มะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ (prostate cancer) - การผ่าตัด

การติดตามผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มต้นจะต้องมีการตรวจและกำหนดระดับ PSA อย่างสม่ำเสมอและทั่วถึง (เช่น ทุก 3 เดือน) โดยไม่ต้องรักษาใดๆ จนกว่าจะมีอาการของโรคหรือค่า PSA เกินระดับที่กำหนด

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก (มะเร็งต่อมลูกหมาก) โดยทั่วไปจะเพียงพอสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ที่มีระยะของโรคจำกัด (T1a) และคาดว่าจะมีอายุขัยไม่เกิน 10 ปี โรคประเภทนี้มักตรวจพบได้หลังจากการผ่าตัดต่อมลูกหมากโต ในกรณีนี้ มะเร็งต่อมลูกหมากจะลุกลามในผู้ป่วยเพียง 10-25% ภายใน 10 ปีเท่านั้น และมักไม่ลุกลามไปสู่รูปแบบที่แพร่หลายภายใน 5 ปี ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่แยกความแตกต่างได้ชัดเจน เนื้องอกมักจะเติบโตและแพร่กระจายค่อนข้างช้า สำหรับผู้สูงอายุส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องรักษาภายใต้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด

การศึกษาแบบย้อนหลังบางกรณีที่มีช่วงการติดตาม 5-10 ปี ตั้งคำถามถึงความจำเป็นในการรักษาผู้ป่วยระยะ T1 แบบรุนแรง

อย่างไรก็ตาม มีข้อโต้แย้งมากมายที่โต้แย้งการใช้การเฝ้ารออย่างระมัดระวังในมะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มต้น Aus et al. พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ไม่แพร่กระจายซึ่งรอดชีวิตมาได้นานกว่า 10 ปี มีผู้ป่วยถึง 63% ที่เสียชีวิตจากโรคนี้ในที่สุด ไม่มีข้อสงสัยเลยว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ T2 ที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการแพร่กระจายและเสียชีวิตจากโรคนี้

ข้อมูลที่นำเสนอยืนยันความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญหลายคนเกี่ยวกับความเหมาะสมของกลยุทธ์การสังเกตผู้ป่วยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุขัยน้อยกว่า 10 ปี ในปัจจุบันไม่มีข้อสงสัยว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ T2 ทางคลินิกที่ได้รับการสังเกตหรือได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการแพร่กระจายและเสียชีวิตจากโรคนี้

ดังนั้น นโยบายการเฝ้าระวังเชิงรุกจึงเป็นที่ถกเถียงและมักถูกปฏิเสธจากแพทย์

ในปัจจุบัน ทางเลือกที่สมจริงที่สุดสำหรับวิธีการเฝ้าระวังเชิงรุกสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะลุกลาม คือ การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงและการฉายรังสี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง (RP) เป็นวิธีหลักในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ ข้อบ่งชี้ในการใช้:

• รูปแบบมะเร็งเฉพาะที่ (T1-2)
• อายุการใช้งานยาวนานกว่า 10 ปี;
• ไม่มีข้อห้ามในการดมยาสลบ

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงมี 2 วิธี ได้แก่ การผ่าตัดแบบเรโทรพิวบิกและการผ่าตัดแบบเปอริเนียม เทคนิคการผ่าตัดทั้งสองแบบมีความคล้ายคลึงกันในแง่ของความรุนแรง การอยู่รอดในภายหลัง และความถี่ของขอบผ่าตัดเชิงบวก ผู้เขียนบางคนรายงานว่าขอบผ่าตัดด้านปลายยอดเชิงบวกมีความถี่สูงกว่าเล็กน้อยเมื่อใช้วิธีการเรโทรพิวบิก เมื่อเทียบกับขอบผ่าตัดเชิงบวกด้านหน้าที่เกิดขึ้นบ่อยกว่าเมื่อใช้วิธีการเปอริเนียม อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าข้อเท็จจริงนี้มีความสำคัญทางคลินิกอย่างไร

