Plasmapheresis และเทคนิคการแลกเปลี่ยนพลาสม่า

การแลกเปลี่ยนพลาสม่าบำบัดและการรักษาด้วยวิธีพลาสมาเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการกำจัดสารพิษนอกกระบวนการและวิธีการที่เป็นที่ยอมรับในการรักษาโรคที่เกี่ยวกับสารพิษ

การแลกเปลี่ยนพลาสม่าเป็นขั้นตอนเดียวที่พลาสมาถูกกรองผ่านตัวกรองที่มีรูพรุนสูงหรือต้องผ่านการหมุนเหวี่ยงเพื่อขจัดสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลหรือโมเลกุลขนาดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับโปรตีน ในทางกลับกันตัวกรองพลาสม่าจะถูกแทนที่ด้วย albumin (20% โดยปริมาตร) และ plasma ที่แช่แข็งใหม่ (80% ของปริมาตร)

Plasmapheresis เป็นขั้นตอนสองขั้นตอนในระหว่างที่พลาสม่าที่ผ่านการกรองจะได้รับการประมวลผลต่อไปโดยใช้เทคนิคการดูดซับและกลับสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย แนะนำให้ใช้พลาสมาบำบัดและ plasmapheresis สำหรับการกรองสารที่มีน้ำหนักโมเลกุล> 15 000 daltons สารเหล่านี้ยากที่จะกำจัดได้โดยวิธีดั้งเดิมของ PTA: การฟอกเลือดหรือการเปลี่ยนถ่ายเลือด ตัวอย่างของสารดังกล่าวคือคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน (น้ำหนักโมเลกุล> 300 กิโลดาลตัน); immunoglobulins (ตัวอย่างเช่น IgG ที่มีน้ำหนักโมเลกุล 160 kD); cryoglobulins; endotoxin (น้ำหนักโมเลกุลตั้งแต่ 100 ถึง 2400x103 daltons) และ lipoproteins (น้ำหนักโมเลกุล 1.3 x 106 dalton)

ขนาดของการแลกเปลี่ยนพลาสม่าวางแผนคำนวณจากปริมาณที่คาดหวังของการไหลเวียนของพลาสม่าของผู้ป่วย [ปริมาณการไหลเวียนพลาสม่า = (ร่างกาย 0,065hmassa ในกิโลกรัม) x (1-ฮีในฉบับ.%)] ขอแนะนำให้แลกเปลี่ยนพลาสมาหมุนเวียนอย่างน้อยหนึ่งชุดสำหรับขั้นตอนนี้ด้วยการเปลี่ยนวัสดุกรองที่จำเป็นโดยใช้พลาสมาผู้บริจาคที่สดใหม่

การรักษาด้วยการ Plazmoobmennaya จะแสดงสำหรับการโพสต์หรือการถ่าย postperfuzi-Onn hemolysis, postischemic ซินโดรม (mioglobinemiya) โรคหลอดเลือดสมองปฏิเสธที่แอนติบอดี titer สูงในช่วงหลังการปลูก นอกจากนี้ยังสามารถใช้งานได้ในการดูแลผู้ป่วยหนักในภาวะรุนแรงและภาวะตับวาย เทคนิคนี้มีประสิทธิภาพสามารถลดความเข้มข้นของคลื่นความถี่กว้างของผู้ไกล่เกลี่ยโปรอักเสบในพลาสมาของผู้ป่วยที่มีอาการตอบสนองการอักเสบระบบและมีนัยสำคัญปรับปรุง hemodynamics ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ก่อนและ afterload แม้จะมีแง่บวกของการรักษาด้วยการแลกเปลี่ยนพลาสม่าวิธีนี้ไม่ได้นำไปสู่การลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ

แอพลิเคชันที่มีปริมาณสูงของพลาสมาแลกเปลี่ยนกับความล้มเหลวตับไม่ได้ส่งผลกระทบต่ออัตราการตายของผู้ป่วย แต่รักษาพารามิเตอร์ของการไหลเวียนของเลือดและลดความดันในกะโหลกศีรษะ พลาสมาแลกเปลี่ยนการรักษาสามารถกำจัดสารโมเลกุลโปรตีนชนิดหนึ่งที่ถูกผูกไว้เช่น endotoxins เบนโซอินโดฟีนอลบิลิรูบิน, กรดอะมิโนอะโรมาติกกรดน้ำดีและอื่น ๆ . แต่ plasmapheresis ปริมาณสูงไม่ได้โดยไม่มีผลข้างเคียงซึ่งทั้งหมดข้างต้นควรรวมถึงการพัฒนาของ anaphylactoid ปฏิกิริยาและอันตรายของการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นของผู้ป่วยผ่านพลาสมาผู้บริจาค นอกจากนี้ข้อเสียร้ายแรงของเทคนิคนี้คือความไม่สำคัญและความเป็นไปได้ในการกำจัดสารที่มีเพียงเล็กน้อยในการกระจายตัวของร่างกาย

