พลาสมาเฟเรซิสและเทคนิคการแลกเปลี่ยนพลาสมา

การแลกเปลี่ยนพลาสมาเพื่อการรักษาและการแลกเปลี่ยนพลาสมาเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการขจัดสารพิษออกจากร่างกายและเป็นวิธีที่ได้รับการยอมรับในการรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับสารพิษ

การแลกเปลี่ยนพลาสมาคือขั้นตอนเดียวซึ่งพลาสมาจะถูกกรองผ่านตัวกรองที่มีรูพรุนสูงหรือปั่นเหวี่ยงเพื่อกำจัดสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงหรือโมเลกุลที่ผูกกับโปรตีน จากนั้นสารละลายพลาสมาจะถูกแทนที่ด้วยอัลบูมิน (20% ของปริมาตร) และพลาสมาแช่แข็งสด (80% ของปริมาตร)

การแลกเปลี่ยนพลาสมาคือขั้นตอนสองขั้นตอนซึ่งพลาสมาที่กรองแล้วจะได้รับการประมวลผลเพิ่มเติมโดยใช้เทคนิคการดูดซับแล้วจึงส่งกลับเข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย การแลกเปลี่ยนพลาสมาเพื่อการรักษาและการแลกเปลี่ยนพลาสมาเป็นสิ่งที่แนะนำสำหรับการกรองสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลมากกว่า 15,000 ดาลตัน สารเหล่านี้กำจัดออกได้ยากกว่าโดยใช้วิธี RRT แบบดั้งเดิม เช่น การฟอกเลือดหรือการกรองเลือด ตัวอย่างของสารดังกล่าว ได้แก่ คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน (น้ำหนักโมเลกุลมากกว่า 300 kD); อิมมูโนโกลบูลิน (เช่น IgG ที่มีน้ำหนักโมเลกุล 160 kD); คริโอโกลบูลิน; เอนโดทอกซิน (น้ำหนักโมเลกุลตั้งแต่ 100 ถึง 2400 x 103 ดาลตัน) และไลโปโปรตีน (น้ำหนักโมเลกุล 1.3 x 106 ดาลตัน)

ปริมาณการแลกเปลี่ยนพลาสมาที่วางแผนไว้จะคำนวณจากปริมาณพลาสมาที่ไหลเวียนของผู้ป่วยที่คาดว่าจะมี: [ปริมาณพลาสมาที่ไหลเวียน = (0.065 x น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม) x (1 – ฮีมาโตคริตเป็นปริมาตร%)] ขอแนะนำให้แลกเปลี่ยนพลาสมาที่ไหลเวียนอย่างน้อยหนึ่งปริมาตรต่อขั้นตอน โดยต้องเปลี่ยนสารกรองด้วยพลาสมาของผู้บริจาคที่แช่แข็งสด

การบำบัดด้วยการแลกเปลี่ยนพลาสมาใช้สำหรับภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหลังการถ่ายเลือดหรือหลังการไหลเวียนเลือด กลุ่มอาการขาดเลือดหลังการผ่าตัด (ไมโอโกลบินในเลือด) และภาวะวิกฤตการต่อต้านเซลล์ที่มีระดับแอนติบอดีสูงในช่วงหลังการปลูกถ่าย นอกจากนี้ ยังสามารถใช้บำบัดภาวะติดเชื้อรุนแรงและตับวายแบบเข้มข้นที่ซับซ้อนได้ เทคนิคนี้สามารถลดความเข้มข้นของตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบในพลาสมาของผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายได้อย่างมีประสิทธิภาพ และปรับปรุงพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตได้อย่างมีนัยสำคัญในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ของภาระก่อนและหลังการผ่าตัด แม้ว่าการบำบัดด้วยการแลกเปลี่ยนพลาสมาจะมีข้อดี แต่เทคนิคนี้ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยติดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ

การใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาปริมาณมากในภาวะตับวายไม่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย แต่จะทำให้พารามิเตอร์การไหลเวียนของเลือดคงที่และลดความดันในกะโหลกศีรษะ การแลกเปลี่ยนพลาสมาเพื่อการรักษาสามารถกำจัดสารโมเลกุลขนาดใหญ่ที่จับกับอัลบูมิน เช่น เอนโดทอกซิน เบนโซไดอะซีพีน อินโดล ฟีนอล บิลิรูบิน กรดอะมิโนอะโรมาติก กรดน้ำดี เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การแลกเปลี่ยนพลาสมาปริมาณมากก็มีผลข้างเคียงเช่นกัน ซึ่งส่วนใหญ่ได้แก่ การเกิดปฏิกิริยาแพ้รุนแรงและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยผ่านพลาสมาของผู้บริจาค นอกจากนี้ ข้อเสียร้ายแรงของเทคนิคนี้ ได้แก่ การไม่เลือกปฏิบัติและความสามารถในการกำจัดสารที่มีปริมาณการกระจายเพียงเล็กน้อยในร่างกาย