ข้อดีและข้อเสียของแต่ละวิธีที่อธิบายไว้มีการพูดคุยกันหลายครั้ง ข้อดีหลักประการหนึ่งของวิธีการทางฝีเย็บคือไม่มีการสัมผัสกับช่องท้อง ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการอุดตันของลำไส้หลังผ่าตัด ลดอาการปวดหลังผ่าตัด และลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ข้อเสียหลักคือ ความเสี่ยงที่จะเกิดความเสียหายต่อทวารหนัก ความยากลำบากในการมองเห็นมัดเส้นประสาทหลอดเลือด และบางครั้งความยากลำบากในการผ่าถุงน้ำอสุจิ ข้อดีของวิธีการทางเรโทรพิวบิกคือ ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง รวมถึงการรักษามัดเส้นประสาทหลอดเลือดและความแข็งแรงทั้งหมด ข้อเสียหลักคือ ความจำเป็นในการกรีดช่องท้อง ซึ่งทำให้ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ทางเลือกสุดท้ายขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับความต้องการของแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ (ตามประสบการณ์ของเขา)

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ซึ่งเกิดขึ้นใน 30-100% ของกรณี คือ ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยและเทคนิคการผ่าตัด (รักษาเส้นประสาทหรือไม่) ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยอีกอย่างหนึ่งคือ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วย 2-18% หลังการผ่าตัด (27.5% เป็นแบบรุนแรง) ปัญหาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศและภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้รับการแก้ไขบางส่วนโดยใช้เทคนิคการผ่าตัดบางอย่าง เช่น การรักษาปลายท่อปัสสาวะที่ยาวกว่า คอของกระเพาะปัสสาวะ และมัดหลอดเลือดและเส้นประสาท การใช้พรอสตาแกลนดินในท่อปัสสาวะและในร่างกาย รวมถึงสารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส-5 เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากในการรักษาอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ระยะพยาธิวิทยามักจะสูงกว่าระยะทางคลินิกหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วย 30-40% ในผู้ป่วยดังกล่าว เนื้องอกมักจะลุกลามเร็วกว่ามาก นอกจากนี้ จากการศึกษาผู้ป่วย 7,500 ราย พบว่าอัตราการผ่าตัดเป็นบวกอยู่ที่ 14 ถึง 41% สำหรับผู้ป่วยที่มีอัตราการผ่าตัดเป็นบวกและตรวจค่า PSA ไม่ได้ อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาเสริมเพิ่มเติมในภายหลัง

สรุปได้ว่าการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงเป็นการรักษาที่มีประสิทธิผลสำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ แม้ว่าการผ่าตัดนี้จะมีคุณภาพชีวิตที่ลดลงบ้างก็ตาม

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้อง

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้องเป็นการผ่าตัดครั้งแรกที่ดำเนินการโดย WW Schuessler ในปี 1990 แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะชาวฝรั่งเศสได้นำเสนอเทคนิคการผ่าตัดที่ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น ในปี 1997 Raboe ได้พัฒนาการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้องนอกช่องท้อง และ Bollens R. (2001) และ Stolzenburg JU (2002) ได้ดัดแปลงและปรับปรุงวิธีการดังกล่าว ข้อดีของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้องคือ การผ่าตัดไม่รุกรานร่างกาย แม่นยำ เสียเลือดน้อย ใช้เวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและพักฟื้นไม่นาน ข้อเสียของเทคนิคนี้ ได้แก่ ต้องใช้อุปกรณ์และเครื่องมือเฉพาะทาง และต้องใช้เวลาฝึกอบรมนานสำหรับแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงด้วยกล้องจะเหมือนกับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบเรโทรพิวบิก คือ การผ่าตัดต่อมลูกหมากในระยะลุกลามในผู้ป่วยที่มีอายุขัยที่คาดว่าจะอยู่ได้อย่างน้อย 10 ปี ข้อห้ามสำหรับการผ่าตัดดังกล่าวเช่นเดียวกับการผ่าตัดผ่านกล้องอื่นๆ ได้แก่ ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนในการทำงานของการหายใจภายนอกและการทำงานของหัวใจ โรคติดเชื้อทั่วไป กระบวนการอักเสบเป็นหนองที่ผนังหน้าท้องด้านหน้า ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ น้ำหนักตัวเกิน ปริมาตรต่อมลูกหมากเล็กและใหญ่ (น้อยกว่า 20 ซม. ²และมากกว่า 80 ซม. ⁵ ) การรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์ การผ่าตัดต่อมลูกหมากครั้งก่อน (TUR, การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบทรานส์เวสซิคัลหรือเรโทรพิวบิก) ปัจจัยเหล่านี้ทำให้การแยกต่อมลูกหมากมีความซับซ้อนและก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด

