ซินโดรมของปฏิกิริยาอักเสบและแบคทีเรียในระบบ

การอักเสบคือปฏิกิริยาการป้องกันโดยทั่วไปต่อความเสียหายในท้องถิ่น วิวัฒนาการของมุมมองเกี่ยวกับลักษณะของการอักเสบส่วนใหญ่สะท้อนให้เห็นถึงการพัฒนาแนวคิดพื้นฐานทางชีววิทยาขั้นพื้นฐานในการตอบสนองต่อผลกระทบของปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียหาย ลักษณะทั่วไปของข้อมูลใหม่ได้รับอนุญาตให้เข้าถึงระดับใหม่ในเชิงคุณภาพของความเข้าใจของการอักเสบเป็นกระบวนการทางพยาธิวิทยาทั่วไปพื้นฐานการเกิดโรคของเงื่อนไขที่สำคัญจำนวนมากรวมทั้งแบคทีเรียแผลไหม้อย่างรุนแรงและการบาดเจ็บกลตับอ่อนทำลาย ฯลฯ.

เนื้อหาหลักของความคิดสมัยใหม่เกี่ยวกับการอักเสบ

การอักเสบมีลักษณะการปรับตัวที่ปรับตัวได้เนื่องจากปฏิกิริยาของกลไกการป้องกันของร่างกายกับความเสียหายในท้องถิ่นอาการคลาสสิกของการอักเสบในท้องถิ่น - อาการ hyperemia, local fever, edema, pain - เกี่ยวข้องกับ:

• morpho-functional rearrangement ของ endotheliocytes ของหลอดเลือดโป่งขัน,
• การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดโปสการปาด,
• การยึดติดและการถ่ายโอน transendothelial ของ leukocytes,
• การเปิดใช้งานเสริม,
• kininogenezom,
• การขยายตัวของ arterioles,
• degranulation ของเซลล์เสา

สถานที่พิเศษในหมู่ผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบจะเกิดเครือข่ายไซโตไคน์ซึ่งควบคุมกระบวนการการดำเนินงานของระบบภูมิคุ้มกันและการอักเสบเกิดปฏิกิริยาผลิตหลักของ cytokines - T-cell และขนาดใหญ่เปิดใช้งานและยังแตกต่างกันองศาชนิดอื่น ๆ ของเม็ดเลือดขาวเซลล์บุผนังหลอดเลือดของ venules postcapillary, เกล็ดเลือด, และประเภทต่างๆของเซลล์ stromal . ไซโตไคทำหน้าที่หลักในการอักเสบและต่อมน้ำเหลืองปฏิกิริยาอวัยวะละครเป็นผลมาจากจำนวนของฟังก์ชั่นป้องกัน

ผู้ไกล่เกลี่ยในปริมาณที่น้อยสามารถเปิดใช้งานขนาดใหญ่และเกล็ดเลือดเพื่อกระตุ้นการปล่อยก๊าซเรือนกระจกของโมเลกุลยึดเกาะบุผนังหลอดเลือดและการผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโต การพัฒนาปฏิกิริยาระยะเฉียบพลันจะถูกควบคุมโดยผู้ไกล่เกลี่ย proinflammatory interleukins IL-1, IL-6, IL-8, TNF และคู่อริภายนอกของพวกเขาเช่น IL-4, IL-10, IL-13 ผู้รับที่ละลายน้ำสำหรับ TNF เรียกไกล่เกลี่ยต้านการอักเสบ . ในสภาวะปกติโดยการรักษาความสัมพันธ์ระหว่างความสมดุลของการไกล่เกลี่ยโปรและต้านการอักเสบที่มีข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการรักษาบาดแผลการทำลายของเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคการรักษาสภาวะสมดุล การเปลี่ยนแปลงการปรับตัวของระบบในการอักเสบเฉียบพลันรวมถึง:

• ความเครียดจากปฏิกิริยาของระบบ neuroendocrine,
• ไข้
• ปล่อยของนิวโทรฟิลเข้าไปในช่องทางการไหลเวียนโลหิตจากสถานีหลอดเลือดและไขกระดูก,
• การเพิ่มขึ้นของ leukocytopoiesis ในไขกระดูก,
• hyperproduction ของโปรตีนในระยะเฉียบพลันในตับ,
• การพัฒนารูปแบบของการตอบสนองภูมิคุ้มกันโดยทั่วไป

ความเข้มข้นปกติของไซโตไคน์ proinflammatory สำคัญในเลือดไม่ปกติเกิน 5-10 PG / ml ในการทำเครื่องหมายในท้องถิ่นอักเสบหรือความล้มเหลวกลไก จำกัด หลักสูตรของบางส่วนของ cytokines - การปัจจัยซึ่งเป็นเนื้อร้ายเนื้องอก, IL-1, IL-6, IL-10, TCP เบต้า, y-INF - สามารถหลบหนีเข้าไปในการไหลเวียนของระบบการให้บริการการสัมผัส dlinnodistantnye สำหรับ เกินเนื้องอกหลัก ในกรณีเหล่านี้เนื้อหาของพวกเขาในเลือดสามารถในหลายสิบหรือหลายร้อยเท่าสูงกว่าค่าปกติ เมื่อความล้มเหลวของระบบการกำกับดูแลเพื่อรักษาสมดุลของผลการทำลายล้างของ cytokines และไกล่เกลี่ยอื่น ๆ เริ่มที่จะครองที่นำไปสู่การหยุดชะงักของฟังก์ชั่นการซึมผ่านและเส้นเลือดฝอย endothelial, การเปิดตัวของโรค ICE, การก่อตัวกระเป๋าระยะไกลของการอักเสบของระบบและการพัฒนาของความผิดปกติของอวัยวะ ปัจจัย humoral รองอักเสบรวมถึงการรู้จักกันแทบทุกภายนอกเอนไซม์สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพฮอร์โมนผลิตภัณฑ์และหน่วยงานกำกับดูแลการเผาผลาญอาหาร (มากกว่า 200 สารชีวภาพ)

ผลกระทบโดยรวมของตัวกลางไกล่เกลี่ยเป็นกลุ่มอาการของปฏิกิริยาอักเสบ (CBP)

ในการพัฒนาของสามขั้นตอนหลัก

ขั้นที่ 1 การผลิต cytokines ในท้องถิ่นเพื่อตอบสนองต่อการติดเชื้อ

สถานที่พิเศษในหมู่ผู้ไกล่เกลี่ยของการอักเสบเป็นเครือข่ายไซโตไคน์ซึ่งควบคุมกระบวนการของการสำนึกในการเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันและการอักเสบ ผู้ผลิตรายใหญ่ของ cytokines - T-cell และเปิดใช้งานขนาดใหญ่เช่นเดียวกับองศาที่แตกต่างของชนิดอื่น ๆ ของเม็ดเลือดขาวเซลล์บุผนังหลอดเลือดของ venules postcapillary (PCI), เกล็ดเลือด, และประเภทต่างๆของเซลล์ stromal ไซโตไคมีการจัดลำดับความสำคัญในเว็บไซต์การอักเสบและอวัยวะน้ำเหลืองปฏิกิริยาทำงานในที่สุดจำนวนของฟังก์ชั่นป้องกันการมีส่วนร่วมในกระบวนการของการรักษาบาดแผลและการปกป้องเซลล์ของร่างกายต่อต้านเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรค

ขั้นตอนที่ 2. โยน cytokines จำนวนน้อยเข้าไปในระบบหมุนเวียน

เล็ก ๆ จำนวนมากของผู้ไกล่เกลี่ยความสามารถในการเปิดใช้งานขนาดใหญ่, เกล็ดเลือด, การเปิดตัวของโมเลกุลยึดเกาะ endothelial การผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโต การพัฒนาปฏิกิริยาระยะเฉียบพลันจะถูกควบคุมโดยผู้ไกล่เกลี่ย proinflammatory (interleukins IL-1, IL-6, IL-8 เนื้อร้ายเนื้องอกปัจจัย (TNF), ฯลฯ ) และคู่อริภายนอกของพวกเขาเช่น IL-4, IL-10, IL-13 ผู้รับที่ละลายน้ำได้ TNF et al., ได้รับชื่อของผู้ไกล่เกลี่ยต้านการอักเสบ โดยการรักษาความสมดุลและความสัมพันธ์ระหว่างผู้ไกล่เกลี่ยควบคุมโปรและต้านการอักเสบภายใต้สภาวะปกติมีข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการรักษาบาดแผลการทำลายของเชื้อจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคการรักษาสภาวะสมดุล การเปลี่ยนแปลงระบบในการปรับตัวการอักเสบเฉียบพลันสามารถนำมาประกอบการเกิดปฏิกิริยาแรงกดดันของระบบ neuroendocrine ไข้ neutrophil ทางออกจากการไหลเวียนและไขกระดูกสถานีหลอดเลือดเพิ่มประสิทธิภาพ leukopoiesis ในไขกระดูก hyperproduction ของโปรตีนระยะเฉียบพลันในตับ, การพัฒนารูปแบบทั่วไปของการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน

ขั้นตอนที่ 3. การเกิดปฏิกิริยาการอักเสบ

ในการอักเสบการทำเครื่องหมายหรือล้มเหลวของระบบบางประเภทของ TNF-A ไซโตไคน์, IL-1, IL-6, IL-10 เปลี่ยนการเจริญเติบโตของปัจจัยการเจริญเติบโต SS, IFN-Y (ติดเชื้อไวรัส) สามารถเจาะเข้าไปในการไหลเวียนของระบบสะสมมีในปริมาณ เพียงพอสำหรับการสำนึกของผลกระทบ dlinnodistantnyh ของพวกเขา ในกรณีของความล้มเหลวของระบบการกำกับดูแลเพื่อรักษาสมดุลของผลการทำลายล้างของ cytokines และไกล่เกลี่ยอื่น ๆ เริ่มที่จะครองที่นำไปสู่การหยุดชะงักของฟังก์ชั่นการซึมผ่านและเส้นเลือดฝอย endothelial ที่การเปิดตัวของโรค ICE, การก่อตัวกระเป๋าระยะไกลของการอักเสบของระบบและการพัฒนาของโมโนและหลายอวัยวะผิดปกติของ ในฐานะที่เป็นปัจจัยให้เกิดความเสียหายระบบเห็นได้ชัดว่าสามารถทำหน้าที่รักษาสมดุลของการละเมิดใด ๆ ที่อาจจะรับรู้ของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นที่สร้างความเสียหายหรือความเสียหายที่อาจเกิดขึ้น

ในขั้นตอนนี้ของดาวน์ซินโดรมของ CBP จากมุมมองของการปฏิสัมพันธ์ระหว่างตัวกลางโปรและต้านการอักเสบการปล่อยเงื่อนไขของสองช่วงเวลาเป็นไปได้

แรกเริ่มต้น - gipervospaleniya ระยะเวลาที่โดดเด่นออกมาความเข้มข้นของยูเอชที proinflammatory cytokines ที่, ไนตริกออกไซด์ซึ่งจะมาพร้อมกับการพัฒนาของช็อตและการก่อตัวในช่วงต้นของโรคความผิดปกติของอวัยวะหลาย ๆ (MODS) อย่างไรก็ตามขณะนี้มีการเลือกการชดเชยของ cytokines ต้านการอักเสบอัตราการหลั่งในเลือดและเนื้อเยื่อเข้มข้นค่อยๆเพิ่มขึ้นพร้อมกันกับการลดลงของเนื้อหาของผู้ไกล่เกลี่ยอักเสบ การพัฒนาตอบสนองต้านการอักเสบชดเชยควบคู่ไปกับการลดลงของกิจกรรมการทำงานของเซลล์ immunocompetent - ระยะเวลา "อัมพาตภูมิคุ้มกัน" ผู้ป่วยบางรายโดยอาศัยอำนาจตามความมุ่งมั่นทางพันธุกรรมหรือการเปลี่ยนแปลงจากปัจจัยการเกิดปฏิกิริยาภายนอกบันทึกกลางทันทีในรูปแบบการตอบสนองต่อต้านการอักเสบที่มีเสถียรภาพ

ความแตกต่างที่สำคัญของการอักเสบตามระบบจาก "คลาสสิค" จะแสดงออกในการพัฒนาปฏิกิริยาเชิงระบบเพื่อการเปลี่ยนแปลงขั้นต้น กลไกการอักเสบในกรณีนี้สูญเสียการทำงานของการป้องกันของพวกเขาในการกำหนดปัจจัยความเสียหายและตัวเองกลายเป็นแรงผลักดันหลักของกระบวนการทางพยาธิวิทยา

การสะสมตัวทำละลาย proinflammatory ในเลือดและการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกที่กำลังพัฒนาถือเป็น SSRS formalization ของความคิดเกี่ยวกับธรรมชาติของการอักเสบในรูปแบบของท่านที่เคารพก็มีขอบเขตแนวคิดของโรคติดเชื้อสุ่มป้อนเมื่อพยายามที่จะตรวจสอบได้แม่นยำมากขึ้นในกลุ่มของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระหว่างการทดลองทางคลินิก ขั้นตอนต่อไปคือการกำหนด - ทำงานกับปัญหาของการกำหนดประชุมแบคทีเรียฉันทามติ 1991 วิทยาลัยอเมริกันหน้าอกแพทย์ / เพื่อสังคมที่สำคัญการแพทย์ดูแล, การตอบสนองจากการวิจัยขั้นพื้นฐานในด้านของการอักเสบสูตรแนวคิดของท่านที่เคารพเน้นหนักที่ไม่จำเพาะของ

การเกิดโรคของเชื้อแบคทีเรีย

ความหมายเป็นรูปเป็นร่างของการเกิดโรคติดเชื้อสูตรใน Davydovsky ใน 30 โอบอุ้มของศตวรรษที่ XX "โรคติดเชื้อ - มันเป็นชนิดของภาพสะท้อนของกิจกรรมทวิภาคีมันมีอะไรจะทำอย่างไรกับความมึนเมาดาษดื่นหรือการโจมตี" รุกราน" หันไปใช้สารเคมีที่เป็นพิษ

สาเหตุของการติดเชื้อควรจะหาในสรีรวิทยาของร่างกายและไม่ได้อยู่ในสรีรวิทยาของจุลินทรีย์. "

ในศตวรรษ (2001) คำนิยามนี้สะท้อนให้เห็นใน PIRO แนวคิด (PYRO) ซึ่งถือว่า 4 ของการเกิดโรคติดเชื้อ จูงใจ (จูงใจ) ซึ่งประกอบด้วยปัจจัยทางพันธุกรรมที่แตกต่างกัน (ความแตกต่างทางพันธุกรรมโทรเช่นยีนเข้ารหัสรับ polymorphism IL-1, TNF, CD14, ฯลฯ ), การปรากฏตัวของโรคด้วยกัน, ภูมิคุ้มกันปัจจัยอายุการติดเชื้อ (ติดเชื้อ) ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคการแปล hearth, การตอบสนองของร่างกายสู่การติดเชื้อ - syndrome ของ CBP และความผิดปกติของอวัยวะ (ความผิดปกติของอวัยวะ)

แนวคิด PIRO

ปัจจัย	ลักษณะ
จูงใจ (predisposed to	อายุปัจจัยทางพันธุกรรมโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันเป็นต้น
การติดเชื้อ (การติดเชื้อ)	โลคัลโฟกัสของการติดเชื้อเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ
ตอบสนอง (ตอบสนอง)	อาการทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อ (เช่นอุณหภูมิของร่างกาย, อัตราการเต้นหัวใจของเม็ดเลือดขาว, ความเข้มข้นของ procalcitonin C-reactive protein)
ความผิดปกติของอวัยวะ (อวัยวะผิดปกติ)	เพื่อประเมินระดับของความผิดปกติของอวัยวะให้ใช้สัดส่วน S0FA

การศึกษาทดลองของกลไก pathophysiological ของการติดเชื้อในตอนท้ายของศตวรรษที่ XX นำไปสู่ข้อสรุปที่ว่าความผิดปกติหลายอวัยวะในการติดเชื้อ - ผลของการผลิตในช่วงต้นและที่มากเกินไปของ cytokines โปรอักเสบ ( "ส่วนเกินที่เคารพ") ในการตอบสนองต่อการติดเชื้อ แต่ต่อต้านไซโตไคน์ความล้มเหลวของการรักษาด้วยการได้นำแนวคิดที่เป็นคำถาม

"ใหม่" แนวคิด pathophysiological ( "ทฤษฎีความโกลาหล»เจมาร์แชลล์, 2000) แสดงให้เห็นมากมายปฏิสัมพันธ์กลไกโปรและต้านการอักเสบ "เกณฑ์ในการตอบสนองต่อการอักเสบไม่ได้เท่านั้นและไม่มากผลของการไกล่เกลี่ยโปรและต้านการอักเสบและการมีปฏิสัมพันธ์ multisystem แกว่งอาการตอบสนองของระบบอักเสบ ในการติดเชื้อ - การตอบสนองที่ไม่ต่อเนื่อง แต่ซิมโฟนีของความสับสนวุ่นวาย "และ" ปัจจัยของความรุนแรงของการติดเชื้อที่ -. ความไม่สมดุลของภูมิคุ้มกันและภาวะซึมเศร้าของกลไกภายนอกของการต่อต้านการป้องกัน "

