วิธีการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคฮีโมโกลบินนอออกหากินในเวลากลางคืน

แผลพุทไนซิลออกซิเจนในเวลากลางคืน (APG) เป็นโรคที่หาได้ยาก (เป็นพาหะ) การตายในเลือดออกนอกเวลากลางคืนเป็นเวลาประมาณ 5 ถึง 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการของโรค แต่น่าเสียดายที่กรณีส่วนใหญ่ยังคง undiagnosed อาการทางคลินิกที่มีความหลากหลายและผู้ป่วยอาจจะมีการตั้งข้อสังเกตกับการวินิจฉัยเช่นโรคโลหิตจาง aplastic อุดตันของสาเหตุที่ไม่รู้จัก, โรคโลหิตจาง hemolytic, โรคโลหิตจางทนไฟ (ซินโดรม myelodysplastic) อายุเฉลี่ยของผู้ป่วย 30-35 ปีเก่า.

การเชื่อมโยงชั้นนำในกระบวนการสร้างต้นกำเนิดคือการสูญเสียเนื่องจากการกลายพันธุ์ของร่างกายโปรตีน GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на ผิวเซลล์ โปรตีนนี้เป็นสมอกับการสูญเสียโปรตีนบางชนิดที่สำคัญไม่สามารถรวมเยื่อหุ้มเซลล์ได้ ความสามารถในการเข้าร่วมสูญเสียโปรตีนจำนวนมากซึ่งใช้ในการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดออกนอกเวลากลางคืนด้วยการสร้างภูมิคุ้มกันบกพร่อง (erythrocytes) CD59-, granulocytes CD16-, CD24-, monotsitы CD14-). เซลล์ที่มีสัญญาณของการขาดโปรตีนที่กำลังศึกษาอยู่จะเรียกว่า APG clones โปรตีนทั้งหมดเหล่านี้ต้องมีปฏิสัมพันธ์กับโปรตีนเสริมโดยเฉพาะกับ C3b และ C4b, การทำลายคอมเพล็กซ์เอนไซม์ของทางเดินแบบดั้งเดิมและทางเลือกอื่น ๆ และจึงหยุดปฏิกิริยาลูกโซ่ของการเสริม การไม่มีโปรตีนดังกล่าวนำไปสู่การทำลายเซลล์เมื่อมีการกระตุ้นระบบเสริม.

มีอาการทางคลินิกหลัก ๆ สามข้อในภาวะเลือดออกในเวลากลางคืน: hemolytic thrombotic และ cytopenic ผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีอาการหนึ่ง, สองหรือสามราย.

«คลาสสิก "รูปแบบของอาการโรคเรียกว่าเป็นภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแสดง±การเกิดลิ่มเลือดไขกระดูกในแบบฟอร์มนี้ - hypercellular รวมกันที่แยกจากกันรูปแบบที่แยก paroxysmal hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืนและความล้มเหลวของไขกระดูก (paroxysmal กลางคืน hemoglobinuria + aplastic จาง paroxysmal กลางคืน hemoglobinuria + ซินโดรม myelodysplastic) เมื่อไม่มีอาการทางคลินิกที่ทำเครื่องหมายไว้ แต่มีสัญญาณในห้องปฏิบัติการทางอ้อมของเม็ดเลือดแดงแตก ในที่สุดก็มีสามรูปแบบไม่แสดงอาการที่มีหลักฐานทางคลินิกหรือห้องปฏิบัติการของเม็ดเลือดแดงแตก แต่ไม่มีไขกระดูกพอและมีขนาดเล็ก (S 1%) PNG โคลน.

การหลุดร่วงของโปรตีนเป็นส่วนใหญ่เนื่องจากขาดโปรตีน CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на ผิวของเม็ดเลือดแดง แตกของเม็ดเลือดแดงใน paroxysmal หลอดเลือด hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืนจึงอาจปรากฏปัสสาวะสีเข้ม (gemosiderinuriya) และความอ่อนแออย่างรุนแรง ห้องปฏิบัติการลดคง haptoglobin (ปฏิกิริยาการป้องกันทางสรีรวิทยาที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก) เพิ่มขึ้นให้น้ำนม dehydrogenase (LDH) ตัวอย่างในเชิงบวกสำหรับฮีโมโกลฟรีในปัสสาวะ (gemosiderinuriya) ลดลงฮีโมโกลตามด้วยการเพิ่มขึ้นใน reticulocytes เพิ่มขึ้นส่วนบิลิรูบินไม่ได้ผูกไว้ ตัวอย่าง Hema (เม็ดเลือดแดงแตกเมื่อเข้ามาตัวอย่างเลือดไม่กี่หยดของกรด) และสอบสวนซูโครส (นอกเหนือจากน้ำตาลซูโครสเปิดใช้งานระบบสมบูรณ์) จะใช้ในการวินิจฉัย hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืน paroxysmal.

