มะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในพื้นที่: การรักษา

Mestnorasprostranonny มะเร็งมะเร็งต่อมลูกหมาก (T3) ซึ่งขยายเกินแคปซูลต่อมลูกหมากในเนื้อเยื่อ parzprostaticheskie รุกรานคอกระเพาะปัสสาวะถุงน้ำเชื้อ แต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองหรือแพร่กระจายไกล

การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ของการรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในระดับท้องถิ่นต่ำกว่าผู้ป่วยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเฉพาะที่ อย่างไรก็ตามความไม่สมบูรณ์ของวิธีการตั้งฉากมะเร็งต่อมลูกหมากในขั้นตอนนี้ของการวินิจฉัยจะนำไปสู่การประเมินค่าเกินขั้นของขั้นตอนทางคลินิกของโรคบ่อยครั้งมากขึ้น

พูดเกี่ยวกับผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะ T3 ต้องจำไว้ว่าพวกเขาเป็นกลุ่มที่มีความหลากหลายค่อนข้างแตกต่างกันในแง่ของเกณฑ์ทางพยาธิวิทยาซึ่งมีผลต่อการเลือกอายุการรักษาและอายุขัยเฉลี่ย จนถึงขณะนี้ยังไม่ได้กำหนดวิธีการที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยประเภทนี้

[1], [2], [3], [4],

มะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงเฉพาะที่: การดำเนินงาน

ตามคำแนะนำของสมาคมโรคระบบทางเดินปัสสาวะของยุโรปการรักษาต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในท้องถิ่นเป็นไปได้ (PSA น้อยกว่า 20 นาโนเมตรระยะ T3a: G เท่ากับ 8 หรือน้อยกว่า) ในขณะเดียวกันจำนวนของผู้เชี่ยวชาญพบว่าการผ่าตัด (myo-therapy) มีประสิทธิภาพมากที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยที่มีระดับ T3a ที่มีระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng / ml ดังนั้นใน 60% ของผู้ป่วยเป็นเวลา 5 ปีไม่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคและการอยู่รอดโดยรวมสำหรับการสังเกต 6-8 เดือนคือ 97.6%

การผ่าตัดต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่มี PSA น้อยกว่า 20 ng / ml และ G เท่ากับ 8 หรือน้อยกว่านั้นอาจเป็นประโยชน์ แต่ความเป็นไปได้ที่จะใช้การรักษาด้วย adjuvant (ฮอร์โมนรังสี) มีค่าสูงมาก

การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยที่มีระยะ T3a รวมถึงการกำจัดมะเร็งต่อมลูกหมากโดยการขยาย lymphodissection การผ่ายอดอย่างละเอียดการกำจัดถุงน้ำเชื้ออย่างสมบูรณ์การคลายตัวของเส้นประสาทและคอของกระเพาะปัสสาวะ

ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในการผ่าตัดต่อมลูกหมากในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก T3 เช่นความอ่อนแอภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ดีกว่าในการรักษารูปแบบที่แปลเป็นภาษาท้องถิ่น

สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่มีความสามารถปานกลางและไม่ดี (pT3) การรอดชีวิตที่เฉพาะเจาะจงกับมะเร็งเป็นเวลา 10 ปีคือ 73, 67 และ 29% ตามลำดับ ทัศนคติต่อการรักษาด้วยวิธีการรักษาแบบใหม่มีความคลุมเครือ แม้ว่าการใช้งานจะช่วยลดอัตรากำไรขั้นต้นของการผ่าตัดได้ 50% แต่เวลาในการรอดชีวิตของผู้ป่วยในกลุ่มนี้ไม่แตกต่างจากที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว การศึกษาดำเนินการเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรวมกันของยาเคมีบำบัดเป็นวิธีการรักษาแบบไม่ใช้เวลาและยังช่วยเพิ่มระยะเวลาให้ได้ 9-12 เดือน

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (G เท่ากับ 8 หรือน้อยกว่า) ขั้นตอนที่มี T3a สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ ตามการศึกษาล่าสุด 56-78% ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะ T3a ต้องได้รับการรักษาแบบเสริมหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก ในขณะที่อัตราการรอดชีวิตของมะเร็ง 5 และ 10 ปีเท่ากับ 95-98 และ 90-91% ตามลำดับ

ตัวบ่งชี้สำหรับการรักษาแบบเสริม:

• ขอบผ่าตัดยาว
• ตรวจพบการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลือง
• กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (G เท่ากับ 8 หรือน้อยกว่า);
• การบุกรุกของเนื้องอกเข้าไปในถุงน้ำเชื้อ