กระตุ้นการทำงานของระบบในการอักเสบติดเชื้อเริ่มต้นด้วยการเปิดใช้งานของแมคโครฟาจ สื่อกลางระหว่าง macrophage และจุลินทรีย์ (infekta) ทำหน้าที่เป็นที่เรียกว่าโทรเหมือนผู้รับ (TLR) แต่ละชนิดย่อยที่มีการโต้ตอบกับปัจจัยการเกิดโรคในกลุ่มเชื้อโรคบางอย่าง (เช่นประเภท TLR 2 vzamodeystviya กับ peptidoglycan กรด lipoteichoic ผนังเซลล์เชื้อราและเสื้อ d, TLR ประเภท 4 - กับ lipopolysaccharide ของแบคทีเรียแกรมลบ)

มารดาที่ติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบมากที่สุด lipopolysaccharide (LPS) ของแกรมลบผนังเซลล์แบคทีเรียถ้ามันเข้าสู่ระบบหมุนเวียนผูก lipopolysaccharide binding protein (LPS-SB) ซึ่งดำเนินการ LPS รับ CD14 บนขนาดใหญ่, การเสริมสร้างการตอบสนอง macrophage ซีรี่ส์ 1000 ครั้ง CD14 รับซับซ้อนเป็นโปรตีนที่มี TLR4 และ MD2 ผ่านจำนวนของผู้ไกล่เกลี่ยทำให้เกิดการกระตุ้นของการสังเคราะห์ปัจจัยนิวเคลียร์คัปปาบี (NFKB) ซึ่งจะช่วยเพิ่มการถอดรหัสของยีนรับผิดชอบสำหรับการสังเคราะห์ proinflammatory cytokines ที่ที่ - TNF และ IL-1

ในกรณีนี้เมื่อมีจำนวนมากของ LPS ในกระแสเลือด "โปรอักเสบ" ตัวกลางระหว่าง LPS และ macrophages ต้านการอักเสบที่มีบทบาทสำคัญในการปรับการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน ( "ทฤษฎีความโกลาหล") ดังนั้น LPS ผูก Sa LPS ส่วนเกินในกระแสเลือดลดการส่งผ่านของ macrophages ข้อมูลและรับ CD14 ละลายน้ำช่วยเพิ่มการถ่ายโอนที่เกี่ยวข้องกับ LPS ใน monocytes lipoproteins ลดตอบสนองการอักเสบ

วิธีการปรับการอักเสบของระบบในแบคทีเรียมีความหลากหลายและไม่ได้มีการศึกษา แต่ลิงก์ "โปรอักเสบ" ในบางสถานการณ์กลายเป็นลิงก์ "ต้านการอักเสบ" ใน "ความวุ่นวาย" นี้

ปัจจัยที่ป้องกันไม่เฉพาะเจาะจงของการต่อต้าน - กระตุ้นการทำงานของระบบการเติมเต็มในกรณีนี้นอกจากทางเดินคลาสสิกและทางเลือกของการเปิดใช้งานสมบูรณ์ในปีที่ผ่านมาหายเลคตินทางเดินที่ manno- เลคติน zosvyazyvayushy (MBL) มีความเกี่ยวข้องกับเซลล์ของจุลินทรีย์ในการรวมกันกับโปรตีเอสซีรีน (MBL / MASP) แยก SC ออกโดยไม่ได้ใช้งานระบบเสริม

การเพิ่มความเข้มข้นของกระแสเลือด TNF และ IL-1 จะกลายเป็นจุดเริ่มต้นที่เรียกน้ำตกของการเกิดโรคพื้นฐานของการเปิดใช้งานการติดเชื้อของ inducible NO-เทสที่มีการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นของไนตริกออกไซด์ (II) การเปิดใช้งานของการแข็งตัวน้ำตกและยับยั้งการละลายลิ่มเลือดเกิดความเสียหายเมทริกซ์คอลลาเจนปอดเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดและเสื้อ .d

การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของเลือดของ IL-1, TNF ป็ inducible NO-เทสซึ่งจะส่งผลในการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นของไนตริกออกไซด์ (II) เป็นผู้รับผิดชอบสำหรับการพัฒนาของความผิดปกติของอวัยวะในการติดเชื้อเนื่องจากผลกระทบเหล่านี้จะเพิ่มการปล่อยของอนุมูลอิสระ, การซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นและปัดการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของเอนไซม์ การยับยั้งการทำงานของยล apoptosis เพิ่มขึ้นการปราบปรามของเม็ดโลหิตขาวยึดเกาะยึดเกาะตัวของเกล็ดเลือดและการรวม

TNF และ IL-1 รวมถึงการแสดงตนในแหล่งที่มาของ chemoattractants นำไปสู่การย้ายถิ่นของเม็ดเลือดขาวที่จะมุ่งเน้นการอักเสบ, การสังเคราะห์โมเลกุลยึดเกาะ (integrins, selectins) การหลั่งของโปรตีเอสและอนุมูลอิสระ leukotrienes, endothelins, eicosanoids นี้นำไปสู่ความเสียหาย endothelial อักเสบ hypercoagulability และผลกระทบเหล่านี้ในการเปิดเพิ่มการย้ายถิ่นของเม็ดเลือดขาวและการยึดเกาะของพวกเขาและ degranulation ปิดวงจรอุบาทว์

สำหรับความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวในเลือดจมูกกับท่านที่เคารพลักษณะ lymphopenia "peredifferentsirovka" โปรอักเสบ T ผู้ช่วย 1 ถึง T ผู้ช่วยป้องกัน 2 เพิ่มขึ้นการตายของเซลล์

การรบกวนของระบบห้ามเลือดในการติดเชื้อยังใช้เพิ่มขึ้นในความเข้มข้นของ TNF ในเลือดของ IL-1,6 ความเสียหายให้กับ endothelium ของเส้นเลือดฝอยที่มีการเพิ่มขึ้นในปัจจัยเนื้อเยื่อ IL-6 และเปิดใช้งานเป็นปัจจัยเนื้อเยื่อแข็งตัว mezanizm ภายนอกโดยการเปิดใช้ปัจจัยปกเกล้าเจ้าอยู่หัว TNF ยับยั้ง anticoagulants ธรรมชาติ (โปรตีน C, antithrombin III, ฯลฯ ) และการละลายลิ่มเลือดให้ [(เช่นเนื่องจากการเปิดใช้งานของ plasminogen กระตุ้นยับยั้ง-1 (PAI-1)]

ดังนั้นในการเกิดโรคติดเชื้อหลั่งสำคัญ 3 หน่วยความผิดปกติจุลภาคตอบสนองการอักเสบการติดเชื้อ (neutrophil ยึดเกาะเพื่อ endothelium ของหลอดเลือดฝอย "รั่วไหล" ความเสียหาย endothelial), การเปิดใช้งานของการแข็งตัวและการยับยั้งการละลายลิ่มเลือดน้ำตก

การตอบสนองต่อระบบอักเสบและความผิดปกติของอวัยวะ

การอักเสบในท้องถิ่นการติดเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรงและ PON คือการเชื่อมโยงของห่วงโซ่อันหนึ่งระหว่างการเกิดปฏิกิริยาของร่างกายกับการอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อแบคทีเรียไวรัสหรือเชื้อรา ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียและภาวะติดเชื้อเป็นส่วนสำคัญของ SVER ในร่างกายสำหรับการติดเชื้อและพัฒนาการเนื่องจากความก้าวหน้าของการอักเสบในระบบที่มีการทำงานบกพร่องของอวัยวะและระบบของพวกเขา

โดยทั่วไปจากมุมมองของความรู้ที่ทันสมัยการเกิดพังผืดของความผิดปกติของอวัยวะมีขั้นตอนติดต่อกัน 10 ขั้นตอน

การกระตุ้นการอักเสบของระบบ

SSRM เกิดขึ้นจากแบคทีเรียเชื้อไวรัสหรือเชื้อราช็อกจากธรรมชาติปรากฏการณ์ของภาวะขาดเลือด / reperfusion ความเสียหายของเนื้อเยื่อขนาดใหญ่การเคลื่อนย้ายแบคทีเรียจากลำไส้

