Hematopoietic Stem Cell Transplantation: ขั้นตอนการพยากรณ์

ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT) - เป็นเทคโนโลยีที่พัฒนาอย่างรวดเร็วที่อาจจะช่วยให้เพื่อให้บรรลุการรักษาโรคมะเร็งในเม็ดเลือด (ลูคีเมียมะเร็งต่อมน้ำเหลือง myeloma) และความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอื่น ๆ (เช่นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องหลัก aplastic จาง myelodysplasia) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดอาจจะ autologous หรือ allogeneic; เป็นไปได้ที่จะใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่แยกได้จากเลือดจากภายนอกหรือสะดือ เลือดเป็นแหล่งที่มาของ HSC จะใช้มากกว่าปกติกว่าไขกระดูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งใน autologous ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด เนื่องจากเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดจัดสรรง่ายขึ้นจำนวนนิวโทรฟิและเกล็ดเลือดมีการฟื้นตัวได้เร็วขึ้น HSCT มาจากเลือดสายสะดือได้รับอนุญาตเท่านั้นในเด็กเพราะจำนวน HSCs ที่มีขนาดเล็ก

สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงโดยไม่มีการห้าม autologous ไม่มีข้อห้าม ข้อห้ามในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด allogeneic สำหรับผู้รับคือการปรากฏตัวของการเจ็บป่วยที่รุนแรงของเขาหรือเงื่อนไขที่ว่าไม่อนุญาตให้เครื่องก่อนการผ่าตัด (สารเคมีและรังสีบำบัดมุ่งเป้าไปที่การปราบปรามที่สมบูรณ์แบบของตัวเองโลหิตและระบบภูมิคุ้มกันของฟังก์ชั่นของมัน) ผู้บริจาคที่เหมาะคือ HLA-idents sibs, ความน่าจะเป็นที่ 25% ของพี่น้องของผู้รับ การปลูกถ่าย GSC จากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องกับ HLA อย่างเต็มที่ทำให้ได้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกับประสิทธิภาพ ความน่าจะเป็นของตัวตน HLA ของสองบุคคลที่ได้รับการสุ่มตัวอย่างจะแตกต่างกันไปในช่วง 1: 1 000 000-3 000 000 (ขึ้นอยู่กับเชื้อชาติของผู้รับ) การแก้ปัญหาคือการสร้างการลงทะเบียนระหว่างประเทศของอาสาสมัครผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องกันหลายล้านคน ในปี 2552 มีผู้ลงทะเบียนทั่วโลกประมาณ 15 ล้านล้านอาสาสมัครที่ไม่เกี่ยวข้องกันซึ่งพร้อมที่จะบริจาคให้กับ TSCC การใช้ THSCs ที่เข้ากันไม่ได้กับ HLA ที่ไม่เกี่ยวข้องกันไม่มีข้อได้เปรียบที่สำคัญกว่าผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องกับระดับที่เข้ากันไม่ได้ เทคโนโลยีการใช้การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่แยกได้จากเลือดจากสายสะดือถูกนำมาใช้อย่างมีประสิทธิภาพในด้านโลหิตวิทยาของเด็ก

[1], [2]

ขั้นตอนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

สำหรับการแยกเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูกสำลัก 700-1500 มล. (สูงสุดไม่เกิน 15 มล. / กก.) ของไขกระดูกจากอุ้งเชิงกรานยอดบริจาคปรับ ขณะที่ใช้ยาระงับความรู้สึกทั่วไปหรือเฉพาะที่ เพื่อที่จะแยกเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดของผู้บริจาคคือยาปัจจัยการเจริญเติบโต recombinant (granulocyte อาณานิคมปัจจัยกระตุ้นหรือ granulocyte-macrophage อาณานิคมปัจจัยกระตุ้น) เพื่อกระตุ้นให้เกิดการแพร่กระจายและการระดมของเซลล์ต้นกำเนิดตามด้วยการให้โลหิตออกมาตรฐานหลังจาก 4-6 วัน จากนั้นเพื่อระบุและแยกเซลล์ต้นกำเนิดจะมีการเรียงลำดับเซลล์เรืองแสง

