ทรวงอก paravertebral block

ทรวงอกด่าน paravertebral - เทคนิคที่เกี่ยวข้องกับการแนะนำของยาชาเฉพาะที่อยู่ในเส้นประสาทไขสันหลังทรวงอกโผล่ออกมาจากร่างกาย foramen intervertebral ipsilateral และเห็นอกเห็นใจ การระงับความรู้สึกหรือการลดความรู้สึกเจ็บปวดคล้ายคลึงกับ "anethosis epidural แบบด้านเดียว" ระดับบล็อกถูกเลือกไว้ในลักษณะที่จะทำให้เกิดการอุดตันแบบวงเดียวและแบบวงตามความยาวที่ต้องการโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับพลวัตอย่างมีนัยสำคัญ การปิดล้อม Paravertebral เป็นวิธีหนึ่งที่ง่ายและคุ้มค่าที่สุดในการดำเนินการ แต่เป็นการฝึกที่ยากที่สุดเนื่องจากต้องใช้ประลองยุทธ์เชิงพื้นที่ที่ซับซ้อนเมื่อเคลื่อนเข็ม ต้องใช้ความคิดแบบ "กลศาสตร์" หรือเมตริก การรักษาการ Paravertebral มักใช้สำหรับการผ่าตัดต่อมน้ำนม (การผ่าตัด mastectomy, cosmetic surgery) และหน้าอก

พยานหลักฐาน

มีการปิดล้อม Paravertebral สำหรับการผ่าตัดต่อมน้ำนมช่วยบรรเทาอาการปวดหลังการผ่าตัดทรวงอกหรือกระดูกซี่โครง

สถานที่สำคัญ

• กระบวนการ Spiny ที่ระดับของ dermatomes ทรวงอกทรวงอกที่สอดคล้องกัน
• การใส่เข็ม: 2.5 ซม. ด้านข้างไปที่เส้นกึ่งกลาง
• เป้าหมายสูงสุด ใส่เข็ม 1 ซม. ลึกกว่าเส้นขวาง
• ยาชาเฉพาะที่: 3-5 มิลลิลิตรต่อระดับ

กายวิภาคศาสตร์

พื้นที่ริดสีดวงทวารที่ทรวงอกเป็นบริเวณลิ่มที่ตั้งอยู่ทั้งสองด้านของกระดูกสันหลัง ผนังของมันถูกสร้างขึ้นโดย pleura anterolaterally, เนื้อ vertebral, intervertebral disc และ intervertebral เปิด medially และกระบวนการด้านต้นทุนที่เหนือกว่าด้านหลังจากด้านหลัง ในพื้นที่ paravertebral เส้นประสาทไขสันหลังปรามจะจัดเป็นกลุ่มเล็ก ๆ ที่แช่อยู่ในเนื้อเยื่อไขมัน ในระดับนี้พวกเขาไม่ได้มีเมมเบรนพังผืดหนาดังนั้นจึงถูกบล็อกได้ง่ายโดยการบริหารยาชาเฉพาะที่

ช่องว่างระหว่างทรวงอกทรวงอกติดต่อกับช่องว่างระหว่างช่องกับพื้นที่ epidural medially และ paravertebrally จากด้านตรงข้ามโดย pre-wrenchless fascia กลไกของการกระทำของการปิดล้อม paravertebral คือการเจาะโดยตรงของยาชาเฉพาะที่อยู่ในเส้นประสาทไขสันหลัง, การขยายพันธุ์ด้านข้างตามแนวเส้นประสาทระหว่างซี่โครงและอยู่ตรงกลางผ่าน foramen intervertebral

[1], [2], [3], [4], [5]

เขตระงับความรู้สึก

การปิดกั้น paravertebral ทรวงอกจะมาพร้อมกับการระงับความรู้สึก anisesthetic ของ dermatome ที่สอดคล้องกัน ภาพสุดท้ายของการแพร่กระจาย dermatomal ของการระงับความรู้สึกคือการทำงานของระดับของบล็อกและปริมาณของยาชาเฉพาะที่ฉีด

[6], [7], [8], [9]