การรักษาตามกฎมีขั้นตอน 1-4 การประชุมจะมีขึ้นทุกวันหรือหลัง 1-2 วัน ใน plasmapheresis ตามกฎ 700-2500 มิลลิลิตรของพลาสม่าจะถูกแทนที่สำหรับขั้นตอนหนึ่ง สารละลายแอลกอฮอล์ 5 หรือ 10% และ FFP มีการใช้คอลลอยด์แทน สารทดแทนที่ดีที่สุดคือ FFP ซึ่งจะรักษาสมบัติการรักษาได้อย่างสมบูรณ์หลังจากละลาย ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวิธีการพิเศษเริ่มต้นก่อนเกิดภาวะ plasmapheresis และดำเนินต่อในระหว่างขั้นตอน ในตอนท้ายของการแก้ plasmapheresis ปริมาณการเข้ามาจะต้องมีปริมาณพลาสม่าไม่น้อยระยะไกลและจำนวนของเส้นใยอินพุต - ไม่น้อยกว่า 10 กรัมซึ่งสอดคล้องกับประมาณ 200 มล. ของพลาสม่า

[1], [2], [3], [4], [5]

กลไกของการกระทำ

การกำจัดออกจากร่างกายของผู้ป่วยที่มีพลาสมาที่มีสารพิษจำนวนมากมีประโยชน์ต่อการทำงานของอวัยวะและระบบที่สำคัญทั้งหมด ผลการล้างพิษขึ้นอยู่กับปริมาณของพลาสม่าแทน การกำจัดสารที่มีความเข้มข้นส่วนใหญ่อยู่ในเตียงของหลอดเลือดทำให้สารเหล่านี้มีคุณสมบัติทางกายภาพและเคมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่สามารถเจาะเข้าไปในเซลล์ภายในเซลล์ได้มากที่สุด นี่เป็นลักษณะสำคัญของโมเลกุลของโมเลกุลขนาดใหญ่เช่น myoglobin โปรตีนและโมเลกุลน้ำหนักมากที่สุดโดยเฉพาะ polypeptides

ผลที่คาดว่าจะเกิดจากการเกิดพลาสมา

การกำจัดออกจากเลือดของสารพิษหลายชนิดซึ่งส่วนใหญ่เป็นโมเลกุลเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันและ PON เมแทบอลิซึมที่เป็นพิษของน้ำหนักโมเลกุลต่ำมีการกระจายอย่างสม่ำเสมอในเซลล์นอก (เซลล์และคั่นระหว่างหน้า) และเซลล์ดังนั้นการลดความเข้มข้นในเลือดจึงน้อยมาก การขับสารพิษออกจากร่างกายและการให้สารละลายโปรตีนในการรักษาทางหลอดเลือดดำช่วยให้เสถียรภาพของ homeostasis ช่วยให้การทำงานของเลือดและสภาวะการรวมตัวเป็นไปอย่างปกติปรับปรุงการไหลเวียนของจุลภาคภายในและการเผาผลาญภายในเซลล์ การขับออกจากร่างกายด้วยสารที่ใช้งานในพลาสมาไฟโบลิเลชั่นและการฉีด FFP ทางหลอดเลือดดำถือเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับภาวะเลือดออกในเส้นใยไฟคินไลไนซ์

ในการเชื่อมต่อกับคุณสมบัติเหล่านี้การใช้พลาสมิดเฟิร์มเป็นส่วนใหญ่ในขั้นตอนของการเป็นพิษเฉียบพลันในการทำ endotoxicosis ของ somatogenic ใน plasmapheresis toxicogenic เฟสไม่เหมาะเป็นวิธีสากลสำหรับการล้างพิษ (หรือ hemosorption DG คล้ายกัน [HS]) เป็นจำนวนมาก ekzotoksikanty เซลล์เม็ดเลือดดูดซับจึง plasmapheresis ยังคงอยู่ในผู้ป่วย

[6], [7], [8]