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

การเริ่มต้นของปัจจัย

เป็นปัจจัยในการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของโปรตีนเกล็ดเลือดเซลล์เสาระบบกระตุ้นการสัมผัส (การผลิต bradykinin) และการกระตุ้นการทำงานของระบบเสริม

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

การเปลี่ยนแปลงระบบจุลภาค

การเพิ่มความว่องไวและความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น กับการอักเสบในท้องถิ่นเป้าหมายของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้คือการอำนวยความสะดวกในการรุกของ phagocytes ไปยังไซต์ของการบาดเจ็บ ในกรณีของการกระตุ้น CB การลดลงของเสียงหลอดเลือดและความเสียหายต่อ endothelium ของหลอดเลือดในระยะห่างจากจุดโฟกัสหลักจะสังเกตเห็น

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

ผลิตภัณฑ์ของ chemokines และ chemoattractants

ผลกระทบหลักของ chemokines และ chemoattractants:

• marginalization ของนิวโทรฟิล,
• (TNF-a, IL-1, IL-6) จาก monocytes, lymphocytes และบางประชากรที่เป็นเซลล์อื่น ๆ ,
• การกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบ (เป็นไปได้)

Margination ("sticking") ของนิวโทรฟิลไปยัง endothelium

ด้วยการอักเสบในท้องถิ่นการไล่ระดับสีเคมีบำบัดจะเน้น neutrophils ที่ศูนย์กลางของแผลในขณะที่ในการพัฒนาของ CB neutrophils ที่เปิดใช้งานจะแพร่กระจายช่องว่างในช่องท้องในอวัยวะต่างๆและเนื้อเยื่อต่างๆ

การกระตุ้นระบบ monocytes / macrophages อย่างเป็นระบบ

ความเสียหายต่อโครงสร้างขนาดเล็ก

การทำงานของ CB มาพร้อมกับการกระตุ้นกระบวนการออกซิเดชั่นอนุมูลอิสระและความเสียหายที่เกิดขึ้นกับเอ็นโดไฟต์ที่มีการเปิดใช้งานของเกล็ดเลือดในบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บ

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

การกระจายตัวของเนื้อเยื่อที่ไม่สมบูรณ์

เนื่องจากความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดการเกิด microthrombosis และการลดการแพร่ของเลือดในบางพื้นที่ของจุลภาคการไหลเวียนโลหิตอาจหยุดลงอย่างสมบูรณ์

Focal necrosis

การหยุดการไหลเวียนของโลหิตในบางส่วนของเตียงไมโครเป็นสาเหตุของการปรากฏตัวของเนื้อร้ายในท้องถิ่น อวัยวะของอ่าง planknichnyi มีความเสี่ยงโดยเฉพาะอย่างยิ่ง

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Reactivation ของปัจจัยที่เริ่มต้นการอักเสบ

เนื้อเยื่อเนื้อเยื่อที่เกิดจาก CB ในที่สุดก็ช่วยกระตุ้นการเปิดใช้งานอีกครั้ง กระบวนการกลายเป็น autocatalytic สนับสนุนตัวเองแม้ในเงื่อนไขของการ sanation รุนแรงของการมุ่งเน้นการติดเชื้อหรือหยุดเลือดหรือการขจัดปัจจัยความเสียหายหลักอื่น

การติดเชื้อช็อตเป็นผลมาจากภาวะหลอดเลือดขยายมากเกินไปเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดและความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากการยับยั้งการทำงานของ beta- และ alpha-adrenergic กล้าม (ข้อ จำกัด inotropic และการตอบ chronotropic) ไม่มีการดำเนินการซึมเศร้าใน cardiomyocytes การเพิ่มความเข้มข้นของ catecholamines ภายนอก แต่ลดประสิทธิภาพของพวกเขาเนื่องจากการเกิดออกซิเดชัน superoksidazoy ลดความหนาแน่นของตัวรับเบต้า adrenergic การละเมิดของการขนส่ง Ca2 + desensitization myofibrils เพื่อ Ca2 + ก้าวหน้า Sirois, บำบัดน้ำเสียช็อตนำไปสู่การ hypoperfusion ของอวัยวะและเนื้อเยื่อ MODS และความตาย

ความไม่สมดุลของน้ำตกผู้ไกล่เกลี่ยระหว่างภาวะติดเชื้อทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุภายในและการรบกวนที่สำคัญใน hemodynamics:

• เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ,
• การลด OPSS,
• แจกจ่ายของการไหลของเลือดของอวัยวะ,
• ลดความหดเกร็งของกล้ามเนื้อหัวใจ

การช็อกจากการติดเชื้อเกิดขึ้นเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ vasodilation การเพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดและความดันเลือดต่ำที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้เนื้อเยื่อและเนื้อเยื่อของ hypoperfusion ลดลง PON และความตาย

ไม่มีเกณฑ์ที่ยอมรับกันทั่วไปสำหรับความผิดปกติของระบบอวัยวะภายในจนถึงปัจจุบัน สำหรับการปฏิบัติงานทางคลินิกเป็นประจำเกณฑ์ A เป็นที่ยอมรับได้มากที่สุด Baue et al. และโซฟา

เกณฑ์ความผิดปกติของอวัยวะในภาวะติดเชื้อ (2000)

ระบบอวัยวะ	ตัวชี้วัดทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	คลินิกและห้องปฏิบัติการเกณฑ์ความ ดันโลหิตจาง <90 มิลลิเมตรปรอทหรือค่าเฉลี่ยความดันโลหิต <70 มิลลิเมตรปรอทเป็นเวลา 1 ชั่วโมงหรือมากกว่าแม้จะมีการแก้ไข hypovolemia
ระบบทางเดินปัสสาวะ	ปัสสาวะออก <0 5 ml / kg / h เป็นเวลา 1 ชั่วโมงพร้อมการเติมเต็ม volemic เพียงพอหรือเพิ่มระดับ creatinine ครึ่งหนึ่งจากค่าปกติ
ระบบทางเดินหายใจ	RD / TO, <250 หรือการแทรกซึมแบบทวิภาคีในภาพรังสีหรือความจำเป็นในการระบายอากาศ
ตับ	การเพิ่มขึ้นของปริมาณบิลิรูบินสูงกว่า 20 μmol / l เป็นเวลา 2 วันหรือการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ transaminases เป็นสองเท่าหรือมากกว่าปกติ
ระบบ Convoluting	จำนวนเกล็ดเลือด <100 000 mm3 หรือลดลง 50% ของค่าสูงสุดภายใน 3 วัน
ความผิดปกติของเมตาบอลิ	PH <7.3, base deficiency> 5 0 mEq / L ปริมาณ lactate ในพลาสมาสูงกว่าปกติประมาณ 1 เท่า
ระบบประสาทส่วนกลาง	น้อยกว่า 15 ในระดับกลาสโกว์

การประเมิน SOFA (การประเมินความล้มเหลวของอวัยวะ Sepsis) ช่วยในการกำหนดปริมาณความรุนแรงของความผิดปกติของระบบอวัยวะในเชิงปริมาณ ค่าศูนย์บนโซฟาระบุว่าไม่มีความผิดปกติของอวัยวะ วันนี้ความสำคัญของข้อมูลของโซฟาสเกลที่มีค่าพารามิเตอร์ต่ำสุดมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่มีค่ามากที่สุดซึ่งทำให้สามารถใช้งานได้ในสถาบันทางการแพทย์ในประเทศส่วนใหญ่

ปัจจัยเสี่ยงสำหรับความผิดปกติของระบบอวัยวะ:

• วัยชรา,
• พยาธิวิทยาร่วมกันที่รุนแรง,
• เรื้อรัง
• ดัชนีความรุนแรงของสภาพทั่วไป APACHE-II อยู่เหนือ 15 คะแนน,
• จูงใจทางพันธุกรรมต่อการอักเสบอย่างเป็นระบบอย่างรวดเร็ว

อวัยวะซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของห่วงโซ่ของแผลพยาธิวิทยาในแบคทีเรียมักจะเบา ในภาวะติดเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรงในภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ OPL เกิดขึ้นโดยเฉลี่ยใน 40-60% ของผู้ป่วยและมีความรุนแรงมากที่สุดคือ ARDS ซึ่งมีการวินิจฉัยใน 25-42% ของผู้ป่วย ความล้มเหลวในการทำงานของอวัยวะ / ระบบอื่น ๆ ใน 83.7% ของกรณีที่เกิดขึ้นกับพื้นหลังของ PLN ในเรื่องนี้มีความเสี่ยงมากที่สุดอวัยวะ - ไตไตความผิดปกติ (HPD) ทำหน้าที่เป็นส่วนประกอบของ OPA ใน 94.8% ของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในช่องท้องอย่างรุนแรงหาก oliguria ค่อนข้างที่ถอดออกได้อย่างง่ายดายสำหรับ 1-3 วันไตละเมิดฟังก์ชั่น azotovydelitelnoy ยังคงมีอยู่อีกต่อไป เวลา