В ปัจจุบันมีความเชื่อกันว่า hemolysis ไหลเกือบตลอดเวลา แต่มีช่วงเวลาของการขยาย ฮีโมโกลบินอิสระจำนวนมากจะถูกกระตุ้นโดยการลุกลามของอาการทางคลินิก ฮีโมโกลบินอิสระทำงานร่วมกับไนตริกออกไซด์ (NO), ส่งผลให้เกิดความบกพร่องในการควบคุมเสียงกล้ามเนื้อเรียบการเปิดใช้งานของเกล็ดเลือดและการรวม (ปวดท้องกลืนลำบาก, อ่อนแอ, การเกิดลิ่มเลือด, ความดันโลหิตสูงในปอด) ฮีโมโกลฟรีไม่ผูกพันกับ haptoglobin, ความเสียหายของไต (tubulonekroz เฉียบพลัน, โรคไตเม็ดสี) และหลังจากนั้นไม่กี่ปีที่ผ่านมาสามารถนำไปสู่ความล้มเหลวไต ปัสสาวะตอนเช้ามืดเกิดจากการกระตุ้นระบบเสริมเนื่องจากมีกรดในระบบทางเดินหายใจในระหว่างการนอนหลับ กรณีที่ไม่มีปัสสาวะสีเข้มในผู้ป่วยบางรายเมื่อสัญญาณในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ของเม็ดเลือดแดงแตก (เพิ่มขึ้น LDH) มีความสอดคล้องกับการวินิจฉัยและการอธิบายโดยมีผลผูกพันของฮีโมโกลฟรีกับ haptoglobin และไนตริกออกไซด์ดูดซึมเฮโมโกลบินในไต.

การวินิจฉัยโรคในลิมิต 40% ของผู้ป่วยและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตส่วนใหญ่มักเป็นภาวะเส้นเลือดอุดตันของหลอดเลือดดำของตับเอง (Badd-Chiari syndrome) และ PE ลิ่มเลือดอุดตันใน hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืน paroxysmal มีคุณสมบัติ: มักจะตรงกับตอนของเม็ดเลือดแดงแตกและเกิดขึ้นแม้จะมี anticoagulation บำบัดอย่างต่อเนื่องและมีขนาดเล็ก APG-โคลน ในการให้เหตุผลเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดลิ่มเลือดการเปิดใช้งานของเกล็ดเลือดจะถูกกล่าวถึงในมุมมองของการขาด CD59, การกระตุ้นการทำงานของ endothelial, fibrynolysis รบกวน, การก่อตัวของอนุภาคและการเข้า phospholipid เข้าสู่กระแสเลือดเนื่องจากการกระตุ้นระบบเสริม ผู้ป่วยจำนวนมากแสดงให้เห็นว่า D-dimer และปวดท้องเป็นตัวพยากรณ์หลักของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน.

การเกิดพยาธิสภาพของโรคความล้มเหลวของไขกระดูกในกระแสเลือดออกนอกเวลากลางคืนเป็นภาวะไม่ชัดเจน ไขกระดูกอยู่ร่วมกับเซลล์ต้นกำเนิดจากปกติ(GPI+) и เซลล์ที่มีการกลายพันธุ์ (GPI-). มักสังเกตเห็นการปรากฏตัวของโคลน APG ขนาดเล็ก (น้อยกว่า 1%) ในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางแบบ aplastic และ myelodysplastic syndrome.

มาตรฐานทองคำสำหรับการตรวจวินิจฉัยความดันเลือดออกในเวลากลางคืนคือการสร้างภูมิคุ้มกันของเซลล์เม็ดเลือดขาวเพื่อให้มีโคลน APG สรุปได้ว่าการศึกษานี้บ่งชี้ถึงขนาดของ APG clone ใน erythrocytes (CD 59-), granulocytes (CD16-, CD24-) и monocyte (CD14-). อีกวิธีหนึ่งของการวินิจฉัยคือ FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) - สารพิษจากแบคทีเรีย, aerolysin, ติดฉลากด้วยฉลากเรืองแสง, ซึ่งผูกกับโปรตีน GPI และเริ่ม hemolysis ข้อดีของวิธีนี้คือความเป็นไปได้ในการทดสอบเส้นเซลล์ทั้งหมดในตัวอย่างเดียวข้อเสียคือความเป็นไปไม่ได้ที่จะทำการทดสอบด้วยปริมาณเม็ดเลือดขาวที่ต่ำมากซึ่งสังเกตได้ด้วยโรคโลหิตจางแบบ aplastic.