การบำบัดด้วยตัวดูดซับ

ในปีที่ผ่านมาเพิ่มขึ้นสนใจในการใช้ตัวดูดซับในการรักษา extracorporeal ของตับอย่างรุนแรงไตวายและติดเชื้อ เพราะสารพิษจำนวนมากที่สะสมในอวัยวะและเนื้อเยื่อเมื่อทั้งรัฐทางพยาธิวิทยา (เช่นกรดน้ำดี, บิลิรูบิน, กรดอะมิโนที่มีกลิ่นหอมกรดไขมัน) แม้ว่ามันจะเป็นสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยมีคุณสมบัติไม่ชอบน้ำและการไหลเวียนในเลือดเป็นที่ซับซ้อนที่มีอัลบูมิ โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญผลิตภัณฑ์เหล่านี้ทำให้เกิดการพัฒนาและการบำรุงรักษาของความผิดปกติของอวัยวะที่สังเกตได้ในความล้มเหลวของตับ การใช้วิธีการแบบดั้งเดิมของการรักษาด้วยการล้างไตป้องกันไม่ให้เอาออกจากสารพิษพลาสม่าที่เกี่ยวข้องกับโปรตีนตั้งแต่เทคนิคเหล่านี้ให้การควบคุมเพียงโมเลกุลของน้ำที่ละลายและการใช้วิธีการดูดซับโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรวมกันด้วยเทคนิคการผลิต PTA เป็นธรรมในการลบผูกพันคอมเพล็กซ์ชอบน้ำอัลบูมิและน้ำที่ละลายน้ำได้ สาร

สารดูดซับถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ๆ : เฉพาะและไม่เฉพาะเจาะจง ในตัวดูดซับของกลุ่มแรกเลือกใช้แอนติบอดีหรือแอนติบอดีที่ได้รับการคัดเลือกเป็นพิเศษเพื่อให้มั่นใจว่ามีความจำเพาะเจาะจงตามเป้าหมายสูง การดูดซับไม่สม่ำเสมอขึ้นอยู่กับการใช้ถ่านและไอออนเรซินแลกเปลี่ยนซึ่งมีความสามารถในการผูกสารพิษและคุณสมบัติ hydrophilic สารเหล่านี้มีคุณสมบัติในการดูดซับสูง (> 500 m2 / g) และการผลิตของพวกเขาจะไม่แพง ถึงแม้ว่าในตอนแรกที่ป้องกันไม่ให้เกิดการใช้งานทางคลินิกของตัวดูดซับมักจะเกิดขึ้นเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดปรับปรุงล่าสุดในการออกแบบและลักษณะของเคลือบชีวภาพฟื้นฟูความสนใจในขั้นตอนการฟอกเลือดเสริม

การปรากฏตัวของโมเลกุลใหม่ที่มีความสามารถในการยึดตัวกลางไกล่เกลี่ยกับพื้นผิวของพวกมันทำให้เกิดการพัฒนาเทคนิค extracorporal ขึ้นอยู่กับหลักการของการกรองพลาสมาและการดูดซับ ด้วยเหตุนี้จึงใช้ตัวกรองพลาสม่าแล้วพลาสม่าจะถูกส่งผ่านตลับเรซินสังเคราะห์ก่อนที่จะถูกส่งกลับสู่กระแสเลือดซึ่งมีคุณสมบัติการดูดซับเพิ่มขึ้น การทดลองแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการลดความเข้มข้นของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบด้วยเทคนิคนี้การเพิ่มผลในระบบภูมิคุ้มกันและอัตราการรอดชีวิต การใช้เทคนิคในคลินิกนั้นมีข้อ จำกัด แต่ผลลัพธ์เบื้องต้นของการวิจัยค่อนข้างเป็นกำลังใจ

เทคนิคก็ขึ้นอยู่กับตัวดูดซับ - gemolipodializ ประเด็นการแก้ปัญหาการฟอกไตที่ใช้และไลโปโซมอิ่มตัวประกอบด้วย phospholipids กับสองชั้นของโครงสร้างทรงกลมและเจือปนโมเลกุลวิตามินอีวิธีการแก้ปัญหาการอาบน้ำไลโปโซมมีวิตามินซีและอิเล็กโทร เทคนิคนี้ทดลองใช้สำหรับการกำจัดสารพิษที่ละลายในไขมันไม่ชอบน้ำและโปรตีนชนิดหนึ่งที่ถูกผูกไว้กับการวินิจฉัยการติดเชื้อ