ปัจจุบันยังไม่มีผลการรักษามะเร็งในระยะยาวของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้องและแบบส่องกล้อง อย่างไรก็ตาม ผลเบื้องต้นบ่งชี้ว่าการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบเปิดและแบบส่องกล้องมีประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งเท่ากัน โดยตรวจพบอัตราการผ่าตัดบวกขึ้นอยู่กับระยะของโรคที่ 11-50% อัตราการรอดชีวิตโดยรวมและ 5 ปีหลังปรับแล้วอยู่ที่ 98.6 และ 99.1% อัตราการไม่มีอาการกำเริบใน 3 ปีอยู่ที่ 90.5%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาทางเลือกสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การค้นหาวิธีการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยยังคงเป็นประเด็นเร่งด่วนที่สุดประเด็นหนึ่งในระบบทางเดินปัสสาวะในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา วิธีการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากแบบรุกรานน้อยที่สุดในปัจจุบันที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ การบำบัดด้วยรังสีภายใน การแช่แข็ง และอัลตราซาวนด์แบบโฟกัสความถี่สูง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การแช่แข็ง

การทำลายเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากด้วยความเย็นจัดคือการทำลายเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากด้วยการแช่แข็ง ซึ่งทำได้โดยการทำลายเยื่อหุ้มเซลล์ด้วยผลึกน้ำแข็ง การทำให้เนื้อเยื่อขาดน้ำ และการรบกวนการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็กอันเนื่องมาจากภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ในระบบที่มีอยู่ วิธีนี้ทำได้โดยใช้การไหลเวียนของอาร์กอนในเข็มที่สอดเข้าไปในเนื้อเยื่อต่อม ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องให้ความร้อนกับท่อปัสสาวะเพื่อป้องกันการตายของท่อโดยใช้สายสวนพิเศษ กระบวนการนี้ควบคุมโดยเซ็นเซอร์หลายตัว อุณหภูมิในเนื้อเยื่อต่อมจะลดลงถึง -40 °C การทำลายเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากด้วยความเย็นจัดใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ โดยมีปริมาตรต่อมลูกหมากจำกัดอยู่ที่ 40 ซม. ³โดยหากมีปริมาตรต่อมที่มากขึ้น ก็สามารถปิดทับด้วยกระดูกเชิงกรานได้ เช่นเดียวกับการบำบัดด้วยรังสีภายในบริเวณฝีเย็บ การรักษาด้วยฮอร์โมนเบื้องต้นสามารถลดปริมาตรต่อมลูกหมากได้ ในช่วงเริ่มต้นของระบบการรักษาด้วยความเย็นสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากรุ่นแรก ความกระตือรือร้นถูกกระตุ้นด้วยความเรียบง่ายของวิธีการนี้ ไม่จำเป็นต้องมีการฉายรังสีเนื้อเยื่อ มีบาดแผลเล็กน้อย และมีความทนทานดี อย่างไรก็ตาม เมื่อสะสมประสบการณ์มากขึ้น พบว่ามีแง่ลบของวิธีการนี้ เช่น มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความเสียหายกับผนังทวารหนักจากการเกิดรูรั่ว มีอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ยากต่อการควบคุมขอบเขตของโซน "ก้อนน้ำแข็ง" รอบๆ หัววัด กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ความหวังอันยิ่งใหญ่เกี่ยวข้องกับหน่วยการรักษาด้วยความเย็นรุ่นที่ 3 ซึ่งใช้ก๊าซอาร์กอนในการทำให้เนื้อเยื่อเย็นลง และฮีเลียมในการทำให้เนื้อเยื่อร้อน หน่วยนี้มีระบบควบคุมอุณหภูมิเนื้อเยื่อที่ซับซ้อน โดยมีเซ็นเซอร์วัดอุณหภูมิหลายตัวที่คอของกระเพาะปัสสาวะและบริเวณหูรูดภายนอก และการมองเห็นโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ทวารหนักแบบเรียลไทม์

