Hemofiltration

Hemofiltration ขึ้นอยู่กับการใช้เมมเบรนที่มีการซึมผ่านสูงใน hemofilter ซึ่งเชื่อมต่อกับหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำด้วยความช่วยเหลือของเส้นเลือดดัดแปรแก้ไข การไล่ระดับความดันโลหิตให้เกิดความเป็นไปได้ในการไหลเวียนโลหิตผ่านวงจรนอกสายนอกโดยไม่ต้องใช้ปั๊ม ความต่อเนื่องของการกรองและการไหลเวียนของของเหลวที่ช้าเป็นวิธีหลักในการรักษาความสมดุลของของเหลวในผู้ป่วยในหน่วยผู้ป่วยหนัก hemofiltration arteriovenous ถาวรจะขึ้นอยู่กับการพาความร้อนเท่านั้น การทำให้บริสุทธิ์ของเลือดทำได้ผ่านการกรองและการเปลี่ยนของเหลวที่หายไประหว่างการกรองซึ่งตรงกันข้ามกับการแพร่กระจายที่ใช้ในการฟอกเลือดแบบ "คลาสสิก" นับตั้งแต่ยุค 80 ของศตวรรษที่ผ่านมาในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤติไม่อนุญาตให้มีการใช้ PTA ประเภทอื่น ๆ เทคนิคนี้ใช้เป็นประจำในหน่วยผู้ป่วยหนัก เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าการใช้งานทำให้คลินิกไม่ได้ติดตั้งอุปกรณ์การฟอกเลือดและอุปกรณ์เพื่อดำเนินการ PTA ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ข้อดีที่ไม่มีเงื่อนไขของการเยื่อหุ้มสมองอักเสบอย่างต่อเนื่องคือการไม่มีอิทธิพลทางลบต่อระบบไหลเวียนเลือดและความเป็นไปได้ในการควบคุมความสมดุลของของเหลวอย่างเพียงพอ นอกจากนี้ยังมีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย oligoanuria อย่างเข้มข้นรวมทั้งการให้ยาและการรักษาด้วยยาการรับประทานอาหารทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหาร แต่ในผู้ป่วยที่เป็นดาวน์ซินโดรมของความผิดปกติของอวัยวะหลายข้อมีข้อ จำกัด บางประการในวิธีนี้ ประสิทธิภาพสูงสุดที่สามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือถึงวันที่ 14-18 ลิตรของแผ่นกรองชนิด Ultrafiltrate ดังนั้นการกวาดล้างของยูเรียทุกวันไม่เกิน 18 ลิตร พิจารณาว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการผิดปกติของอวัยวะหลายรายมีสถานะ hypercatabolism การกวาดล้างของยูเรียนี้จะทำให้ระดับการควบคุมไม่เพียงพอและแน่นอนว่าจะไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอ

[1], [2], [3], [4]

กลไกของการกระทำ

เมื่อเลือดไหลผ่าน hemofiltration ด้วย filtrate จะมีการกำจัดสารพิษที่ไหลเวียนได้อย่างอิสระและสารเมแทบอลิซึมของพวกเขา (น้ำหนักโมเลกุลไปเป็น prealbumin) filtrate สามารถเทียบเคียงได้ในองค์ประกอบของปัสสาวะปัสสาวะเกิดขึ้นในไต ปริมาณสารพิษที่จะถูกกำจัดขึ้นอยู่กับปริมาตรของของเหลวที่ถูกแทนที่ในเตียงของหลอดเลือด ความเข้มของการล้างพิษเป็นสัดส่วนกับอัตราการกรองและค่าสัมประสิทธิ์ของการลอบลิซึมของสารเคมีผ่านเยื่อกึ่งโปรย ปริมาณของการเปลี่ยนของเหลวและระยะเวลาของขั้นตอนจะขึ้นอยู่กับพารามิเตอร์ทางคลินิกและทางชีววิทยาของผู้ป่วย

