โรคโลหิตจาง hemolytic autoimmune

ภาวะโลหิตจางของเม็ดเลือดแดงที่เกิดขึ้นโดยตัวเองมีสาเหตุมาจากแอนติบอดีที่มีปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดงที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส (hemolytic anemia) หรืออุณหภูมิ < 37 °С (โรคโลหิตจาง hemolytic กับ agglutinins เย็น).

การแตกเป็นเม็ดเลือดแดงโดยปกติแล้ว การตรวจหาแอนติบอดีน (Coombs) โดยตรงจะเป็นตัวกำหนดการวินิจฉัยและสามารถแนะนำสาเหตุของการทำให้เป็นเม็ดเลือดแดงได้ มาตรการการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ก่อให้เกิดการพัฒนาของเม็ดเลือดแดงแตกและรวมถึงการใช้ glucocorticoids, อิมมูโนดำยากดภูมิคุ้มกัน, ตัดม้าม, หลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดและ / หรือการถอนยาเสพติด.

[1], [2], [3]

สาเหตุของโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดง autoimmune hemolytic

Hemolytic anemia ที่มีภูมิคุ้มกันความร้อนเป็นรูปแบบที่พบมากที่สุดของโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดง autoimmune hemolytic anemia (AIGA) ซึ่งส่งผลต่อผู้หญิงที่เป็นโรคโลหิตจางแบบนี้มากขึ้น Autoantibodies มักจะทำปฏิกิริยาที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส พวกเขาสามารถเกิดขึ้นเองหรือร่วมกับโรคอื่น ๆ (SLE, lymphoma, lymphocytic leukemia เรื้อรัง) ยาบางชนิด (เช่น methyldopa, levodopa) กระตุ้นการสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh (methyldopa type AIGA) ยาบางตัวกระตุ้นการผลิตแอนติบอดีต่อต้านแบคทีเรียที่เป็นเม็ดเลือดแดงเป็นส่วนหนึ่งของกลไก hapten ชั่วคราว Hapten อาจมีความเสถียร (เช่น penicillin, cephalosporins ในปริมาณสูง) หรือไม่เสถียร (เช่น quinidine, sulfonamides) ในโรคโลหิตจาง hemolytic กับแอนติบอดีความร้อน hemolysis เกิดขึ้นส่วนใหญ่ในม้ามกระบวนการนี้มักจะรุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้ ส่วนใหญ่ autoantibodies สำหรับ haemolysis ชนิดนี้เป็น IgG ส่วนสำคัญคือ panagglutinins และมีความจำเพาะ จำกัด

ยาเสพติดที่สามารถทำให้เกิดโรคโลหิตจาง hemolytic กับแอนติบอดีความร้อน

Autoantibodies	มีเสถียรภาพ	กลไกที่ไม่เสถียรหรือไม่รู้จัก
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa กรด Mefenamic Metildopa Procainamide Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Penicillins Tetracycline Tolbutamid	Amphotericin B แอนตาโซลีน Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorothiazide Isoniazid กรด Beta-aminosalicylic Probenecid Quinidine Quinones Rifampicin Sulfonamides Thiopental Tolmetin

โรค Cold agibutinins (Cold Antibody disease) เกิดจาก autoantibodies ที่ทำปฏิกิริยาที่อุณหภูมิต่ำกว่า 37 องศาเซลเซียส บางครั้งก็เกิดขึ้นในการติดเชื้อ (โดยเฉพาะ mycoplasmal pneumonia หรือ mononucleosis ที่ติดเชื้อ) และโรค lymphoproliferative; ประมาณ 1/3 ของทุกกรณีไม่ทราบสาเหตุ โรคของ agglutinins เย็นเป็นรูปแบบหลักของโรคโลหิตจาง hemolytic ในผู้ป่วยสูงอายุ การติดเชื้อมักจะก่อให้เกิดรูปแบบเฉียบพลันของโรคในขณะที่รูปแบบไม่ได้มีแนวโน้มที่จะเป็นเรื้อรัง Hemolysis เกิดขึ้นส่วนใหญ่ในระบบ phagocytic extravascular mononuclear ของตับ ภาวะโลหิตจางมักแสดงออกในระดับปานกลาง (ฮีโมโกลบิน> 75 กรัมต่อลิตร) แอนติบอดีสำหรับโรคโลหิตจางชนิดนี้คือ IgM ระดับของการทำให้เป็นเม็ดเลือดแตกต่างกันมากขึ้นอุณหภูมิในร่างกายจะสูงขึ้น (ใกล้อุณหภูมิของร่างกายปกติ) ซึ่งแอนติบอดีเหล่านี้ทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง

ฮีโมโกลบินนูเรียเย็น (UGS, Donat-Landsteiner's syndrome) เป็นโรคที่พบได้ยากในกลุ่ม agglutinin Hemolysis ถูกกระตุ้นโดยการทำความเย็นซึ่งอาจเป็นได้เฉพาะในท้องถิ่น (ตัวอย่างเช่นด้วยน้ำเย็นล้างด้วยน้ำเย็น) Autohaemolysins IgG จะเชื่อมต่อกับเม็ดเลือดแดงที่อุณหภูมิต่ำและทำให้เกิดการกลายเป็นเม็ดเลือดแดงภายในเซลล์หลังจากความร้อน นี้เกิดขึ้นบ่อยที่สุดหลังจากการติดเชื้อไวรัสที่ไม่ปกติหรือในคนที่มีสุขภาพดีเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีซิฟิลิสที่เกิดจากมา แต่กำเนิดหรือได้รับ ความรุนแรงและความรวดเร็วในการเกิดโรคโลหิตจางแตกต่างกันไปและอาจมีความรุนแรงได้

อาการของโลหิตจางชนิดไม่ละลายตัวเอง autoimmune hemolytic

อาการของโรคโลหิตจาง hemolytic กับแอนติบอดีความร้อนเนื่องจากการมีภาวะโลหิตจาง หากเป็นโรครุนแรงจะมีการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายอาการเจ็บหน้าอกอาการคลื่นไส้ความผิดปกติของหัวใจ ปรากฏการณ์ทั่วไปคือ splenomegaly ปานกลาง

โรค Agglutinin เย็นแสดงออกในรูปแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง อาจมีอาการ cryopathic อื่น ๆ (เช่น acrocyanosis, ปรากฏการณ์ Raynaud, ความผิดปกติของ occlusive ที่เกี่ยวข้องกับ cold) อาการของ APG อาจมีอาการปวดหลังและแขนขาลดลงปวดศีรษะคลื่นไส้ท้องร่วงปัสสาวะสีน้ำตาลคล้ำ อาจเกิดเป็น splenomegaly

การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดง autoimmune hemolytic

คาดว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางอาจทำให้เกิดอาการไอรุนแรงขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการรุนแรงและมีอาการแสดงอื่น ๆ การตรวจทางห้องปฏิบัติการมักจะยืนยันการเกิดเม็ดเลือดแดง (extravascular hemolysis) (เช่นการขาด hemosiderinuria ระดับ haptoglobin ปกติ) ถ้าภาวะโลหิตจางไม่ปรากฏขึ้นอย่างกะทันหันและรุนแรงหรือสาเหตุของ APG คุณสมบัติทั่วไปคือ spherocytosis และคะแนน ICSU สูง

AIGA ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น autoantibodies โดยใช้การทดสอบ a-tiglobulin โดยตรง (Coombs) เซรุ่มต่อต้านโกลบูลินจะถูกเพิ่มลงในเม็ดเลือดแดงที่ล้างแล้วของผู้ป่วย การปรากฏตัวของการเกาะติดกันแสดงถึงการปรากฏตัวของอิมมูโนโบลบูลินซึ่งโดยปกติจะเป็น IgG หรือส่วนประกอบของ C3 ที่เสริมเข้ากับผิวเม็ดเลือดแดง ความไวของการทดสอบสำหรับ AIGA อยู่ที่ประมาณ 98% ถ้าแอนติบอดีมีระดับต่ำมากหรือถ้าแอนติบอดีเป็น IgA และ IgM ผลการทดสอบเป็นเท็จจะเป็นไปได้ โดยทั่วไปความเข้มของการทดสอบ antiglobulin โดยตรงมีความสัมพันธ์กับจำนวนโมเลกุล IgG หรือส่วนประกอบ C3 ส่วนประกอบที่เกี่ยวข้องกับเมมเบรนของเม็ดเลือดแดงและประมาณที่มีระดับของเม็ดเลือดแดงแตก การตรวจหาแอนติบอดีทางอ้อม (Coombs) ประกอบด้วยการผสมพลาสม่าของผู้ป่วยกับเม็ดเลือดแดงปกติเพื่อตรวจหาแอนติบอดีในพลาสม่า ทดสอบ antiglobulin ทางอ้อมในเชิงบวกและเชิงลบโดยตรงมักจะหมายถึงการปรากฏตัวของ alloantibodies เกิดจากการตั้งครรภ์หรือการถ่ายเลคติน crossreactivity เบื้องต้นและไม่ปรากฏตัวของเม็ดเลือดแดงแตกภูมิ ควรทราบว่าการตรวจหาแอนติบอดีความร้อนโดยตัวของมันเองไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ถึงการเกิดการกลายเป็นเม็ดเลือดเนื่องจากผู้บริจาคโลหิตปกติ 1/10 000 คนได้รับการทดสอบในเชิงบวกสำหรับแอนติบอดีเหล่านี้

