การปลูกถ่ายตับ: ขั้นตอนการพยากรณ์

การปลูกถ่ายตับเป็นการจัดตำแหน่งที่ 2 ในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง ตัวบ่งชี้ ได้แก่ โรคตับแข็งของตับ (70% ของการปลูกถ่ายในสหรัฐฯซึ่ง 60-70% เกี่ยวข้องกับโรคตับอักเสบซี); ตับเนื้อร้าย (ประมาณ 8%); มะเร็งตับ (ประมาณ 7%); atresia หรือความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารทางเดินน้ำดีส่วนใหญ่ในเด็ก (ประมาณ 3%) และ cholestatic อื่น ๆ (เช่นท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ) และ neholestaticheskie (ไวรัสตับอักเสบ autoimmune) ความผิดปกติ (ประมาณ 8%) สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งตับปลูกจะแสดงที่เนื้องอกน้อยกว่า 5 ซม. หรือเพิ่มขึ้นถึง 3 เนื้องอกน้อยกว่า 3 ซม. (มิลานเกณฑ์) และในบางชนิด fibrolammelyarnyh เนื้องอก ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายในตับการปลูกถ่ายจะแสดงเฉพาะเมื่อมีเนื้องอก neuroendocrine ในกรณีที่ไม่มีการเจริญเติบโตของ extrahepatic หลังการกำจัดเนื้องอกหลัก

ห้ามแอบโซลูทจะเพิ่มขึ้นดันในกะโหลกศีรษะ (> 40 มิลลิเมตรปรอท .. ) หรือต่ำความดันเลือดไปเลี้ยงสมอง (<60 มิลลิเมตรปรอท .. ), แบคทีเรียหรือในขั้นตอนต่อมาของมะเร็งตับระยะลุกลาม; เงื่อนไขเหล่านี้ทั้งหมดนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในระหว่างหรือหลังการปลูกถ่าย

อวัยวะผู้บริจาคเกือบทั้งหมดจะได้รับจากศพผู้บริจาคที่มีหัวใจเต้นเหมาะสำหรับระบบ AB0 และขนาดของตับ ทุกปีประมาณ 500 ปลูกมาจากผู้บริจาคที่มีชีวิตที่สามารถอยู่ได้โดยปราศจากกลีบขวา (ในการปลูกผู้ใหญ่ผู้ใหญ่) หรือไม่มีส่วนด้านข้างของกลีบซ้าย (ในการปลูกถ่ายของเด็กผู้ใหญ่) ข้อดีของผู้บริจาคที่มีชีวิตอยู่สำหรับผู้รับ ได้แก่ เวลารอคอยที่สั้นลงระยะเวลาการขาดเลือดขาดเลือดที่เย็นลงสำหรับอวัยวะที่ฝังและความสามารถในการกำหนดเวลาการปลูกถ่ายได้ดีที่สุดสำหรับสภาพของผู้ป่วย ข้อเสียในการบริจาคที่มีความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่ 1: 300-1: 400 (เมื่อเทียบกับ 1: 3300 ในการจับกุมของผู้บริจาคไตสด) และภาวะแทรกซ้อน (โดยเฉพาะการรั่วไหลของน้ำดี) ใน 1/4 กรณีที่สัดส่วนของการผ่าตัดและไม่มีปล้อง ชำแหละ ผู้บริจาคอยู่มีความเสี่ยงต่อความกดดันทางจิตวิทยา จำนวนอวัยวะที่ได้รับจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตจากโรคหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงสำหรับผู้รับที่เกี่ยวข้องกับการปลูก (จากผู้บริจาคหรือผู้บริจาคร่างกายที่อาศัยอยู่) รวมถึงอายุของผู้บริจาคกว่า 50 ปี; steatosis ของตับ; เพิ่มระดับของเอนไซม์ตับ, บิลิรูบินหรือทั้งสองอย่าง พักฟื้นอยู่ในห้องผู้ป่วยหนัก ความดันเลือดต่ำ, ต้องใช้ยา vasoconstrictor; hypernatremia การปลูกถ่ายจากผู้บริจาคหญิงไปยังผู้รับชายก็เพิ่มความเสี่ยง แต่เป็นความไม่สมดุลระหว่างความต้องการและทรัพยากรในการปลูกถ่ายตับมีขนาดใหญ่พอ (และยังคงเพิ่มขึ้นเนื่องจากการแพร่กระจายของโรคตับแข็งที่เกี่ยวข้องกับโรคไวรัสตับอักเสบ) ทุกอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีอายุมากกว่า 50 ปีมีการใช้กันอย่างแพร่หลายและมีการขาดเลือดเย็นสั้นอวัยวะที่มีไขมันแทรกซึมและหน่วยงาน ไวรัสตับอักเสบ (สำหรับผู้รับการปลูกที่มีโรคตับแข็งที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบ) เทคโนโลยีเพิ่มเติมสำหรับร่างกายขนาดใหญ่แยกทรัพยากรรวมถึงการปลูกถ่ายอวัยวะตับเมื่อตับเป็นผู้บริจาคที่เสียชีวิตถูกแยกออกเป็นขวาและซ้ายกลีบกลีบหรือขวาและซ้ายส่วนด้านข้าง (ดำเนินการในหรืออดีตแหล่งกำเนิด)และแบ่งพาร์ติชันระหว่างผู้รับ; และการปลูกถ่ายโดมิโนจะไม่ค่อยได้ใช้ซึ่งในผู้บริจาคตับซากศพปลูกไปยังผู้รับที่มีโรค infiltrative (เช่น amyloidosis) และชิ้น-Rowan โรคตับย้ายไปยังผู้ป่วยสูงอายุที่สามารถอยู่กับโรคตับ แต่ไม่ได้คาดหวังว่าจะมีชีวิตอยู่ได้นานพอ สำหรับการแสดงออกของอาการไม่พึงประสงค์จาก graft disfunction