การรักษาสามารถแบ่งออกเป็นการรักษาด้วยการบำรุงรักษาการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดการลดภูมิคุ้มกันการกระตุ้น erythropoiesis การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดการรักษาด้วยสารชีวภาพ การรักษาด้วยการสนับสนุนประกอบด้วยการถ่ายเลือด erythrocytes การแต่งตั้งกรดโฟลิควิตามินบี 12 เตรียมธาตุเหล็ก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีรูปแบบ "คลาสสิก" ของ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ขึ้นอยู่กับการถ่ายเลือด Hemochromatosis ที่มีความเสียหายจากหัวใจและตับในผู้ป่วยที่มี paroxysmal nocturnal hemoglobinuria เป็นของหายากเนื่องจากเฮโมโกลบินถูกกรองเข้าสู่ปัสสาวะ กรณีของ hemosiderosis ของไตจะอธิบาย.

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันโดย warfarin และ heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ MNO ควรอยู่ในระดับ 2.5-3.5. ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดไม่ขึ้นอยู่กับขนาดของโคลน APG.

Immunosuppression ทำโดย Cyclosporine และ Antitumocyte immunoglobulin ในระหว่างการทำ Hemolysis เฉียบพลัน prednisolone ใช้ในระยะเวลาสั้น ๆ.

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเป็นวิธีเดียวที่จะช่วยให้มีโอกาสหายเป็นปกติได้ แต่น่าเสียดายที่ภาวะแทรกซ้อนและความยากลำบากในการเลือกผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย allogenic จำกัด การใช้วิธีนี้ การเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มี paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ในการปลูกถ่าย allogenic คือ 40%.

С 2002 ปีในโลกใช้เตรียม ekulizumab ซึ่งเป็นตัวแทนทางชีวภาพ ยานี้เป็นแอนติบอดีที่ปิดกั้นส่วนประกอบของ C5 ในระบบเสริม ประสบการณ์ของการประยุกต์ใช้พบว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราการรอดตายลดลงใน hemolysis และ thromboses การปรับปรุงคุณภาพชีวิต.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

กรณีทางคลินิกของตัวแปร "คลาสสิค" ของ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

ผู้ป่วย D. อายุ 29 ปี การร้องเรียนของความอ่อนแอ, สีเหลืองตาขาวที่ปัสสาวะสีเข้มในตอนเช้าบางวัน - ปัสสาวะเป็นสีเหลือง แต่เต็มไปด้วยโคลนที่มีกลิ่นไม่พึงประสงค์ ในเดือนพฤษภาคม 2550 ปัสสาวะสีเข้มปรากฏตัวครั้งแรก ในเดือนกันยายนปี 2007 เธอได้รับการตรวจในศูนย์การวิจัยทางโลหิตวิทยา (SSC), Moscow ขึ้นอยู่กับการปรากฏตัวของกลุ่มตัวอย่างในเชิงบวก Hema และตัวอย่างน้ำตาลซูโครสตรวจสอบในเลือด 37% (ที่บรรทัดฐาน - 0) โคลนเม็ดเลือดแดง immunophenotype CD55- / CD59-, gemosiderinurii, โรคโลหิตจาง reticulocytosis เลือดถึง 80% (บรรทัดฐาน - 0.7-1%) เหลือง โดยบิลิรูบินอ้อมได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืน paroxysmal, folievo- รองและโรคโลหิตจางขาดธาตุเหล็ก

ภาวะโลหิตจางรุนแรงขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ในปีพ. ศ. 2551 ในเดือนมิถุนายน 2551 เมื่ออายุ 37 สัปดาห์มีการผ่าตัดคลอดโดยมีส่วนเกี่ยวข้องกับการหยุดชะงักของครรภ์และการคุกคามของภาวะออกซิเจนในทารกในครรภ์ ระยะเวลาผ่าตัดมีความซับซ้อนโดยภาวะไตวายเฉียบพลันภาวะ hypoproteinemia ที่รุนแรง กับฉากหลังของการบำบัดแบบเข้มข้น OPN ได้รับการแก้ไขในวันที่สี่นับเม็ดเลือดแดงกลับสู่ภาวะปกติอาการโรค edema ก็หยุดลง หลังจากสัปดาห์อุณหภูมิเพิ่มขึ้นถึง 38-39 ° C ความอ่อนแอและหนาวสั่น ได้รับการวินิจฉัย Metroendometritis การบำบัดที่ทำไม่ได้ผลการทำหมันของท่อมดลูกด้วยท่อ ระยะเวลาหลังผ่าตัดมีความซับซ้อนโดยไม่ได้รับตับด้วยโรค cholestasis, cytolysis, การอักเสบของเนื้อเยื่อ, ภาวะ hypoproteinemia อย่างรุนแรง, thrombocytopenia ตามอัลตราซาวนด์ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการเกิดลิ่มเลือดจากหลอดเลือดดำของตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัล การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียและยาลดแรงตึงผิวการแนะนำ hepatoprotectors, prednisolone, FFP, EMOLT, thromboconcentrate