ข้อบ่งชี้สำหรับการทำลายต่อมลูกหมากด้วยความเย็นคือมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สนใจที่จะรักษาความแข็งแรงหรือไม่มีมะเร็งต่อมลูกหมากในขณะที่เริ่มการรักษา การทำลายต่อมลูกหมากด้วยความเย็นสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกขนาดเล็กที่ลุกลามเข้าไปในแคปซูลหากมีโอกาสที่ส่วนนอกต่อมลูกหมากของเนื้องอกจะเข้าสู่โซนแช่แข็ง ปริมาตรต่อมที่มากกว่า 50 ซม.3 ^อาจทำให้ขั้นตอนการรักษามีความซับซ้อนเนื่องจากปัญหาการแช่แข็งเนื้อเยื่อปริมาณมากเพียงครั้งเดียวและการรบกวนจากซิมฟิซิสหัวหน่าว ในกรณีดังกล่าว การรักษาด้วยฮอร์โมนเบื้องต้นเพื่อลดปริมาตรต่อมลูกหมากจึงเป็นไปได้
การประเมินประสิทธิผลขึ้นอยู่กับเกณฑ์ความสำเร็จที่ใช้และกลุ่มเสี่ยงของผู้ป่วย โดยที่ค่า PSA เกณฑ์อยู่ที่ 0.5 นาโนกรัม/มล. และ 1 นาโนกรัม/มล. ระยะเวลา 5 ปีที่ไม่มีอาการกำเริบในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ (ค่า PSA น้อยกว่า 10 ค่า Gleason sum น้อยกว่า 6 ระยะน้อยกว่า T2a) จะอยู่ที่ 60 และ 76% ตามลำดับ

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

อัลตร้าซาวด์ที่มีจุดโฟกัสสูง

คลื่นอัลตราซาวนด์ที่มีจุดโฟกัสสูงยังมีประโยชน์ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ด้วย