กลุ่มอาการของความผิดปกติของตับเฉียบพลันจะถูกบันทึกไว้ในหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อในช่องท้องบ่อยครั้งที่มีอาการทางคลินิกแบบอื่น สัญญาณของความล้มเหลวของตับมักจะเกิดขึ้นกับภูมิหลังของการขาดการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ซึ่งส่วนใหญ่มาจากการรวมกลุ่มของ OPL + OPD หรือ shock + OPL + OPD

การละเมิดความรู้สึก - โรคดาวน์ซินโดรมของ encephalopathy - เกิดขึ้นโดยเฉลี่ยถึงวันที่สองของการพัฒนาของโรคติดเชื้อและเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุในสภาพของโรค PON ที่มีอยู่ มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาโรคสมองผิดปกติโดยมีความรุนแรงของอวัยวะที่ทำงานและความผิดปกติของ homeostatic ผลข้างเคียงที่เกิดจากความดันเลือดต่ำและภาวะไขมันในเลือดสะสม แตกต่างจาก ARDS ระยะเวลาในการเกิดความผิดปกติของสติไม่เกิน 5-6 วัน

ในรูปแบบที่พบมากที่สุดลำดับของการพัฒนาของ NON มีลักษณะดังนี้: OPL ± Shock - » SPD - »โรค Encephalopathy - »โรคความผิดปกติของตับแบบเฉียบพลัน

ลักษณะสำคัญของความผิดปกติของอวัยวะในระบบทางเดินอาหารในช่องท้องซึ่งแตกต่างจากจุดสำคัญอื่น ๆ คือความรุนแรงของโรคอวัยวะหลายชนิดและการมีส่วนร่วมของระบบต่างๆในโครงสร้างปัจจัยเสี่ยงต่อการตกตะกอน:

• วัยชรา,
• พยาธิสภาพร่วมกันที่รุนแรงของระบบหัวใจและหลอดเลือด,
• โรคตับเรื้อรัง,
• ดัชนี ARASNE-I มีค่า 17 คะแนน,
• แบคทีเรียที่เกิดจากเชื้อจุลินทรีย์แบบแกรมลบ

การช็อกบำบัดด้วยเชื้อทนไฟและเชื้อ PON แบบก้าวหน้าเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อในระยะเฉียบพลันของโรค การเพิ่มจำนวนอวัยวะที่เกี่ยวข้องในกระบวนการ mes เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นผลร้ายแรงของโรคในขณะที่การพัฒนาความผิดปกติของอวัยวะถูกครอบงำด้วยกระบวนการติดเชื้อ การพัฒนาความผิดปกติของอวัยวะซึ่งเป็นส่วนประกอบที่มีอยู่ในปัจจุบันทำให้ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น 15-20% ระดับเฉลี่ยของการเสียชีวิตในเชื้อที่มีภาวะขาดแคลนในทั้งสองระบบคือ 30-40%

แบคทีเรียและภาวะติดเชื้อ

แบคทีเรีย - การมีตัวรับเชื้อแบคทีเรียในระบบไหลเวียนโลหิตเป็นหนึ่งในอาการที่เป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นในการติดเชื้อ เมื่อมีหลักฐานเกี่ยวกับภาวะติดเชื้อดังกล่าวข้างต้นการขาดแบคทีเรียไม่ควรมีผลต่อการวินิจฉัย แม้ว่าการใช้เทคนิคการสุ่มตัวอย่างเลือดและการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยในการตรวจหาจุลินทรีย์ในผู้ป่วยที่รุนแรงที่สุดจะมีความถี่ในการตรวจหาเชื้อแบคทีเรียโดยทั่วไปไม่เกิน 45% การตรวจหาเชื้อจุลินทรีย์ในกระแสเลือดในกรณีที่ไม่มีการยืนยันทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของกลุ่มอาการของการอักเสบในระบบควรถือเป็นแบคทีเรียที่เกิดขึ้นชั่วคราว

ความสำคัญทางคลินิกของการลงทะเบียน bacteraemia อาจเป็น:

• การยืนยันการวินิจฉัยและการวินิจฉัยสาเหตุของกระบวนการติดเชื้อ,
• หลักฐานของกลไกการพัฒนาเชื้อ (เช่นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับสายสวน),
• การประเมินความรุนแรงของกระบวนการพยาธิวิทยา (สำหรับบางสถานการณ์ตัวอย่างเช่นในการตรวจหา K pneumoniae, P aeruginosa)
• การพิสูจน์ของทางเลือกของโครงการของการรักษาด้วยแบคทีเรีย,
• การประเมินประสิทธิผลการรักษา

[44], [45]

Kliiko - ห้องปฏิบัติการเกณฑ์การอักเสบของระบบ

อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของ SSRM ไม่ใช่เฉพาะอาการของโรคนั้นมีลักษณะของพารามิเตอร์การวินิจฉัยที่ค่อนข้างง่าย:

• hyper- หรือ hypothermia ของร่างกาย,
• takhipnoe
• หัวใจเต้นเร็ว
• เปลี่ยนจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด

การวินิจฉัยโรค SSRS ขึ้นอยู่กับการลงทะเบียนอย่างน้อยสองในสี่พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ระบุไว้ในตาราง

เกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อและภาวะช็อก

กระบวนการพยาธิวิทยา	ลักษณะทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ
SSSR - ปฏิกิริยาของร่างกายกับผลกระทบจากการระคายเคืองที่รุนแรงต่างๆ (การติดเชื้อการผ่าตัดแผล ฯลฯ )	โดดเด่นด้วยสองคนหรือมากกว่าต่อไปนี้ อุณหภูมิของร่างกาย> 38 C หรือ <36 'ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ> 90 / นาที อัตราการหายใจ> 20 / นาทีหรือ hyperventilation (ปาโก 2 <32 มิลลิเมตรปรอท) เม็ดเลือดขาวในเลือด> 12x10 9 / ml หรือ <4x10 9 / ml หรือรูปแบบที่ไม่สมบูรณ์> 10%
Sepsis - SSRS สำหรับการบุกรุกของจุลินทรีย์	การปรากฏตัวของ foci ของการติดเชื้อและ 2 หรือมากกว่าสัญญาณของโรคของปฏิกิริยาการอักเสบของระบบ
ภาวะติดเชื้ออย่างรุนแรง	Sepsis รวมกับความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดจากความดันเลือดต่ำที่มีความผิดปกติของการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อการแสดงออกของหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่ง - เพิ่มความเข้มข้นของ lactate, การด้อยค่าเฉียบพลันของผู้ป่วยจิตตารมณ์
ช็อกซึม	การติดเชื้ออย่างรุนแรงที่มีสัญญาณของเนื้อเยื่อและอวัยวะที่ไม่ได้รับการถ่ายปัสสาวะความดันเลือดต่ำในหลอดเลือดแดงซึ่งไม่สามารถขจัดออกได้ด้วยความช่วยเหลือของการรักษาด้วยการแช่
ซินโดรมของความผิดปกติของอวัยวะหลาย / ไม่เพียงพอ (NSP)	ความผิดปกติของระบบตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไป
ช็อกบำบัดด้วยวัสดุทนไฟ	ภาวะหลอดเลือดแดงต่ำสุดยังคงมีอยู่แม้จะได้รับการสนับสนุนอย่างเพียงพอจาก inotropic และ vasopressor

แม้จะมีความไม่สมบูรณ์ของเกณฑ์ SSRS (ความจำเพาะต่ำ) ความไวของพวกเขาถึง 100% ดังนั้นความสำคัญในทางปฏิบัติหลักของการวินิจฉัยโรค SSRS คือการจัดสรรกลุ่มผู้ป่วยที่ก่อให้เกิดความวิตกกังวลในผู้ให้บริการทางคลินิกซึ่งต้องใช้การทบทวนกลยุทธ์การรักษาและการตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสมซึ่งจำเป็นสำหรับการรักษาที่ทันท่วงทีและเพียงพอ

จากตำแหน่งทางชีวภาพทั่วไปแบคทีเรียเป็นหนึ่งในรูปแบบทางคลินิกของ SSRM ซึ่งจุลินทรีย์ทำหน้าที่เป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหาย ดังนั้นการติดเชื้อเป็นกระบวนการทางพยาธิสภาพซึ่งขึ้นอยู่กับการตอบสนองของร่างกายในรูปแบบของการอักเสบโดยทั่วไป (ระบบ) ไปสู่การติดเชื้อในลักษณะที่แตกต่างกัน (แบคทีเรียไวรัสเชื้อรา)

