เลือดออกทางสูติกรรม

เลือดสูติกรรม - มีเลือดออกในช่วงครึ่งหลังของครรภ์ระหว่างและหลังคลอด เลือดออกในระยะคลอดหลังคลอด - เกิดขึ้นใน 2 ชั่วโมงแรกปลาย - เกิน 2 ชั่วโมงหลังคลอด.

รหัส ICD-10

• О44.1 Placenta previa มีเลือดออก
• О45.0 การคลอดก่อนกำหนดของรกด้วยการแข็งตัวของเลือด
  • О45.8 การหงุดหงิดก่อนวัยอันควร
  • О45.9 การสึกหรอของครรภ์ก่อนกำหนดไม่ระบุรายละเอียด
• О46.0 เลือดออกก่อนคลอดและการแข็งตัวของเลือดลดลง
  • О46.8 เลือดออกก่อนกำหนดอื่น ๆ
  • О46.9 เลือดออกก่อนคลอดไม่ระบุรายละเอียด
• О67.0 มีเลือดออกในระหว่างคลอดกับความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
  • О67.8 มีเลือดออกอื่น ๆ ในระหว่างการคลอด
  • О67.9 มีเลือดออกในระหว่างคลอดไม่ระบุ
• О69.4 การคลอดเกิดจากการนำเสนอของเรือ (vasa praevia)
  • О71.0 การแตกของมดลูกก่อนเริ่มมีอาการ
  • О71.1 การแตกของมดลูกในระหว่างคลอด
  • О71.2 การคลอดหลังมดลูก
  • О71.3 การแตกของปากมดลูก
  • О71.4 การสึกหรอทางสูติกรรมเพียงส่วนที่เหนือกว่าของช่องคลอด
  • О71.7 เนื้อเยื่อเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานทางเดินปัสสาวะ
• О72.0 มีเลือดออกในระยะที่สามของการคลอด
  • О72.1 มีเลือดออกอื่น ๆ ในช่วงหลังคลอด
  • О72.2 หลังคลอดหรือหลังคลอดมีเลือดออก
• О75.1 ช็อกในระหว่างหรือหลังคลอดและการคลอด

สาเหตุ เลือดออกทางสูติกรรม

สาเหตุของการตกเลือดทางสูติกรรม

สาเหตุของการเกิดเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดบุตรถือว่าออกก่อนวัยอันควรตามปกติและอยู่ในระดับต่ำรกรกเกาะต่ำ, การแตกของมดลูกสิ่งที่แนบเปลือกของสายสะดือ สาเหตุของการเกิดเลือดออกในขั้นตอนที่สามของแรงงานและระยะหลังคลอดทันที - ความดันเลือดต่ำและ atony ของมดลูกข้อบกพร่องรกสิ่งที่แนบแน่นและการหมุนของรกบาดเจ็บช่องคลอดผกผันของมดลูกมีเลือดออกผิดปกติ ถูกเสนอเพื่อหาสาเหตุของการมีเลือดออกหลังคลอดเป็น 4 "T":

• โทน
• ผ้า
• ความเสียหาย
• thrombin

ทุกๆปีผู้หญิงประมาณ 125,000 คนเสียชีวิตจากการมีเลือดออกที่เกี่ยวกับการคลอดบุตร อัตราการตายของมารดาจากการตกเลือดในโรงพยาบาลในสหพันธรัฐรัสเซียในช่วงปี พ.ศ. 2544-2548 มีจำนวน 63 ถึง 107 ต่อแสนชีวิตหรือร้อยละ 15.8-23.1 ในโครงสร้างของอัตราตายของมารดา

การสูญเสียทางสรีรวิทยาของทารกในครรภ์คิดเป็น 300-500 มิลลิลิตรหรือ 0.5% ของน้ำหนักตัว การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดคลอดเป็น 750-1000 มล. โดยมีการผ่าตัดคลอดด้วยมดลูก - 1500 มล. พร้อมกับการผ่าตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน - ถึง 3500 มล.

การตกเลือดทางสูติอย่างรุนแรงหมายถึงการสูญเสียเลือดมากกว่า 1000 มิลลิลิตรหรือมากกว่า 15% ของ BCC หรือมากกว่า 1.5% ของน้ำหนักตัว มีเลือดออกที่รุนแรงคุกคามถึงชีวิต:

• การสูญเสีย BCC 100% เป็นเวลา 24 ชั่วโมงหรือ 50% BCC เป็นเวลา 3 ชั่วโมง
• การสูญเสียเลือดในอัตรา 150 ml / min หรือ 1.5 ml / (kghmin) (ในช่วงเวลามากกว่า 20 นาที)
• การสูญเสียเลือดในขั้นตอนเดียวมากกว่า 1500-2000 มล. หรือ 25-35% BCC

[1], [2]

กลไกการเกิดโรค

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในการตั้งครรภ์ช่วงปลายเดือน

การเปลี่ยนแปลงที่เปลี่ยนแปลงใน hemodynamics ระบบทางเดินหายใจการแลกเปลี่ยนก๊าซที่เกิดขึ้นเมื่อสิ้นสุดการตั้งครรภ์มีผลต่อการวินิจฉัยและการดูแลอย่างเข้มข้นด้วยเลือดออกมาก

ในระหว่างตั้งครรภ์การเกิด BCC เพิ่มขึ้น 30-50% ปริมาณของพลาสม่าและจำนวนเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วน, การสร้างทางสรีรวิทยาภาวะโลหิตจาง NE เพิ่มขึ้น 30-50% โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน I และ II ไตรมาสเนื่องจากปริมาณโรคหลอดเลือดสมองและในระดับน้อย - ในไตรมาสที่สามเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นหัวใจโดย HPC 15-20% และ PCWP ไม่ได้เป็นอย่างมาก แตกต่างกันไปแม้ว่าจะเพิ่มขึ้นอย่างมากในปริมาตรภายในเส้นเลือด นี้เกิดขึ้นเป็นผลมาจากการลดลงในความต้านทานหลอดเลือดต่อพ่วงและหลอดเลือดทั้ง การลดลงมากที่สุดเกิดขึ้นในความต้านทานต่อหลอดเลือดและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดของมดลูกและไต

ความดันโลหิตเฉลี่ยลดลงเหลือ 18 มิลลิเมตรปรอท (ลดลง 14%) ความเสี่ยงของ OL ในระหว่างการรักษาด้วยการแช่จะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการลดลงของความดันเนื้องอก / DZLK gradient

ในระหว่างการตั้งครรภ์มีการเพิ่มขึ้นของห้องทั้งสี่ห้องของหัวใจการหนาขึ้นของผนังของช่องท้องด้านซ้าย มีความชักชวนในการพัฒนาความผิดปกติของจังหวะกระเป๋าและ supraventricular สตรีที่ตั้งครรภ์ที่มีสุขภาพดีกว่า 90% มีสัญญาณของการสำลักสามขั้นตอน ขนาดของช่องด้านซ้ายและหน้าอกจะค่อยๆกลับมาเป็นค่าปกติ 2 สัปดาห์หลังคลอดและความหนาผนังด้านซ้ายของช่องท้อง 24 สัปดาห์

มีการเปลี่ยนแปลงระบบของระบบทางเดินหายใจเช่นกัน การใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น 20% เป็นผลมาจากความต้องการการเผาผลาญที่เพิ่มขึ้นของมารดาและทารกในครรภ์ การเพิ่มขึ้นของการระบายอากาศในนาทีและปริมาณการหายใจโดย 40% ทำให้เกิดการชดเชยภาวะอัลคาลอยด์ในทางเดินหายใจโดยลดลงใน pCOO2 ถึง 27-32 มม. ปรอท ศิลปะ การเปลี่ยนแปลงค่า pH ที่สำคัญไม่เกิดขึ้นเนื่องจากความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาลดลงเหลือ 18-21 มิลลิโมล / ลิตร การลดความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาอาจจำกัดความสามารถในการให้สารบัฟเฟอร์ระหว่างตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ควรคำนึงถึงเมื่อแปลข้อมูลเลือด COC จากผู้ป่วยที่มีอาการช็อก มีข้อเสนอแนะว่า hyperventilation ทางสรีรวิทยาในระหว่างตั้งครรภ์เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเนื้อหาของ progesterone ในเลือดซึ่งความเข้มข้นลดลงอย่างรวดเร็วหลังจากคลอด