ตำแหน่งของผู้ป่วย

มีการปิดล้อม Paravertebral ในตำแหน่งที่แน่นอนของผู้ป่วย ผู้ป่วยกำลังนั่งหรือนอนอยู่ข้างกายโดยได้รับการสนับสนุนโดยวิสัญญีวิทยา หลังโค้งไปข้างหน้า (kyphosis) ซึ่งคล้ายคลึงกับตำแหน่งที่ต้องการสำหรับการระงับความรู้สึกแบบระเนระนาด (neuraxial anesthesia) ขาของผู้ป่วยวางอยู่บนอุจจาระเพื่อสร้างตำแหน่งที่สบายขึ้นสำหรับเขาและมีอาการคิฟิปีสูงขึ้น นี้จะเพิ่มระยะห่างระหว่างกระบวนการขวางที่อยู่ติดกันและอำนวยความสะดวกการเคลื่อนไหวของเข็มโดยไม่ต้องสัมผัสกับการก่อตัวของกระดูก

อุปกรณ์สำหรับการปิดล้อม paravertebral รวมถึง:

• ชุดผ้าอ้อมที่ปราศจากเชื้อและผ้าเช็ดปากผ้าเช็ดปาก
• หลอดฉีดยา 20 มม. พร้อมกับยาชาเฉพาะที่
• ถุงมือปราศจากเชื้อจุลภาคเครื่องหมายและพื้นผิว,
• เข็มเดียวที่มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 25 นิ้วเพื่อการซึมซับของผิวหนังไขสันหลังา - ความยาว 10 ซม. และ 22 กิ๊กขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของ Quincke หรือ Tuohi type

เส้น paramedial ตั้งอยู่ด้านข้าง 2.5 ซม. ไปยังเส้นแบ่งมัธยฐาน

ควรสังเกตว่าการทำเครื่องหมายตำแหน่งของแต่ละขั้นตอนตามขวางในระดับที่จะถูกปิดกั้นเป็นที่ใกล้เคียงที่สุด จากมุมมองในทางปฏิบัติคุณควรกำหนดเส้นกึ่งกลางและวาดเส้นด้านข้าง 2.5 ซม. จุดแทรกเข็มทั้งหมดอยู่ที่บรรทัดนี้ เมื่อมีการระบุขั้นตอนขวางสองตัวแรกคนอื่น ๆ จะติดตามพวกเขาในระยะทางเดียวกัน

การปิดล้อมของ paravertebral มีการดำเนินการอย่างไร?

การแทรกซึมของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง หลังจากการรักษาของผิวด้วยโซลูชั่นน้ำยาฆ่าเชื้อ 8.6 มล. ของการแก้ปัญหายาชาเจือจางท้องถิ่นถูกฉีดเข้าใต้ผิวหนังตามแนวที่ระบุโดย paramedian การแก้ปัญหาจะได้รับการฉีดอย่างช้าๆเพื่อไม่ให้เกิดอาการปวดเมื่อฉีด ควรสอดเข็มที่ทำซ้ำไว้ในบริเวณที่มีการทำให้ชาของผิวหนัง การฉีดยาเพิ่มเติมของ vasopressor ช่วยป้องกันการรั่วซึมของไซรัปที่บริเวณฉีดยา เมื่อดำเนินการปิดล้อม paravertebral ระดับมากขึ้น 5-6 (เป็นตัวอย่างสำหรับหน่วยสองด้าน) สำหรับการแทรกซึมของผิวที่ต้องการ "chloroprocaine หรือการใช้ lidocaine เธอเพื่อที่จะลดปริมาณรวมของการออกฤทธิ์ยาวยาชาเฉพาะที่

การแนะนำของเข็ม ใส่เข็มลงในแนวตั้งกับผิวหนัง คุณควรคำนึงถึงความลึกและการวางแนวตรงกลาง - ด้านข้าง ต้องระมัดระวังอย่างรอบคอบเพื่อหลีกเลี่ยงทิศทางตรงกลาง (ความเสี่ยงในการฉีดยาแก้ปวดหรือการฉีดเข้าช่องปาก) หลังจากสัมผัสกับกระบวนการขวางแล้วจะถูกดึงเข้าสู่ผิวและเปลี่ยนเส้นทางขึ้นหรือลงเพื่อหลีกเลี่ยง