การรักษาโดยทั่วไปประกอบด้วย 1-4 ขั้นตอน เซสชันจะจัดขึ้นทุกวันหรือทุก 1-2 วัน ในระหว่างการแลกเปลี่ยนพลาสมา มักจะเปลี่ยนพลาสมา 700-2500 มล. ในขั้นตอนเดียว สารละลายอัลบูมิน 5 หรือ 10% รวมถึงคอลลอยด์ FFP จะถูกใช้เป็นสารละลายทดแทน FFP ถือเป็นตัวกลางทดแทนที่ดีที่สุด เนื่องจากยังคงคุณสมบัติในการรักษาไว้ได้อย่างสมบูรณ์หลังจากละลาย การให้สารละลายพิเศษทางเส้นเลือดดำจะเริ่มก่อนการแลกเปลี่ยนพลาสมาและดำเนินต่อไประหว่างขั้นตอน เมื่อการแลกเปลี่ยนพลาสมาเสร็จสิ้น ปริมาตรของสารละลายที่ให้ไม่ควรน้อยกว่าปริมาตรของพลาสมาที่ถูกกำจัด และในแง่ของปริมาณโปรตีนที่ให้ ควรเกินอย่างน้อย 10 กรัม ซึ่งเทียบเท่ากับพลาสมาประมาณ 200 มล.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

กลไกการออกฤทธิ์

การกำจัดพลาสมาที่มีสารพิษจำนวนมากออกจากร่างกายของผู้ป่วยมีผลดีต่อการทำงานของอวัยวะและระบบที่สำคัญทั้งหมด ผลการล้างพิษขึ้นอยู่กับปริมาณของพลาสมาที่ถูกแทนที่ การแยกพลาสมาทำให้สามารถกำจัดสารที่กระจุกตัวอยู่ในชั้นหลอดเลือดได้มากที่สุด ซึ่งก็คือสารที่มีคุณสมบัติทางฟิสิกเคมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่สามารถแทรกซึมเข้าสู่ส่วนภายในเซลล์ได้เลย โดยลักษณะเฉพาะนี้พบได้โดยเฉพาะกับสารเมตาบอไลต์ที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น ไมโอโกลบิน โปรตีน และโมเลกุลที่มีน้ำหนักปานกลางส่วนใหญ่ โดยเฉพาะโพลีเปปไทด์

ผลที่คาดว่าจะได้รับจากการแลกเปลี่ยนพลาสมา

การกำจัดสารพิษออกจากเลือดจำนวนมาก โดยเฉพาะสารพิษที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่ ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะ MOF เมแทบอไลต์ของสารพิษที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกระจายอย่างสม่ำเสมอในภาคส่วนนอกเซลล์ (หลอดเลือดและเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์) และในเซลล์ ดังนั้นการลดลงของความเข้มข้นของสารพิษในเลือดจึงไม่สำคัญ การล้างพิษออกจากร่างกายและการให้สารละลายโปรตีนเพื่อการรักษาทางเส้นเลือดดำจะช่วยรักษาสมดุลของภาวะธำรงดุล ทำให้การขนส่งของเลือดและสถานะการรวมตัวเป็นปกติ ปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตภายในอวัยวะและการเผาผลาญภายในเซลล์ การกำจัดสารที่ออกฤทธิ์ในการสลายไฟบรินออกจากร่างกายด้วยพลาสมาและการให้ FFP ทางเส้นเลือดดำถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับเลือดออกจากการสลายไฟบริน

เนื่องจากคุณสมบัติที่กล่าวมาข้างต้น การแลกเปลี่ยนพลาสมาจึงถูกใช้เป็นหลักในระยะโซมาโตเจนิกของพิษเฉียบพลันเพื่อรักษาพิษภายใน ในระยะพิษ การแลกเปลี่ยนพลาสมาไม่เหมาะสำหรับวิธีการกำจัดพิษแบบสากล (เช่น HD หรือการดูดซับเลือด [HS]) เนื่องจากสารพิษที่ออกจากร่างกายหลายชนิดถูกดูดซับโดยเซลล์เม็ดเลือด จึงยังคงอยู่ในร่างกายของผู้ป่วยหลังการแลกเปลี่ยนพลาสมา