การเกิดโรค

การสูญเสียเลือดมากกว่า 15% ของสำเนาลับนำไปสู่การเป็นจำนวนมากในการเกิดปฏิกิริยาการชดเชยที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นของระบบประสาทเนื่องจากการสะท้อนจาก carotid โซนไซนัส baroreceptors หลอดเลือดทรวงอกที่สำคัญการเปิดใช้งานของระบบ hypothalamic-ต่อมใต้สมองต่อมหมวกไตจะปล่อย catecholamine, angiotensin, vasopressin, ADH นี้นำไปสู่การหดเกร็งของหลอดเลือดเพิ่มเสียงของเรือเลือดดำ (ดำกลับและโหลดเพิ่มขึ้น) เพิ่มความถี่และความแรงของการหดตัวการเต้นของหัวใจ, การขับถ่ายของโซเดียมและน้ำลดลงไต เพราะความดันในหลอดเลือดฝอยจะลดลงในระดับที่สูงกว่าใน interstitium เริ่มต้นจากชั่วโมงแรกและ 40 ชั่วโมงหลังจากการสูญเสียเลือดมีการเคลื่อนไหวช้าของสิ่งของของเหลวในกระแสเลือด (transcapillary เติมเต็ม) ไหลเวียนของเลือดลดลงในอวัยวะและเนื้อเยื่อที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงเลือดแดงซีบีเอส - ความเข้มข้นของน้ำนมและการขาดดุลฐานเพิ่มขึ้นเพิ่มขึ้น ( พ.ศ. ) เพื่อรักษาค่า pH ปกติเมื่อ chemoreceptors การสัมผัส acidemia ในศูนย์ระบบทางเดินหายใจในสมองเพิ่มขึ้นนาทีระบายอากาศที่นำไปสู่การลดลงของ PaCO2

ด้วยการสูญเสียเลือดมากกว่า 30% ของ BCC มีการลดการหดตัวซึ่งแสดงออกมาในความดันเลือดต่ำนั่นคือความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 90 มิลลิเมตร ปรอท ศิลปะ ในเวลาเดียวกันกับความดันโลหิตสูงก่อนหน้านี้ระดับนี้สามารถเป็น 100 มม. ปรอทและมี gestosis รุนแรง - แม้ความดันโลหิตปกติ systolic ปกติ การปลดปล่อยฮอร์โมนความเครียดเพิ่มเติมจะทำให้เกิด glycogenolysis, lipolysis ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดปานกลางและภาวะ hypokalemia การหายใจผิดปกติจะทำให้ค่าความเป็นกรด - ด่างตามปกติของเลือดในเส้นเลือดไม่ได้อีกต่อไป การลดลงของการไหลเวียนโลหิตของเนื้อเยื่อจะช่วยเพิ่มการเผาผลาญอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจนด้วยการเพิ่มการผลิตกรดแลคติค เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของกรดแลกติกเมตาบอลิกรดแลคติคที่ลดลงในเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นและการหดตัวของหลอดเลือดจะถูกระงับ Arterioles ขยายและเลือดกรอกเตียง microcirculatory มีความเลวร้ายของ CB, ความเสียหายของเซลล์ endothelial กับโรค DVS ภายหลังสามารถพัฒนา

เมื่อสูญเสียเลือดมากกว่า 40% BCC และลดความดันโลหิตต่ำกว่า 50 มิลลิเมตรปรอทเนื่องจากระบบประสาทส่วนกลางขาดเลือดเกิดการกระตุ้นเพิ่มเติมของระบบประสาทในรูปแบบบางครั้งเรียกว่าที่ราบสูงสอง AD โดยไม่ต้องช็อตพลังบำบัดอย่างเข้มข้นกลายเป็นขั้นตอนกลับไม่ได้โดดเด่นด้วยความเสียหายให้กับเซลล์, OPA เสื่อมสภาพหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจนหัวใจหยุดเต้น เป็นที่เชื่อกันว่าหลังจากที่การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตและการไหลเวียนเลือดบูรณะก็สังเกตเห็นความเสียหายของอวัยวะที่รุนแรงมากขึ้นกว่าในช่วงความดันโลหิตต่ำ เพราะการใช้งานของนิวโทรฟิเปิดตัวของอนุมูลออกซิเจนและการเปิดตัวของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบจากเนื้อเยื่อขาดเลือดเกิดความเสียหายต่อเยื่อหุ้มเซลล์เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดปอดกับการพัฒนาเป็นไปได้ของ ARDS ตับ intralobular โมเสคที่สร้างความเสียหายเพิ่มขึ้นทันทีในระดับพลาสม่าของ transaminases กล้ามเนื้อกระตุกที่เป็นไปได้ของ glomeruli ที่ทำให้เกิดไต arteriolar กับการเกิด acute tubular necrosis และ arthritis มันอาจจะรบกวนการไหลของพื้นผิวพลังงานในหัวใจและสมองเนื่องจากการปล่อยกลูโคสลดลงตับรบกวนของการผลิตตับของคีโตนและยับยั้งการสลายไขมันอุปกรณ์ต่อพ่วง

อาการ เลือดออกทางสูติกรรม

อาการตกเลือดในครรภ์

สัญญาณของการช็อก hypovolemic นอกการตั้งครรภ์จะปรากฏเมื่อการสูญเสียเลือดเป็น 15-20% BCC ในทางปฏิบัติการประยุกต์ใช้ความรุนแรงวงจร hypovolemic ช็อกระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดในช่วงต้นอาจจะเป็นเรื่องยากเพราะผู้ป่วยเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของสำเนาลับและ CB, วัยหนุ่มสาวและรูปร่างทางกายภาพที่ดีมีความสามารถในการอดทนต่อการสูญเสียเลือดมากกับการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตน้อยที่สุดจนกว่าจะมีขั้นตอนปลายมาก ดังนั้นนอกเหนือไปจากการบัญชีสำหรับการสูญเสียเลือดสัญญาณทางอ้อมของ hypovolemia มีบทบาทพิเศษ

สัญญาณหลักของการลดลงของการไหลเวียนของเลือดในบริเวณใกล้เคียงคือการทดสอบการเติมเต็มหรืออาการ "จุดขาว" ทำโดยการกดเตียงเล็บยกหัวแม่มือหรือส่วนอื่น ๆ ของร่างกายเป็นเวลา 3 วินาทีก่อนที่จะมีลักษณะของการย้อมสีขาวบ่งบอกถึงการสิ้นสุดของการไหลเวียนของเลือดฝอย หลังจากสิ้นสุดความกดดันสีชมพูควรได้รับการฟื้นฟูในเวลาไม่ถึง 2 วินาที การเพิ่มเวลาการฟื้นตัวของสีชมพูของเตียงเล็บเป็นเวลามากกว่า 2 วินาทีหากมีการรบกวนจุลภาค

การลดความดันชีพจรเป็นสัญญาณก่อนหน้านี้ของ hypovolemia กว่าความดันโลหิตสูงและความดันโลหิตจางประเมินผลแยก

Shock index - อัตราส่วนของอัตราการเต้นของหัวใจกับค่าความดันโลหิตตัวต้น ค่าปกติคือ 0.5-0.7