เนื้อเรื่องไม่มีข้อ จำกัด ของของเหลวผ่านเยื่อหุ้มเข้าไปในกระแสของสารที่ใช้งาน osmotically ที่จัดเก็บ osmolarity เริ่มต้นของเลือดและสำเนาลับการคายน้ำ isoosmolar รองรับการป้องกัน hyperhydration เซลล์สมองและอาการบวมน้ำ (ซินโดรมความไม่สมดุล)

อุปสรรคที่สำคัญคือการเข้าถึงการไหลเวียนเลือดไม่แน่นอนในวงจร extracorporeal เนื่องจากการลดลงของการไล่ระดับสี arteriovenous กับความดันเลือดต่ำมักจะพบในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักหรือการอุดตันการไหลเวียนของวงจรและไส้กรอง ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มักจะพบใน hemofiltration arteriovenous คงเพราะความเร็วสูงจะนำไปสู่การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในฮี, ความหนืดของเลือดและปริมาณเลือด hyperproteinemia ภายในตัวกรองที่ไหลเวียนของเลือดในช่วงชะลอตัวของ thrombosing วงจร extracorporeal ข้อบกพร่องเหล่านี้มักใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่จำเป็นอย่างมากซึ่งจะช่วยลดประสิทธิผลโดยรวม ทั้งหมดนี้ก่อให้เกิดข้อ จำกัด ที่สำคัญของการใช้งานของ arteriovenous hemofiltration ในผู้ป่วยหนักและการพัฒนาวิธีการใหม่และวิธีการผลิต PTA ทดแทนอย่างต่อเนื่อง

ขอบคุณที่จะมีการนำไปสู่การปฏิบัติทางคลินิกของท่อคู่ลูเมนและปะของคนรุ่นใหม่ของโมดูลเป็น haemofiltration venovenous อย่างกว้างขวางและ hemodiafiltration venovenous ซึ่งจะถือว่าเป็น "มาตรฐานทองคำ" สำหรับการรักษาไตในห้องไอซียู ด้วยการบำบัดแบบนี้โมดูลการไหลเวียนโลหิตจะถูกนำมาใช้เพื่อให้เลือดไหลผ่านวงจรนอกเส้นประสาท เนื่องจากการใช้การพาความร้อน, การกรองและการแพร่กระจาย, ประสิทธิภาพของวิธีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่เกิน 200 มล. / นาทีมีอัตราของ dialysate ที่คล้ายกันยื่นทวนกับทิศทางของการไหลเวียนของเลือดที่ทำให้มันเป็นไปได้ที่จะรักษากวาดล้างของยูเรียที่ค่าสูงในระหว่างขั้นตอน (100 มล. / นาที)

อย่างต่อเนื่อง haemodiafiltration Veno-หลอดเลือดดำเมื่อเทียบกับ "คลาสสิก" ฟอกเลือดให้ไหลเวียนโลหิต bulynuyu เสถียรภาพการควบคุมที่ไม่ จำกัด ของความสมดุลของของเหลวช่วยให้การสนับสนุนทางโภชนาการเพียงพอทำให้มันเป็นไปได้ที่จะควบคุมความเข้มข้นของสารที่ละลายในน้ำที่จะแก้ไขหรือป้องกันการพัฒนาของอิเล็กไม่สมดุล ตีพิมพ์ในปี 2000 เคลาดิโอ Ronco ควบคุมสุ่มคัดเลือกได้แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขึ้นในปริมาณที่บำบัด hemofiltration คงสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและการติดเชื้อ ผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากกรองปริมาณการเพิ่มขึ้นมีความเกี่ยวข้องกับอิทธิพลเชิงบวกในร่างกายคงที่ไกล่เกลี่ย PTA แบคทีเรียจะถูกดูดซับบนเยื่อกรองหรือแสดงโดยกระบวนการการพาความร้อนโดยตรง การศึกษานี้พิสูจน์ความถูกต้องของการเพิ่ม "dose" ของ hemofiltration ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะติดเชื้อ