เซลล์ต้นกำเนิดจะฉีด 1 -2 ชั่วโมงผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางของขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางขนาดใหญ่ เมื่อปลูกในกรณีของโรคมะเร็งในเลือดของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่จะเป็นผู้รับยายาเสพติดภูมิคุ้มกัน [เช่น cyclophosphamide 60 mg / (kghden) ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 2 วันที่มีการเปิดรับรวมของร่างกายทั้ง busulfan 1 mg / kg ปากเปล่าสี่ครั้งต่อวันเป็นเวลา 4 วันและ cyclophosphamide โดยไม่ต้องฉายรังสีร่างกายรวม] สำหรับการชักนำของการให้อภัยและการปราบปรามของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ไม่ได้เกิดขึ้นการปลูกการปฏิเสธ วงจรดังกล่าวจะใช้ในการปลูก allogeneic ของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแม้เมื่อเป็นโรคมะเร็งที่ได้รับจะไม่แสดงเพื่อลดอุบัติการณ์ของการปฏิเสธและการกำเริบของโรค; กับ autologous เซลล์ต้นกำเนิดการปลูกวงจรเช่นเม็ดเลือดไม่แสดง ระบบการปกครองภูมิคุ้มกันแบบไม่ myeloablative อาจลดความเสี่ยงของการเจ็บป่วยและความตายและเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยสูงอายุผู้ป่วยที่มีโรคร่วมและความอ่อนไหวต่อผลของการ "รับสินบนเมื่อเทียบกับเนื้องอก" (เช่นหลาย myeloma)

หลังจากปลูกผู้รับได้รับอาณานิคมปัจจัยกระตุ้นที่จะลดระยะเวลาของการโพสต์การปลูกเม็ดเลือดขาว, หลักสูตรการป้องกันในการเตรียมการสำหรับการป้องกันการติดเชื้อและใน allogeneic ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด - ยากดภูมิคุ้มกันหลักสูตรการป้องกันถึง 6 เดือน (โดยทั่วไป methotrexate และ cyclosporine) สำหรับการป้องกันจากผู้บริจาค T ปฏิกิริยาเม็ดเลือดขาว ด้วยความเคารพต่อโมเลกุล MHC ของผู้รับ (เจ็บป่วย "รับสินบนเมื่อเทียบกับเจ้าภาพ" BTPH รับสินบน VS โรคโฮสต์ - GVHD) ถ้าผู้ป่วยไม่มีไข้เกี่ยวกับการรับยาปฏิชีวนะในวงกว้างสเปกตรัมมักจะงดออกเสียง engraftment มักจะเกิดขึ้นภายใน 10-20 วันหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (ก่อนหน้านี้ในกรณีของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือด) และจะถูกกำหนดโดยจำนวนที่แน่นอนของนิวโทรฟิมากกว่า 500 × 10 ⁶ / ลิตร

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงต้น (<100 วัน) ที่ร้ายแรง ได้แก่ ความล้มเหลวในการถอดรหัสการฉีกขาดและ GVHD เฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อนและการปฏิเสธที่ไม่สมบูรณ์เกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 5% และมีอาการ pancytopenia แบบถาวรหรือจำนวนเม็ดเลือดลดลง การรักษาจะดำเนินการโดย glucocorticoids เป็นเวลาหลายสัปดาห์

เฉียบพลัน BTPH สังเกตในผู้รับการผ่าตัดปลูก allogeneic เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด 40% ของผู้ป่วยที่ได้รับเซลล์จาก SIBS เข้ากันไม่ได้และ 80% - จากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องกัน ในสภาพเช่นนี้มีไข้ผื่นอักเสบตับอักเสบบีมีภาวะเลือดออกรวมทั้งอาเจียนท้องร่วงปวดท้อง (มีการพัฒนาของลำไส้อุดตัน) และการสูญเสียน้ำหนัก ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ HLA- และความไม่ลงรอยกันทางเพศ ผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้อง อายุผู้สูงอายุของผู้รับผู้บริจาคหรือทั้งสองอย่าง ความรู้สึกไวต่อผู้บริจาค; การป้องกันไม่เพียงพอของ GVHD การวินิจฉัยเป็นที่ชัดเจนเมื่อเก็บ anamnesis และวัตถุประสงค์การตรวจสอบ; การรักษาประกอบด้วยการแต่งตั้ง methylprednisolone 2 มก. / กก. ทางหลอดเลือดดำวันละครั้งเพิ่มขึ้นเป็น 10 มก. / กก. ในกรณีที่ไม่มีการปรับปรุงภายใน 5 วัน