ปัจจุบันมีผลงานที่การผ่าตัดต่อมลูกหมากร่วมกับการบำบัดแบบเสริม (adjuvant therapy) ถือเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับการรักษาแบบไม่ใช้การรุกราน (การรวมกันของรังสีรักษาและการรักษาด้วยฮอร์โมน) ในผู้ป่วยระยะ T3a

ดังนั้นการผ่าตัดต่อมลูกหมากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากในระดับสูง ผู้สมัครที่ดีที่สุดสำหรับการผ่าตัดของต่อมลูกหมากคือผู้ป่วยที่มีขั้นตอนที่ประเมินไว้เกินขั้นตอนของกระบวนการในท้องถิ่นการขยายตัวของ extracapsular ที่ไม่ได้ยืดออกไปเนื้องอกที่มีความแตกต่างสูงหรือปานกลาง PSA น้อยกว่า 10 ng / ml

ในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยเนื้องอกหรือการงอกของเชื้อโรคในถุงน้ำอสุจิไม่สามารถเป็นข้อห้ามในการทำหมันของต่อมลูกหมากได้

มะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงเฉพาะที่: การรักษาอื่น ๆ

การรักษาด้วยรังสีรักษาเป็นวิธีที่นิยมในการรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในระดับท้องถิ่น ในเวลาเดียวกันผู้เชี่ยวชาญหลายคนเสนอแนวทางหลายรูปแบบเช่น การรวมกันของรังสีและการรักษาด้วยฮอร์โมน

ดังนั้นวิธีการที่สมดุลเป็นสิ่งจำเป็นในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะ T3a แพทย์จะต้องเปรียบเทียบเกณฑ์เช่นอายุผู้ป่วยข้อมูลการสำรวจบ่งบอกถึงวิธีการรักษาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้หลังจากนั้นโดยคำนึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วยและความยินยอมที่ได้รับแจ้งจากผู้ป่วยเพื่อเริ่มต้นการรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การฉายรังสีรักษาด้วยรังสีเอกซ์สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากเป็นการใช้รังสี y (มักเป็นโฟตอน) ที่นำไปสู่ต่อมลูกหมากและเนื้อเยื่อรอบ ๆ เพื่อลดความเสียหายจากรังสีให้กับกระเพาะปัสสาวะและทวารหนักได้มีการพัฒนาการฉายรังสีตามรูปแบบสามมิติซึ่งในด้านการฉายรังสีจะมุ่งเน้นไปที่ต่อมลูกหมาก รูปแบบที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดของการรักษาด้วยรังสีบำบัดแบบสามมิติคือการปรับความเข้มของการฉายรังสี การฉายรังสีด้วยการปรับความเข้มให้การแปลของการฉายรังสีในสนามที่มีความซับซ้อนทางเรขาคณิต รังสีความเข้มของการปรับอาจจะเป็นตัวเร่งเชิงเส้นพร้อมกับ collimator multileaf ทันสมัยและโปรแกรมพิเศษ: การเคลื่อนไหวของอวัยวะเพศหญิง collimator ที่จำหน่ายปริมาณของข้อมูลการฉายรังสี, การสร้างเส้นโค้งเว้า isodose การรักษาด้วยรังสีด้วยอนุภาคหนักที่โปรตอนหรือนิวตรอนพลังงานสูงใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

สิ่งบ่งชี้สำหรับการฉายรังสี: มะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงเฉพาะที่และเฉพาะที่ การรักษาแบบประคับประคองใช้สำหรับการแพร่กระจายของกระดูก, การบีบอัดของเส้นประสาทไขสันหลังอักเสบ, การแพร่กระจายในสมอง การรักษา Radionuclide ของ Str ใช้สำหรับการรักษาแบบประคับประคองของมะเร็งต่อมลูกหมากฮอร์โมนทนร้อน

การรักษาด้วยการฉายรังสี: ภาวะที่รุนแรงโดยทั่วไปของผู้ป่วย, ภาวะน้ำตาลในเลือด, กระเพาะปัสสาวะอักเสบรุนแรงและ pyelonephritis, การรักษาปัสสาวะเรื้อรัง, ความล้มเหลวของไตเรื้อรัง ข้อห้ามในการรักษาด้วยรังสีก่อนหน้านี้: TURP ก่อนหน้าของต่อมลูกหมากมีอาการท้องร่วงเด่นชัดโรคลำไส้อักเสบ

ในวิธีการรักษาด้วยการฉายรังสีผู้แต่งมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางเทคนิคและวิธีการในการฉายรังสีปริมาณรังสีและปริมาณโฟกัสทั้งหมด

ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงหลักของการรักษาด้วยรังสีเกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อจุลภาคของกระเพาะปัสสาวะ, ไส้ตรงและกล้ามเนื้อหูรูด, ท่อปัสสาวะ ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยมีอาการอักเสบเฉียบพลันและกระเพาะปัสสาวะอักเสบระหว่างการรักษาด้วยรังสี ที่ 5-10% มีอาการคงที่ (ลำไส้แปรปรวนดาวน์ซินโดรมกำเริบจากทวารหนักอาการระคายเคืองกระเพาะปัสสาวะและระยะ macrohematuria) อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนปลายหลังจากการรักษาด้วยรังสี, ตามที่องค์การยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษาโรคมะเร็ง: โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ - 5.3% ปัสสาวะ - 4.7% การตีบของท่อปัสสาวะ - 7.1% ภาวะกลั้นปัสสาวะ - 5.3% proctitis - 8.2%, โรคอุจจาระร่วงเรื้อรัง - 3.7%, ลำไส้เล็กอุดตัน - 0.5%, lymphostasis ของแขนขาด้านล่าง - 1.5% ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ความอ่อนแอ ซึ่งมักจะพัฒนาประมาณ 1 ปีหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา นี้เกิดจากความเสียหายที่เกิดขึ้นกับเลือดของเส้นประสาทโพรงและโพรงร่างกายขององคชาต

มะเร็งต่อมลูกหมากที่อยู่ในระบบ: การฉายรังสี

สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอก Tl-2aN0M0 มีคะแนน Gleason 6 หรือน้อยกว่าและมี PSA ที่น้อยกว่า 10 ng / mL (กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ) แนะนำให้ใช้การฉายรังสีในปริมาณ 72 Gy แสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตปราศจากโรคสูงกว่าในขนาด 72 Gy และมากกว่าเมื่อเทียบกับยาที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 72 Gy

ตามการศึกษาจำนวนหนึ่งที่มีเนื้องอกของ T2b หรือ PSA ระดับ 10-20 ng / ml หรือคะแนน Gleason ที่ 7 (กลุ่มเสี่ยงปานกลาง) การเพิ่มขนาดให้เป็น 76-81 Gy ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตไม่เกิดขึ้นอีก 5 ปีโดยไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง สำหรับการออกกำลังกายในชีวิตประจำวันให้ใช้ขนาด 78 Gy

ด้วยเนื้องอก T2c หรือปริมาณ PSA มากกว่า 20 ng / ml หรือผลรวมของ Gleason มากกว่า 7 (กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง) การเพิ่มปริมาณรังสีจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตปราศจากโรค แต่ไม่สามารถป้องกันการกำเริบที่เกิดขึ้นได้นอกอุ้งเชิงกราน ในการทดลองแบบสุ่มหนึ่งครั้งจากประเทศฝรั่งเศสแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยา 80 Gy เทียบกับ 70 Gy

สำหรับการรักษาด้วยรังสีมาตราส่วนปริมาณเพิ่มผลลัพธ์ที่น่าประทับใจที่ได้รับแสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของการอยู่รอดปลอดโรค 5 ปี 43-62% โดยมีการเพิ่มการฉายรังสีปริมาณ 70-78 Gy สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมะเร็งต่อมลูกหมากกลางหรือสูง ถ้าความลึกของการงอกของเนื้องอกตัวแรกคือ T1 หรือ T2 ผลรวมของ Gleason ไม่เกิน 7 ระดับ PSA ไม่เกิน 10 ng / ml อัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากโรคเท่ากับ 75%

ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่สมบูรณ์ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการรักษาด้วยรังสีแอนแทรทอังอร์กเพื่อการรักษาด้วยรังสีมีความได้เปรียบในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก อย่างไรก็ตามจากการศึกษาเกี่ยวกับมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงที่มีอยู่ในปัจจุบันการนัดหมายการรักษาด้วยฮอร์โมนร่วมกับการฉายรังสีได้รับการสนับสนุนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก

การใช้ยา antiandrogens เป็นเวลา 6 เดือน (2 เดือนก่อนการเริ่มต้น 2 เดือนในเวลา 2 เดือนหลังการฉายรังสี) ช่วยเพิ่มผลการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงปานกลาง การรักษาด้วยยา Lugovaya กับมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในคนไข้การรักษาด้วย antiandrogens เป็นเวลา 3 ปี กำหนดร่วมกับการฉายรังสี ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงในระดับท้องถิ่น การรักษาด้วยยาต้านไวรัสทั้งก่อนระหว่างและหลังการฉายรังสีเป็นเวลา 28 เดือนเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยฮอร์โมน 4 เดือนก่อนและระหว่างการฉายรังสีมีตัวชี้วัดด้านเนื้องอกวิทยาที่ดีที่สุดในด้านประสิทธิภาพการรักษายกเว้นการรอดชีวิตโดยรวม ประโยชน์ของการอยู่รอดโดยรวมกับการรักษาด้วยฮอร์โมนอีกต่อไปร่วมกับการฉายรังสีได้รับการพิสูจน์สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากในระดับท้องถิ่นที่มีคะแนน Gleason จาก 8-10