ค่าความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและ hematocrit มักใช้เพื่อกำหนดขนาดของการสูญเสียเลือด การลดลงของความเข้มข้นของเฮโมโกลบินและ hematocrit หมายถึงการสูญเสียเลือดจำนวนมากและต้องดำเนินการทันทีเพื่อค้นหาแหล่งที่มาและหยุดการตกเลือด หลังจากที่เลือดออกในปริมาณ 1000 มล. หรือ 15% ของ BCC หรือ 1.5% ของน้ำหนักร่างกายไม่มีนัยสำคัญแนบแน่นของพวกเขาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง. ในการนี้เกิดขึ้นหลังการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของเลือดและ hematocrit ถึง 48 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่จำเป็น. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ อาจทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีโมโกรตลดลงลดลงก่อนหน้านี้

Diuresis ลดลงด้วย hypovolemia มักนำหน้าอาการอื่น ๆ ของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ปัสสาวะที่เพียงพอในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาขับปัสสาวะพูดเกี่ยวกับการไหลเวียนของเลือดที่เพียงพอในอวัยวะภายใน เพื่อวัดจังหวะการขับปัสสาวะได้ 30 นาทีก็เพียงพอแล้ว

• ปัสสาวะไม่เพียงพอ (oliguria) - น้อยกว่า 0.5 ml / (kghh)
• ลดแรงขับปัสสาวะ - 0.5-1 มิลลิลิตร / (kghh)
• diuresis ปกติ - มากกว่า 1 ml / (kghh)

เลือดสูติกรรมจะแบ่งออกเป็น 4 ชั้นขึ้นอยู่กับขนาดของการสูญเสียเลือด มันจำเป็นที่จะต้องมุ่งเน้นในทางคลินิกสัญญาณที่สอดคล้องกับการสูญเสียเลือดสำหรับการประเมินผลโดยประมาณและการกำหนดปริมาณของการแช่ที่จำเป็น

ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในชั้น 1 มักไม่ค่อยพบภาวะขาดดุลของ BCC เมื่อมีเลือดออกในชั้นที่ 2 มักมีการร้องเรียนเกี่ยวกับความวิตกกังวลที่ไม่ได้อธิบายความรู้สึกหนาวเย็นขาดอากาศหรือสุขภาพไม่ดี อาการเร็วที่สุดคือหัวใจเต้นเร็วและ / หรืออาการหายใจไม่ออก (tachycardia)

การเพิ่มอัตราการหายใจ - การตอบสนองที่ไม่เฉพาะเจาะจงต่อการลดลงของ BCC และเป็นสัญญาณเริ่มต้นของการขาดดุลง่าย ๆ - มักจะไม่มีใครสังเกตเห็น ผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดในกลุ่มที่ 2 มีการเปลี่ยนแปลงความดันเลือดผิดปกติความผิดปกติของการไหลเวียนของอุปกรณ์ต่อพ่วงในรูปแบบการทดสอบการเติมน้ำเชื้อ อีกสัญญาณหนึ่งของการตกเลือดของชั้นที่ 2 คือการลดลงของความดันพัลส์ไปเป็น 30 มิลลิเมตร ปรอท ศิลปะ และน้อยลง

เลือดออกในชั้นที่ 3 เป็นลักษณะของอาการช็อก hypovolemic ที่แสดงโดยความดันเลือดต่ำ, tachycardia และ tachypnea การละเมิดการไหลเวียนของอุปกรณ์ต่อพ่วงจะเด่นชัดมากขึ้น ผิวหนังอาจเย็นและเปียก

มีเลือดออกในชั้นที่ 4 ผู้ป่วยตกใจมากอาจไม่เกิดการเต้นของหัวใจในหลอดเลือดแดงรอบข้างไม่ได้กำหนดโดยความดันเลือดต่ำหรือตับอ่อน ในกรณีที่ไม่มีการบำบัดด้วยการแช่แบบทดแทนปริมาณเพียงพอคุณสามารถคาดหวังว่าจะมีการพังทลายของระบบไหลเวียนโลหิตและภาวะหัวใจหยุดเต้น

การวินิจฉัย เลือดออกทางสูติกรรม

การกำหนดปริมาณของการสูญเสียเลือด

มีการใช้วิธีการต่างๆในการประมาณความรุนแรงของการสูญเสียเลือด การประเมินภาพโดยใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นอัตนัยและนำไปสู่การประเมินค่าเฉลี่ยของค่าเฉลี่ยที่มักเกิดขึ้นจากการสูญเสียเลือด 30-50% ในเวลาเดียวกันจำนวนเงินที่น้อยกว่าค่าเฉลี่ยจะถูกประเมินเกินและปริมาณเลือดที่สูญเสียไปจะลดลงอย่างมาก วิธีการเชิงปริมาณที่สมบูรณ์แบบมากขึ้น แต่พวกเขาจะไม่ปราศจากข้อบกพร่อง การใช้ภาชนะที่ใช้วัดช่วยให้สามารถตรวจวัดปริมาณเลือดที่หกรั่วไหล แต่ไม่สามารถวัดส่วนที่เหลืออยู่ในรก (ประมาณ 153 มล.) ความไม่สมบูรณ์เป็นไปได้เมื่อผสมเลือดกับน้ำคร่ำและปัสสาวะ

วิธีการทาง Gravimetric - การกำหนดความแตกต่างของน้ำหนักของวัสดุก่อนและหลังการใช้ ผ้าเช็ดปากลูกบอลและผ้าอ้อมเด็กควรมีขนาดมาตรฐาน วิธีการนี้ไม่ปราศจากข้อผิดพลาดในการมีน้ำคร่ำ

วิธีที่ถูกต้องที่สุดคือการวัดปริมาตรพลาสม่าด้วยไอโซโทปกัมมันตภาพรังสีการใช้เม็ดเลือดแดงที่ติดฉลาก แต่มีความซับซ้อนมากขึ้นและต้องใช้อุปกรณ์เพิ่มเติม

[3], [4], [5], [6]

การรักษา เลือดออกทางสูติกรรม

การดูแลผู้ป่วยหนักที่มีภาวะตกเลือดทางสูติ

การตกเลือดทางคลอดอย่างหนักเป็นปัญหาที่ซับซ้อนที่ต้องมีการดำเนินการที่ต้องประสานกันซึ่งต้องรวดเร็วและถ้าเป็นไปได้พร้อม ๆ กัน การบำบัดด้วยความเร่ง (ความช่วยเหลือ reanimation) จะดำเนินการตามโครงการแอร์เวย์ ABC (หายใจ) และการไหลเวียนโลหิต (Circulation)

หลังจากการประเมินการหายใจของผู้ป่วยและเริ่มที่จะผลิตออกซิเจนแจ้งเตือนการสูดดมและระดมสำหรับการทำงานร่วมกันที่จะเกิดขึ้นสูติแพทย์นรีแพทย์ผดุงครรภ์, พยาบาล, วิสัญญีแพทย์พยาบาล anestezistok ห้องปฏิบัติการฉุกเฉินการดำเนินงานบริการการถ่ายเลือด หากจำเป็นให้ทำการศัลยแพทย์หลอดเลือดและผู้เชี่ยวชาญในการทำ angiography

ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดคือการให้แน่ใจว่าการเข้าถึงหลอดเลือดดำที่เชื่อถือได้ ควรใช้ catheter อุปกรณ์ต่อพ่วง 2 ชิ้น - 14G (315 ml / min) หรือ 16G (210 มล. / นาที) อย่างไรก็ตามแม้จะมีสายสวนขนาด 20G (65 มิลลิลิตร / นาที) ให้ความช่วยเหลือเพิ่มเติม ด้วยเส้นประสาทในห้องนอนที่หลับอยู่การมองเห็นเวเนซุเอลาหรือการจัดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางจะแสดงไว้