แม้จะมีนวัตกรรมเหล่านี้ผู้ป่วยจำนวนมากต้องตายรอการปลูกถ่าย ตับประหยัดเทคนิค (พืชสารแขวนลอย extracorporeal ปะเติบโตตับ tsitov ระยะยาวหรือตับเซลล์) ถูกนำมาใช้ในศูนย์บางอย่างสำหรับการบำรุงรักษาชีวิตของผู้ป่วยเป็นเวลานานในขณะที่ไม่มีตับที่เหมาะสมหรือความผิดปกติอย่างรุนแรงได้รับการแก้ไข เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการจัดสรรอวัยวะที่สามารถใช้ได้สำหรับผู้ป่วยจากรายการระดับชาติที่มีการคำนวณดัชนีพยากรณ์โรคซึ่งขึ้นอยู่กับระดับของ creatinine, บิลิรูบิน MHO (สำหรับผู้ใหญ่) และอายุอัลบูมิเซรั่มบิลิรูบิน MHO, การเจริญเติบโตด้อยคุณภาพ (สำหรับเด็ก) สำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับตัวเลขนี้รวมถึงขนาดของเนื้องอกและรอคอยเวลา (มันเพิ่มขึ้นกับแต่ละองค์ประกอบ) ผู้ป่วยที่มีดัชนีที่สูงกว่าความน่าจะเป็นของการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและพวกเขามีข้อได้เปรียบในการได้รับอวัยวะจากผู้บริจาคโดยน้ำหนักและสอดคล้องกับระบบ ABO

[1], [2]

ขั้นตอนการปลูกถ่ายตับ

ตับของศพผู้บริจาคจะถูกลบออกหลังจากการตรวจ laparotomy ของช่องท้องเพื่อยืนยันว่าไม่มีโรคของอวัยวะภายในช่องท้องซึ่งสามารถแทรกแซงการปลูกถ่าย ผู้ป่วยที่มีชีวิตดำเนินการการผ่าตัดแบบเศษส่วนหรือส่วนต่างๆ ตับที่ปลูกถ่ายจะถูกเพอร์เฟ็คและเก็บไว้ในสารละลายกระป๋องเย็นไม่เกิน 24 ชั่วโมงก่อนการปลูกถ่าย การเพิ่มขึ้นของเวลาในการจัดเก็บอุบัติการณ์ของความล้มเหลวของการรับสินบนและความเสียหายต่อระบบทางเดินน้ำเหลืองของการเพิ่มขึ้นของระดับ ischemic