การประเมินผลการรักษาด้วยรังสีไม่ใช่เรื่องง่ายเพราะเซลล์มะเร็งไม่ตายทันทีหลังการฉายรังสี DNA ของพวกเขาได้รับความเสียหายร้ายแรงและเซลล์ไม่ตายจนกว่าพวกเขาจะพยายามที่จะแบ่งต่อไป ดังนั้นระดับ PSA จะค่อยๆลดลงภายใน 2-3 ปีหลังจากเสร็จสิ้นการบำบัดด้วยรังสี ตามนี้ระดับ PSA จะตรวจสอบทุก 6 เดือน ไม่ถึงค่าต่ำสุด (ต่ำสุด) ในผู้ป่วย ภายใต้รังสีรักษาต่อมลูกหมากไม่สมบูรณ์ยุบและเยื่อบุที่เหลือยังคงผลิต PSA นอกจากนี้การอักเสบต่อมลูกหมากอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นชั่วคราวใน PSA เรียกว่า "กระโดด" ของ PSA

จุดอ้างอิงทางชีวเคมีที่ใช้เพื่อกำหนดความสำเร็จของการรักษาหลังจากการฉายรังสีระยะไกลเป็นสิ่งที่ตรงกันข้าม การลดปริมาณ PSA ลงต่ำกว่า 0.5 ng / ml ซึ่งจะช่วยให้สามารถทำนายผลดีหลังการฉายรังสีได้ ในสมาคมรังสีวิทยาและเวชศาสตร์ด้านการรักษาของสหรัฐอเมริกาการกลับเป็นซ้ำทางชีวเคมีหลังจากได้รับรังสีรักษามากกว่า 2 ng / ml PSA หาก PSA มีค่ามากกว่าระดับต่ำสุด โดยระดับของ PSA หลังการฉายรังสีสามารถคาดการณ์ลักษณะการกำเริบของโรคได้ ในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นเวลาในการเพิ่ม PSA เป็นเวลา 13 เดือน ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบของระบบ - 3 เดือน การรักษาด้วยการฉายรังสีหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากโตอย่างรุนแรงความจำเป็นในการรักษาด้วยรังสีเสริมหรือการบริหารจัดการในอนาคตที่มีการรักษาด้วยรังสีกู้ภัยในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำหลังจากที่มีการปรึกษาหารือกันอยู่ในปัจจุบัน การทดลองแบบสุ่มตัวอย่างเมื่อเปรียบเทียบกับรังสีเสริมที่มีการรักษาด้วยรังสีรักษาในระยะหลังผ่าตัดไม่ได้ มีเพียงข้อมูลที่ยืนยันประโยชน์ของการอยู่รอดในการบำบัดด้วยรังสีเสริมเมื่อเปรียบเทียบกับการสังเกตในผู้ป่วยที่มีอัตราการผ่าตัดบวก extracia extracalcular และการบุกรุกของถุงน้ำเชื้อ การรักษาด้วยการฉายรังสีจากระยะไกลช่วยให้เกิดการกำเริบของโรคได้จนกว่าระดับ PSA จะอยู่ที่ -1 -1.5 ng / ml

ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่มีมะเร็งต่อมลูกหมากในระบบทางเดินปัสสาวะการบำบัดด้วยการบำบัดแบบร่วมกับการบำบัดด้วยรังสีระยะไกลเป็นไปได้ ในกรณีนี้การทำ brachytherapy จะทำได้ก่อน

เมื่อเร็ว ๆ นี้การฉายรังสีจากระยะไกลที่มีอนุภาคหนัก (โฟตอนและนิวตรอนพลังงานสูง) อยู่ในตำแหน่งที่เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการฉายรังสี conformal แต่ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อว่ามีความเหนือกว่าการฉายรังสีโฟตอนมาตรฐาน นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์การอุดตันของท่อปัสสาวะที่สูงขึ้นหลังจากสังเกตอนุภาคขนาดใหญ่

ในการศึกษาสมัยใหม่มีการศึกษาความเป็นไปได้ในการใช้รังสีที่สูงขึ้นในสภาวะที่มีการเผาผลาญอาหารมากขึ้นตามการศึกษาสเปกโตรสโกปี

ควรสังเกตว่าจุดหลักของการประยุกต์ใช้รังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นเนื้องอกเฉพาะ การปรากฎตัวของสามมิติการรักษาด้วยรังสีและความเข้มรังสีการปรับมาตราส่วนเป็นหนึ่งในรูปแบบที่สมบูรณ์แบบของเธอเป็นไปได้ที่จะเพิ่มปริมาณรังสีเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการฉายรังสีแบบดั้งเดิมที่จะได้รับโรคมะเร็งของการแข่งขันกับการผ่าตัดรักษาที่รุนแรง