เมื่อติดตั้งสายสวนหลอดเลือดดำคุณต้องใช้เลือดในปริมาณที่พอเหมาะเพื่อตรวจสอบค่าเริ่มต้นของค่าสัมประสิทธิ์ของเม็ดเลือดขาวความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน hematocrit จำนวนเกล็ดเลือดและการทดสอบความเข้ากันได้สำหรับการถ่ายเลือดที่เป็นไปได้

มีความจำเป็นที่จะต้องทำการตรวจสวนหลอดอาหารและตรวจสอบค่าพารามิเตอร์เกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิตของชีพจรออกซิเจนและการวัดความดันโลหิตที่ไม่เป็นอันตราย การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดควรได้รับการบันทึกไว้ จำเป็นต้องพิจารณาการสูญเสียเลือด

วิธีสูติศาสตร์สูติศาสตร์

เมื่อเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์จะมีการจัดส่งฉุกเฉินและการใช้ยาที่เสริมสร้างโทนสีมโทน ถ้าไม่มีประสิทธิภาพไปมาตรการดังต่อไปนี้:

• embolization เลือกของหลอดเลือดแดงมดลูก (ถ้าเป็นไปได้),
• เย็บปิดโดย B-Lynch หรือตะเข็บ "ตาราง" hemostatic ตาม Cho, และ / หรือ ligation ของ arteries macter,
• ligation ของเรือหลัก (hypogastnca),
• การผ่าตัดมดลูก

ควรใช้ยาตามใบสั่งแพทย์เพื่อหยุดเลือดหลังจากคลอด

• นวดภายนอกของมดลูก,
• uterotonics,
• การตรวจด้วยตนเองของมดลูก,
• เย็บรอยร้าวของคลองคลอด

หลังจากการตรวจด้วยตนเองแล้วคุณสามารถใช้การบีบอัดบอลลูนในมดลูก (การทดสอบการบีบอัด) ในกรณีที่ไม่มีผลให้ใช้วิธีการทั้งหมดในการผ่าตัด (รวมถึง angiographic) ในการหยุดเลือดออก

การระบายอากาศแบบเทียม

ในฐานะที่เป็นพยานในการระบายอากาศการระงับความรู้สึกทั่วไปจะเริ่มต้นเมื่อเลือดออกหยุดทำงาน ในสถานการณ์ที่สำคัญ - เมื่อปรากฏการณ์ ODN เกิดขึ้นสติจะถูกรบกวนจากการระบายอากาศ

• การใช้การระบายอากาศ:
• ป้องกันไม่ให้ความทะเยอทะยานในการปราบปรามสติ,
• ช่วยเพิ่มการให้ออกซิเจน,
• เป็นมาตรการแก้ปัญหาสำหรับ ODN,
• มีส่วนช่วยในการแก้ไขภาวะกรด (metabolic acidosis)
• ลดการทำงานของการหายใจเพิ่มการใช้ออกซิเจนได้ 50-100% และลดการไหลเวียนของเลือดในสมอง 50%

การดมยาสลบยาแก้ท้องเฟ้อทั่วไปรวมถึงการป้องกันโรค (omeprazole 20mg และ metoclopramide 10 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) การสูดออกซิเจน, การเหนี่ยวนำอย่างรวดเร็วสอดคล้องกับความดันในกระดูกอ่อน cricoid และหลอดลมใส่ท่อช่วยหายใจ คีตาดมยาสลบให้ลดปริมาณของ 0.5-1 มก. / กก. หรือ etomidate 0.3 mg / kg ผ่อนคลาย - suxamethonium คลอไรด์ 1-1.5 มก. / กก. ตามด้วยการประยุกต์ใช้ที่ไม่ใช่ depolarizing กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกอย่างรุนแรงระบบกระตุ้นการทำงานของระบบประสาททำให้เกิดความรู้สึกกระปรี้กระเปร่าคีตาอาจมีผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในสถานการณ์เช่นนี้ยาเสพติดของทางเลือก - etomidate ให้เสถียรภาพการไหลเวียนโลหิต จนกว่าจะได้รับการชดเชยอย่างเพียงพอสำหรับ BCC ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้เกิด vasodilation ในบริเวณรอบข้าง ขั้นตอนการระงับความรู้สึกโดยปกติจะได้รับการสนับสนุนจากการใช้คีดคีนและยาแก้ปวดที่เป็นเศษเล็กเศษน้อย

เมื่อมีการระบายอากาศผู้ป่วยที่มีอาการช็อกเพื่อป้องกันการยุบตัวของถุงลมนิรภัยที่นำไปสู่ความผิดปกติของการถ่ายเทอากาศและการขาดความดันโลหิตสูงจำเป็นต้องปรับ PEER

หากมีการเริ่มระงับความรู้สึกในระดับภูมิภาคก่อนที่จะมีเลือดออกมากจะสามารถดำเนินต่อไปได้จนกว่าภาวะตกเลือดที่ประสบความสำเร็จจะหยุดลงเสถียรภาพทางโลหิตวิทยา ในสถานการณ์ที่ไม่เสถียรการเปลี่ยนยาชาทั่วไปจะมีการระบุไว้

[7], [8], [9], [10], [11]

คุณสมบัติของการรักษาด้วยการแช่

ด้วยการบำบัดแบบ infusion ความสำคัญคือการคืนค่าและบำรุงรักษา:

• อ็อค,
• การขนส่งออกซิเจนที่เพียงพอและออกซิเจนของเนื้อเยื่อ,
• ระบบ hemostasis,
• อุณหภูมิของร่างกายความสมดุลของกรดเบสและอิเล็กโตรไลต์

เมื่อเติม BCC ข้อดีของคอลลอยด์หรือ crystalloids ไม่ได้กำหนด Crystalloids เมื่อเทียบกับคอลลอยด์มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการชดเชยน้ำนอกเซลล์เคลื่อนย้ายไปพร้อม ๆ กันได้ 80% ในพื้นที่ว่าง โซลูชั่น Colloidal รักษาปริมาณและหลอดเลือดจุลภาคได้อย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น NE, การส่งออกซิเจนและความดันโลหิตในประมาณ 3 ครั้งปริมาณที่มีขนาดเล็กกว่าของการฉีด crystalloids ทั้งหมดคอลลอยด์สังเคราะห์ในการศึกษาในหลอดทดลองได้รับการยืนยันการกระทำทางคลินิกในการห้ามเลือดที่ก่อให้เกิดแนวโน้มที่จะ hypocoagulation ในลำดับถัดลงมาของ dextrans, hydroxyethyl แป้ง 200 / 0.5, HES 130 / 0.42, เจลาติน 4% การปรับเปลี่ยน ไม่แนะนำให้ใช้ Dextrans สำหรับการใช้งาน ควรเติมไฮดรอกซีลิกแป้ง 130 / 0.42 และเจลาตินที่ดัดแปร 4% เมื่อเติมแบคทีเรียกับพื้นหลังของการตกเลือด

อัลบูมินที่มีภาวะตกเลือดเป็นเลือดมีข้อ จำกัด ในการใช้งานแสดง:

• เป็นเครื่องมือเพิ่มเติมในการบรรลุปริมาณสูงสุดของคอลลอยด์สังเคราะห์,
• มีอาการ hypoalbuminemia น้อยกว่า 20-25 กรัม / ลิตร