การใช้สารดูดซับที่เฉพาะเจาะจงมีไว้สำหรับวิธีการรักษาพิเศษ เรซิ่นที่เคลือบด้วย polymyxin-B สามารถจับ lipopolysaccharides - mediators ของกระบวนการฆ่าเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้เรซินจะช่วยลดปริมาณลิโดไฟท์ซาคาไรด์ในพลาสมาช่วยเพิ่ม hemodynamics และยังส่งผลต่อการลดลงของความเป็นพิษ สำหรับเทคนิคนี้ช่วงเวลาแห่งการเริ่มต้นของการบำบัดมีบทบาทสำคัญ เนื่องจากเป็นไปไม่ได้ที่จะระบุถึงการเริ่มมีอาการของโรคติดเชื้อก่อนที่จะมีอาการทางคลินิก "ปัจจัยเวลา" มีผลต่อผลลัพธ์ของการรักษา

กรองพลาสม่า + + ดูดซับไตซึ่งเป็นไปตามที่ผู้เขียนสามารถจะมีความสำคัญในทางปฏิบัติที่ดีในการรักษาที่ซับซ้อนของโรคของอวัยวะล้มเหลวหลายครั้งและติดเชื้อ - เป็นเทคนิคการรวมกันใหม่ในปี 2006 ซี Ronco และเพื่อนร่วมงานได้รับการเสนอ วิธีนี้ขึ้นอยู่กับการรวมกันของกลไกทางกายภาพทั้งหมดของการทำให้เลือดออกนอกกระบวนการเลือดนอกระบบ: การพาความร้อนการดูดซับและการแพร่กระจาย อย่างมีนัยสำคัญเพิ่มประสิทธิภาพของวิธีการรวมกันของการกำจัดที่เกี่ยวข้องกับสารพิษที่ไม่ชอบน้ำและน้ำอัลบูมิโดยตรงจากพลาสม่าเนื่องจากลำดับของกระบวนการในวงจร extracorporeal แทนของเลือดทั้งหมด

การรักษาความล้มเหลวของตับ

หลักฐานของการมีส่วนร่วมของสารโปรตีนชนิดหนึ่งที่ถูกผูกไว้ในการเกิดโรคของอวัยวะล้มเหลวหลายในผู้ป่วยที่มีโรคตับและความจำเป็นสำหรับเทคนิคการรักษาความปลอดภัยและชีวภาพที่นำไปสู่การพัฒนาแนวคิดการฟอกไตอัลบูมิ - โมเลกุลระบบดูดซับน้ำหมุนเวียน (MARS) การรักษาด้วย จุดมุ่งหมายของวิธีนี้คือการกำจัดสารพิษที่ไม่ละลายน้ำและสารที่ละลายน้ำได้ในอัลบูมินอย่างมีประสิทธิภาพ

ระบบ MARS เป็นวิธีการที่รวมประสิทธิผลของตัวดูดซับที่ใช้ในการขจัดโมเลกุลที่เชื่อมโยงกับ albumin และเยื่อกรองไตสมัยใหม่ที่เข้ากันได้กับชีวภาพ การกำจัดโมเลกุลของโปรตีนที่ถูกผูกไว้เกิดขึ้นอย่างพิถีพิถันโดยการใช้อัลบูมินเป็นตัวส่งสารพิษที่เฉพาะเจาะจงในเลือดมนุษย์ ดังนั้นการล้างไตอัลบูมิ - ระบบเพื่อทดแทนสารพิษ extracorporeal การทำงานของตับซึ่งจะขึ้นอยู่กับแนวคิดของการใช้เมมเบรนฟอกไตและโปรตีนชนิดหนึ่งที่เฉพาะเจาะจงเป็น dialysate นั้นก็ โปรตีนทำหน้าที่เป็นตัวดูดซับโมเลกุลซึ่งถูกฟื้นฟูในโหมดต่อเนื่องโดยการหมุนเวียนในวงกลมนอกสมการ ขอขอบคุณที่ "ดึงดูด" ผลกระทบของระบบอัลบูมิประสบความสำเร็จในการกำจัดระดับสูงของสารเชื่อมโยงกับอัลบูมิเช่นบิลิรูบินและน้ำดีกรดซึ่งจะไม่ถูกลบในช่วง hemofiltration ตัวกรองเมมเบรนที่ใช้ในกระบวนการของการฟอกเลือดโปรตีนชนิดหนึ่งเนื่องจากลักษณะทางกายภาพและทางเคมี (ความสามารถในการโต้ตอบกับโดเมน lipofilnosvyazannymi) ช่วยให้การปล่อยอัลบูมิเลือดคอมเพล็กซ์แกนด์ที่มีอยู่ เมมเบรนเป็นตัวทำละลายที่ไม่สามารถซึมผ่านได้กับโปรตีนและโปรตีนอื่น ๆ เช่นฮอร์โมนปัจจัยการแข็งตัวของเลือด antithrombin III สองคอลัมน์ที่มีถ่านและไอออนเรซินแลกเปลี่ยนเป็นตัวดูดซับและช่วยให้การกำจัดของ dialyzer เป็นผูกพันกับโปรตีนและละลายน้ำได้ผลิตภัณฑ์ของการเผาผลาญจึงทำให้ระบบเหมาะสำหรับการใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการตับ

การไหลเวียนของโลหิตผ่านเครื่องกรอง MARS ช่วยให้ปั๊มประสาทของเครื่องไตเทียม อัลบูมิ dialysate อิ่มตัวโปรตีนที่ถูกผูกไว้และละลายน้ำได้สารโมเลกุลต่ำใน MARS กรองจะถูกส่งไป dialyzer ซึมผ่านต่ำที่ผ่านการใช้ dialysate ไบคาร์บอเนตจะถูกลบออกซึ่งเป็นสารที่ละลายน้ำได้ ผ่านองค์ประกอบนี้เป็นไปได้ที่จะทำการกรองเช่นเดียวกับการแก้ไขความเป็นกรด - เบสและอิเล็กโตรไลต์ที่สมดุลของพลาสมาของผู้ป่วย การทำให้บริสุทธิ์ต่อไปจะเกิดขึ้น dialysate โปรตีนชนิดหนึ่งจากโมเลกุลของโปรตีนที่ถูกผูกไว้เมื่อผ่านคอลัมน์ที่มีถ่านและไอออนเรซินแลกเปลี่ยนหลังจากที่แก้ปัญหาอัลบูมิสร้างใหม่จะถูกส่งกลับไปยังกรอง MARS การไหลเวียนของอัลบูมินในวงจรจะทำให้เกิดการปั๊มน้ำซึมผ่านของจอภาพ MARS การไหลเวียนเลือด ระยะเวลาในการรักษาขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยขนาดของเมมเบรน MARS ที่ใช้ (ผู้ใหญ่หรือเด็ก) และข้อบ่งชี้ในการรักษา โดยเฉลี่ยแล้วระยะเวลาไม่เกิน 6-8 ชั่วโมง

เมื่อทำ MAP-therapy การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญพบได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะพร่องในตับเรื้อรังทั้งแบบ fulminant และ decompensated ประการแรกมันเกี่ยวข้องกับการพลิกกลับของ encephalopathy ตับเสถียรภาพของระบบโลหิตวิทยาการปรับปรุงการทำงานของตับและไต นอกจากนี้ยังมีการลดลงของความรุนแรงของอาการคันผิวหนังในตับแข็งน้ำดี ตามการวิจัยการสังเคราะห์ฟังก์ชั่นของตับจะดีขึ้นหลังการใช้อัลบูมินไต

ผลการใช้อัลบูมินเป็นครั้งแรกในการฟอกเลือดระบุถึงความเป็นไปได้ที่จะใช้ในผู้ป่วย (รวมทั้งเด็ก) ที่มีภาวะตับไม่เพียงพอ มันอาจจะคิดว่ามันเป็นเรื่องที่น่าสนใจอย่างยิ่งที่จะศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาด้วยดาวอังคารและใหม่เมื่อเร็ว ๆ นี้ปรากฏในตลาดของอุปกรณ์ทางการแพทย์เทคโนโลยีโพรบนพื้นฐานของหลักการแยกพลาสม่าโดยใช้เมมเบรนสำหรับการซึมผ่านสูงของโมเลกุลโปรตีนชนิดหนึ่งที่มีเลือดไปเลี้ยงที่ตามมาของการกรองผ่านเรซินแลกเปลี่ยน สิ่งพิมพ์เกี่ยวกับผลการใช้เทคโนโลยี Prometheus ในการรักษาภาวะความล้มเหลวของตับแสดงให้เห็นถึงความน่าสนใจของเทคนิคนี้อย่างมาก

