็กที่มีความล้มเหลวไตวายเฉียบพลันมักจะนำไปสู่อาการบวมน้ำของปอด - "แข็งปอด" จำเป็นต้องมีการระบายอากาศ
• ในเด็กที่มีภาวะเม็ดเลือดแดง - ไตมิดดาวน์ซินโดรม microthrombosis ของกิ่งก้านสาขาเล็ก ๆ ของหลอดเลือดแดงในปอดอาจทำให้เกิดภาวะสมดุลของการระบายอากาศและการไหลเวียนโลหิตซึ่งจำเป็นต้องมีการระบายอากาศ
• โภชนาการของเด็กที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นปัญหาที่สำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากความชุกของการกลายพันธุ์ (catabolism) การบริโภคแคลอรี่เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อเพิ่มการเผาผลาญพลังงาน ในขณะเดียวกันการ จำกัด ปริมาณของเหลวในผู้ป่วยที่มีระดับออกซิเจนรุนแรงลดการรับประทานแคลอรี่และสารอาหาร การบริหารงานในหลอดเลือดดำของกรดอะมิโนที่จำเป็น (Aminosteril, เอมีน, neframina) และกลูโคสนำไปสู่ความสมดุลของไนโตรเจนในเชิงบวกในการปรับปรุงซ่อมแซมบำรุงรักษาของการลดน้ำหนักและลดอาการเลือดยูเรียในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน
• เภสัชจลนศาสตร์ของยาทั้งหมดที่ถูกกำจัดด้วยปัสสาวะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในขั้นตอนการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันที่ทำให้เกิดความผิดปกติของไตซึ่งกำหนดความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงปริมาณยาและความถี่ในการให้ยา เมื่อจำเป็นต้องมีการรักษาด้วยการฟอกเลือดเพื่อปรับปริมาณของยาเหล่านั้นที่สามารถเจาะผ่านเมมเบรนของ dialyzer ได้
• การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันใช้อย่างระมัดระวังโดยคำนึงถึงความเป็นพิษต่อไตของยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่ ในกรณีที่มีการพัฒนาภาวะไตวายเฉียบพลันต่อพื้นหลังของภาวะติดเชื้อหรือการติดเชื้อแบคทีเรียปริมาณยาปฏิชีวนะจะถูกเลือกโดยคำนึงถึงการคลี่คลายของ creatinine ภายในขึ้นอยู่กับกลุ่มของยาต้านแบคทีเรีย ข้อแนะนำเหล่านี้สามารถบ่งชี้ได้เท่านั้นและควรเลือกขนาดยาเป็นรายบุคคลเนื่องจากการกำจัดในระหว่างการฟอกไตหรือการเจาะเลือดไม่เป็นที่เข้าใจกันดีสำหรับยาเสพติดทั้งหมดและในกรณีส่วนใหญ่ความแตกต่างของเทคนิคการฟอกเลือดจะไม่ถูกนำมาพิจารณา การได้รับยาปฏิชีวนะในเชิงป้องกันเป็นที่ยอมรับได้ในช่วงเริ่มต้นของการฟอกเลือดในช่องท้องหลังการติดเชื้อในลำไส้

[7], [8]

การประเมินประสิทธิภาพของการรักษาโรคข้ออักเสบในเด็ก

การรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีประสิทธิภาพจะแสดงโดยการฟื้นฟู diuresis การทำให้ระดับ normalization ของผลิตภัณฑ์การเผาผลาญของไนโตรเจนอิเล็กโทรไลต์ในเลือดและซีบีเอสการขาดหรือการขจัดภาวะแทรกซ้อนการปรับปรุงสภาพทั่วไปของผู้ป่วย

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

ข้อผิดพลาดที่พบมากที่สุดและการนัดหมายที่ไม่สมควร

• การแต่งตั้ง furosemide กับภูมิหลังของ BCC แบบไม่ จำกัด
• การเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องของปริมาณ furosemide ในกรณีที่ไม่มีผล
• การแต่งตั้ง mannitol
• การรักษาด้วยการแช่แข็งที่เข้มข้นและไม่มีประสิทธิภาพต่อ oligoanuria
• ความคงตัวของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมโดยมีตัวบ่งชี้สำหรับการฟอกไต
• การใช้บล็อคปมประสาท (azamethonium bromide (pentamine)) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดความดันโลหิตสูง

การพยากรณ์โรคไตวายเฉียบพลันในเด็ก

ผลของภาวะไตวายเฉียบพลันขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ที่สำคัญมากคือลักษณะของโรคต้นแบบ การเสียชีวิตในภาวะไตวายเฉียบพลันสูงกว่าในเด็กที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจโดยมีภาวะติดเชื้อ, ความล้มเหลวของอวัยวะหลาย ๆ และการรักษาด้วยปลายเท้า (ไม่เกิน 50%)

มีอัตราการเสียชีวิตสูงในทารกแรกเกิดที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว แต่กำเนิดหรือมีพัฒนาการผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะเด็กในวัยต่ำที่มีอาการกลับได้เช่นภาวะออกซิเจนหรือช็อก ในบรรดาทารกแรกเกิดที่รอดชีวิตที่มีความล้มเหลวของไตวายเฉียบพลันมากกว่า 40% ลด GFR และท่อผิดปกติ มีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะความถี่ของความผิดปกติของไตที่เหลือจะเพิ่มขึ้นเป็น 80%

การทำงานของ morphologists แสดงให้เห็นว่าหลังจากความล้มเหลวไตวายเฉียบพลันเสร็จสิ้นการฟื้นฟูโครงสร้างของไตไม่ได้เกิดขึ้นและมีเสมอหูดของการเปลี่ยนแปลง sclerotic การคาดการณ์ที่ neoliguricheskoy ภาวะไตวายเฉียบพลันมักจะดีกว่าในภาวะไตวายเฉียบพลันด้วย oliguria: การฟื้นฟูที่สมบูรณ์แบบของฟังก์ชั่นการทำงานของไตที่เกิดขึ้นในมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เหลือ - การพัฒนาของโรคไตอักเสบคั่นระหว่าง ความล้มเหลวไตวายเฉียบพลันของไตอย่างเห็นได้ชัดสะท้อนความเสียหายปานกลางให้กับไต การรักษาอย่างทันท่วงทีด้วยการฟอกเลือดช่วยเพิ่มการพยากรณ์โรคได้อย่างมีนัยสำคัญและลดอัตราการตาย