มันเป็นอีกครั้งที่เข้ารับการรักษา SSC ในการเชื่อมต่อกับการอุดตันของพอร์ทัลและตับเส้นเลือดตัวเองอุดตันของสาขาเล็ก ๆ ของปอดหลอดเลือดแดงการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อที่มีน้ำในช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบอย่างเข้มข้นการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทำให้มีการกลับคืนสู่ปกติของหลอดเลือดดำในพลาสมาและหลอดเลือดดำในตับของตัวเอง ต่อมาผู้ป่วยได้รับ heparin-clexane ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำเป็นเวลานาน

ปัจจุบันห้องปฏิบัติการพารามิเตอร์เก็บไว้แตกของเม็ดเลือดแดงของผู้ป่วย - การลดลงของฮีโมโกล 60-65 กรัม / ลิตร (ปกติ 120-150 g / l) reticulocytosis ถึง 80% (บรรทัดฐาน - 0.7-1%) เพิ่มระดับการ LDH 5608 U / n (บรรทัดฐาน - 125-243 U / L), เหลืองและ 300 micromoles / ลิตร (บรรทัดฐาน - ไมโคร 4-20 / ลิตร) Immunophenotyping ของเลือด - มูลค่ารวมของ erythrocytic โคลน APG 41% (บรรทัดฐาน - 0), granulocytes - FLAER- / CD24- 97,6% (บรรทัดฐาน - 0) Monocytes - FLAER- / CD14 - 99,3% (บรรทัดฐาน - 0) . วิธีการบำบัดทดแทนถาวรล้างเม็ดเลือดแดง (2-3 ถ่ายทุก 2 เดือน), กรดโฟลิก, การเตรียมเหล็กวิตามินบี12มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกสูงมากการรักษาด้วย warfarin (INR 2.5) ผู้ป่วยเข้าสู่ทะเบียนแห่งชาติ APG เพื่อวางแผนการรักษาด้วยยา ekulizumab

กรณีทางคลินิกของการรวมกันของโรคโลหิตจางแบบ aplastic และความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงออกนอกเวลากลางคืน paroxysmal

ผู้ป่วยอายุ 22 ปี ข้อร้องเรียนของความอ่อนแอทั่วไป, หูอื้อ, เหงือกมีเลือดออก, รอยฟกช้ำในร่างกาย, การลดน้ำหนัก 3 กก., อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นถึง 38 กรัม

เริ่มมีอาการค่อยๆประมาณ 1 ปีเมื่อรอยฟกช้ำบนร่างกายเริ่มปรากฏขึ้น หกเดือนที่ผ่านมามีเลือดออกเหงือกเข้าร่วมจุดอ่อนทั่วไปเพิ่มขึ้น ในเดือนเมษายน 2012 พบว่าฮีโมโกลบินลดลงเหลือ 50 กรัม / ลิตร ใน CRH ได้รับการรักษาด้วยวิตามินบี₁₂การเตรียมเหล็กไม่ได้ให้ผลในเชิงบวก ใน RSC โลหิตวิทยากรม - โรคโลหิตจางรุนแรง Hb - 60 กรัม / ลิตร, เม็ดเลือดขาว 2.8x10 ⁹ / L (ปกติ - 4.5-9x10 ⁹ / ลิตร) thrombocytopenia 54h10 ⁹ / L (ปกติ - 180-320x10 ⁹ / ลิตร) เพิ่มขึ้น LDG - 349 Е / л (บรรทัดฐานคือ 125-243 Е / л)

ตามการตรวจชิ้นเนื้อในผู้ป่วยที่เป็นไขกระดูกการลดลงของเชื้อโรค megakaryocyte Immunophenotyping ของเลือด - ปริมาณรวมของ APG-erythrocytic โคลน 5.18 granulocytes% - FLAER- / CD24 - 69,89% Monocytes - FLAER- / CD14- 70,86%

ผู้ป่วยได้รับการถ่ายเลือด 3 ครั้งโดยมีเม็ดเลือดแดง ปัจจุบันมีการพิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากอวัยวะต่างๆหรือการได้รับการแต่งตั้งทางชีววิทยาบำบัด

ผู้ช่วยแผนกบำบัดรักษาในโรงพยาบาลของ KSMU Kosterina Anna Valentinovna วิธีการตรวจวินิจฉัยและรักษาอาการของโรคประสาทพาราเซตามอลในเวลากลางคืน / เวชศาสตร์ปฏิบัติ 8 (64) ธันวาคม 2012 / เล่ม 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]