เป้าหมายสุดท้ายคือการถือเข็ม 1 ซม. ลึกกว่าระดับของกระบวนการขวาง ความรู้สึกบางอย่างเกี่ยวกับ "ความล้มเหลว" สามารถระบุได้ในช่วงเวลาที่ผ่านไปผ่านเอ็นกระดูกซี่โครง - แต่สามารถนำมาพิจารณาว่าเป็นสถานที่สำคัญทางกายวิภาค ขั้นตอนนี้ประกอบด้วยสามประลองยุทธ์:

1. สัมผัสกับกระบวนการด้านข้างของกระดูกนี้และสังเกตความลึกที่ติดต่อนี้จะได้รับ (ปกติ 2-4 ซม.)
2. ขันเข็มให้พอดีกับระดับผิวและไปทางขวา 10 องศาโดยรอบหรือโดยใช้ cephoidally 3) หลีกเลี่ยงกระบวนการขวางถือเข็มขนาด 1 เซนติเมตรและใช้ยาชาเฉพาะที่ 4-5 มิลลิลิตร

เข็มจะต้องได้รับคำแนะนำเพื่อ "ข้าม" กระบวนการขวางจากด้านบนหรือด้านล่าง ที่ระดับของ Th7 และต่ำกว่าขอแนะนำให้ "เดินไปตามแนวขวาง" เพื่อลดความเสี่ยงต่อการแทรกเข็มภายใน การปิดกั้นม่านตาและการใส่เข็มที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญสำหรับความถูกต้องและความปลอดภัย เมื่อสัมผัสกับกระบวนการขวางได้เข็มจะถูกขัดจังหวะเพื่อให้มือที่ถือไว้ให้อนุญาตให้มีการแนะนำให้ จำกัด โดย 1 ซม. เมื่อเทียบกับตำแหน่งปัจจุบันของเข็ม

เส้นกึ่งกลางที่เชื่อมต่อกระบวนการ spinous เส้น paravertebral ซึ่งอยู่ด้านข้าง 2.5 ซม. ไปยังเส้นกึ่งกลางมุมล่างของกระดูกสะบักจะสอดคล้องกับระดับของ Th7

ผู้เขียนบางคนแนะนำให้ใช้เทคนิคการสูญเสียความต้านทานในการระบุพื้นที่ paravertebral แต่การเปลี่ยนแปลงในความต้านทานที่ดีที่สุดแม้จะบอบบางและไม่แน่นอน ด้วยเหตุนี้จึงเป็นการดีที่จะไม่ให้ความสนใจกับการสูญเสียความต้านทาน แต่ต้องระมัดระวังวัดระยะห่างจากผิวไปยังกระบวนการขวางและเพียงแค่ขยับเข็มลงลึก 1 ซม.

ไม่เคยตรงเข็มอยู่ตรงกลางเนื่องจากความเสี่ยงของ foramen intervertebral ของตนตามด้วยเส้นประสาทไขสันหลังบาดเจ็บ ใช้สามัญสำนึกเมื่อเคลื่อนเข็ม ความลึกที่รายชื่อผู้ติดต่อที่กำหนดไว้กับกระบวนการขวางขึ้นอยู่กับร่างกายของผู้ป่วยและระดับด่าน paravertebral ติดต่อที่ลึกที่สุดกับกระบวนการขวางทำเครื่องหมายทรวงอกสูง (T1-T2) และลดระดับเอว L1-L5) นั้นผู้ป่วยของค่าเฉลี่ยของการสร้างมันจะถูกกำหนดที่ระดับความลึก 6 ซม. ใกล้เคียงกับการสัมผัสทางผิวหนังมีการทำเครื่องหมายที่เซลล์ grudynoy กลาง (T5- T10) ประมาณ 2-4 ซม. ห้ามถอดเข็มออกจากหลอดฉีดยาโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ตลอดขั้นตอน ให้ใช้วาล์วสามตำแหน่งเพื่อเปลี่ยนจากเข็มฉีดยาหนึ่งไปยังอีก

การเลือกยาชาเฉพาะที่

การปิดล้อม Paravertebral ใช้ยาเสพติดที่มีการกระทำระยะยาว

ถ้าไม่ได้มีการวางยาชาบริเวณส่วนล่างล่างการปิดล้อมของ paravertebral จะไม่ได้มาพร้อมกับการปิดกั้นของแขนและไม่ส่งผลต่อความสามารถในการเดินและรักษาตัวของผู้ป่วย