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายฤดูร้ายแรง ได้แก่ เรื้อรัง GVHD และการกำเริบของโรค BTPH เรื้อรังอาจเกิดขึ้นเป็นอิสระจาก BTPH เฉียบพลันพัฒนาปรากฏหลังจากมติของ BTPH เฉียบพลัน BTPH เรื้อรังมักจะเริ่มต้นหลังจาก 4-7 เดือนหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (ระยะเวลาจะแตกต่างจาก 2 เดือนถึง 2 ปี) BTPH เรื้อรังสังเกตในผู้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายเซลล์ allogeneic ต้นกำเนิดเม็ดเลือดใน 35-50% ของผู้รับได้รับเซลล์จากพี่น้อง HLA ที่จับคู่ 60-70% - จากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องกัน โรคที่มีผลกระทบต่อส่วนใหญ่ผิว (เช่นผื่น lichenoid, scleroderma) และเยื่อเมือก (เช่น keratoconjunctivitis sicca ปริทันต์, ช่องปากอวัยวะเพศปฏิกิริยา lichenoid) และระบบทางเดินอาหารและตับ ลักษณะสำคัญคือภูมิคุ้มกันบกพร่อง พวกเขายังสามารถพัฒนา obliterans หลอดลมฝอยอักเสบเช่นผู้ที่มีการพัฒนาในการปลูกถ่ายปอด ในที่สุด 20-40% ของผู้ป่วยตายจาก GVHD; อัตราการตายสูงกว่าเมื่อเกิดปฏิกิริยารุนแรงขึ้น การรักษาไม่จำเป็นสำหรับโรคผิวหนังและเยื่อเมือก ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นการรักษาจะคล้ายกับภาวะ GVHD เฉียบพลัน โดยใช้โคลนอลแอนติบอดีหรือแยกทางกลบรรลุพร่องของ T-lymphocytes ในผู้บริจาคปลูก allogeneic ลดความถี่และ BTPH ความรุนแรง แต่มันยังช่วยลดผลกระทบจาก "รับสินบนเมื่อเทียบกับเนื้องอก" ที่อาจเพิ่มการเพิ่มจำนวนเซลล์เพื่อปรับปรุง ingrowth และลดอุบัติการณ์ของการกำเริบของโรคโรค อัตราการเกิดซ้ำเมื่อใช้ HSC allogeneic ดังกล่าวข้างต้นด้วยเหตุผลนี้และเนื่องจากความจริงที่ว่าพวกเขาสามารถปลูกหมุนเวียนเซลล์เนื้องอก Ex vivoศึกษาเซลล์มะเร็งที่แยกได้ก่อนการปลูกถ่าย autologous

ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรค GVHD เรื้อรังการให้การยับยั้งภูมิคุ้มกันทั้งหมดสามารถหยุดลงได้ 6 เดือนหลังจากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ดังนั้นภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายของกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงหายาก

การพยากรณ์โรคในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

การพยากรณ์โรคแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้และขั้นตอนที่กำลังดำเนินการ โดยรวมการกำเริบของโรคที่เกิดขึ้นใน 40-75% ของผู้รับด้วย autologous ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดและ 10-40% ของผู้รับในการปลูก allogeneic อัตราความสำเร็จ (โดยไม่ไขกระดูกของเซลล์มะเร็ง) เป็น 30-40% ในผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองกำเริบความไวต่อยาเคมีบำบัดและ 20-50% ในผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในการให้อภัย; เมื่อเทียบกับการใช้เคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพิ่มความอยู่รอดในผู้ป่วยที่มี multiple myeloma อัตราความสำเร็จของการรักษาลดลงในผู้ป่วยที่มีโรคที่สูงขึ้นหรือกับโรคมะเร็งที่เป็นของแข็งปฏิกิริยา (เช่นมะเร็งเต้านม, เนื้องอกของเซลล์เชื้อโรค) อัตราการกำเริบของโรคลดลงในผู้ป่วยที่มี GVHD แต่โดยรวมแล้วอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นหาก GVHD รุนแรง ยาเสพติดเร่งรัด BTPH ป้องกันที่มีประสิทธิภาพการรักษาขึ้นอยู่กับการรักษาด้วยการบำรุงรักษาเชิงคุณภาพและ cyclosporine (เช่นยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อจากไวรัสเริมและ cytomegalovirus) เพิ่มขึ้นในระยะยาวอยู่รอดต่อไปนี้การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยไม่กลับเป็นซ้ำของโรค