วิธีการที่สมเหตุสมผลคือการบำบัดที่สมดุลกับ crystalloids และคอลลอยด์ กับการสูญเสียเลือดได้ถึง 30% BCC (เลือดออกจากชั้น 1 หรือ 2) และหยุดเลือดการเปลี่ยน crystalloids ในสามครั้งที่เกี่ยวกับการสูญเสียเลือดจะเพียงพอ ถ้าการไหลเวียนโลหิตตกอย่างต่อเนื่องหรือการสูญเสียเลือดเป็น 30% ของ BCC และอื่น ๆ (มีเลือดออกในเกรดที่ 3 หรือ 4) จำเป็นต้องใช้ crystalloids และคอลลอยด์ที่มีผลต่อการกลายพันธุ์ของเลือดน้อยที่สุด ทางเลือกที่เป็นไปได้ในการชดเชย BCC ในเลือดของชั้นประถมศึกษาปีที่ 3-4 โดยมีการสูญเสียเลือด 30-40% ของ BCC อาจจะเป็นการแช่ตัวของ crystalloids 2 ลิตรและคอลลอยด์ 1-2 ลิตร ในการเร่งการฉีดยาอาจมีอุปกรณ์พิเศษ

ค่าตอบแทนแรกสำเนาลับดำเนินการในอัตรา 3 ลิตรสำหรับ 5-15 นาทีภายใต้การควบคุมของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, ความดันโลหิต, ความอิ่มตัวของออกซิเจนทดสอบฝอยเติมเลือดและปัสสาวะออกซีบีเอสควรจะขอความดันโลหิตมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทหรือความดันโลหิตสูงก่อนหน้านี้กว่า 100 มิลลิเมตร ปรอท ศิลปะ เงื่อนไขของการลดลงของการไหลของเลือดและความดันเลือดต่ำการวัดความดันโลหิตไม่รุกรานอาจจะไม่ถูกต้องหรือไม่ถูกต้อง (ไม่เกิน 25% ของราย) วิธีที่ถูกต้องที่สุด - การวัดการรุกรานของความดันโลหิตก็ยังช่วยให้คุณสามารถดำเนินการศึกษาของก๊าซและอัตราการเต้นหัวใจซีบีเอสและความดันโลหิตไม่ได้สะท้อนให้เห็นถึงสถานะของการไหลเวียนของเลือดเนื้อเยื่อซึ่งเป็นบูรณะ - เป้าหมายสูงสุดของการรักษาด้วยของเหลว พารามิเตอร์ปกติสำหรับการวัดค่าความอิ่มตัวของ pulse, การทดสอบการเติมเต็มหลอดเลือด, diuresis เป็นตัวยืนยันถึงความเพียงพอของการรักษาด้วยการแช่ การขาดดุลฐานน้อยกว่า 5 มิลลิโมล / ลิตรความเข้มข้นของน้ำนมน้อยกว่า 4 มิลลิโมล / ลิตร - สัญญาณของการช็อตการฟื้นฟูของพวกเขาแสดงให้เห็นการฟื้นฟูเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ความหมายปัสสาวะส่งออกรายชั่วโมงน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร / (kghch) หรือน้อยกว่า 30 มล. / ชั่วโมงหลังจากที่เริ่มต้นชดใช้สำเนาลับอาจบ่งบอกถึงกระแสเลือดเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะน้อยกว่า 20 มิลลิโมล / ลิตรอัตราส่วน osmolarity พลาสม่าปัสสาวะ / เลือดมากกว่า 2 osmolality ปัสสาวะมากขึ้นจาก 500 mOsm / kg แสดงให้เห็นว่าการลดลงของการไหลเวียนเลือดไตและไตวาย prerenal แต่อัตราการฟื้นตัวของ diuresis จะล่าช้าเกี่ยวกับการฟื้นฟูความดันโลหิตและเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อในครรภ์เป็นพิษอย่างรุนแรง, การพัฒนาความล้มเหลวเฉียบพลันไต ขับปัสสาวะ - สะท้อนการไหลเวียนเลือดเนื้อเยื่อญาติประเมินผลของการที่จะต้องได้รับการยืนยันโดยอาการอื่น ๆ (ทดสอบเติมฝอยชีพจร oximetry เลือดซีบีเอส)

กับการตกเลือดหรือการสูญเสียเลือดมากกว่า 40% ของ BCC จะแสดงการสวนของหลอดเลือดดำส่วนกลางที่ให้:

• การฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำเพิ่มเติม,
• การควบคุมการไหลเวียนเลือดส่วนกลางในระหว่างการรักษาด้วยการแช่ (infusion therapy) สามารถใส่สายสวน (ดีกว่าหลายลูเมน) เข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลางได้

วิธีการเลือกคือการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงภายใน แต่ด้วย hypovolemia การระบุตัวอาจเป็นเรื่องยาก ในเงื่อนไขของการหยุดชะงักของการแข็งตัวของเลือดการเข้าถึงผ่านหลอดเลือดดำ cubital เป็นที่ต้องการ

ค่าลบของ CVP พูดถึง hypovolemia CVP มีค่าเป็นบวกดังนั้นการตอบสนองต่อปริมาตรของปริมาตรซึ่งดำเนินการโดยการแช่ในอัตรา 10-20 มิลลิลิตร / นาทีเป็นเวลา 10-15 นาทีเป็นข้อมูลที่มีข้อมูลมากขึ้น CVP ที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 5 cm H2O หรือ DZLK มากกว่า 7 mmHg แสดงถึงภาวะหัวใจล้มเหลวหรือ hypervolemia การเพิ่มขึ้นของค่า CVP, DZLK หรือการไม่อยู่ในกลุ่มนี้แสดงให้เห็นถึงภาวะ hypovolemia

เมื่อเกิดภาวะตกเลือดแล้วน้ำเสียงจะเพิ่มขึ้นและความจุของเตียงดำจะลดลงดังนั้นการเปลี่ยนการสูญเสีย BCC อาจเป็นงานที่ยาก การฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำอย่างรวดเร็ว 2-3 ครั้งแรก (ภายใน 5-10 นาที) ถือว่าปลอดภัย การบำบัดเพิ่มเติมสามารถทำอย่างใดอย่างหนึ่ง discretely สำหรับ 250-500 มิลลิลิตรสำหรับ 10-20 นาทีกับการประเมินค่าพารามิเตอร์เกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิตหรือมีการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องของ CVP เพื่อให้ได้รับแรงกดดันเพียงพอในการคืนค่าการไหลเวียนของเนื้อเยื่อส่วนที่เหลือของหัวใจอาจต้องใช้ค่า CVP สูง (10 ซม. ขึ้นไป) ในบางกรณีการรักษาเลือดในเนื้อเยื่อที่มีค่า CVP เป็นบวกควรมีการประเมินความหดเกร็งของช่องซ้าย ในพื้นที่อื่น ๆ ของยาเพื่อวัตถุประสงค์นี้เป็นเทคนิคมาตรฐานที่ใช้ในการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอดไม่ค่อยได้ใช้ในสูติศาสตร์และมีจำนวนของโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ทางเลือก - การวิเคราะห์รูปร่างพัลส์ที่ใส่สายสวนหลอดเลือดแดงรัศมีพารามิเตอร์การประเมินผลของ hemodynamics กลางและตัวชี้วัดในช่องอก volemic thermodilution transpulmonary (ขั้นตอนRІSSO) transesophageal ก้อง cardiography

เพื่อประเมินการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อการล้างครรภ์แลคเตตและความอิ่มตัวของเลือดหลอดเลือดดำผสมมีการใช้ การคลอดของแลคเตตต้องมีการกำหนดค่า CBS blood สองครั้งหรือมากกว่า ถ้าไม่มีการลดความเข้มข้นของแลคเตตลง 50% ในช่วงแรกของการให้ความดูแลผู้ป่วยหนักควรเพิ่มความพยายามในการปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย ควรให้ความสำคัญต่อไปจนกว่าจะลดระดับ lactate เหลือน้อยกว่า 2 mmol / l ในกรณีที่ไม่มีภาวะปกติของความเข้มข้นของแลคเตตภายใน 24 ชั่วโมงการคาดการณ์เป็นที่น่าสงสัย