Hepatectomy ในผู้รับเป็นส่วนที่บาดแผลที่สุดของขั้นตอนเนื่องจากมักใช้ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงพอร์ทัลและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด การสูญเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดอาจมีมากกว่า 100 หน่วย แต่การใช้อุปกรณ์รักษาเซลล์และเทคนิคการถ่าย autotransfusion สามารถลดการถ่ายเทอัลตราไวโอเลตได้ถึง 10-15 หน่วย หลังจาก hepatectomy anastomosis เกิดขึ้นระหว่าง Cava Vena suprahepatic "จบไปอีกด้านหนึ่ง" (ขั้นตอน«ลูกหมูกลับ») การรับสินบนของผู้บริจาคและผู้รับ Cava Vena ด้อยกว่าโดยแบ่งตามชนิด การก่อตัวของหลอดเลือดจะเกิดขึ้นระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลของผู้บริจาคและผู้รับหลอดเลือดแดงในตับและท่อน้ำดี ด้วยความช่วยเหลือของเทคโนโลยีนี้ไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์การไหลเวียนเทียมเพื่อนำเลือดดำที่พอร์ทัลเข้าสู่ระบบเลือดไหลเวียนของระบบ สถานที่ตั้งของตับจะมีตับ "เพิ่มเติม" และช่วยหลีกเลี่ยงปัญหาทางเทคนิคบางอย่าง แต่ผลลัพธ์ไม่เป็นที่น่าพอใจดังนั้นเทคโนโลยีนี้จึงอยู่ในขั้นตอนการพัฒนาทดลอง

อัตราการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันอาจแตกต่างกันไป โดยปกติวันของการปลูกได้รับการแต่งตั้งโมโนโคลนอลแอนติบอดี IL-2 รับกับสารยับยั้ง calcineurin (cyclosporine หรือ TACRO-Limus) mycophenolate mofetil และเตียรอยด์ ยกเว้นผู้ที่มีภูมิต้านทานตับอักเสบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ปริมาณของ glucocorticoids จะลดลงภายในสองสามสัปดาห์และการรับของพวกเขาจะสิ้นสุดลงหลังจาก 3 ถึง 4 เดือน เมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็งอื่นการปลูกถ่ายตับต้องได้รับการแต่งตั้งให้เป็นยาลดภูมิคุ้มกันต่ำสุด

ด้วยเหตุที่ไม่ทราบสาเหตุการปลูกถ่ายอวัยวะภายในตับจึงถูกปฏิเสธน้อยกว่าการปลูกถ่ายอวัยวะอื่น ๆ hyperacute ปฏิเสธอ่อนแอกว่าที่คาดไว้ในผู้ป่วยไวก่อนหน้านี้ HLA- และ ABO แอนติเจนและปริมาณของยากดภูมิคุ้มกันมักจะสามารถลดลงค่อนข้างรวดเร็วและพาพวกเขาหยุดจริง กรณีส่วนใหญ่ของการปฏิเสธอย่างเฉียบพลันดำเนินการได้อย่างง่ายดายและหยุดการทำงานของตนเองจะถูกบันทึกไว้ใน 3-6 เดือนแรกและไม่เป็นภัยต่อความอยู่รอดของการปลูกถ่าย ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการปฏิเสธคืออายุที่น้อยของผู้รับอายุผู้สูงอายุของผู้บริจาคความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระบบ HLA ภาวะขาดอากาศหนาวเย็นและโรค autoimmune; ภาวะเลวร้ายที่สุดของโภชนาการ (ตัวอย่างเช่นโรคพิษสุราเรื้อรัง) ดูเหมือนจะมีผลต่อการป้องกัน

อาการและอาการแสดงข้อบ่งชี้ในการปฏิเสธขึ้นอยู่กับชนิดของอาการ อาการของการปฏิเสธอย่างเฉียบพลันพบได้ในเกือบ 50% ของผู้ป่วย; อาการเรื้อรัง - ใน 2%

การวินิจฉัยแยกโรคจากการถูกปฏิเสธเฉียบพลันจะดำเนินการกับไวรัสตับอักเสบ (เช่น cytomegalovirus, Epstein-Barr ไวรัส; กำเริบโรคไวรัสตับอักเสบ B, C หรือการรวมกันของทั้งสอง) calcineurin ยับยั้งพิษกระดูกเชิงกรานหลุม ในกรณีที่การวินิจฉัยเป็นเรื่องยากที่จะสร้างทางคลินิกการปฏิเสธสามารถวินิจฉัยได้โดยการเจาะเนื้อเยื่อทะลุ การถูกปฏิเสธโดยกล่าวหาว่าได้รับยา glucocorticoids antitomocytal globulin และ OKTZ เป็นยาที่ใช้ในกรณีที่ glucocorticoids ไม่ได้ผล (ที่ 10-20%) การปลูกถ่ายซ้ำจะดำเนินการในกรณีที่การปฏิเสธเป็นสิ่งที่ทนต่อภูมิคุ้มกัน