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การบำบัดด้วยสารดูดซับ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีความสนใจเพิ่มขึ้นในการใช้สารดูดซับในการรักษาภาวะตับไตวายรุนแรงและการติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากสารพิษจำนวนมากที่สะสมอยู่ในอวัยวะและเนื้อเยื่อในสภาวะทางพยาธิวิทยาเหล่านี้ (เช่น กรดน้ำดี บิลิรูบิน กรดอะมิโนอะโรมาติก กรดไขมัน) แม้ว่าจะเป็นสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ย แต่ก็มีคุณสมบัติไม่ชอบน้ำและหมุนเวียนในเลือดเป็นสารเชิงซ้อนกับอัลบูมิน ผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่ผูกกับโปรตีนเหล่านี้เป็นสาเหตุของการพัฒนาและการรักษาความผิดปกติของอวัยวะที่สังเกตได้ในภาวะตับวาย การใช้การบำบัดด้วยไดอะลิซิสแบบดั้งเดิมไม่อนุญาตให้กำจัดสารพิษที่ผูกกับโปรตีนออกจากพลาสมา เนื่องจากวิธีการเหล่านี้ควบคุมเฉพาะโมเลกุลที่ละลายน้ำได้ และการใช้การดูดซับ โดยเฉพาะร่วมกับวิธี RRT นั้นมีเหตุผลเพียงพอสำหรับการกำจัดสารเชิงซ้อนที่ผูกกับอัลบูมินและสารที่ละลายน้ำได้

ตัวดูดซับแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ กลุ่มเฉพาะและไม่เฉพาะเจาะจง ตัวดูดซับของกลุ่มแรกใช้ลิแกนด์หรือแอนติบอดีที่คัดเลือกมาเป็นพิเศษซึ่งให้ความจำเพาะต่อเป้าหมายสูง การดูดซับแบบไม่เฉพาะเจาะจงนั้นใช้ถ่านไม้และเรซินแลกเปลี่ยนไอออนที่มีความสามารถในการจับสารพิษและคุณสมบัติชอบน้ำ สารเหล่านี้มีลักษณะเด่นคือความสามารถในการดูดซับสูง (>500 m2/g) และการผลิตมีราคาถูกกว่า แม้ว่าในช่วงแรก การใช้ตัวดูดซับในทางคลินิกจะได้รับผลกระทบจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง แต่การพัฒนาการออกแบบล่าสุดและการเกิดขึ้นของสารเคลือบที่เข้ากันได้ทางชีวภาพได้จุดประกายความสนใจในเทคนิคการฟอกเลือดเสริมนี้ขึ้นมาอีกครั้ง

การเกิดขึ้นของโมเลกุลใหม่ที่สามารถจับตัวกลางของการติดเชื้อในกระแสเลือดได้นั้นทำให้เกิดการพัฒนาวิธีการนอกร่างกายที่อาศัยหลักการของการกรองและการดูดซับพลาสมาร่วมกัน เพื่อจุดประสงค์นี้ จะใช้ตัวกรองพลาสมา จากนั้นพลาสมาจะถูกส่งผ่านตลับกรองที่มีเรซินสังเคราะห์ซึ่งมีคุณสมบัติในการดูดซับที่เพิ่มขึ้น ก่อนที่จะกลับสู่กระแสเลือด การศึกษาในเชิงทดลองได้แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการลดความเข้มข้นของตัวกลางการอักเสบอย่างมีนัยสำคัญโดยใช้เทคนิคนี้ ซึ่งจะช่วยเพิ่มผลการปรับภูมิคุ้มกันและอัตราการรอดชีวิต การใช้เทคนิคนี้ในคลินิกยังคงมีจำกัดมาก แต่ผลการวิจัยเบื้องต้นค่อนข้างน่าพอใจ