ความอิ่มตัวของเลือดหลอดเลือดดำผสมแสดงให้เห็นถึงความสมดุลระหว่างการส่งมอบออกซิเจนและการบริโภคและมีความสัมพันธ์กับดัชนีหัวใจ มีความจำเป็นที่จะต้องพยายามหาค่าความอิ่มตัวของเลือดหลอดเลือดผสม (ความอิ่มตัวของเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนกลาง) เท่ากับ 70% ขึ้นไป

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

ลักษณะเฉพาะของการรักษาด้วยการสูญเสียรอยแตกในการตั้งครรภ์ที่รุนแรง

ในผู้ป่วยที่มี gestosis รุนแรงในระหว่างตั้งครรภ์มักไม่มีการเพิ่มการป้องกันใน BCC ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ในการรักษาอาจส่งผลต่อความสามารถในการลดอาการกระตุกของหลอดเลือดในกรณีที่มีเลือดไหล นอกจากนี้ความเป็นไปได้ในการพัฒนา AL ในระหว่างการรักษาด้วย infusion นั้นสูงขึ้นเนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้น hypoalbuminemia และความผิดปกติของ ventricular left ventricular

การฟื้นตัวของฟังก์ชันการขนส่งออกซิเจนในเลือด

การขนส่งออกซิเจนเป็นผลพลอยได้จาก CB และปริมาณออกซิเจนในเลือดแดง โดยปกติการขนส่งออกซิเจนจะเกิน VO2 ในเวลาที่เหลือประมาณ 3-4 เท่าระดับการขนส่งออกซิเจนที่สำคัญจะต่ำกว่า VO2 ที่ไม่ได้รับและจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อ ปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงประกอบด้วยออกซิเจนที่สัมพันธ์กับฮีโมโกลบินและละลายในพลาสม่า ดังนั้นเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในหลอดเลือดแดงและการขนส่งสามารถ:

• เพิ่มขึ้นใน CB,
• การเพิ่มขึ้นของความอิ่มตัวของเฮโมโกลบินกับออกซิเจน,
• โดยการเพิ่มความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน

การถ่ายเลือดของเม็ดเลือดแดงช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงได้อย่างมีนัยสำคัญและโดยปกติแล้วจะมีความเข้มข้นของฮีโมโกลบินน้อยกว่า 60-70 กรัมต่อลิตร การถ่ายเลือดของเม็ดเลือดแดงจะแสดงด้วยการสูญเสียเลือดมากกว่า 40% BCC หรือการรักษาความไม่แน่นอนของภาวะโลหิตจางในขณะที่มีเลือดออกต่อเนื่องและมีการแช่ของ crystalloids 2 ลิตรและคอลลอยด์ 1-2 ลิตร ในสถานการณ์เช่นนี้สามารถลดความเข้มข้นของเฮโมโกลบินต่ำกว่า 60 g / L หรือต่ำกว่าได้

ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก 70 กิโลกรัมปริมาณเม็ดเลือดแดงเม็ดเดียวจะเพิ่มความเข้มข้นของฮีโมโกลบินประมาณ 10 กรัม / ลิตร hematocrit - 3% ในการกำหนดจำนวนเม็ดเลือดแดงที่จำเป็นต้องมีเลือดออกต่อเนื่องและความเข้มข้นของฮีโมโกลบินน้อยกว่า 60-70 กรัม / ลิตรการคำนวณโดยประมาณโดยใช้สูตรมีความสะดวก:

N = (100- [Hb]) / 15,

โดยที่ n คือจำนวนที่ต้องการของเม็ดเลือดแดง [Hb] คือความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน

ถ่ายพึงปรารถนาที่จะใช้ระบบที่มีตัวกรองเม็ดเลือดขาวซึ่งจะช่วยลดโอกาสในการเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการถ่ายของเม็ดเลือดขาว

ทางเลือกในการถ่ายเลือดมดลูก เป็นทางเลือกในการถ่ายเทมวล erythrocyte วิธีการดังต่อไปนี้จะเสนอ: autodonorality, ภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันแบบปกติและ hypervolemic

ความเป็นไปได้อีกอย่างหนึ่งคือการใช้เลือดจากเลือดจากการผ่าตัดซึ่งประกอบด้วยการเก็บเลือดในระหว่างการผ่าตัดล้างเม็ดเลือดแดงและถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงด้วยตัวเอง การห้ามใช้สัมพันธภาพในการใช้ยานี้คือการมีน้ำคร่ำ สำหรับการกำจัดของพวกเขาดูดแยกการดำเนินงานจะใช้ในการกำจัดน้ำล้างเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีสองเท่าของปริมาณของการแก้ปัญหาการใช้ตัวกรองเม็ดเลือดขาวสำหรับการกลับมาของเม็ดเลือดแดง ในทางตรงกันข้ามกับของเหลวในช่องปากการไหลเข้าของเม็ดเลือดแดงในครรภ์เป็นองค์ประกอบของการระงับ autologous ของเม็ดเลือดแดงเป็นไปได้ ดังนั้นในการกำหนดปัจจัยเลือด Rh-positive ในทารกแรกเกิด Rh puerperium จำเป็นต้องมีการเพิ่มปริมาณของ immunoglobulin ของมนุษย์ Rhre [D] antiresus ที่เพิ่มขึ้น

การบำรุงรักษาระบบการแข็งตัวของเลือด

ในระหว่างการรักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกหน้าที่ของระบบ hemostatic ส่วนใหญ่มักถูกละเมิดเนื่องจาก:

• ผลของยาเสพติดสำหรับการฉีด,
• coagulopathy ของเจือจาง,
• DIC

Coagulopathy ของการเจือจางมีความสำคัญทางคลินิกเมื่อเปลี่ยนมากกว่า 100% ของ BCC และปรากฏตัวเองก่อนอื่นโดยการลดความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวพลาสมา ในทางปฏิบัติมันเป็นเรื่องยากที่จะแยกแยะได้จากโรค DVS ซึ่งการพัฒนาที่เป็นไปได้:

• กับ abruption รกโดยเฉพาะอย่างยิ่งร่วมกับการตายของทารกในครรภ์ในครรภ์,
• embolism กับน้ำคร่ำ,
• ช็อกริดสีดวงทวารกับภาวะกรด

เฟส hypocoagulation DIC แสดงออกลดลงอย่างรวดเร็วในความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวและปัจจัยการแข็งตัวในเกล็ดเลือดน้อยกว่า 30% ของปกติ prothrombin เวลาที่ APTT เพิ่มขึ้นมากกว่าครึ่งหนึ่งของระดับเริ่มต้น ทางคลินิกการวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยไม่มีการสะสมของก้อนเลือดในเลือดที่ไหลเวียนเลือด

ในขั้นแรกสถานะของภาวะเลือดคั่งสามารถประเมินได้ด้วยความช่วยเหลือของเวลาในการแข็งตัวของ Lee-White ซึ่งในหลอดเลือดดำขนาด 1 มิลลิลิตรจะมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-10 มิลลิเมตร ทุกๆ 30 วินาทีหลอดทดสอบควรเอียง 50 °

กำหนดช่วงเวลาที่ระดับเลือดหยุดทำงานเพื่อให้ได้ตำแหน่งในแนวนอน จะดีกว่าตัวอย่างที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส บรรทัดฐานอยู่ที่ 4-10 นาที หลังจากการก่อก้อนสามารถสังเกตได้สำหรับการเพิกถอนหรือสลายของมัน ในการวินิจฉัยและการรักษาที่ตามมาของ DIC ควรจะดำเนินการกับการควบคุมในห้องปฏิบัติการของพารามิเตอร์การแข็งตัวและการกำหนดกิจกรรมของปัจจัยการแข็งตัวของรวมทั้ง antithrombin III ของ thromboelastogram สมาธิและเกล็ดเลือด