ด้านเทคนิคของการล้างพิษ

การเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการบำบัดทดแทนไตถาวร

ความสำเร็จของเทคโนโลยีการทำความสะอาดเลือดนอกระบบและเหนือสิ่งอื่นใดค่าคงที่ PTA ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเข้าถึงหลอดเลือดอย่างเพียงพอ ในการดำเนินการอย่างต่อเนื่องหลอดเลือด arteriovenous hemofiltration สวนและสวนหลอดเลือดดำใช้ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่ใหญ่ที่สุดเพื่อให้การไล่ระดับสีเพียงพอไหลส่งเสริมเลือดผ่านวงจร extracorporeal ปัญหาของการเข้าถึงหลอดเลือดมีความรุนแรงมากที่สุดเมื่อจำเป็นต้องทำตามขั้นตอนสำหรับทารกแรกเกิดและเด็กในปีแรกของชีวิตเนื่องจากความสามารถขนาดเล็กของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เด็กที่มีน้ำหนักตัวไม่เกิน 5 กิโลกรัมจะทำการตรวจสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำหรือเส้นเลือดขอดด้วยหลอด single-lumen ขนาดตั้งแต่ 3.5 ถึง 5 การใช้ท่อช่วยหายใจแบบ double-lumen ช่วยให้เข้าถึงลำเลียงในผู้ป่วยที่อยู่ในหน่วยผู้ป่วยหนักได้ทั้งในขั้นตอนการทำเลือดออกเป็นเกลียวและถาวร แต่เมื่อใช้ท่อคู่ลูเมนแนวโน้มการหมุนเวียนของเลือดที่อยู่ในส่วนที่เกินจาก 20% ของปริมาณการไหลเวียนของเลือดในวงจร extracorporeal สามารถนำไปสู่ hemoconcentration อย่างมีนัยสำคัญในนั้นการเกิดลิ่มเลือดมีความหนืดเพิ่มขึ้นกรองเลือดและฟอกเลือดไม่เพียงพอ เมื่อพิจารณาถึงแนวโน้มการไหลเวียนของโลหิตเพิ่มขึ้นเมื่อเพิ่มความเร็วในการไหลเวียนเลือดจะไม่แนะนำให้ผู้ป่วยหนักปฏิบัติตามขั้นตอนที่มีอัตราการไหลของเลือดมากกว่า 180-200 มิลลิลิตร / นาที

การกำหนดค่า hemofilters เพื่อทดแทนการรักษาด้วยไตถาวร

เพื่อลดการสูญเสียความลาดชันของเส้นเลือดแดงด้วยการเยื่อหุ้มสมองด้วยคลื่นความถี่แบบต่อเนื่องจะใช้ตัวกรองสั้นที่มีบริเวณส่วนเล็ก ๆ เพื่อป้องกันความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเริ่มต้นของขั้นตอนนี้จำเป็นต้องพิจารณาปริมาตรการตรวจเลือดด้วยวิธี hemofiltration อย่างเคร่งครัด ในเด็กทารกแรกเกิดและเด็กที่มีน้ำหนักตัวต่ำมักใช้ตัวกรองที่มีปริมาตรหลัก 3.7 มิลลิลิตรถึง 15 มิลลิลิตรในขณะที่บริเวณที่มีประสิทธิภาพของเมมเบรนไม่เกิน 0.042-0.08 ตร.ม.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofilters ที่มีแผ่นซึมผ่านสูง

เพื่อเพิ่มการกวาดล้าง "เฉลี่ย" โมเลกุลในระหว่างขั้นตอนการล้างพิษ extracorporeal ในผู้ป่วยที่มีหลายอวัยวะล้มเหลวและติดเชื้อ hemofilters ใช้กับเยื่อดูดซึมสูง (100 kD) ผลที่ได้จากการศึกษาทดลองและทางคลินิกครั้งแรกที่ได้แสดงให้เห็นเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการกำจัดของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบที่มีการกวาดล้างของสารเหล่านี้โดยใช้เยื่อดูดซึมอย่างมากกับหลักการของการขนส่งมวลชนไหลเวียนและ diffusive ที่คล้ายกัน การศึกษาในอนาคตสุ่มเมื่อเทียบกับประสิทธิภาพของการใช้งานของการซึมผ่านสูงและเยื่อ hemofilter มาตรฐานในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะติดเชื้อที่แสดงให้เห็นว่าการลดลงของความเข้มข้นของโปรตีนชนิดหนึ่งหลังจาก 48 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มต้นของขั้นตอนในทั้งสองกลุ่มของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังมีการตรวจพบ IL-6 และ IL-1 อย่างมีนัยสำคัญเมื่อสิ้นสุดวันแรกในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ตัวกรองความพรุนสูง

เพื่อที่จะสรุปสุดท้ายเกี่ยวกับความเหมาะสมของ hemofiltration โดยใช้ฟิลเตอร์ดูดซึมสูงกว้างควรประเมินผลการทดลองทางคลินิกและการศึกษาครั้งแรกที่คาดหวังแบบสุ่มซึ่งจะดำเนินการในขณะนี้ออกมาในคลินิกชั้นนำของยุโรปตะวันตก