นอกจากการรักษามะเร็งขั้นต้นแล้ว อัลตราซาวนด์ที่มีจุดโฟกัสสูงยังใช้เป็นการรักษาแบบกอบกู้สำหรับอาการกำเริบในบริเวณที่เกิดซ้ำหลังการรักษาด้วยรังสีภายนอก วิธีการนี้เกี่ยวข้องกับการกระทำของคลื่นอัลตราซาวนด์ต่อเนื้อเยื่อ ซึ่งการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิจะนำไปสู่ความเสียหายที่ร้ายแรงซึ่งทำให้เกิดลักษณะเป็นจุดเนื้อตาย ผลลัพธ์สุดท้ายเกิดขึ้นจากการหยุดชะงักของเยื่อหุ้มไขมันและโปรตีนที่เปลี่ยนสภาพ รวมถึงความหยุดชะงักทางกลไกของโครงสร้างเนื้อเยื่อปกติในระหว่างการก่อตัวของฟองอากาศและการเกิดโพรงอากาศ จุดสองจุดสุดท้ายสร้างปัญหาทางเทคนิคในการกำหนดปริมาณพลังงานที่แม่นยำมาก เนื่องจากทำให้ยากต่อการคาดเดาขอบเขตของจุดเนื้อตายอย่างชัดเจน ปริมาตรของจุดเนื้อตายมีขนาดเล็ก จึงจำเป็นต้องทำซ้ำขั้นตอนหลายครั้งเพื่อรักษาเนื้อเยื่อบริเวณกว้าง ในอุปกรณ์ที่มีอยู่ อัลตราซาวนด์จะใช้ทั้งในการทำลายเนื้อเยื่อและการมองเห็น หัวของทวารหนักจะรวมคริสตัลสองอันที่มีความถี่ต่างกันหรือคริสตัลหนึ่งอันที่มีความถี่แปรผัน ระหว่างขั้นตอน สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบตำแหน่งของผนังทวารหนักอย่างต่อเนื่องเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหาย การใช้ฮอร์โมนนีโอแอดจูแวนต์หรือ TUR ของต่อมลูกหมากก่อนทำหัตถการสามารถลดปริมาตรได้ โดยจำกัดขนาดไว้ที่ 60 ซม.2 ^{นอกจาก}นี้ยังสามารถทำหัตถการติดต่อกันได้ 2 ครั้ง เนื่องจากหลังจากหัตถการแรก ขนาดของต่อมลูกหมากจะลดลง อัลตราซาวนด์ที่มีจุดโฟกัสสูงเป็นหัตถการที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดและปลอดภัยซึ่งไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ตามกฎแล้ว สายสวนปัสสาวะจะถูกทิ้งไว้เป็นเวลาหลายวันหลังจากทำหัตถการ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แม้ว่าจะพบได้น้อย ได้แก่ รูรั่วระหว่างท่อปัสสาวะกับทวารหนัก (1%) ผู้ป่วยที่ไม่เคยผ่าตัดต่อมลูกหมากมาก่อนมักมีอาการปัสสาวะคั่งหลังผ่าตัด อาจจำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะหรือเปิดช่องคลอดออก อาจเกิดอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศได้ในผู้ป่วยทุกราย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่อาจเกิดจากความร้อนที่หูรูดภายนอกเสียหาย และเกิดขึ้นได้ในระดับที่แตกต่างกันในผู้ป่วย 12%

เกณฑ์ความสำเร็จคือการตรวจชิ้นเนื้อควบคุมเป็นลบ ระดับ PSA ลดลงเหลือค่าเกณฑ์ 0.6 ng/ml (ทำได้ 3 เดือนหลังจากทำหัตถการ) และไม่มีการเจริญเติบโตของมะเร็งในระหว่างการสังเกตภายหลัง ในขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะประเมินผลการตรวจทางไกล อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำตามข้อมูลการตรวจชิ้นเนื้อควบคุม 6 เดือนหลังการรักษา ผลการตรวจเป็นลบเกิดขึ้น 87% ของการสังเกต โดยทั่วไป เทคนิคนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายในหลายประเทศในยุโรป และเมื่อมีประสบการณ์มากขึ้น เทคนิคนี้จึงถูกนำมาใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การรักษาเสริมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก (prostate cancer)

การรักษาเสริมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก (มะเร็งต่อมลูกหมาก) มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่ออัตราการเกิดซ้ำและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเฉพาะที่ การประเมินผลลัพธ์ดังกล่าวในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากมีความสำคัญในผู้ป่วยที่มีขอบเขตการผ่าตัดเป็นบวกหรือระดับ PSA ต่ำกว่าค่าต่ำสุด การรักษาเสริมยังแนะนำว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีโรคจำกัด ขอบเขตการผ่าตัดเป็นบวก ระดับ PSA ก่อนการผ่าตัดสูงกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และคะแนน Gleason 7 หรือมากกว่า ตัวเลือกที่เป็นไปได้ ได้แก่ การบำบัดด้วยแอนโดรเจนเพียงอย่างเดียว ฮอร์โมนปลดปล่อยฮอร์โมนลูทีไนซิ่ง (LHRH) และอาจรวมถึงฟินาสเตอไรด์ การรักษาเสริมด้วยการตัดอัณฑะและการฉายรังสีในผู้ป่วยโรค T3N0M0 ระยะที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงส่งผลให้กระบวนการดำเนินไปในบริเวณและทั่วร่างกาย โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในอัตราการรอดชีวิต การทดลองควบคุมด้วยยาหลอกขนาดใหญ่ซึ่งมีผู้ป่วย 8,000 รายกำลังใกล้จะเสร็จสมบูรณ์ เพื่อประเมินการใช้ bicalutamide (150 มก./วัน) เป็นยาเดี่ยวหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงหรือการฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะจำกัด จุดสิ้นสุดหลักของการทดลองนี้คืออัตราการรอดชีวิต ระยะเวลาในการดำเนินโรค และต้นทุนต่อปีชีวิตที่เพิ่มขึ้น