พลาสม่าแช่แข็งสด (FFP)

บ่งชี้การถ่ายเลือด FFP - การทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• prothrombin time และ APTT เพิ่มขึ้นมากกว่าครึ่งหนึ่งของระดับเริ่มต้นและมีเลือดออกต่อเนื่อง,
• ที่มีเลือดออกในชั้นประถมศึกษาปีที่ 3 อาจจำเป็นต้องเริ่มถ่ายเลือดของ FFP จนกว่าจะได้ค่า Coagulogram

ควรใช้เวลาในการละลายน้ำแข็งประมาณ 20 นาที ขนาดยาเริ่มแรกคือ 12-15 มิลลิลิตร / กก. หรือ 4 แพ็ค FFP (ประมาณ 1000 มล.) ซ้ำปริมาณ - 5-10 มิลลิลิตร / กิโลกรัม มีหลักฐานว่าปริมาณ FFP มากกว่า 30 มิลลิลิตร / กิโลกรัมมีผลในระยะการลดการเกิดลิ่มเลือดของ DIC syndrome ความเร็วของการถ่ายเทของ FFP ควรอยู่ที่อย่างน้อย 1000-1500 มิลลิลิตร / ชม. โดยมีตัวบ่งชี้การแข็งตัวของตัวเสถียรภาพอยู่ในอัตรา 300-500 มิลลิลิตร / ชม. วัตถุประสงค์ของการใช้ FFP คือการทำให้ปกติของเวลา prothrombin และ APTTV เป็นที่พึงปรารถนาที่จะใช้ FFP ที่ได้รับการ leukoremedia

Cryoprecipitate ที่มี fibrinogen และ coagulation factor VIII แสดงให้เห็นว่าเป็นการรักษาเพิ่มเติมสำหรับความผิดปกติของภาวะเลือดออกที่มีระดับ fibrinogen มากกว่า 1 กรัม / ลิตร ปริมาณปกติคือ 1-1.5 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม (8-10 แพ็คเก็ต) เป้าหมายคือการเพิ่มความเข้มข้นของ fibrinogen มากกว่า 1 กรัม / ลิตร

Thrombose concentrate

ควรพิจารณาความเป็นไปได้ในการถ่ายเลือดลงเมื่อมีอาการทางคลินิกของ thrombocytopenia / thrombocytopathy (petechial rash) รวมทั้งจำนวนเกล็ดเลือด:

• น้อยกว่า 50x10 ⁹ / l เมื่อเทียบกับพื้นหลังของการมีเลือดออก,
• น้อยกว่า 20-30-1010 ⁹ / l โดยไม่มีเลือดออก

หนึ่งปริมาณของ thromboconcentrate เพิ่มเนื้อหาของเกล็ดเลือดโดยประมาณ 5x10 ⁹ / l มักใช้ 1 หน่วยต่อน้ำหนัก 10 กิโลกรัม (5-8 แพ็คเก็ต)

Antifibrinolytics

กรด Tranexamic และ aprotinin ยับยั้งการกระตุ้น plasminogen และกิจกรรมของ plasmin บ่งชี้ว่าการใช้สารต้านยาต้านการแข็งตัวเป็นทางเดินปรีชาญาณที่สำคัญในการกระตุ้น fibrynolysis ในการวินิจฉัยภาวะนี้จะใช้วิธีทดสอบการแยกลิ้นของก้อน euglobulin กับการกระตุ้น streptokinase หรือการแยกเป็นเวลา 30 นาทีโดยใช้ thromboelastography

[19], [20], [21], [22], [23]

Antithrombin III Concentrate

การลดลงของกิจกรรม antithrombin III ที่น้อยกว่า 70% แสดงให้เห็นถึงการฟื้นฟูระบบ anti-inverting โดยการถ่าย FFP หรือ antithrombin III concentrate กิจกรรมควรมีการรักษาที่ 80-100%

ปัจจัย Recombinant Vila ได้รับการพัฒนาสำหรับการรักษาโรคเลือดออกในผู้ป่วยที่มีฮีโมฟีเลีย A และ B อย่างไรก็ตามเป็นยาห้ามเลือดเชิงประจักษ์เริ่มที่จะมีประสิทธิภาพการใช้ความหลากหลายของเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับความรุนแรงเลือดออกไม่สามารถควบคุมได้ เนื่องจากมีจำนวนไม่เพียงพอของการสังเกตแตกหักไม่ได้กำหนดบทบาทของปัจจัย recombinant Vila ในการรักษาอาการตกเลือดทางสูติกรรมที่ ยาเสพติดสามารถนำมาใช้หลังการผ่าตัดมาตรฐานและยาเพื่อหยุดเลือด เงื่อนไขการใช้งาน:

• ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินมากกว่า 70 กรัม / ลิตร, fibrinogen มากกว่า 1 กรัม / ลิตรจำนวนเกล็ดเลือดมากกว่า 50 010 ⁹ /
• pH - มากกว่า 7.2 (แก้ไข acidosis),
• อุ่นเครื่องผู้ป่วย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แต่ไม่จำเป็น)

โปรโตคอลประยุกต์ที่เป็นไปได้:

• ขนาดเริ่มต้นคือ 40-60 ไมโครกรัม / กก.
• กับความต่อเนื่องของการมีเลือดออก, ปริมาณซ้ำ 40-60 ไมโครกรัม / กก. 3-4 ครั้งผ่าน 15-30 นาที,
• เมื่อปริมาณอาหารถึง 200 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมและไม่มีผลตรวจสอบเงื่อนไขการใช้และทำการแก้ไขหากจำเป็น
• หลังจากได้รับการแก้ไขแล้วให้ใช้ยาต่อไปนี้ (100 μg / kg)

[24], [25], [26]

การบำรุงรักษาอุณหภูมิความสมดุลของกรดเบสและอิเลคโตรไลท์

ผู้ป่วยแต่ละรายที่มีภาวะตกเลือดควรวัดอุณหภูมิส่วนกลางด้วยเซ็นเซอร์หลอดอาหารหรือคอหอย ที่อุณหภูมิส่วนกลาง 34 องศาเซลเซียสอาจเป็นไปได้ว่าอาจมีการรบกวนจังหวะ atrial รวมทั้งภาวะหัวใจห้องบนและที่ 32 องศาเซลเซียสน่าจะเป็นของ FH Hypothermia ขัดขวางการทำงานของเกล็ดเลือดและลดอัตราการตอบสนองของน้ำตกที่แข็งตัวของเลือดลงได้ 10% เมื่ออุณหภูมิของร่างกายลดลงทุก 1 องศาเซลเซียส นอกจากนี้ยังมีสถานะของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่แย่ลงการขนส่งออกซิเจน (การเคลื่อนตัวของเส้นโค้งของการแยกออกของ oxyhemoglobin ไปทางซ้าย) การกำจัดยาโดยตับ ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญอย่างมากที่จะต้องให้ความอบอุ่นทั้งทางหลอดเลือดดำและผู้ป่วย ควรรักษาอุณหภูมิส่วนกลางไว้ที่ระดับมากกว่า 35 องศาเซลเซียส

ด้วยการถ่ายเลือด erythromass การให้โพแทสเซียมเป็นเซลล์นอกอาจเกี่ยวข้องกัน นอกจากนี้ความเป็นกรด - ด่างต่ำของเม็ดเลือดแดงกระป๋องสามารถทำให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ได้มากขึ้น ผลกระทบของโรคกรดจะรวมถึงการกำจัดของเส้นโค้งของความแตกแยกของ oxyhemoglobin ไปทางขวาลดลงในความไวของ adrenoreceptors การละเมิดเพิ่มเติมของการแข็งตัวของเลือด มักจะแก้ไข acidosis เกิดขึ้นกับการปรับปรุง perfusion ของอวัยวะและเนื้อเยื่อ อย่างไรก็ตามกรดที่รุนแรงที่มีค่า pH น้อยกว่า 7.2 สามารถแก้ไขได้ด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนต

ด้วยการถ่ายเลือดที่มีพลาสม่าและ erythromass จำนวนมากจะได้รับซิเตรตจำนวนมากซึ่งจะดูดซับแคลเซียมที่เป็นไอออน การป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดชั่วคราวควรกระทำโดยการฉีดสารแคลเซียมกลูโคเนต 5 มิลลิลิตรหลังจากแพ็คเก็ต FFP หรือเม็ดเลือดแดงในแต่ละแพ็คเก็จ

ด้วยความระมัดระวังอย่างมากควรหลีกเลี่ยงภาวะ hypercapnia, hypokalemia, overload ของเหลวและการแก้ไข acidosis ของโซเดียมอย่างมากด้วย hydrocarbonate

ตำแหน่งของตารางปฏิบัติการ

เมื่อเกิดอาการตกเลือดแล้วตำแหน่งแนวนอนของโต๊ะจะเหมาะสมที่สุด ตำแหน่ง Trendelenburg ย้อนกลับเป็นสิ่งที่อันตรายเนื่องจากความเป็นไปได้ของปฏิกิริยา orthostatic และการลดลงของ MK ในขณะที่ตำแหน่ง Trendelenburg ที่เพิ่มขึ้นใน SW จะสั้นและถูกแทนที่ด้วยการลดลงของมันเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ afterload

Adrenomimetic

Adrenomimetics ใช้สำหรับช็อตเลือดออกในระหว่างการระงับความรู้สึกในระดับภูมิภาคและการปิดล้อมที่เห็นอกเห็นใจเมื่อจำเป็นต้องใช้เวลาในการติดตั้งเส้นเลือดดำเพิ่มเติมด้วยอาการ hypodynamic hypovolemic shock

ปัจจัยด้านอารมณ์ที่ปล่อยออกมาระหว่างการขาดเลือดในเนื้อเยื่ออาจส่งผลกระทบในทางลบต่อการช็อกที่รุนแรง เงื่อนไขสำหรับการใช้ adrenomimetics ในการช็อกทางพละกำลังคือการทดแทนที่เพียงพอสำหรับ bcc

พร้อมกับความสำเร็จของ BCC สามารถแสดงทางหลอดเลือดดำอีเฟดรีน 5-50 มิลลิกรัมซ้ำแล้วซ้ำอีกหากจำเป็น นอกจากนี้ยังสามารถใช้ phenylephrine ขนาด 50-200 μgขนาด 10-100 μg adrenaline ไทเทรต agonists ผลดีขึ้นโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำของโดพามีน - 2-10 ไมโครกรัม / (kghmin) หรือมากกว่าในขนาด - 2-10 ไมโครกรัม / (kghmin) เฟนนิลเอ - 5.1 g / (kghmin) ตื่นเต้น - 1-8 กรัม / ( kghmin) การใช้ยามีความเสี่ยงของการถดถอยของ vasospasm และการขาดเลือดของอวัยวะ แต่อาจจะเหมาะสมในกรณีฉุกเฉิน

[27],

ขับปัสสาวะ

ไม่ควรใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสหรือลูปในระยะเฉียบพลันระหว่างการดูแลผู้ป่วยหนัก การปัสสาวะเพิ่มขึ้นที่เกิดจากการใช้ของพวกเขาจะลดค่าของการตรวจสอบ diuresis เมื่อ replenishing BCC นอกจากนี้การกระตุ้น diuresis ช่วยเพิ่มความเป็นไปได้ในการเกิดความดันโลหิตสูง ด้วยเหตุผลเดียวกันการใช้สารละลายที่มีกลูโคสเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์เนื่องจากการเกิด hyperglycemia ในทางบวกสามารถทำให้เกิด diuresis ในทางเดินอาหารได้ Furosemide (5-10 มก.) เพื่อบ่งชี้การเร่งการเคลื่อนตัวของของเหลวจากบริเวณระหว่างเซลล์ซึ่งจะเกิดขึ้นประมาณ 24 ชั่วโมงหลังจากมีเลือดออกและการผ่าตัด

การผ่าตัดหลังคลอดของการตกเลือดทางสูติกรรม

หลังจากหยุดเลือดแล้วการบำบัดแบบเข้มข้นจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะได้รับการบูรณะเนื้อเยื่อที่เพียงพอ เป้าหมายของการรักษา:

• การรักษาความดันโลหิตในหลอดเลือดตีบมากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท (ที่มีความดันโลหิตสูงมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท)
• การรักษาความเข้มข้นของเฮโมโกลบินและ hematocrit ในระดับที่เพียงพอสำหรับการขนส่งของออกซิเจน,
• normalization ของ hemostasis, electrolyte ดุล, อุณหภูมิของร่างกาย (มากกว่า 36 ° C),
• diuresis มากกว่า 1 ml / (kghh),
• เพิ่มขึ้นใน CB,
• ย้อนกลับการพัฒนา acidosis ลดความเข้มข้นของแลคเตทเป็นปกติ

การป้องกันการวินิจฉัยและการรักษาอาการที่เป็นไปได้ของ PNS จะดำเนินการ

เกณฑ์การยุติการระบายอากาศและการถ่ายโอนผู้ป่วยไปยังการหายใจที่เป็นอิสระ:

• แก้ไขปัญหาที่ทำให้เกิดการระบายอากาศ (เลือดออกหยุดทำงานและเรียกคืนการไหลเวียนของโลหิตในเนื้อเยื่อและอวัยวะ)
• (O O มากกว่า 300 สำหรับ PEEP 5 cm H2O และ FiO 2 0.3-0.4),
• hemodynamics มีเสถียรภาพไม่มีความดันโลหิตต่ำ arterial, infusion ของ adrenomimetics ถูกยกเลิก,
• ผู้ป่วยจิตสำนึก, ดำเนินการคำสั่ง, หยุดยาระงับประสาท,
• ฟื้นฟูกล้ามเนื้อ,
• มีแรงบันดาลใจพยายาม

การขยายหลอดลมจะดำเนินการหลังจากสังเกตความเพียงพอของการหายใจด้วยตนเองของผู้ป่วยเป็นเวลา 30-120 นาที

ด้วยการปรับปรุงสภาพต่อไปในระดับปานกลางความเพียงพอของการเสริม BCC สามารถตรวจสอบได้โดยใช้การทดสอบแบบ orthostatic ผู้ป่วยใจเย็นอยู่ 2-3 นาทีจากนั้นตัวบ่งชี้ความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจจะสังเกตเห็น ผู้ป่วยจะได้รับการลุกขึ้น (ตัวเลือกในการตื่นขึ้นมาถูกต้องมากกว่าการนั่งบนเตียง) เมื่อมีอาการของภาวะ hypoperfusion ในสมองอาการ te vertigo หรือภาวะก่อนคลอดให้หยุดการทดสอบและใส่ผู้ป่วย หากอาการเหล่านี้ไม่มีอยู่สักนาทีต่อมาตัวบ่งชี้ความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ การทดสอบนี้ถือว่าเป็นบวกบวกกับอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 30 หรือมีอาการ hypoperfusion ในสมอง เนื่องจากความแปรปรวนที่สำคัญการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตจะไม่นำมาพิจารณา การทดสอบแบบ Orthostatic ช่วยในการเปิดเผยการขาดดุลของ BCC 15-20% ไม่จำเป็นและเป็นอันตรายต่อความดันเลือดต่ำในตำแหน่งแนวนอนหรือมีอาการช็อก