เทคโนโลยีที่ใช้สารดูดซับอีกประเภทหนึ่งคือ การฟอกเลือดด้วยฮีโมลิโปไดอะไลซิส ซึ่งใช้สารละลายไดอะไลซิสที่อิ่มตัวด้วยไลโปโซมและประกอบด้วยฟอสโฟลิปิดสองชั้นที่มีโครงสร้างทรงกลมและโมเลกุลวิตามินอีผสมอยู่ สารละลายที่ล้างไลโปโซมประกอบด้วยวิตามินซีและอิเล็กโทรไลต์ วิธีนี้ใช้ในการทดลองเพื่อกำจัดสารพิษที่ละลายในไขมัน ไม่ชอบน้ำ และจับกับอัลบูมินที่ได้รับการวินิจฉัยในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การใช้สารดูดซับเฉพาะมีไว้สำหรับวิธีการบำบัดพิเศษ เรซินเคลือบโพลีมิกซิน-บีสามารถจับกับลิโปโพลีแซ็กคาไรด์ซึ่งเป็นตัวกลางของกระบวนการบำบัดน้ำเสียได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้เรซินช่วยลดปริมาณของลิโปโพลีแซ็กคาไรด์ในพลาสมาได้อย่างมาก ช่วยปรับปรุงการไหลเวียนของเลือด และยังส่งผลต่อการลดอัตราการเสียชีวิตอีกด้วย สำหรับวิธีนี้ ช่วงเวลาเริ่มต้นการบำบัดมีบทบาทสำคัญ เนื่องจากไม่สามารถระบุจุดเริ่มต้นของกลุ่มอาการติดเชื้อได้ก่อนที่จะมีอาการทางคลินิก ดังนั้น "ปัจจัยด้านเวลา" จึงส่งผลกระทบอย่างมากต่อผลการรักษา

ในปี 2549 K. Ronco และเพื่อนร่วมงานได้เสนอวิธีการผสมผสานแบบใหม่ ได้แก่ การกรองพลาสมา + การดูดซับ + การฟอกไต ซึ่งตามที่ผู้เขียนกล่าวไว้ อาจมีความสำคัญในทางปฏิบัติอย่างมากในการบำบัดที่ซับซ้อนสำหรับกลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวหลายส่วนและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด วิธีการนี้ใช้กลไกทางกายภาพทั้งหมดในการฟอกเลือดนอกร่างกายร่วมกัน ได้แก่ การพาความร้อน การดูดซับ และการแพร่กระจาย ประสิทธิภาพของวิธีการผสมผสานนี้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญโดยการกำจัดสารพิษที่ไม่ชอบน้ำและชอบน้ำที่ผูกกับอัลบูมินออกจากพลาสมาโดยตรง เนื่องจากกระบวนการต่อเนื่องในวงจรนอกร่างกาย ไม่ใช่จากเลือดทั้งหมด

การรักษาภาวะตับวาย

หลักฐานของการมีส่วนร่วมของเมแทบอไลต์ที่จับกับอัลบูมินในพยาธิสภาพของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวในผู้ป่วยโรคตับและความจำเป็นของเทคนิคการรักษาที่ปลอดภัยและเข้ากันได้ทางชีวภาพ นำไปสู่การพัฒนาแนวคิดของการฟอกอัลบูมิน - ระบบการดูดซับโมเลกุลแบบหมุนเวียน (การบำบัดแบบ MARS) จุดมุ่งหมายของวิธีการนี้คือการกำจัดสารพิษที่ไม่ชอบน้ำที่จับกับอัลบูมินและสารละลายน้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ระบบ MARS เป็นวิธีการที่ผสมผสานประสิทธิภาพของตัวดูดซับที่ใช้ในการกำจัดโมเลกุลที่จับกับอัลบูมินและเมมเบรนไดอะไลซิสสมัยใหม่ที่เข้ากันได้ทางชีวภาพ โมเลกุลที่จับกับโปรตีนจะถูกกำจัดออกอย่างเลือกสรรโดยใช้อัลบูมินเป็นตัวพาสารพิษเฉพาะในเลือดมนุษย์ ดังนั้น การไดอะไลซิสอัลบูมินจึงเป็นระบบนอกร่างกายเพื่อแทนที่หน้าที่การล้างพิษของตับ โดยอาศัยแนวคิดของการไดอะไลซิสโดยใช้เมมเบรนเฉพาะและอัลบูมินเป็นสารไดอะไลเสท โปรตีนทำหน้าที่เป็นตัวดูดซับโมเลกุลที่ได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่องโดยการหมุนเวียนในวงจรนอกร่างกาย เนื่องจากอัลบูมินมีผล "ดึงดูด" ระบบจึงสามารถกำจัดสารที่จับกับอัลบูมินได้สูง เช่น กรดน้ำดีและบิลิรูบิน ซึ่งไม่ถูกกำจัดออกในระหว่างการกรองเลือด เมมเบรนกรองที่ใช้ในกระบวนการไดอะไลซิสอัลบูมิน เนื่องจากมีลักษณะทางฟิสิกเคมี (ความสามารถในการโต้ตอบกับโดเมนที่จับกับลิโปฟิลิก) ทำให้สามารถปลดปล่อยคอมเพล็กซ์ลิแกนด์อัลบูมินที่มีอยู่ในเลือดได้ เมมเบรนนั้นไม่สามารถซึมผ่านอัลบูมินและโปรตีนที่มีค่าอื่นๆ เช่น ฮอร์โมน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด แอนติธรอมบิน III ได้ คอลัมน์สองคอลัมน์ที่มีคาร์บอนกัมมันต์และเรซินแลกเปลี่ยนแอนไอออนเป็นตัวดูดซับและไดอะไลเซอร์ช่วยให้สามารถกำจัดผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่จับกับโปรตีนและละลายน้ำได้ ทำให้ระบบนี้เหมาะสำหรับใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการตับไต

การไหลเวียนของเลือดผ่านตัวกรอง MARS ทำได้โดยปั๊มแบบบีบตัวของเครื่องไตเทียม อัลบูมินไดอะไลเสทที่อิ่มตัวด้วยสารที่ละลายน้ำได้ที่มีพันธะกับโปรตีนและโมเลกุลต่ำจะถูกส่งผ่านตัวกรอง MARS ไปยังไดอะไลเซอร์ที่มีการซึมผ่านต่ำ ซึ่งสารที่ละลายน้ำได้จะถูกกำจัดออกโดยใช้ไดอะไลเสทไบคาร์บอเนต การกรองแบบอัลตราฟิลเตรชันและการปรับสมดุลกรด-เบสและอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาของผู้ป่วยสามารถทำได้ผ่านองค์ประกอบนี้ จากนั้นอัลบูมินไดอะไลเสทจะถูกทำให้บริสุทธิ์จากโมเลกุลที่ผูกกับโปรตีนโดยผ่านคอลัมน์ที่มีคาร์บอนกัมมันต์และเรซินแลกเปลี่ยนไอออน หลังจากนั้น สารละลายอัลบูมินที่สร้างใหม่จะเข้าสู่ตัวกรอง MARS อีกครั้ง การไหลเวียนในวงจรอัลบูมินทำได้โดยปั๊มแบบบีบตัวของเครื่องตรวจวัด MARS การเข้าถึงหลอดเลือดดำเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการไหลเวียนของเลือด ระยะเวลาในการรักษาขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย ขนาดของเมมเบรน MARS ที่ใช้ (ผู้ใหญ่หรือเด็ก) และข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัด โดยเฉลี่ยแล้ว ระยะเวลาการรักษาจะไม่เกิน 6-8 ชั่วโมง

ระหว่างการบำบัดด้วย MARS พบการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกที่สำคัญในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะตับวายเรื้อรังทั้งแบบรุนแรงและแบบรุนแรง ประการแรก การเปลี่ยนแปลงนี้เกี่ยวข้องกับการย้อนกลับของภาวะสมองเสื่อมจากตับ การรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือด และการปรับปรุงการทำงานของตับและไต นอกจากนี้ยังพบการลดลงของความรุนแรงของอาการคันผิวหนังในโรคตับแข็งจากน้ำดีเป็นหลัก จากการวิจัยพบว่าหน้าที่สังเคราะห์ของตับดีขึ้นหลังจากใช้การฟอกไตด้วยอัลบูมิน

ผลลัพธ์เบื้องต้นของการใช้การฟอกไตด้วยอัลบูมินบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะใช้ในผู้ป่วย (รวมถึงเด็ก) ที่มีภาวะตับวาย อาจสันนิษฐานได้ว่าการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการบำบัดด้วย MARS และเทคโนโลยี Prometheus ใหม่ ซึ่งเพิ่งเปิดตัวในตลาดอุปกรณ์ทางการแพทย์และใช้หลักการแยกพลาสมาโดยใช้เมมเบรนที่มีความสามารถในการซึมผ่านโมเลกุลอัลบูมินได้สูง จากนั้นจึงส่งผ่านของเหลวที่กรองผ่านเรซินแลกเปลี่ยน อาจน่าสนใจอย่างยิ่ง สิ่งพิมพ์เกี่ยวกับผลลัพธ์เบื้องต้นของการใช้เทคโนโลยี Prometheus ในการรักษาภาวะตับวายแสดงให้เห็นถึงความน่าสนใจของวิธีการนี้ในระดับหนึ่ง