ยากดภูมิคุ้มกันนำไปสู่การพัฒนาของการกำเริบของโรคไวรัสตับอักเสบในผู้ป่วยที่มีก่อนที่จะมีการปลูกถ่ายโรคตับแข็งที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบ ไวรัสตับอักเสบซีเกิดขึ้นในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด มักเป็น viremia และการติดเชื้อเกิดขึ้น subclinically แต่สามารถเป็นสาเหตุของตับอักเสบเฉียบพลันและโรคตับแข็ง รวมถึงลักษณะเฉพาะของผู้รับ (อายุกว่าชนิด HLA, มะเร็งตับ) ผู้บริจาค (อายุกว่าตับไขมันเป็นเวลานานของการขาดเลือด, ผู้บริจาคนั่งเล่น) ไวรัส (โหลดไวรัสมากขึ้นจีโนไทป์ 1B ปฏิกิริยาบกพร่องปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาของการติดเชื้อ interferon) และปัจจัยที่เกิดขึ้นหลังจากที่ปริมาณขั้นตอน (ยากดภูมิคุ้มกันรักษาของการปฏิเสธเฉียบพลันและ OKTZ Gluco-corticoid ที่ cytomegalovirus ติดเชื้อไอเอ็นจี) การรักษาแบบมาตรฐาน (ดูหน้า 204) ไม่ได้ผล ไวรัสตับอักเสบบีเกิดขึ้นอีกครั้ง แต่ได้รับการรักษาด้วยยา immunoglobulin และ lamivudine การติดเชื้อร่วมกับโรคตับอักเสบดีเห็นได้ชัดว่า 1Q mu ช่วยป้องกันการกำเริบของโรค 'V

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงต้น (สำหรับ 2 เดือน) ปลูกถ่ายตับรวมถึงความผิดปกติในเบื้องต้น 5-15% ของกรณีความผิดปกติของทางเดินน้ำดี (เช่นตีบขาดเลือดของ anastomosis, การรั่วซึมของท่อน้ำดีอุดตันหมดอายุของรอบ T-หลอด) 15-20% อุดตัน หลอดเลือดดำพอร์ทัลใน 8-10%, เส้นเลือดตีบตับใน 3-5% (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับ sirolimus) หลอดเลือดแดงตับ mycotic หรือทำลาย psedoanevrizmu และหลอดเลือดตับ อาการทั่วไปคือไข้, g-potency, ระดับเอนไซม์ตับที่เพิ่มขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในช่วงปลายคือการหดตัวของท่อน้ำดีที่มี intrahepatic หรือ anastomotic ซึ่งแสดงอาการของ cholestasis และ cholangitis บางครั้งได้รับการรักษาอย่างเคร่งครัด endoscopically หรือผ่านการเจาะทะลุผ่านทางผิวหนัง transhepatic cholangiographic stenting หรือทั้งสองอย่าง แต่บ่อยครั้งที่ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จำเป็นต้องมีการปลูกถ่ายอีกครั้ง

การพยากรณ์โรคของการปลูกถ่ายตับ

ในช่วงปีแรกอัตราการรอดชีพเมื่อใช้ตับของผู้บริจาคที่อยู่อาศัยเป็น 85% สำหรับผู้ป่วยและ 76% สำหรับการปลูกถ่าย และเมื่อใช้ตับของศพผู้บริจาค 86% และ 80% ตามลำดับ อัตราการรอดชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยและการปลูกถ่ายตามลำดับเท่ากับ 78 และ 71% ในปีที่ 3 และ 72 และ 64 ปีในปีที่ 5 การรอดชีวิตพบได้บ่อยในความล้มเหลวของตับเรื้อรังมากกว่าความล้มเหลวของตับเฉียบพลัน การตายของผู้ป่วยหลังจากหมดอายุ 1 ปีเป็นเรื่องที่หาได้ยากและน่าจะเป็นผลมาจากโรคกำเริบ (เช่นโรคมะเร็งตับอักเสบ) มากกว่าภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่าย

โรคตับอักเสบซีเรื้อรังทำให้เกิดโรคตับแข็งใน 15-30% ของผู้ป่วยเป็นเวลา 5 ปี การบาดเจ็บที่ตับที่เกี่ยวข้องกับโรคแพ้ภูมิตัวเอง (เช่นโรคตับแข็งน้ำดีหลักท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิไวรัสตับอักเสบ autoimmune) เกิดขึ้นอีกที่ 20- 30% ของผู้ป่วยภายใน 5 ปี