การรักษาด้วยการเปลี่ยนไตเรื้อรัง

เทคโนโลยีของ PTA แบบคงที่จำเป็นต้องใช้โซลูชั่นอิเล็กโทรไลต์ทดแทนแบบสมดุลเพื่อชดเชยปริมาณทั้งหมดของ ultrafiltrate ที่ถูกลบออกทั้งหมดหรือบางส่วน นอกจากนี้ยังมีการใช้การฟอกเลือดและการกรอง hemodiafiltration อย่างต่อเนื่องโดยการใช้โซลูชันการฟอกเลือดเป็นสิ่งจำเป็น ปัจจุบันมีการใช้สารละลายไบคาร์บอเนตสองส่วนเพื่อทดแทนโดยคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาและการเผาผลาญอาหารที่เป็นไปได้ด้วยการใช้ acetate หรือ lactate buffers เพื่อให้บรรลุเป้าหมายการเผาผลาญเฉพาะ (แก้ไข acidosis หรือ electrolyte imbalance) ส่วนประกอบของโซลูชั่นการทดแทนมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามโซลูชันที่มีการผลิตด้วยไบคาร์บอเนตที่ผลิตในโรงงานยังไม่ได้รับการกระจายอย่างเพียงพอในประเทศของเราและด้วยกฎเกณฑ์และข้อควรระวังการใช้สารทดแทนและการแก้ปัญหาการฟอกไตแบบหนึ่งส่วนการทดแทนแลคเตทและการล้างไตสามารถทำได้สำเร็จ

Anticoagulation

วิธีใด ๆ ของการรักษาเลือดนอกระบบเลือดนอกเกณฑ์ต้องใช้การรักษาด้วยแรงต้านยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการสร้างลิ่มเลือดอุดตันในวงจร anticoagulation ไม่เพียงพอแรกนำไปสู่การลดลงในประสิทธิภาพของการบำบัดเนื่องจากการลดอัตราการกวาดล้างและกรองสารและต่อมา - เพื่อกรองอุดตันที่นำไปสู่การสูญเสียที่ไม่พึงประสงค์ของเลือดเพิ่ม PTA เวลาและอย่างมีนัยสำคัญเพิ่มค่าใช้จ่ายของการรักษา ในทางตรงกันข้ามการรักษาด้วยการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปอาจเป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงโดยเฉพาะเลือดออกซึ่งมีความถี่ถึง 25%

ในการใช้งานทางคลินิกพบว่าเฮเทอรินแบบไม่ใช้เป็นส่วนใหญ่ใช้เป็นสารกันเลือดแข็งตัว ข้อดีของการใช้ยานี้เป็นมาตรฐานของเทคนิคความง่ายในการใช้ความถูกต้องญาติและความเป็นไปได้ในการตรวจสอบปริมาณยาต้านการแข็งตัวที่เพียงพอกับการทดสอบที่มีอยู่ หนึ่งในข้อได้เปรียบที่สำคัญของเฮปารินคือความเป็นไปได้ที่จะทำให้เป็นกลางโดยเร็วในการทำปฏิกิริยาโดย protamine sulfate อย่างไรก็ตามความจริงที่ว่าเฮปารินยังคงเป็นสารกันเลือดที่ใช้บ่อยที่สุดการใช้ยานี้มักเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงที่จะมีเลือดออก และได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความถี่ของการพัฒนาและปริมาณสารต้านการแข็งตัวของยาฉีด ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนของริดสีดวงทวารถูกกำหนดโดยความสมดุลของระบบ coagulating และ anticoagulant ในผู้ป่วยในกลุ่มต่างๆรวมถึงความแปรปรวนของครึ่งชีวิตของ heparin

ความเป็นไปได้ที่จะมีผลผูกพันเฮปารินและการทำให้เป็นกลางของกิจกรรมกับ protamine sulfate เป็นพื้นฐานสำหรับวิธีการต่อต้านการแข็งตัวของเลือดในระดับภูมิภาค ในระหว่างขั้นตอนของ PTA heparin จะถูกฉีดเข้าไปก่อนตัวกรองเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดและปริมาณ protamine ที่จำเป็นหลังจากกรองด้วยการควบคุมการแข็งตัวของเลือดในวงจรนอกสมรรถภาพ วิธีนี้ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของริดสีดวงทวาร แต่เมื่อมันเป็นไปไม่ได้ที่จะไม่รวมการใช้งานของ thrombocytopenia เฮที่เกิดขึ้นและอาการแพ้ protamine ซัลเฟตและการพัฒนาของความดันโลหิตต่ำ, หลอดลมตีบและอาการอื่น ๆ ที่เป็นอันตรายมากสำหรับผู้ป่วยในผู้ป่วยหนัก