ดังนั้นเทคนิคนี้ทำหน้าที่เป็นรูปแบบที่มีประสิทธิภาพในการสนับสนุนการทำงานของไตอย่างมีประดิษฐ์และมีตัวบ่งชี้ "ไม่ใช่ต่อมหมวกไต" สำหรับการทำให้บริสุทธิ์ในเลือดในการรักษาแบบเข้มข้นที่ซับซ้อนสำหรับความล้มเหลวของอวัยวะต่างๆและภาวะติดเชื้อ

ใช้สังเคราะห์ทางชีวภาพมีเมมเบรนการซึมผ่านสูงโดยการพาความร้อนจะช่วยให้เพื่อให้บรรลุกำไรในการกวาดล้างของสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยหลัก cytokines หลายแห่งซึ่งจะละลายในน้ำ ด้วยเหตุนี้จึงเป็นไปได้ที่จะลดความเข้มข้นลงในกระแสเลือดโดยใช้เทคนิคการทำให้เลือดไหลออกนอกระบบ ตั้งแต่หลายไกล่เกลี่ยโปรและต้านการอักเสบหมายถึงวัสดุที่มี "ค่าเฉลี่ย" น้ำหนักโมเลกุล, การศึกษาดำเนินการอย่างต่อเนื่องการตรวจสอบประสิทธิภาพของเทคนิคการไหลเวียน (hemofiltration และ hemodiafiltration) ในการกำจัดของพวกเขา ผลการวิจัยทดลองและทางคลินิกในปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่าโดยใช้วิธีการที่ทันสมัยของการล้างพิษ extracorporal จัดการเพื่อกำจัดเพียงจำนวน จำกัด ของ "กลาง" โมเลกุลเช่น cytokines เสริมส่วนประกอบและอื่น ๆ . แน่นอนกลไกการไหลเวียนของการถ่ายโอนมวลเป็นอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นในแง่นี้มากกว่าการแพร่กระจาย แต่มักจะคงที่ในระหว่างขั้นตอนในผู้ป่วยเฉียบพลันจ้างไตวาย "ยาไต" อัตรา hemofiltration 2 ลิตร / ชั่วโมง ปริมาณนี้เพียงพอสำหรับการใช้ PTA ที่เพียงพอและมีความสามารถในการขจัดผู้ไกล่เกลี่ยข้ออักเสบที่มีความสำคัญน้อยที่สุด ในทางกลับกันมันก็แสดงให้เห็นว่าการดูดซับของผู้ไกล่เกลี่ยของการอักเสบในเยื่อ hemofilter เป็นอย่างมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงแรกของการฟอกเลือด extracorporeal (2-3 ชั่วโมงแรกจากจุดเริ่มต้นของขั้นตอน) การดูดซับของการไหลเวียนของ cytokines และเติมเต็มองค์ประกอบในตัวกรองเมมเบรนที่มีรูพรุนเพื่อลดความเข้มข้นของพวกเขาเป็นการชั่วคราวในพลาสมาที่มีความสำคัญเป็นความเกี่ยวข้องทางชีวภาพและทางคลินิก แต่น่าเสียดายที่ hemofilter เมมเบรนได้มีไว้สำหรับการดูดซับและความอิ่มตัวตั้งแต่ประสิทธิภาพของพวกเขาในการลบ cytokines ที่ลดลงอย่างรวดเร็ว

ดังนั้น "ยาไต" hemofiltration (2 ลิตร / ชั่วโมง) จะเพียงพอที่จะเปลี่ยนการทำงานของไตในการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน แต่ไม่เพียงพอที่จะเปลี่ยนระดับของผู้ไกล่เกลี่ยของการอักเสบในกลุ่มอาการของโรคหลายอวัยวะล้มเหลวและการติดเชื้อ ดังนั้นจึงไม่ใช้วิธี hemofiltration ถาวรในแบคทีเรียเว้นแต่กรณีที่มีการรวมกันของไตกับความผิดปกติของไตอย่างรุนแรง