ปัจจุบันมีผลการศึกษาการรักษาเสริมในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่หลังการฉายรังสี การศึกษาล่าสุดที่ดำเนินการโดยองค์กรวิจัยและรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะแห่งยุโรป ซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่ 415 ราย แสดงให้เห็นว่าการใช้ดีโป โกเซเรลินทันทีก่อนและหลังการฉายรังสีเป็นเวลา 3 ปี ช่วยปรับปรุงการควบคุมมะเร็งในระยะลุกลามและการอยู่รอดได้อย่างมีนัยสำคัญหลังจากการติดตามผลเป็นเวลา 45 เดือน อัตราการรอดชีวิต 5 ปีซึ่งประเมินโดย Kaplan Meier คือ 79% และ 62% ตามลำดับ สำหรับกลุ่มการรักษาเสริมของการศึกษาและกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับรังสีเพียงอย่างเดียว (ระยะเวลาติดตามผล 5 ปี) การรักษาเสริมยังมีประสิทธิผลสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่หลังการฉายรังสีอีกด้วย (การศึกษาที่ดำเนินการโดย RTOG โดยใช้ดีโป โกเซเรลิน)

ดังนั้นการบำบัดด้วยฮอร์โมนเสริมจึงเป็นวิธีการรักษาที่มีแนวโน้มดีซึ่งกำลังอยู่ในระหว่างการทดสอบอย่างละเอียด อัตราการรอดชีวิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังการฉายรังสี การใช้หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม เกณฑ์หลักในการใช้การบำบัดด้วยฮอร์โมนเสริมคือ ประสิทธิผล ทนต่อยาได้ดี รักษาคุณภาพชีวิตให้อยู่ในระดับที่เพียงพอ (โดยเฉพาะสมรรถภาพทางเพศ) การบริหารยาและรูปแบบการให้ยาที่สะดวก

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

บทสรุป

ระยะของกระบวนการเนื้องอก อายุของผู้ป่วย และสถานะทางกายมีความสำคัญอย่างยิ่งในการกำหนดวิธีการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่ อายุขัยหลังการรักษาไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไป ผลลัพธ์เชิงบวกดังกล่าวเป็นผลมาจากปัจจัยหลายประการ:

• มะเร็งแฝงที่มีแนวโน้มดี (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่า
• การระบุและการรักษารูปแบบก้าวร้าวของโรคอย่างมีประสิทธิผล
• การใช้ฮอร์โมนบำบัดอย่างสมเหตุสมผลเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การมาของการตรวจคัดกรองประชากรด้วยการตรวจ PSA ทำให้ต้องตอบคำถามว่าเราสามารถวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความสำคัญทางคลินิกได้จริงหรือไม่ และเราควรผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงกับผู้ป่วยทั้งหมดหรือไม่ ข้อมูลที่มีอยู่บ่งชี้ว่ามะเร็งส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยมีความสำคัญทางคลินิก อย่างไรก็ตาม การตรวจคัดกรองยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน แนวทางของสมาคมมะเร็งอเมริกันแนะนำให้ตรวจ PSA ในผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 50 ปี พร้อมทั้งแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น ในสหรัฐอเมริกา การลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากอาจเกี่ยวข้องกับการตรวจคัดกรอง (การตรวจ PSA + การตรวจทวารหนักด้วยนิ้ว) ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างเร่งด่วนสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพิ่มเติมในประเด็นนี้

ปัจจุบันมีการศึกษามากมายที่ดำเนินการเกี่ยวกับประสิทธิผลของการรักษาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก (การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง การฉายรังสีภายนอก การติดตามอย่างใกล้ชิดด้วยการบำบัดด้วยฮอร์โมนที่ล่าช้า)