ผลของการตีความทางคลินิกในมุมมองนี้เกี่ยวกับการเกิดโรคของเชื้อแบคทีเรียคือการจำแนกประเภทและเกณฑ์การวินิจฉัยที่เสนอโดยการประชุมประนีประนอมของ American College of Pulmonology และสมาคมผู้เชี่ยวชาญด้านยาสำคัญ (ASSR / BSSM)

ความจำเพาะต่ำของเกณฑ์ SSRS นำไปสู่การพัฒนาวิธีการวินิจฉัยที่แตกต่างกันของกลุ่มอาการของโรคที่ติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ จนถึงปัจจุบันการทดสอบวินิจฉัยที่ดีที่สุดสำหรับวัตถุประสงค์นี้คือการตรวจสอบเนื้อหาของ procalcitonin ในเลือดที่มีการวัดโดยตรงหรือการทดสอบอย่างรวดเร็วกึ่งเชิงปริมาณ ความเข้มข้นของ procalcitonin ในเลือดเพิ่มขึ้นตามลักษณะแบคทีเรียหรือเชื้อราของภาวะติดเชื้อ

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อ

ขณะนี้มีความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในระดับมัธยมศึกษาและระดับของตนรวมถึงการประเมินสภาพร่างกายของระบบภูมิคุ้มกันแบบไดนามิก อย่างไรก็ตามไม่มีเกณฑ์ขั้นสุดท้าย

[46], [47], [48]

ข้อกำหนดสำหรับตัวชี้วัดที่ใช้ในการวินิจฉัย

• มีอยู่ในทางปฏิบัติ,
• อคติสะท้อนถึงสถานะของการเชื่อมโยงต่างๆของภูมิคุ้มกัน,
• ตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกของผู้ป่วยในระหว่างการรักษา

การทดสอบในห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับการตรวจหาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ:

• การกำหนดจำนวนสัมบูรณ์ของ lymphocytes, monocytes HLA-DR และ apoptotic lymphocytes,
• เนื้อหาของ immunoglobulins M, C, A ในเลือด,
• กิจกรรม phagocytic ของนิวโทรฟิล

เกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกัน ^

• จำนวนที่แน่นอนของ lymphocytes ในเลือดอุปกรณ์ต่อพ่วงน้อยกว่า 1.4x10 ⁹ / l,
• จำนวน monocytes HLA-DR-positive น้อยกว่า 20% apoptotic lymphocytes - มากกว่า 10%,
• ลดลงในเนื้อหาของเลือดมากกว่า 1.5 เท่าของบรรทัดฐาน (0.7- 2.1G / ลิตร) และ - ด้านล่างปกติ (9-15 g / l) ดัชนี phagocytic นิวโทรฟิในขั้นเริ่มต้นของเซลล์ทำลาย (FI 5 นาที - ต่ำกว่า 10%)

การนับจำนวนที่แน่นอนของ lymphocytes ด้วยการตรวจเลือดโดยทั่วไปจะมีอยู่ในคลินิกแต่ละแห่งและมีข้อมูลมาก การลดขนาดของ lymphocytes ต่ำกว่า 1.0 x ^{10 9} / l แสดงถึงความสามารถในการทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง คำจำกัดความของ monocytes HLA-DR-positive และ apoptotic lymphocytes (CD 95) เป็นข้อมูล แต่วิธีนี้ไม่สามารถใช้ได้เนื่องจากมีการทำ cytometry ไหล การกำหนดเนื้อหาของ immunoglobulins (โดยใช้ระบบการทดสอบ) และกิจกรรม phagocytic ของ neutrophils (การทดสอบ latex, microscopy) ค่อนข้างง่าย ดังนั้นความสามารถในการย่อยสลายทางโลหิตวิทยาในองค์ประกอบของ PON จึงสามารถวินิจฉัยได้จากเกณฑ์สามข้อจากห้าข้อ ลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน lymphocytes (น้อยกว่า 1.0x10 ⁹ / l) และ immunoglobulins (IgM เป็น 1.5 เท่าต่ำกว่าปกติและ IgG ต่ำกว่าปกติ) มีแนวโน้มที่จะบ่งบอกถึงความบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องในระดับมัธยมศึกษา

การพิจารณาความเข้มข้นของ cytokines ในซีรัมไม่เป็นที่แพร่หลายในทางคลินิกเนื่องจากไม่มีผู้ไกล่เกลี่ยที่รู้จักกันทั่วไปสามารถถือได้ว่าเป็นสากล การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการเปิดตัวของผู้ไกล่เกลี่ยโปรอักเสบมีความแตกต่างกัน เนื้อหาของ TNF-a, IL-1, 6, 8 ในเลือดในผู้บริจาคที่มีสุขภาพดีมีค่าเฉลี่ยตั้งแต่ 0 ถึง 100 pg / ml ความเข้มข้นที่ตายตัวจะอยู่ที่ 3000-4000 pg / ml เนื้อหาของ TNF-a เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงต้น (ช็อต), IL-8 - มีอาการทางคลินิกในเวลาต่อมา (ICE, การขาดออกซิเจนในเลือดอย่างรุนแรง, ความตาย) ความเข้มข้นสูงของ IL-6 เป็นลักษณะเฉพาะสำหรับการพัฒนาของภาวะช็อกและความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตช็อกไม่ถือว่าเป็นกลุ่มที่เป็นเนื้อเดียวกันสำหรับเนื้อหาของไซโตไคเนส มีรายงานถึงการมีอยู่ของการเชื่อมโยงระหว่าง TNF, IL-1, interferon-a และ lethality ที่มีเสถียรภาพ อาจมีความสัมพันธ์กันระหว่าง cytokines ระดับสูงและช็อก การติดเชื้อในเม็ดเลือดดำและเชื้อราทำให้มีปัจจัยกระตุ้นเม็ดเลือดในเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น ความเข้มข้นสูงจะพบในผู้ป่วยที่เป็น neutropenia และมีความสัมพันธ์กับระดับอุณหภูมิที่เพิ่มขึ้น

เนื้อหาของโปรตีนระยะเฉียบพลัน (procalcitonin และโปรตีน C-reactive) มีความสัมพันธ์กับระดับการตอบสนองต่อการอักเสบและทำหน้าที่ในการติดตามผลระหว่างการรักษา ความเข้มข้นของโปรตีน C-reactive (มากกว่า 50 มิลลิกรัมต่อลิตร) ที่มีความไว 98.5% และความจำเพาะ 45% บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะติดเชื้อ เนื้อหา Procalcitonin 1.5 ng / ml หรือมากกว่าช่วยให้แบคทีเรียประจำตัวประชาชนที่มีความไว 100% และความจำเพาะ 72% สำหรับผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งในหลอดอาหารและ 1-3 วันหลังการเพิ่มจุด esophagectomy ในความเข้มข้นของ C-ปฏิกิริยาโปรตีน (10-20 ครั้ง ก่อนการผ่าตัด - <10 มก. / ล.) และ procalcitonin (มัธยฐาน 2.7 ng / ml, ก่อนการผ่าตัด - <0.5 ng / ml) ไม่มีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียและการเพิ่มเนื้อหาของ C-reactive protein และ procalcitonin ถือเป็นการตอบสนองต่อการบาดเจ็บจากการผ่าตัด แม้จะมีศักยภาพในการวินิจฉัยที่ดี procalcitonin ไม่ได้ใช้เป็นเครื่องหมายของภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยที่มี SSRI การทดสอบนี้ใช้เพื่อแยกการวินิจฉัย "แบคทีเรีย" และตรวจสอบประสิทธิภาพของการรักษา

เครื่องหมายการวินิจฉัยใหม่ของการอักเสบอาจจะกลายเป็นทริกเกอร์รับแสดงในเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด (THREE-1) ที่ละลายน้ำได้สาม 1 ในของเหลว BAL ของผู้ป่วยด้วยโรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราในอากาศถ่ายเทได้เกิน 5 หน้า / ml (ไว - 98% ความจำเพาะ - 90%) และความเข้มข้นของ procalcitonin และ C-ปฏิกิริยาโปรตีนในผู้ป่วยที่มีโรคปอดบวมหรือไม่มีไม่แตกต่างกัน .

การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันสำหรับภาวะติดเชื้อ

เงื่อนไขที่สำคัญการติดเชื้อรุนแรงและ PON มีการเชื่อมโยงอย่างไม่เปลี่ยนแปลง ข้อมูลเกี่ยวกับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาช่วยให้เราสามารถพูดถึงความถูกต้องของการใช้ยาที่ซับซ้อนในการบำบัดซึ่งปรับเปลี่ยนและแก้ไขการตอบสนองต่อระบบการอักเสบ

ความผิดปกติที่เกิดจากบาดแผลของภูมิคุ้มกันรวมถึงการกระตุ้นกระบวนการอักเสบและการกดดันลึกของฟังก์ชันภูมิคุ้มกันด้วยเซลล์ Immunomodulation จะคืนค่าการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่หดหู่ขณะที่ยังไม่ช่วยเสริมการอักเสบ กลยุทธ์ของ immunomodulation ประกอบด้วยในการป้องกันการพัฒนาของ MI ด้วยความช่วยเหลือของการปิดล้อมหรืออ่อนตัวลงของอาการ SSRI ควรทำ Immunomodulation โดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับบาดเจ็บ เป้าหมายของมันคือการปกป้อง lymphocytes, macrophages, granulocytes เซลล์ endothelial จาก hyperactivation และอ่อนเพลียในการทำงาน ความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันในการบาดเจ็บและแบคทีเรียไม่สามารถเกิดจากการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของ cytokine เดี่ยว การทำงานของไซโตไคเนสสามารถทำงานร่วมกันหรือเป็นปฏิปักษ์และผลกระทบที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ กัน

ด้วยความช่วยเหลือของ immunotherapy แก้ปัญหาสอง:

1. การกำจัดเชื้อโรคและผลิตภัณฑ์ที่เป็นพิษ ซึ่งจะช่วยลดบทบาทของเชื้อที่ติดเชื้อในการรักษาปฏิกิริยาตอบสนองต่อระบบอย่างเป็นระบบ
2. ลดอาการของปฏิกิริยาอักเสบที่เกิดจากการบาดเจ็บและการติดเชื้อที่รุนแรงเพื่อป้องกันความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของอวัยวะการพัฒนา PON

เกณฑ์หลักของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน (ตาม BaM E, 1996)

• การป้องกันการกระตุ้นด้วย macrophages โดยการวางตัวเป็นกลางของ exo และ endotoxins ในกระแสเลือดที่มีปริมาณสูงของ immunoglobulins polyvalent และตัวรับที่ละลายน้ำได้เพื่อเสริม,
• การยับยั้งการอักเสบของ macrophages และ neutrophils ในระยะสั้นในระยะสั้น (<72 h) - ปัจจัยการกระตุ้น colony ของ granulocyte, pentoxifylline, IL-13,
• การฟื้นฟูภูมิคุ้มกันผ่านเซลล์เพื่อป้องกันอัมพาตอัมพฤกษ์หลังผ่าตัด - indomethacin, interferon-y

บริเวณใบสมัคร Immunocorrection:

• humoral, เซลล์, ภูมิคุ้มกันที่ไม่จำเพาะ,
• เครือข่าย cytokine,
• ระบบการจับตัวเป็นก้อน

เมื่อจัดลำดับความสำคัญการสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกายพิจารณาระดับสูงของอิมมูโน M และ C (ในกระบวนการของการ opsonization และฆ่าเชื้อโรคและต่อต้านการกระตุ้นการทำงานของเซลล์ทำลายของส่วนประกอบ) และการกระตุ้นของ B-lymphocytes

สำหรับภูมิคุ้มกันของเซลล์จำเป็นที่จะต้องฟื้นฟูความสัมพันธ์ระหว่างผู้ช่วย T กับ T-suppressors (เด่นกว่า suppressors) และกระตุ้นเซลล์ NK

ภูมิคุ้มกันที่ไม่จำเพาะเป็นอุปสรรคแรกในการติดเชื้อ กิจกรรม phagocytic ใช้งานของการกู้คืนแมคโครฟาจและนิวโทรฟิขนาดใหญ่ลดลงมากเกินไปของ proinflammatory cytokines ที่ (TNF และ IL-1), การวางตัวเป็นกลาง membranorazrushayuschih เปิดใช้งานส่วนประกอบสมบูรณ์ (S5-9)

คุณสมบัติเฉพาะของ cytokines

• มีบทบาทเล็ก ๆ น้อย ๆ ใน homeostasis ปกติ,
• มีการผลิตเพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าจากภายนอก (exogenous stimuli)
• ถูกสังเคราะห์โดยหลายประเภทของเซลล์ (lymphocytes, neutrophils, macrophages, endotheliocytes, ฯลฯ )
• ทำลายระบบภูมิคุ้มกันและการเผาผลาญของร่างกาย,
• การยับยั้งการปลดปล่อย cytokines ที่มากเกินไปเป็นสิ่งจำเป็น แต่ไม่มากนัก

Hyperproduction ของ cytokines อักเสบเช่น TNF และ IL-1 จะนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือด hyperactivation ก่อเม็ดเลือดขาว hypercatabolism IL-8 ส่งเสริมการโยกย้าย granulocyte จากพื้นที่หลอดเลือดเข้าไปสิ่งของ การเพิ่มความเข้มข้นของ cytokines ต้านการอักเสบ (IL-4, 10, ตัวรับ TNF ละลายศัตรูของ IL-1 ตัวรับ) ที่นำไปสู่การพัฒนาของ anergy ส่วนที่เกี่ยวกับการติดเชื้อหรือที่เรียกว่าอัมพาตภูมิคุ้มกัน คืนความสมดุลที่เหมาะสมระหว่าง cytokines โปรและต้านการอักเสบเช่นเดียวกับการป้องกันการคงอยู่ของความเข้มข้นสูงของ TNF และ IL-6 เครือข่ายไซโตไคน์ในด้านการแก้ไขเป็นเรื่องยากมาก

ในระบบการแข็งตัวของเลือดการสร้างลิ่มเลือดอุดตันจะต้องถูกระงับและมีการกระตุ้น fibrynolysis ในเวลาเดียวกันกระบวนการของ apoptosis ในเซลล์เยื่อบุผนังเซลล์จะลดลง

เกี่ยวกับกลไกการทำงานการรักษาอาจเป็นภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunodeficiency) หรือ immunocorrecting (การปรับหน่วยภูมิคุ้มกัน - การกระตุ้นหรือปราบปราม)

ภาวะที่สำคัญของผู้ป่วยจะนำไปสู่การพัฒนารูปแบบของภาวะภูมิคุ้มกันแบบเฉียบพลัน (การเปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัดในระบบภูมิคุ้มกันจะแทนที่กันอย่างรวดเร็ว) กรณีที่ศึกษาในวรรณคดีรัสเซียจะอ้างถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเรื้อรัง (การเปลี่ยนแปลงระบบภูมิคุ้มกันไม่สำคัญและไม่ส่งผลกระทบต่อสภาพทั่วไปของผู้ป่วยซึ่งไม่สามารถเรียกได้ว่าสำคัญ) อย่างไรก็ตามไม่ใช้ยาลดภูมิคุ้มกันทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณาว่ามีประสิทธิภาพและการศึกษาได้ดำเนินการอย่างถูกต้อง

เกณฑ์สำหรับยาที่ใช้ในการสร้างภูมิคุ้มกัน

• พิสูจน์ประสิทธิผล,
• ความปลอดภัย
• การกระทำโดยเจตนา (การปรากฏตัวของเป้าหมาย),
• ความเร็วของการกระทำ,
• ผลกระทบที่ขึ้นกับปริมาณ,
• พารามิเตอร์การควบคุมที่ชัดเจน

การแต่งตั้งยาให้กับผู้ป่วยในสภาพร้ายแรงที่ได้รับยาที่มีประสิทธิภาพควรมีเหตุผลหลักฐานและหลักฐานของประสิทธิผล ความต้องการหลักคือการไม่มีผลข้างเคียง ยารักษาภูมิคุ้มกันไม่สามารถทำหน้าที่ได้ทันทีเมื่อเชื่อมโยงภูมิคุ้มกันทั้งหมด ประสิทธิภาพของมันคือการบรรลุเป้าหมายที่กำหนดเป้าหมายเฉพาะในการเกิดโรค ความเร็วของการกระทำและผลกระทบที่ขึ้นอยู่กับปริมาณยาเป็นข้อกำหนดสากลสำหรับยาที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยหนัก ผลของการรักษาเป็นสิ่งจำเป็นในสองสามวันและไม่ใช่หลังจาก 2-3 สัปดาห์หลังจากสิ้นสุด นอกเหนือจากการประเมินผลทางคลินิกโดยทั่วไปเกี่ยวกับความรุนแรงของอาการ (APACHE, SOFA, ฯลฯ ) ถือว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงการเชื่อมโยงกับเนื้อเยื่อที่มีผลโดยตรงต่อการสร้างภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยด้วยความช่วยเหลือของวิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการที่มีอยู่