การ haemofiltration ปริมาณสูง

ตามการวิจัยในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะหลายและภาวะติดเชื้อข้อดีของการใช้ hemofiltration veno-venous ปริมาณสูงเป็นที่ชัดเจน การศึกษาทางคลินิกได้แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของปริมาณสูง hemofiltration Veno-หลอดเลือดดำกับการลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตดีขึ้นเนื่องจากความต้องการที่ลดลงในการใช้ vasopressors และ agonists จากการวิจัยพบว่าการเพิ่มขนาดของ hemofiltration เหนือระดับ "ไต" ตามปกติมีผลบวกต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะหลายหน่วย

อัตราการกรองด้วยวิธีนี้ถึง 6 ลิตรต่อชั่วโมงหรือมากกว่าและปริมาตรรายวันอยู่ที่ 60-80 ลิตร hemofiltration หลอดเลือดดำหลอดเลือดดำที่มีปริมาณมากจะใช้เฉพาะในเวลากลางวัน (6-8 ชั่วโมง) และเทคนิคที่เรียกว่าเป็นจังหวะ นี่เป็นเพราะความต้องการความเร็วในการไหลเวียนของเลือดสูงการคำนวณปริมาตรของการกรองด้วยความถูกต้องแม่นยำและความจำเป็นในการทดแทนสารละลาย

สาเหตุของผลบวกของ hemofiltration venous-venous ปริมาณสูงในการบำบัดที่ซับซ้อนของภาวะติดเชื้อ:

• การลดระยะอักเสบของแบคทีเรียโดยการกรองส่วนที่ไม่ได้ผูกไว้ของ cytokines ซึ่งจะช่วยลดแผลที่เกิดขึ้นพร้อมกันของอวัยวะและเนื้อเยื่อ
• การลดความเข้มข้นและการกำจัดของส่วนประกอบของเลือดความรับผิดชอบสำหรับสถานะของการช็อกในมนุษย์ (ลิ-1 รับผิดชอบในการพัฒนาเริ่มต้นของความดันโลหิตสูงในปอดในระหว่างการติดเชื้อ; endocannabinoids รับผิดชอบในการ vazoplegii; ปัจจัยที่กล้ามเนื้อหัวใจซึมเศร้ามีส่วนร่วมในการเกิดโรคหัวใจล้มเหลวในการติดเชื้อ) ที่
• การลดลงของความเข้มข้นในพลาสม่าของปัจจัย PAM (ตัวยับยั้งการกระตุ้น plasminogen) ลดการเกิด coagulopathy ภายในหลอดเลือดกระจาย เป็นที่ทราบกันดีว่าระดับของ PAI-I ในภาวะติดเชื้อมีความสัมพันธ์กับค่าที่สูงในระดับ APACHE II และมีอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ
• ลดอาการของภูมิคุ้มกันหลังติดเชื้อและลดความเสี่ยงของการติดเชื้อทุติยภูมิ
• การปราบปรามการตายของ apoptosis ของ macrophages และ neutrophils

ดังนั้นปริมาณสูง venovenous hemofiltration - วิธีการล้างพิษ extracorporeal ซึ่งจะช่วยให้ลดความเข้มข้นในพลาสมาของคนส่วนใหญ่ของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบที่ให้ความสามารถในการ "ควบคุม" ปฏิกิริยาอักเสบ อย่างไรก็ตามฟิลเตอร์และเยื่อใช้สำหรับ hemofiltration ในการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีขนาดรูขุมขนของพวกเขาและค่าสัมประสิทธิ์ sieving ก็ไม่น่าจะมีคุณค่าที่สำคัญสำหรับการรักษา extracorporeal ของการติดเชื้อ