ในการสร้างโดยการทดสอบการวินิจฉัยคูมบ์สของโรคโลหิตจาง hemolytic autoimmune เป็นสิ่งจำเป็นที่จะทำให้การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างโรคโลหิตจาง hemolytic ด้วยความร้อนและโรคภูมิคุ้มกันกับ agglutinin เย็นเช่นเดียวกับการระบุกลไกที่รับผิดชอบในการเป็นโรคโลหิตจาง hemolytic กับแอนติบอดีความร้อน การวินิจฉัยโรคนี้มักทำได้โดยมีปฏิกิริยา antiglobulin โดยตรง มีสามตัวเลือก:

1. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับ anti-IgG และ negative กับ anti-C3 แบบนี้เป็นแบบอย่างสำหรับภาวะโลหิตจางชนิดไม่ละลายตัวเองแบบ autoimmune hemolytic เช่นเดียวกับโรคโลหิตจางชนิด hemolytic ที่เป็นตัวยาหรือ methyldopa โดยปกติจะมีภาวะโลหิตจางเป็นเม็ดเลือดแดงกับแอนติบอดีที่ร้อน
2. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับ anti - IgG และ anti - C3 แบบนี้เป็นแบบอย่างในกรณีของโรคโลหิตจางชนิด SLE หรือภาวะเลือดจางชนิดไม่พึ่งตนเองกับภูมิคุ้มกันที่ร้อนและไม่ค่อยเกิดขึ้นในกรณีที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติด
3. ปฏิกิริยาเป็นบวกกับ anti - C3 และลบกับ anti - IgG นี้เป็นที่ประจักษ์ในสาเหตุโรคโลหิตจาง hemolytic autoimmune กับแอนติบอดีความร้อนที่มีความสัมพันธ์ IgG ต่ำในคดียาเสพติดที่เกี่ยวข้องแยกต่างหากโรค agglutinin เมื่อเย็น paroxysmal hemoglobinuria เย็น

การศึกษาเกี่ยวกับการวินิจฉัยอื่น ๆ ที่ใช้ในโรคโลหิตจางที่เกิดจากเม็ดเลือดแดงชนิด autoimmune hemolytic มักไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่แน่ชัด ถ้าโรค agglutinin เย็นรวมกันเซลล์เม็ดเลือดแดงในรอยเปื้อนเลือดและวิเคราะห์อัตโนมัติมักจะตรวจสอบดัชนีเพิ่มขึ้น MCV และระดับต่ำเท็จของเม็ดเลือดแดง หลังจากให้ความร้อนแก่มือแล้วคำนวณผลลัพธ์ใหม่ตัวบ่งชี้จะเปลี่ยนไปสู่ภาวะปกติ การวิเคราะห์ความแตกต่างระหว่าง hemolytic anemia กับแอนติบอดีความร้อนและโรค agglutinin ที่เย็นสามารถทำได้โดยการกำหนดอุณหภูมิที่การทดสอบ antiglobulin โดยตรงเป็นบวก ถ้าการทดสอบเป็นบวกที่อุณหภูมิ> 37 องศาเซลเซียสแสดงให้เห็นว่ามีโลหิตจาง hemolytic ที่มีแอนติบอดีความร้อนในขณะที่การทดสอบในเชิงบวกที่อุณหภูมิต่ำบ่งชี้ว่าเป็นโรคของ agglutinins เย็น

หากสงสัยว่า UGS ควรทำแบบทดสอบ Donat-Landsteiner ซึ่งมีลักษณะเฉพาะสำหรับ UGS ขอแนะนำให้ทำการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับซิฟิลิส

[4], [5], [6], [7], [8]

การรักษาภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดง autoimmune hemolytic