ทิศทางที่เป็นไปได้ของการแก้ไขลักษณะทางกายภาพพยาธิสรีรวิทยาหลักของการอักเสบในระบบในสภาวะวิกฤติและภาวะติดเชื้อได้แสดงไว้ในตาราง

แนวทางที่เป็นไปได้ในการแก้ไขลักษณะทางฟิสิกส์หลักของการอักเสบในระบบในสภาวะที่สำคัญและภาวะติดเชื้อ

เป้า	ตัวแทน	กลไกของการกระทำ
Endotoksin	โมโนโคลนัลแอนติบอดีต่อ endotoxin	Opsonization
โปรตีน LPS-LPS ที่มีความซับซ้อน	แอนติบอดีต่อ L PS	ลดการกระตุ้น macrophages ที่เกิดจาก LPS
ง่ะ	โมโนโคลนัลแอนติบอดีต่อตัวรับ TNF ที่ละลายน้ำได้สำหรับ TNF	การมีผลผูกพันและการใช้งานของ TNF
IL-1	ตัวรับปฏิกริยาสำหรับ IL-1	การแข่งขันกับผู้รับ IL-1
Cytokines	Glucocorticoids, pentoxifylline	การปิดกั้นการสังเคราะห์ cytokine
ปัจจัยกระตุ้นการทำงานของเกล็ดเลือด	Antagonist ตัวกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง, phospholipase A2 inhibitor, acetylhydrolase กระตุ้นการทำงานของเกล็ดเลือด	การแข่งขันกับผู้รับสำหรับ PAP จะลดเนื้อหาของ PAA และ leukotrienes
Thromboxane	Ketoconazole	การยับยั้งการสังเคราะห์ธาลัปโซเบียน
NО	ตัวสังเคราะห์ยับยั้ง NO	ยับยั้งการสังเคราะห์ NO
อนุมูลอิสระ	Acetylcysteine, โซเดียมซีลีเนียมวิตามิน C และ E catalase, ซูเปอร์ออกไซด์ dismutase	การใช้งานและการลดการปลดปล่อยอนุมูลอิสระ
เมทานอลของกรด arachidonic	Indomethacin ibuprofen antagonist leukotriene receptor	การยับยั้งทางเดิน cyclo- และ lipoxygenase การปิดรับ receptaglandin receptor
ระบบการจับตัวเป็นก้อน	Antithrombin III โปรตีนที่กระตุ้นการทำงาน C	การแข็งตัวของเกล็ดเลือดลดการอักเสบของ cytokines ผลต่อนิวโทรฟิล
เครือข่าย cytokine ของ humoral immuno-	Interferon-y, granulocyte colony-stimulating factor, immunoglobulin	การฟื้นตัวของการฟื้นตัวของภาวะขาดสารแอนติบอดีที่ลดลงของกิจกรรม neutrophil ลดความเข้มข้นของ pro-inflammatory cytokines

ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ภูมิคุ้มกันในการติดเชื้อรุนแรงและเงื่อนไขที่สำคัญ ถือว่าพิสูจน์ประสิทธิผลของการเตรียมอุดมอิมมูโน (Pentaglobin ยาเสพติด) และเปิดใช้งานโปรตีน C [drotrecogin-อัลฟ่าเปิดใช้งาน (Zigris)] การกระทำของพวกเขาคือเนื่องจากการเปลี่ยนตัวของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องในการสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Pentaglobin) และระบบการแข็งตัว [drotrecogin-อัลฟ่าเปิดใช้งาน (Zigris)] - ผล immunotherapeutic โดยตรง ยาเหล่านี้ยังมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันในเซลล์ไซโตไคเนียมภูมิคุ้มกันที่ไม่จำเพาะและเป็นเซลล์ การศึกษาทางคลินิกได้แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของอิมมูโนผสาน (5 มล. / กก., 28 มล. / ชมสามวันติดต่อกัน) กับ neutropenia, anergy ภูมิคุ้มกันการติดเชื้อของทารกแรกเกิดในการป้องกัน polyneuropathy เจ็บป่วยที่สำคัญ โปรตีน Activated C [24 กรัม / (kghch) เป็นยาอย่างต่อเนื่อง 96 ชั่วโมง] มีประสิทธิภาพสำหรับการติดเชื้ออย่างรุนแรง

Interferon-y คืนค่าการแสดงออกของ macrophages การผลิต HLA-DR และ TNF การใช้แอนติบอดีที่เสริมการทำงาน (C5a) ช่วยลดอุบัติการณ์ของ bacteremia ป้องกันการตายของเซลล์และเพิ่มอัตราการรอดชีวิต การใช้แอนติบอดีต่อปัจจัยที่ยับยั้งการย้ายถิ่นของ macrophages ช่วยป้องกันหนูจากโรคเยื่อบุช่องท้อง ไนตริกออกไซด์เป็นยาขยายหลอดเลือดแดงที่สังเคราะห์จาก synthetase CGO จาก L-arginine hyperproduction ของมันทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและความหดหู่ของกล้ามเนื้อหัวใจในภาวะช็อกและการใช้สารยับยั้ง (KT-methyl-L-arginine) ช่วยคืนความดันโลหิต ในกระบวนการของการกระตุ้นและการเสื่อมสภาพของนิวโทรฟิลจะมีอนุมูลอิสระจำนวนมากก่อตัวขึ้นทำให้เนื้อเยื่อเสียหายในระบบอักเสบ พวกเขาศึกษาความเป็นไปได้ของสารต้านอนุมูลอิสระภายใน (catalase และ superoxide dismutase) เพื่อต่อต้านอนุมูลอิสระในแบคทีเรีย

ตารางสรุปผลของการทดลองแบบ randomized randomized randomized random trial เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบกพร่องสำหรับภาวะติดเชื้อและ PON ในผู้ป่วยแบบ multicenter, double-blind, placebo

ผลของการทดลองแบบ randomized randomized randomized random trial เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบกพร่องสำหรับภาวะติดเชื้อและ PON ในผู้ป่วยแบบ multicenter, double-blind, placebo

ยาเสพติด	ผลการวิจัย	ผู้เขียน, วันที่
Granulotsitarnыyปัจจัย koloniestimuliruyushtiy (filgrastim)	ไม่ช่วยลดความตาย 28 วัน	Rott R.К, 2003
แอนติบอดีต่อเอนโดโทซิน (E 5)	อย่าลดอัตราการตายในผู้ป่วยโดยไม่ช็อก	Bone R.S. , 1995
แอนติบอดีต่อเชื้อ endotoxin ทั่วไปของ enterobacteria	ไม่ลด lethality	Albertson T.E. , 2003
Pentoxifylline	การลดอัตราการเสียชีวิต - 100 ทารกแรกเกิด	Lauterbach R. , 1999
Glyukokortikoidы	ใช้ "small doses" การคงที่ของ hemodynamics	Appape D, 2002, Keh D 2003
ตัวรับ receptor Il-1	ไม่ลดความหยิ่ง	Opal SM 1997
แอนติบอดีต่อ TNF	อย่าลดการตายลง 28 วัน	Abraham E. 1997, 1998
ตัวรับปฏิกริยา PAF	ไม่ลดความหยิ่ง	Dhamaut JF 1998
COX Inhibitors	ไม่ลด lethality	Zen IF, 1997
Antithrombin III	ไม่ลดความหยิ่ง	Warren BL 2001
Ketoconazole	ไม่ลดความหยิ่ง	เครือข่าย ARDS, 2000
Immunoglobulins (G + M)	ลดการตายลงอย่างมาก	Alejandria MM 2002
โปรตีนที่เปิดใช้งาน C	ลดความตาย	Bernard GR, 2004
Interferon-y แอนติบอดีต่อแอนติบอดีต่อ C5a ต่อสารยับยั้ง FUM N0 สารต้านอนุมูลอิสระ	มีประสิทธิภาพในการทดลองสัตว์ทดลอง	Hotchkiss RS 2003

เมื่อศึกษากระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันของรัฐที่สำคัญและเข้าใจถึงบทบาทของระบบภูมิคุ้มกันในกระบวนการเหล่านี้แล้วจะมีการกำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในองค์ประกอบของ PON และจะมีการพัฒนายาที่มีประสิทธิภาพเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว