กลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิด: การรักษา

ในวรรณคดีโลกแนวทางหลักต่อไปนี้ในการรักษาด้วยยาของกลุ่ม antiphospholipid ได้อธิบายไว้ดังนี้

• Glucocorticoids ร่วมกับ anticoagulants และ antiplatelet agents;
• glucocorticoids ร่วมกับ acetylsalicylic acid;
• การแก้ไขระบบการตกเลือดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด
• monotherapy กับกรด acetylsalicylic;
• monotherapy กับ heparin sodium;
• ปริมาณสูงของ immunoglobulins ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ

ตามที่นักวิจัยบางคนใช้ prednisolone ควบคู่กับ acetylsalicylic acid ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย antiphospholipid syndrome ผู้เขียนอื่น ๆ ชี้ให้เห็นถึงภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วย glucocorticoid จำนวนมากเช่นแผลที่เตียรอยด์โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์โรคกระดูกพรุนเป็นต้น ควรสังเกตว่าผลข้างเคียงข้างต้นจะสังเกตเห็นได้จากการใช้ prednisolone ในปริมาณสูงถึง 60 มก. / วัน

จากการศึกษาโดยเอฟ Cowchock (1992) แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลของการรักษาด้วย acetylsalicylic acid ในปริมาณต่ำร่วมกับ sodium heparin ในกลุ่มอื่น ๆ ด้วย prednisolone (40 มก. / วัน) ร้อยละของเด็กทำงานได้ประมาณเดียวกัน - ประมาณ 75% แต่ในกลุ่มที่ได้รับ prednisolone มีภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น

มันได้รับการยอมรับว่าเป็นสารกันเลือดแข็งและการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด (เฮโซเดียมขนาด 10 000 IU / วัน + แอสไพริน 75 มก. / วัน) เป็นมีประสิทธิภาพมากกว่ายาที่มีแอสไพริน - 71 และ 42% ของการเกิดของเด็กที่ทำงานได้ตามลำดับ

การคลอดของเด็กที่เป็นอยู่ได้มีเพียง 6% ของกรณีเท่านั้น

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาผู้เขียนชาวต่างชาติต่างพยายามแบ่งกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น antiphospholipid syndrome ออกเป็นกลุ่มตามข้อมูลที่มีการใช้และข้อมูลการรักษาตามกำหนด

ดังนั้นผู้หญิงที่มีอาการคลาสสิก antiphospholipid กับการเกิดลิ่มเลือดจำเป็นต้องได้รับมอบหมายเฮตั้งครรภ์ก่อน (ตั้งแต่การสร้างภาพไข่) ภายใต้การควบคุมของการทดสอบการแข็งตัวเช่นเดียวกับแอสไพริน (81-100 มิลลิกรัม / วัน) การเตรียมรวมที่มีแคลเซียมและ Kolekaltsiferol

ที่มีประวัติของ Pre-eclampsia นอกเหนือไป anticoagulation ให้การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดโดยใช้ภูมิคุ้มกันบกพร่องทางหลอดเลือดดำในปริมาณ 400 มก. / กก. ในช่วง 5 วันในแต่ละเดือน (วิธีการที่ไม่สามารถใช้ได้กับประเทศของเรา)

เมื่อสูญเสียของทารกในครรภ์ที่ไม่มีประวัติของลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดที่มีการใช้สารกันเลือดแข็งและการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดต่ำปริมาณการบำรุงรักษา (แอสไพรินกรด 100 มิลลิกรัม / วัน, เฮโซเดียมขนาด 10 000 IU / วันน้ำหนักโมเลกุลต่ำ heparins ในปริมาณที่ป้องกันโรค)

การไหลเวียนของ ACL แม้ในระดับสูงโดยไม่มีภาวะเลือดออกใน anamnesis และการคลอดก่อนกำหนดไม่จำเป็นต้องมีการรักษาด้วยยา แต่จะมีการสังเกตเท่านั้น

มีการพัฒนาและประยุกต์ใช้แผนงานในการจัดการผู้ป่วยที่มี antiphospholipid syndrome

• การรักษาด้วย glucocorticoids ในปริมาณต่ำ - 5-15 มก. / วันในแง่ของ prednisolone
• การแก้ไขความผิดปกติของเนื้อร้ายร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือดและ anticoagulants
• การป้องกันภาวะขาดสารในครรภ์
• การป้องกันการติดเชื้อไวรัสในผู้ให้บริการไวรัสเริมชนิดที่ 2 และ cytomegalovirus
• การรักษาความไม่เพียงพอในครรภ์
• plasmapheresis การรักษาตามข้อบ่งชี้

ขณะนี้การใช้ยา glucocorticoids ขนาดใหญ่ (40-60 มก. / วัน) เป็นเรื่องไม่ยุติธรรมเนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียง เราใช้ยา glucocorticoid ในขนาดต่ำและขนาดปานกลาง (5-15 มิลลิกรัมในรูปของ prednisolone) ตลอดทั้งครรภ์และ 10-15 วันหลังคลอดตามมาด้วยการยกเลิกอย่างค่อยเป็นค่อยไป

ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษในการแก้ไขอาการเกล็ดเลือด - เกล็ดเลือด, ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต hyperfunction ของเกล็ดเลือดที่เหมาะสมที่สุด pathogenetically คือการใช้ dipyridamole (75-150 มก. ต่อวัน) ยาเสพติดช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในครรภ์และ fetoplacental, ความผิดปกติ morphofunctional recursive ในรก นอกจากนี้ dipyridamole เป็นหนึ่งในไม่กี่ antiplatelet ตัวแทนที่สามารถใช้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ การควบคุมตัวบ่งชี้ hemostasis จะดำเนินการเพียงครั้งเดียวในช่วง 2 สัปดาห์ระหว่างการเลือกการรักษา - ตามข้อบ่งชี้

เป็นทางเลือกที่ใช้กรด acetylsalicylic (81-100 มก. / วัน) เป็นที่ยอมรับ

ในกรณีที่เป็นกิจกรรมของเกล็ดเลือดพยาธิวิทยารวมกับ hypercoagulation ในพลาสมาและการเชื่อมโยงลักษณะเครื่องหมายหลอดเลือดแข็งตัวธรรม pathogenetically แอพลิเคชันแรกของปริมาณต่ำของเฮโซเดียม (5000 IU 2-3 ครั้งเข้าใต้ผิวหนังวัน) ระยะเวลาของการบำบัดด้วยเฮปารินจะเป็นตัวบ่งชี้ถึงความรุนแรงของความผิดปกติของการตกเลือด การบริหารงานของขนาดเล็กของยาแอสไพริน (81-100 มก. / วัน) จะช่วยให้ potentiation ของเฮป้องกันการพัฒนาของ hypercoagulation การใช้ heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำยังคงเป็นหนึ่งในวิธีการหลักในการรักษาโรค antiphospholipid ของเชื้อโรค

ในการประยุกต์ใช้ LMWH มีนัยสำคัญโอกาสน้อยที่จะพัฒนาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่นภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฮที่เกิดขึ้นเกี่ยวข้องกับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อการก่อตัวที่ซับซ้อน antigeparinovy ปัจจัยเฮเกร็ดเลือด

Heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำช่วยลดความเป็นโรคกระดูกพรุนได้แม้จะใช้เวลานานซึ่งจะทำให้การใช้งานของพวกเขาปลอดภัยและเป็นธรรมขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์

เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุนแต่งตั้งแคลเซียมเตรียม - 1500 มก. / วันแคลเซียมคาร์บอเนตร่วมกับ kolokaltsiferolom

Heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของริดสีดวงได้น้อยกว่าโซเดียมเฮปารินและภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่เป็นอันตราย การแทรกซึมและความรุนแรง, hematomas ร่วมกับการฉีดโซเดียมเฮปารินจะไม่ค่อยเด่นชัดมากนักเมื่อใช้ heparins ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำดังนั้นผู้ป่วยจึงถ่ายโอนได้ง่ายขึ้นซึ่งจะทำให้การใช้ยาเป็นไปได้ในระยะยาว

แตกต่างจาก heparin โซเดียมทั่วไป heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำตามกฎไม่กระตุ้นหรือเพิ่มการรวมตัวของเกล็ดเลือด แต่ในทางกลับลดลงซึ่งทำให้ดีกว่าที่จะใช้พวกเขาในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด

Heparins ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำมีคุณสมบัติเป็นบวกของโซเดียมเฮปาริน สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือพวกเขาไม่ได้เจาะรูรกและสามารถใช้เพื่อป้องกันและรักษาในหญิงตั้งครรภ์โดยไม่มีผลเสียต่อทารกในครรภ์และแรกเกิด

ยาหลักที่ใช้ในการสูติกรรม ได้แก่ โซเดียม enoxaparin, sodium dalteparin, calcium supraparin เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาโรคการใช้ยา 2 ครั้งต่อวันเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผลเนื่องจากครึ่งชีวิตของยาเหล่านี้ถึง 4 ชั่วโมง แต่ผลของยายังคงมีอยู่ต่อวัน การใช้ heparins ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำในปริมาณต่ำ ๆ ไม่จำเป็นต้องมีการควบคุมภาวะ hemostasis อย่างเข้มงวดเช่นเดียวกับ sodium heparin ปริมาณยา:

• enoxaparin sodium - ยาป้องกันโรคหอบหืดขนาด 20-40 มิลลิกรัมวันละครั้งการรักษา - 1 มก. / กก. ของปริมาณ (การกระจายของยารายวันสำหรับการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 1 หรือ 2 ครั้ง)
• dalteparin sodium - 2500-5000 IU 1-2 ครั้งต่อวันหรือ 50 IU / kg ของน้ำหนัก;
• แคลเซียมนาโดรพาริน - ของ 0.3-0.6 มล. (2850-5700 ME) 1-2 ครั้ง vsutki, ยารักษาโรค - 0.01 มล. (95 IU) / กก., ครั้งที่ 2 การรักษาที่ซับซ้อน sutki.Odnako กับ glucocorticoids, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, anticoagulants ยาต้านเกล็ดเลือดและไม่เคยนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ต้องการเพราะการพัฒนาที่เป็นไปได้ของการแพ้ยาการขาดประสิทธิภาพของยาที่ใช้แล้วและยังเป็นเพราะผลข้างเคียง นอกจากนี้ยังมีประเภทของผู้ป่วยที่ดื้อต่อยารักษาโรค

Plasmapheresis มีผลเฉพาะเจาะจงจำนวนมาก ช่วยในการขจัดสารพิษการแก้ไขคุณสมบัติทางรีโอโลจีของเลือดการสร้างภูมิคุ้มกันการเพิ่มความไวต่อสารภายในและยา นี้จะสร้างข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการใช้งานในผู้ป่วยที่มีอาการ antiphospholipid

การใช้ plasmapheresis คือการตั้งครรภ์ลดกิจกรรมของกระบวนการภูมิปกติความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดก่อนที่ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ในขณะตั้งครรภ์จะกลายเป็นความสำคัญต่อการไหลเวียนของกลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิดในการเชื่อมต่อกับการพัฒนาของผู้ป่วยเหล่านี้ hypercoagulable

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ข้อบ่งชี้ในการเกิดภาวะ plasmapheresis ในระหว่างตั้งครรภ์

• กิจกรรมระดับสูงของกระบวนการภูมิต้านทานเนื้อเยื่อ;
• hypercoagulability เป็นอาการของโรคเรื้อรังของการแข็งตัวของหลอดเลือดตีบภายในไม่สอดคล้องกับระยะตั้งครรภ์และไม่สามารถแก้ไขโดยยา
• ปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่อการให้สารต้านการแข็งตัวของเลือดและ antiaggregants;
• การกระตุ้นการติดเชื้อไวรัสแบคทีเรีย (chorioamnionitis) ในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อตอบสนองต่อ glucocorticoids ที่ใช้;
• กำเริบของโรคกระเพาะเรื้อรังและ / หรือแผลในกระเพาะอาหารแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นที่กำหนดให้ลดปริมาณ glucocorticoid หรือหยุดการรักษาภูมิคุ้มกัน

ขั้นตอนในการทำ plasmapheresis เกี่ยวข้องกับการเพิ่มปริมาตรของพลาสมาหมุนเวียน 30% ในเซสชั่นหนึ่งซึ่งเป็น 600-900 มล. การทดแทนพลาสม่าจะดำเนินการโดยวิธีการแก้ปัญหาคอลลอยด์และผลึก อัตราส่วนของปริมาตรของพลาสม่าที่ถูกลบออกและปริมาตรของสารละลายทดแทนพลาสมาอยู่นอกช่วงตั้งครรภ์ 1: 1 และในระหว่างตั้งครรภ์ 1: 1 โดยใช้สารละลาย albumin 10% ในปริมาณ 100 มล. Plasmapheresis กลายเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ antiphospholipid syndrome และสามารถใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ ได้

ในบางกรณีโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ให้บริการไวรัสใช้ในระยะยาวของการใช้ยาอาจทำให้เกิด Chorioamnionitis ซึ่งมีผลกระทบต่อการเรียนการสอนของการตั้งครรภ์ที่นำไปสู่การติดเชื้อของทารกในครรภ์ เพื่อป้องกันไม่ให้เปิดใช้งานของการติดเชื้อเรื้อรังโดยใช้หยดทางหลอดเลือดดำอิมมูโนมนุษย์ปกติในขนาด 25 มล. สามครั้งต่อวันในไตรมาสที่แต่ละของการตั้งครรภ์หรือการแก้ปัญหา 10% ของการอิมมูโน (γ-globulin) ในปริมาณ 5 กรัมในช่วงเวลา 1-2 วันแน่นอนของการบริหาร 2 .

ควรทำการตรวจและเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยที่มี antiphospholipid syndrome ก่อนเริ่มตั้งครรภ์ การตรวจสอบจะเริ่มต้นด้วยการรวบรวม anamnesis ให้ความสำคัญกับการสูญเสียการตั้งครรภ์ในแง่ของการตั้งครรภ์การพัฒนา gestosis hypotrophy ของทารกในครรภ์ความไม่เพียงพอรกไม่ว่าจะเป็นลิ่มเลือดอุดตันของภาษาท้องถิ่น ขั้นตอนต่อไปคือการตรวจสอบการปรากฏตัวของ anticoagulant lupus, ACL และ hemostasis control กับตัวอย่างที่เป็นบวกสำหรับ anticoagulant lupus และการปรากฏตัวของ ACL, การศึกษาควรจะทำซ้ำในช่วงเวลา 6-8 สัปดาห์ ในช่วงเวลานี้มีความจำเป็นที่จะต้องทำการสำรวจและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์รวมทั้งการตรวจร่างกายแบบครบวงจรรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับฮอร์โมน GHA อัลตราซาวนด์การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม เมื่อมีการตรวจซ้ำหลายครั้งเพื่อหา anticoagulant lupus และมีการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ hemostasiogram ควรเริ่มการรักษานอกครรภ์ การบำบัดจะถูกเลือกโดยขึ้นอยู่กับกิจกรรมของกระบวนการภูมิต้านทานเนื้อเยื่อโดยอัตโนมัติและประกอบด้วยตัวยาต้านเกล็ดเลือดยาต้านการแข็งตัวของเลือด glucocorticoids ถ้าจำเป็น plasmapheresis ในทางการแพทย์นอกการตั้งครรภ์

ข้อบ่งชี้ในการให้คำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ

ผู้ป่วยที่มีการอุดตันสูตินำไปใช้ร่วมกับการผ่าตัดหลอดเลือด ในกรณีที่มีลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในคำถามหลังคลอดของการแทนที่สารกันเลือดแข็งโดยตรง (โซเดียมเฮ) โดยอ้อม (วิตามิน K ศัตรู - warfarin) และระยะเวลาของการรักษาลิ่มเลือดตัดสินใจร่วมกับศัลยแพทย์หลอดเลือด ในกรณีที่มีการอุดตันของเส้นเลือดในสมอง, ตับวาย (เส้นเลือดตีบตับ - Budd-เชียซินโดรม) การอุดตันของเส้นเลือด mesenteric (เนื้อร้ายลำไส้เยื่อบุช่องท้อง), โรคไตไตวายเส้นเลือดตีบจอประสาทตาควรจะปรึกษาหลอดเลือดแดงวิทยา hepatologist, ไตวิทยาเป็นศัลยแพทย์ rheumatologist จักษุแพทย์และอื่น ๆ

การรักษาด้วยยา antiphospholipid syndrome

ความจำเป็นในการรักษาด้วยการผ่าตัดเกิดขึ้นกับการเกิดลิ่มเลือดในระหว่างตั้งครรภ์และในระยะหลังคลอด คำถามเกี่ยวกับความจำเป็นในการรักษาผ่าตัดรวมถึงการตั้งค่าตัวกรอง Cava เพื่อป้องกันการอุดตันในปอดได้รับการแก้ไขร่วมกับศัลยแพทย์หลอดเลือด