การป้องกันการแข็งตัวของซีเทรตในระดับภูมิภาคช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือด แต่ต้องใช้วิธีพิเศษในการรักษาด้วยการบำบัดด้วย extracorporeal และการควบคุมความเข้มข้นของแคลเซียมที่เป็นไอออน เทคนิคนี้ช่วยให้บรรลุการแข็งตัวของเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ต้องใช้แคลเซียมอย่างต่อเนื่องในวงจรนอกสมรรถภาพ นอกจากนี้เนื่องจากการเผาผลาญอาหารซิเตรตในตับไตและกล้ามเนื้อโครงร่างจะมาพร้อมกับการเกิดไฮโดรเจนซึ่งเป็นผลข้างเคียงของขั้นตอนนี้คือการพัฒนาของ alkalosis เผาผลาญ

ในปีที่ผ่านมากลายเป็นใช้อย่างแพร่หลายของต่ำ heparins น้ำหนักโมเลกุลในยา enoxaparin โดยเฉพาะโซเดียมแคลเซียมนาโดรพารินและอื่น ๆ . แม้ว่าการใช้ต่ำเฮน้ำหนักโมเลกุล (น้ำหนักโมเลกุลประมาณ 5 กิโลดาลตัน) ค่อนข้างจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเลือดออก, ค่าใช้จ่ายของพวกเขาในการเปรียบเทียบกับเฮเป็นที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและการประยุกต์ใช้ต้องพิเศษ ตรวจสอบราคาแพงมากขึ้น ยาเสพติดเหล่านี้มีผลสะสมเด่นชัดและใช้พวกเขาโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการบำบัดทดแทนถาวรควรจะมีความระมัดระวังมาก

วิธีการใหม่ในการลดปริมาณ anticoagulation ระหว่าง RRT ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงของการมีเลือดออก - การปรับเปลี่ยนของวงจร extracorporeal โดยใช้เทคนิคที่พัฒนาขึ้นที่ศูนย์วิทยาศาสตร์การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดพวกเขา Bakulev RAMS การใช้เส้นประสาทนอกเส้นประสาทกับหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำที่ได้รับการรักษาด้วย heparin โดยใช้เทคโนโลยีพิเศษทำให้ไม่สามารถใช้การแข็งตัวของเลือดในระหว่างขั้นตอนนี้ได้ การดำเนินงานที่มีประสิทธิภาพดังนั้น sohranenyaet ของตัวกรองวงจร thromboresistance เพิ่มขึ้นและลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่มีอาการของอวัยวะล้มเหลวหลายที่

ปัจจุบันนักวิทยาศาสตร์กำลังทำงานเกี่ยวกับการสร้างเยื่อหุ้มสมองอักเสบของหลอดเลือดเส้นโลหิตและสายสวนที่ปกคลุมด้วยเฮปาริน

ผู้ป่วยที่มีภาวะ thrombocytopenia และ coagulopathy อย่างรุนแรงจะได้รับการรักษาด้วย PTA โดยไม่มีการแข็งตัวของเลือด แต่ในขณะเดียวกันจะ จำกัด ระยะเวลาในการรักษาถาวรเป็น 12-18 ชั่วโมง

ในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในแนวทางการขจัดสารพิษในช่วงหลังผ่าตัดของผู้ป่วยศัลยกรรม นี่เป็นผลมาจากการพิสูจน์ประสิทธิภาพของวิธี efferent ในหลายเงื่อนไขทางพยาธิวิทยาการเกิดขึ้นของใหม่ ๆ รวมทั้งไฮบริดเทคโนโลยีการรักษาและความคืบหน้าแน่นอนในผลลัพธ์ของการบำบัดเข้มข้นแบบเข้มข้น แน่นอนว่าในอนาคตอันใกล้นี้เราควรคาดหวังว่าจะมีการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์แบบใหม่โดยมุ่งเป้าไปที่การระบุประเภทของการล้างพิษนอกกระบวนการยุติธรรมโดยการใช้วิธีนี้จะมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการแก้ปัญหาเฉพาะในบางสถานการณ์ทางคลินิก ซึ่งจะเป็นการเปิดทางให้ใช้วิธีการล้างสารพิษในปริมาณที่มากขึ้นตามข้อบ่งชี้ของ "ไต" และ "non-adrenal" ผลจากการศึกษาเหล่านี้จะช่วยในการกำหนดธรรมมากที่สุดการใช้งานของการเริ่มต้นของการทำให้บริสุทธิ์ extracorporeal เลือด "ปริมาณ" ของเขาและมีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับโหมดโดยเฉพาะอย่างยิ่งของการรักษาในผู้ป่วยที่ป่วยหนักเข้ารับการผ่าตัดรวมทั้งขนาดใหญ่

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]