นอกจากนี้ปริมาณที่ค่อนข้างเล็กที่นำมาใช้ในหลายระดับไม่ก่อให้เกิดภัยคุกคามในแง่ของการดำเนินการ resorptive ทั่วไปของยาชาเฉพาะที่ ในผู้ป่วยที่ได้รับการอุดตันของ paravertebral ในหลายระดับควรใช้ chloroprocaine ที่เป็นด่างสำหรับการแทรกซึมของผิวหนังเพื่อลดปริมาณยาโดยรวมของยาชาเฉพาะที่ที่มีฤทธิ์เป็นพิษนาน

[10], [11]

พลวัตของ paravertebral block

การปิดล้อม Paravertebral เกี่ยวข้องกับความรู้สึกไม่สบายเล็กน้อยสำหรับผู้ป่วย ควรให้ยา sedation (midazolam 2-4 มก.) อย่างเพียงพอเพื่อให้สามารถใช้งานได้ง่าย เพื่อทำให้ขั้นตอนการทำชา - fentanyl 50-150 mcg มันเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการระงับประสาทมากเกินไปเนื่องจากการปิดล้อม paravertebral กลายเป็นเรื่องยากหากผู้ป่วยไม่สามารถรักษาสมดุลในท่านั่ง การแพร่กระจายของ paravertebral blockade ขึ้นอยู่กับการแพร่กระจายของ anesthetic ภายในพื้นที่และความสำเร็จของรากประสาทในระดับของการฉีดยา ความเข้มข้นและปริมาตรของยาชาเฉพาะที่ที่ใช้มากขึ้นจะทำให้การพัฒนาของการดมยาสลบเร็วขึ้น

[12], [13], [14], [15], [16]

ภาวะแทรกซ้อนและมาตรการป้องกัน

การติดเชื้อ ต้องมีการปฏิบัติตามข้อกำหนดเกี่ยวกับเชื้อ asepsis อย่างเคร่งครัด

Hematoma - หลีกเลี่ยงการแนะนำเข็มหลาย ๆ ชนิดในผู้ป่วยที่ได้รับ anticoagulants

การดำเนินการ resorptive สามัญ - ค่อนข้างหายากในขั้นตอนเช่นการปิดล้อม paravertebral ควรให้ความระมัดระวังในการแนะนำยาชาที่มีฤทธิ์เป็นเวลานานในผู้ป่วยสูงอายุ สำหรับการแทรกซึมของผิวหนังให้ใช้สารละลาย chlorprocarin เพื่อลดปริมาณยาชาทั้งหมดในระยะยาว

ความเสียหายของเส้นประสาท - ไม่เคยฉีดยาแก้อาการชาหากผู้ป่วยบ่นว่ามีอาการปวดที่รุนแรงหรือแสดงปฏิกิริยาป้องกันในขณะฉีด

รวมการระงับความรู้สึกกระดูกสันหลัง - หลีกเลี่ยงการไปในทิศทางตรงกลางของเข็มเพื่อป้องกันไม่ให้แก้ปวดหรือการบริหารของช่องไขสันหลังผ่าน foramen intervertebral ก่อนที่จะบริหารมักจะดำเนินการทดสอบความทะเยอทะยานการปรากฏตัวของเลือดหรือของเหลวไขสันหลัง

จุดอ่อนของต้นขาสี่ - อาจเกิดขึ้นได้หากไม่ได้กำหนดระดับของ Paravertebral block หรือบล็อกด้านล่าง L1 (เส้นประสาทต้นขา L2-L4)

มีอาการปวดกล้ามเนื้อคล้ายกับอาการกระตุกของกล้ามเนื้อในบางครั้ง (บ่อยครั้งมากขึ้นในชายหนุ่มที่มีกล้ามเนื้อที่พัฒนาเป็นอย่างดี) เมื่อใช้เข็มหนาเช่น Tuohi มาตรการป้องกัน - การนำยาสลบเฉพาะที่เข้ากล้ามเนื้อก่อนนำติดตัวไปใช้เข็มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็ก (22 เกจ) หรือชนิดของ Quincke

[17], [18], [19], [20], [21]