สำหรับผู้ป่วยบางราย ประโยชน์ที่อาจได้รับจากการบำบัดอาจมีน้อย ดังนั้น ทางเลือกในการรักษาจึงขึ้นอยู่กับทางเลือกของผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่ การวิเคราะห์เพิ่มเติมแสดงให้เห็นว่าสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเฉพาะ (ผู้ป่วยที่อายุน้อยและผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่แยกความแตกต่างได้ชัดเจน) การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงหรือการฉายรังสีเป็นทางเลือกในการรักษาที่เหมาะสม การติดตามผลแบบเชิงรุกเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับคนส่วนใหญ่ โดยเฉพาะผู้ที่มีสภาพร่างกายไม่ดี อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำของทางเลือกในการรักษายังขึ้นอยู่กับผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วย และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้

การคำนวณความคุ้มทุนก็มีความสำคัญเช่นกัน และต้องทำในแง่ของจำนวนปีที่ "เพิ่มขึ้น" การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงซึ่งเป็นที่นิยมในหลายประเทศ ถือเป็นทางเลือกการรักษาที่มีราคาค่อนข้างแพง ในสหรัฐอเมริกา ค่าใช้จ่ายสูงกว่าการฉายรังสีถึงสองเท่า (18,140 ดอลลาร์เทียบกับ 9,800 ดอลลาร์) ตามข้อมูลของบริษัทประกันภัย มีการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงประมาณ 60,000-70,000 ครั้งต่อปี และค่าใช้จ่ายก็สูง นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงการรักษาภาวะแทรกซ้อนด้วย

โดยทั่วไปไม่มีใครสามารถคาดเดาแนวโน้มการเติบโตของเนื้องอกได้ ดังนั้นแพทย์ส่วนใหญ่จึงมักจะทำการรักษาด้วยการผ่าตัดโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 75 ปีและคาดว่าจะมีอายุยืนยาวกว่า 10 ปี เวลาจะเป็นเครื่องพิสูจน์ว่าวิธีนี้สมเหตุสมผลหรือไม่

ในทางกลับกัน ในผู้ป่วยที่มีอายุขัยน้อยกว่า 10 ปี ควรพิจารณาใช้ฮอร์โมนบำบัดและเฝ้ารอเป็นทางเลือกอื่น ยาต้านแอนโดรเจนมีบทบาทสำคัญเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในการรักษาระยะเริ่มต้นของโรค และการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการอยู่จะยืนยันหรือหักล้างจุดยืนนี้ เมื่อรักษาด้วยยาต้านแอนโดรเจน แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะควรใส่ใจกับเงื่อนไขต่างๆ เช่น ความสามารถในการทนต่อยาและรูปแบบการให้ยาเพื่อให้เป็นไปตามเงื่อนไข การรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์ก่อนการฉายรังสีก็มีเหตุผลเช่นกัน แต่ก่อนการผ่าตัด การใช้ยาตามปกติจะถูกจำกัดเนื่องจากขาดข้อมูลเพียงพอ วิธีการต่างๆ เช่น การฉายรังสีแบบแทรกระหว่างเนื้องอกด้วยความถี่สูงและการอัลตราซาวนด์แบบโฟกัสความเข้มข้นสูงก็อยู่ในระหว่างการทดลองเบื้องต้นเช่นกัน การรักษาด้วยความเย็น การรักษาด้วยเลเซอร์ที่เพิ่มความเข้มข้นด้วยโฟโตไดนามิก และการบำบัดด้วยรังสีภายในเป็นสิ่งที่น่าสนใจ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับทางเลือกเหล่านี้

การวิจัยเพิ่มเติมในพื้นที่นี้จะกล่าวถึงบทบาทของปัจจัยการเจริญเติบโต ออนโคยีน ยีนระงับเนื้องอก และตัวกระตุ้นอะพอพโทซิส

[ 32 ], [ 33 ]