การจัดการการตั้งครรภ์

• ตั้งแต่การตั้งครรภ์ในช่วงต้นมีการตรวจสอบว่าเป็นกิจกรรมที่กระบวนการ autoimmune ประกอบการตัดสินใจของสารกันเลือดแข็งโรคลูปัส, แอนติบอดี้ antiphospholipid, cardiolipin แอนติบอดีควบคุม hemostasiological กับการเลือกของปริมาณของสารกันเลือดแข็ง, ยาต้านเกล็ดเลือดและยาเสพติด glucocorticoid ของแต่ละบุคคล
• ในการรักษาด้วยการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่วง 3 สัปดาห์แรกต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นประจำทุกสัปดาห์เพื่อตรวจนับจำนวนเกล็ดเลือดในการวินิจฉัยภาวะ thrombocytopenia ในเวลาอันรวดเร็วและอย่างน้อยทุก 2 สัปดาห์
• การทำ fetometry แบบอัลตราซาวด์จะทำเพื่อควบคุมอัตราการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์การทำ fetometry จะดำเนินการในช่วง 3-4 สัปดาห์เพื่อควบคุมอัตราการเติบโตของทารกในครรภ์และปริมาณน้ำคร่ำ
• ในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์การตรวจและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จะดำเนินการและตรวจสอบสภาพของปากมดลูก
• ใน II และ III ไตรมาสตรวจสอบตับและไตทำงานการปรากฏตัวของโปรตีนคะแนน, ครี, ยูเรีย, เอนไซม์ - อะลานีน aminotransferase, aminotransferase aspartate
• การวัด Dopplerometry ด้วยคลื่นเสียงจะใช้สำหรับการวินิจฉัยและรักษาอาการช้ำในครรภ์อย่างทันท่วงทีเช่นเดียวกับการประเมินประสิทธิผลของการรักษา
• CTG จากสัปดาห์ที่ 33 - 34 ของการตั้งครรภ์ทำหน้าที่ในการประเมินสภาพของทารกในครรภ์ระยะเวลาและวิธีการในการคลอด
• ที่เกิด kardiomonitorny ต้องตรวจสอบอย่างระมัดระวังเนื่องจากการขาดออกซิเจนเรื้อรังของทารกในครรภ์องศาของความรุนแรงที่แตกต่างกันและเป็นไปได้ของการขาดออกซิเจนเฉียบพลันมดลูกบนพื้นหลังของเธอ แต่ยังเนื่องจากมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ abruption รก
• ตรวจสอบสภาพของ puerperas เนื่องจากอยู่ในระยะหลังคลอดว่าความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันจะเพิ่มขึ้น การรักษาด้วยยา Glucocorticoid จะดำเนินต่อไปเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังจากคลอดพร้อมกับการถอนเงินอย่างค่อยเป็นค่อยไป
• การควบคุมระบบ hemostasis จะดำเนินการทันทีก่อนคลอดระหว่างคลอดและในวันที่ 3-5 หลังจากคลอด ด้วยการให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงจำเป็นต้องกำหนดให้โซเดียมเฮปาริน 10-15 พันตัว / วันเป็นเวลา 10 วันกรด acetylsalicylic 100 มก. / วันเป็นเวลา 1 เดือน ในผู้ป่วยที่ได้รับ antiaggregants และ anticoagulants การหลั่งน้ำนมจะถูกระงับ กับการเปลี่ยนแปลงในระยะสั้นของระบบการตกเลือด, เหมาะกับการรักษาด้วยยา, การให้นมบุตรอาจล่าช้าสำหรับระยะเวลาในการรักษาในขณะที่รักษานม

การฝึกอบรมนักศึกษา

หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น antiphospholipid syndrome เธอควรได้รับแจ้งถึงความจำเป็นในการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์และการตรวจติดตามทารกในครรภ์ เมื่อมีอาการของหลอดเลือดดำอุดตันของหลอดเลือดดำที่ขา - มีเลือดออก, บวม, อ่อนโยนตามเส้นเลือดขอให้รีบไปพบแพทย์

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มี antiphospholipid syndrome ที่เป็นโรคหลอดเลือดตีบต้องควบคุมภาวะ hemostasis และการสังเกตของศัลยแพทย์หลอดเลือดและนัก reumatologist และหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์ คำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมและระยะเวลาในการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาเม็ดเกล็ดเลือด (รวมทั้ง acetylsalicylic acid และ warfarin) จะพิจารณาเป็นรายบุคคล