ด้วยโรคโลหิตจางที่ทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงที่ติดยาเสพติดและมีแอนติบอดีความร้อนการยกเลิกการเตรียมลดความรุนแรงของการทำลายเม็ดเลือด กับ methyldopa ชนิดของโรคโลหิตจาง hemolytic autoimmune, hemolysis มักจะหยุดภายใน 3 สัปดาห์ แต่การทดสอบ Coombs บวกอาจยังคงอยู่นานกว่า 1 ปี ใน hemolytic autoimmune hemolytic anemia ที่เกี่ยวข้องกับฮีพเพิร์ม hemolysis หยุดหลังจาก purification เลือด plasma จากยา. ปริมาณของ glucocorticoids จะส่งผลต่อการเกิดเม็ดเลือดแดงที่เกิดจากยาในระดับปานกลางการใส่ลิ่มเลือดมีผลอย่างมาก

Glucocorticoids (เช่น prednisolone 1 มก. / กก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง) เป็นทางเลือกในการรักษาโรคโลหิตจางชนิดไม่ละลายตัวเองด้วยภูมิคุ้มกันแบบไม่ทราบสาเหตุที่มีภูมิคุ้มกันทางความร้อน การแสดงออกของเม็ดเลือดแดงที่แสดงออกมามากแสดงว่ายาเริ่มต้นที่แนะนำคือ 100-200 มก. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการตอบสนองที่ดีในการรักษาซึ่งใน 1/3 ของกรณียังคงอยู่หลังจาก 12-20 สัปดาห์ของการรักษา เมื่อความเสถียรของระดับเม็ดเลือดแดงในเลือดเป็นไปได้ให้ลดปริมาณยา glucocorticoids ลงอย่างช้าๆ ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบของ hemolysis หลังจากที่ได้รับยา glucocorticoids หรือมีประสิทธิผลเริ่มแรกก็จะมีการทำ splenectomy หลังการตัดลูกตาการตอบสนองที่ดีจะสังเกตได้จากผู้ป่วย 1/3 ถึง 1/2 ในกรณีของ hemolysis fulminant การใช้ plasmapheresis มีประสิทธิภาพ ด้วยการลดลงของ hemolysis ที่ไม่สามารถควบคุมได้ แต่การอิมมูโนของ immunoglobulin จะเป็นตัวควบคุมชั่วคราว การรักษาด้วยยาภูมิคุ้มกันในระยะยาว (รวมทั้ง cyclosporine) อาจมีประสิทธิภาพในการฟื้นตัวของโรคหลังการรักษาด้วย glucocorticoids และ splicectomy

การปรากฏตัวของแอนติบอดี panagglutinating ในโรคโลหิตจาง hemolytic กับแอนติบอดีความร้อนทำให้การจับคู่ข้ามของเลือดผู้บริจาคยาก นอกจากนี้การถ่ายเลือดมักจะนำไปสู่การรวมกิจกรรมของแอนติบอดีและแอนตี้อะซิติกส์กระตุ้นการเกิดเม็ดเลือดแดง ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ถ้าจำเป็นให้ถ่ายเลือดควรมีขนาดเล็ก (100-200 มิลลิลิตรต่อ 1 -2 ชั่วโมง) ภายใต้การควบคุมการแตกเลือด

ในกรณีที่มีอาการรุนแรงของ agglutinins เย็นการบำบัดรักษาเพียงอย่างเดียวจะดำเนินการตั้งแต่หลักสูตรของโรคโลหิตจางเป็นตัว จำกัด ในกรณีที่เป็นเรื้อรังการรักษาโรคที่อยู่ภายใต้การควบคุมโรคโลหิตจางมักจะ ภาวะโลหิตจางในระดับปานกลาง (ฮีโมโกลบินจาก 90 ถึง 100 กรัมต่อลิตร) สามารถดำเนินต่อไปได้ตลอดชีวิต มันเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการระบายความร้อน การตัด Splenectomy ไม่ได้มีผลในเชิงบวก ประสิทธิผลของ immunosuppressants มี จำกัด การใช้การถ่ายเลือดต้องใช้ความระมัดระวังหากจำเป็นต้องให้เลือดไหลผ่านเลือดในเครื่องทำความร้อนแบบเทอร์โมสตัท ประสิทธิภาพของการถ่ายเลือดต่ำมากเนื่องจากอายุขัยของเม็ดเลือด allogenic ต่ำกว่าของ autologous มาก

ด้วยการรักษาของ UGS ถือเป็นข้อ จำกัด ที่เข้มงวดในการเข้าพักในช่วงเย็น การตัด Splenectomy ไม่ได้ผล ประสิทธิภาพของ immunosuppressants ได้รับการแสดง แต่การใช้ควร จำกัด ให้เฉพาะกรณีที่มีความก้าวหน้าของกระบวนการหรือความแปรปรวนที่ไม่ทราบสาเหตุ การรักษาซิฟิลิสที่มีอยู่สามารถรักษา UGS ได้