ด้านเทคนิคของการล้างพิษ

การเข้าถึงหลอดเลือดเพื่อการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง

ความสำเร็จของเทคโนโลยีการฟอกเลือดนอกร่างกายและเหนือสิ่งอื่นใดคือ RRT อย่างต่อเนื่องนั้นขึ้นอยู่กับการเข้าถึงหลอดเลือดที่เพียงพอเป็นส่วนใหญ่ เมื่อทำการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง สายสวนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุดจะถูกใช้สำหรับการสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเพื่อให้แน่ใจว่ามีการไล่ระดับที่เพียงพอเพื่ออำนวยความสะดวกในการเคลื่อนตัวของเลือดผ่านวงจรนอกร่างกาย ปัญหาในการเข้าถึงหลอดเลือดจะรุนแรงที่สุดเมื่อจำเป็นต้องทำหัตถการในทารกแรกเกิดและเด็กในปีแรกของชีวิตเนื่องจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำมีขนาดเล็ก ในเด็กที่มีน้ำหนักไม่เกิน 5 กก. การสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของต้นขาหรือสะดือจะทำโดยใช้หัววัดแบบลูเมนเดียวขนาด 3.5 ถึง 5 Fr การใช้สายสวนหลอดเลือดดำแบบลูเมนคู่ทำให้การเข้าถึงหลอดเลือดสะดวกขึ้นในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักในระหว่างหัตถการหลอดเลือดดำและหลอดเลือดดำทั้งแบบเป็นระยะและต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้สายสวนที่มีช่องคู่ การไหลเวียนของเลือดอาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งหากเกิน 20% ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในวงจรนอกร่างกาย อาจทำให้เลือดมีความเข้มข้นสูง ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น เกิดลิ่มเลือดในตัวกรอง และเลือดไม่สามารถฟอกได้เพียงพอ เนื่องจากมีแนวโน้มที่การไหลเวียนของเลือดจะเพิ่มขึ้นตามอัตราการไหลของเลือดที่เพิ่มขึ้น หน่วยดูแลผู้ป่วยหนักจึงไม่แนะนำให้ทำหัตถการนี้ด้วยอัตราการไหลของเลือดมากกว่า 180-200 มล./นาที

การกำหนดค่าของตัวกรองเลือดสำหรับการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง

เพื่อลดการสูญเสียการไล่ระดับของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำระหว่างการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง จึงใช้ตัวกรองสั้นที่มีขนาดเล็กและมีพื้นที่หน้าตัดขนาดใหญ่ เพื่อป้องกันการรบกวนการไหลเวียนของเลือด โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นของขั้นตอน จำเป็นต้องคำนึงถึงปริมาตรของการเติมหลักของตัวกรองเลือดอย่างเคร่งครัด ในทารกแรกเกิดและเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อย มักใช้ตัวกรองที่มีปริมาตรหลัก 3.7 มล. ถึง 15 มล. ในขณะที่พื้นที่เยื่อหุ้มที่มีประสิทธิภาพไม่เกิน 0.042-0.08 ตร.ม.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ฮีโมฟิลเตอร์ที่มีเมมเบรนที่มีการซึมผ่านสูง

เพื่อเพิ่มการกวาดล้างโมเลกุล "ตัวกลาง" ในระหว่างขั้นตอนการล้างพิษนอกร่างกายในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวและติดเชื้อในกระแสเลือด จึงใช้เฮโมฟิลเตอร์ที่มีเมมเบรนที่มีการซึมผ่านได้สูง (สูงสุด 100 kDa) ผลการทดลองทางคลินิกและการทดลองในเชิงทดลองครั้งแรกบ่งชี้ว่าการเพิ่มขึ้นที่เชื่อถือได้ในการกำจัดตัวกลางการอักเสบ และการกวาดล้างสารเหล่านี้เมื่อใช้เมมเบรนที่มีการซึมผ่านได้สูงนั้นคล้ายคลึงกันสำหรับหลักการพาความร้อนและการแพร่ของการถ่ายเทมวล การศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบประสิทธิผลของการใช้เมมเบรนเฮโมฟิลเตอร์ที่มีการซึมผ่านได้สูงและเมมเบรนมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและติดเชื้อในกระแสเลือด แสดงให้เห็นว่าไม่มีการลดลงของความเข้มข้นของอัลบูมิน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มขั้นตอนในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม นอกจากนี้ ยังพบว่าการกวาดล้าง IL-6 และ IL-1 ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อสิ้นสุดวันแรกในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเมมเบรนที่มีรูพรุนสูง

ในการสรุปผลขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับความเหมาะสมในการใช้การกรองเลือดร่วมกับตัวกรองที่มีค่าการซึมผ่านสูง จำเป็นต้องประเมินผลลัพธ์ของการทดลองทางคลินิกและการศึกษาวิจัยแบบสุ่มกลุ่มแรกที่กำลังดำเนินการอยู่ในคลินิกชั้นนำในยุโรปตะวันตกอย่างครอบคลุม

แนวทางแก้ไขเพื่อการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง

เทคโนโลยี RRT อย่างต่อเนื่องต้องใช้สารละลายอิเล็กโทรไลต์ทดแทนที่สมดุลเพื่อชดเชยปริมาตรของอัลตราฟิลเตรตที่ถูกกำจัดออกทั้งหมดหรือบางส่วน นอกจากนี้ เมื่อทำการฟอกไตและกรองไตแบบต่อเนื่อง จำเป็นต้องใช้สารละลายฟอกไต ปัจจุบันใช้สารละลายไบคาร์บอเนตสองส่วนประกอบในการทดแทน โดยคำนึงถึงการละเมิดเฮโมไดนามิกส์และพารามิเตอร์เมตาบอลิซึมที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้บัฟเฟอร์อะซิเตทหรือแล็กเตต เพื่อให้บรรลุเป้าหมายเมตาบอลิซึมที่เฉพาะเจาะจง (การแก้ไขกรดเกินหรือความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์) องค์ประกอบของสารละลายทดแทนจะแตกต่างกันอย่างมาก อย่างไรก็ตาม สารละลายที่ประกอบด้วยไบคาร์บอเนตที่ผลิตจากโรงงานยังไม่แพร่หลายในประเทศของเรา และด้วยกฎเกณฑ์และความระมัดระวังบางประการ จึงสามารถใช้สารละลายทดแทนแล็กเตตและฟอกไตส่วนประกอบเดียวได้สำเร็จ

การป้องกันการแข็งตัวของเลือด

วิธีการฟอกเลือดนอกร่างกายใดๆ ก็ตาม จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในวงจร การป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ไม่เพียงพอจะทำให้ประสิทธิภาพของการรักษาลดลงในระยะแรก ซึ่งเกี่ยวข้องกับอัตราการกรองอัลตราฟิลเตรชันและการชะล้างสารที่ลดลง และต่อมาจะกรองลิ่มเลือด ส่งผลให้เสียเลือดโดยไม่จำเป็น ระยะเวลาในการพักฟื้นนานขึ้น และค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างมาก ในทางกลับกัน การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง โดยเฉพาะภาวะเลือดออก ซึ่งความถี่อาจสูงถึง 25%

ในสภาวะทางคลินิก เฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วนเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ข้อดีของการใช้ยานี้ ได้แก่ การทำให้วิธีการเป็นมาตรฐาน ใช้งานง่าย ราคาถูกเมื่อเทียบกับยาชนิดอื่น และความเป็นไปได้ในการติดตามปริมาณยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยใช้การทดสอบที่มีอยู่ ข้อดีที่สำคัญประการหนึ่งของเฮปารินคือ ความเป็นไปได้ในการทำให้การออกฤทธิ์เป็นกลางอย่างรวดเร็วด้วยโปรตามีนซัลเฟต แม้ว่าเฮปารินจะยังคงเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้บ่อยที่สุด แต่การใช้เฮปารินมักมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเลือดออก นอกจากนี้ ยังพิสูจน์แล้วว่าไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความถี่ในการพัฒนาและปริมาณแน่นอนของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกนั้นส่วนใหญ่กำหนดโดยความสมดุลของระบบการแข็งตัวของเลือดและระบบป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยในกลุ่มต่างๆ รวมถึงความแปรปรวนของครึ่งชีวิตของเฮปาริน

ความสามารถในการจับกับเฮปารินอย่างรวดเร็วและทำให้กิจกรรมของเฮปารินเป็นกลางด้วยโปรตามีนซัลเฟตเป็นพื้นฐานของวิธีการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระดับภูมิภาค ในระหว่างขั้นตอน RRT จะมีการให้เฮปารินก่อนตัวกรองเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด และให้โปรตามีนในปริมาณที่ต้องการหลังจากตัวกรอง โดยมีการควบคุมการแข็งตัวของเลือดอย่างเข้มงวดในวงจรนอกร่างกาย วิธีนี้ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้วิธีนี้ เราไม่สามารถแยกแยะภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินได้ รวมถึงอาการแพ้จากการให้โปรตามีนซัลเฟต และการเกิดความดันโลหิตต่ำ หลอดลมหดเกร็ง และอาการอื่นๆ ที่อันตรายอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤต

การป้องกันการแข็งตัวของเลือดด้วยซิเตรตในระดับภูมิภาคจะช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกได้ แต่ต้องใช้การบำบัดนอกร่างกายแบบพิเศษและการติดตามความเข้มข้นของแคลเซียมที่แตกตัวเป็นไอออน เทคนิคนี้ช่วยให้ป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ต้องมีการเติมแคลเซียมเข้าไปในวงจรนอกร่างกายอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ เนื่องจากการเผาผลาญซิเตรตในตับ ไต และกล้ามเนื้อโครงร่างจะมาพร้อมกับการผลิตไบคาร์บอเนต ผลข้างเคียงอย่างหนึ่งของเทคนิคนี้ก็คือการเกิดภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ โดยเฉพาะอีโนซาพารินโซเดียม นาโดรพารินแคลเซียม ฯลฯ ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย แม้ว่าการใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (น้ำหนักโมเลกุลประมาณ 5 kDa) จะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกได้บ้าง แต่ค่าใช้จ่ายจะสูงกว่าเฮปารินอย่างมาก และการใช้เฮปารินต้องมีการติดตามผลเป็นพิเศษซึ่งมีราคาแพงกว่า ยาเหล่านี้มีผลสะสมที่ชัดเจน และควรใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องให้ยาตามกำหนดอย่างต่อเนื่อง

วิธีการใหม่ที่ช่วยลดปริมาณยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือในระหว่างการ RRT ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกสูง คือ การดัดแปลงวงจรนอกร่างกายโดยใช้เทคนิคที่พัฒนาขึ้นที่ศูนย์วิทยาศาสตร์ AN Bakulev สำหรับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดของ Russian Academy of Medical Sciences การใช้วงจรนอกร่างกายกับสายสวนหลอดเลือดดำที่รักษาด้วยเฮปารินโดยใช้เทคโนโลยีพิเศษทำให้ไม่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบระบบระหว่างขั้นตอนการรักษา ในเวลาเดียวกัน การทำงานของตัวกรองก็จะยังคงมีประสิทธิภาพ ความต้านทานการแข็งตัวของเลือดของวงจรจะเพิ่มขึ้น และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วนก็จะลดลง

ปัจจุบัน นักวิทยาศาสตร์กำลังดำเนินการสร้างแผ่นกรองเม็ดเลือดที่ก่อให้เกิดภาวะอุดตันในเส้นเลือด เส้นโลหิต และสายสวนที่เคลือบด้วยเฮปาริน

ผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและการแข็งตัวของเลือดผิดปกติรุนแรงจะต้องเข้ารับการรักษา RRT โดยไม่ได้ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างเป็นระบบ แต่ระยะเวลาในการรักษาต่อเนื่องจะจำกัดอยู่ที่ 12-18 ชั่วโมง

ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในแนวทางการใช้วิธีการล้างพิษในช่วงหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัด เนื่องมาจากประสิทธิภาพที่พิสูจน์แล้วของวิธีการขับถ่ายออกในภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ การเกิดขึ้นของเทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆ มากมาย รวมถึงเทคโนโลยีแบบผสมผสาน และความก้าวหน้าที่เกิดขึ้นในผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยหนักที่ซับซ้อน แน่นอนว่าในอนาคตอันใกล้ เราควรคาดหวังการศึกษาวิจัยแบบสุ่มหลายศูนย์ใหม่ๆ ที่มุ่งเป้าไปที่การกำหนดประเภทของการล้างพิษนอกร่างกาย ซึ่งการใช้จะมีประสิทธิภาพสูงสุดในการแก้ปัญหาเฉพาะในสถานการณ์ทางคลินิกบางสถานการณ์ ซึ่งจะเปิดทางไปสู่การใช้วิธีการล้างพิษอย่างแพร่หลายมากขึ้นตามข้อบ่งชี้ทั้งทาง "ไต" และ "นอกไต" ผลการศึกษาดังกล่าวจะช่วยกำหนดเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการเริ่มใช้การฟอกเลือดนอกร่างกาย "ปริมาณ" และประสิทธิผล โดยขึ้นอยู่กับวิธีการบำบัดเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดสร้างใหม่ครั้งใหญ่

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]