การฟอกไตทางช่องท้อง

การฟอกไตทางช่องท้องเป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่ปลอดภัยและมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างถูก ความพยายามครั้งแรกในการทดแทนการทำงานของไตโดยใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้นโดย Ganter ในปี 1923 ช่องท้องถูกสร้างขึ้นโดยธรรมชาติเองเพื่อเป็นอวัยวะสำรองในการขับสารพิษ เยื่อบุช่องท้องทำหน้าที่เป็นเยื่อฟอกไตแบบกึ่งซึมผ่านได้ ซึ่งมีพื้นที่เท่ากับพื้นที่ผิวของร่างกายผู้ป่วย และทำหน้าที่ไหลเวียนของเลือดไปยังไต (1,200 มล. / นาที) การกวาดล้างสารโมเลกุลต่ำในการฟอกไตทางช่องท้องนั้นต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอย่างมาก ในขณะเดียวกัน ขั้นตอนการฟอกไตทางช่องท้องนั้นต่อเนื่อง (ตลอด 24 ชั่วโมง) ดังนั้นการกวาดล้างทั้งหมดจึงอาจสูงกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบเป็นระยะ

ลักษณะทั่วไป

กระบวนการฟอกไตทางช่องท้องดำเนินไปตามหลักการเดียวกันกับการฟอกไตผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านเทียมโดยใช้อุปกรณ์ "ไตเทียม" ในกรณีนี้ เยื่อบุช่องท้องทำหน้าที่เป็นเยื่อธรรมชาติ ในเวลาเดียวกัน ลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของเยื่อบุช่องท้องกำหนดความแตกต่างพื้นฐานหลายประการในความสามารถของการฟอกไตทางช่องท้องจากการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม:

• การมีหลอดเลือดในช่องท้องซึ่งระบายเลือดออกจากลำไส้เข้าสู่ระบบพอร์ทัลของตับ จะทำให้การฟอกไตมีประสิทธิภาพมากขึ้นในกรณีที่ได้รับพิษทางปากจากยาที่กระตุ้นตับ
• การมีเนื้อเยื่อไขมันจำนวนมากในช่องท้องทำให้เกิดสภาวะที่เหมาะสมต่อการฟอกไตสารพิษไลโปโทรปิกที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งจะรวมตัวอย่างรวดเร็วในแหล่งไขมัน (ไฮโดรคาร์บอนคลอรีน ฯลฯ) เนื่องจากถูกล้างด้วยของเหลวสำหรับฟอกไตโดยตรง
• การมีสิ่งที่เรียกว่าฟักในบางส่วนของเยื่อบุช่องท้องทำให้สามารถฟอกไตไม่เพียงแต่คริสตัลลอยด์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงโปรตีนโมเลกุลขนาดใหญ่ด้วย จึงสร้างเงื่อนไขสำหรับการฟอกไตสารพิษที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งจะจับกับโปรตีนในพลาสมาได้อย่างรวดเร็วและแน่นหนา

ความดันโลหิตที่ลดลงและภาวะกรดเกินที่เกิดขึ้นตามมาทำให้ความสามารถในการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น ซึ่งภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ทำให้สามารถรักษาระดับของกระบวนการไดอะลิซิสให้อยู่ในระดับที่เพียงพอได้

การเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางเคมีฟิสิกส์ของสารละลายฟอกไตแบบมีเป้าหมายนั้นยังช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการฟอกไตทางช่องท้องโดยคำนึงถึงคุณสมบัติที่คล้ายกันของสารพิษอีกด้วย สารละลายฟอกไตแบบด่างจะมีประสิทธิภาพมากที่สุดในกรณีที่ได้รับพิษจากยาที่มีฤทธิ์เป็นกรดอ่อน (บาร์บิทูเรต ซาลิไซเลต เป็นต้น) ส่วนที่เป็นกรดจะมีประสิทธิภาพมากที่สุดในกรณีที่ได้รับพิษจากยาที่มีคุณสมบัติเป็นเบสอ่อน (คลอร์โพรมาซีน เป็นต้น) ซึ่งส่งผลให้สารพิษแตกตัวเป็นไอออนและป้องกันไม่ให้ถูกดูดซึมกลับจากสารละลายฟอกไตเข้าสู่เลือด สารละลายฟอกไตแบบเป็นกลางจะเหมาะสมที่สุดสำหรับการกำจัดพิษที่มีคุณสมบัติเป็นกลาง (FOI เป็นต้น) กำลังมีการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้การฟอกไตทางช่องท้องโดยใช้ไขมันในกรณีที่ได้รับพิษจากยาที่ละลายในไขมัน (ไดคลอโรอีเทน) และการเติมโปรตีน (อัลบูมิน) ลงในของเหลวไดอะไลเสทสามารถเพิ่มการขับถ่ายยาที่มีความสามารถในการจับกับโปรตีนได้อย่างชัดเจน (บาร์บิทูเรตออกฤทธิ์สั้น เป็นต้น) ซึ่งขึ้นอยู่กับการดูดซับของสารพิษบนพื้นผิวของอัลบูมิน ซึ่งช่วยให้รักษาการไล่ระดับความเข้มข้นของสารระหว่างพลาสมาในเลือดและสารละลายไดอะไลเสทได้อย่างมีนัยสำคัญ จนกระทั่งพื้นผิวของตัวดูดซับอิ่มตัวอย่างสมบูรณ์

ในกรณีพิษเฉียบพลันจากภายนอก แนะนำให้ใช้วิธีเศษส่วนของการฟอกไตทางช่องท้อง ซึ่งช่วยให้สามารถกำจัดสารพิษได้ในปริมาณสูง และในขณะเดียวกันก็ควบคุมปริมาณของเหลวฟอกไตที่เข้าและออกได้อย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งควบคุมการสัมผัสที่สมบูรณ์ที่สุดกับเยื่อบุช่องท้อง นอกจากนี้ วิธีเศษส่วนยังช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการฟอกไตทางช่องท้อง เช่น การติดเชื้อในช่องท้อง การสูญเสียโปรตีนจำนวนมาก และอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

วิธีเศษส่วนเกี่ยวข้องกับการเย็บฟิสทูล่าพิเศษที่มีปลอกพองลมเข้าไปในช่องท้องโดยใช้การเปิดหน้าท้องส่วนล่างตรงกลาง และสอดสายสวนที่มีรูพรุนผ่านฟิสทูล่าระหว่างชั้นเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งสารไดอะไลเสทจะเคลื่อนผ่านทั้งสองทิศทาง เนื่องจากปริมาณของสารไดอะไลเสทที่สามารถฉีดเข้าไปในช่องท้องได้ในแต่ละครั้งนั้นมีจำกัด (ภายใน 2 ลิตร) ความเข้มข้นของ PD จึงคงอยู่โดยการเปลี่ยนสารไดอะไลเสทเป็นระยะ ๆ (การรับแสง) เนื่องจากลักษณะวิธีการนี้ของการฟอกไตทางช่องท้อง วิธีอื่นในการเพิ่มประสิทธิภาพคือการเลือกการรับแสงที่ถูกต้อง ในกรณีนี้ การรับแสงควรเป็นไปในลักษณะที่จะทำให้มั่นใจได้ว่าสารพิษจะสะสมในของเหลวไดอะไลเสทได้มากที่สุด การรับแสงที่เพิ่มขึ้นเกินช่วงเวลาที่เหมาะสมจะนำไปสู่การดูดซับหรือการเปลี่ยนกลับของสารพิษในเลือด ซึ่งจะลดประสิทธิภาพของการผ่าตัดลงอย่างมาก

ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ประสิทธิภาพของวิธีการทดแทนการทำงานของไตใดๆ ขึ้นอยู่กับอัตราการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชัน ในการฟอกไตทางช่องท้อง ค่าของวิธีการนี้จะได้รับผลกระทบจากการซึมผ่านของเยื่อบุช่องท้อง ความเข้มข้นของออสโมลาร์และเวลาที่ได้รับสารไดอะไลเสต และสถานะของเฮโมไดนามิกส์ เมื่อใช้สารละลายที่มีความเข้มข้นของออสโมลาร์ตามทฤษฎีสูงถึง 307 mOsm/l อัตราการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันจะไม่เกิน 0.02 มล./กก. x นาที การใช้สารละลายที่มีความเข้มข้นของออสโมลาร์สูง (สูงถึง 511 mOsm/l) จะทำให้สามารถเพิ่มเป็น 0.06 มล./กก. x นาทีได้ หลักการของวิธีการฟอกไตทางช่องท้องนั้นขึ้นอยู่กับการถ่ายเทมวลแบบแพร่กระจายของของเหลวและสารที่ละลายอยู่ในของเหลวจากชั้นหลอดเลือดและเนื้อเยื่อโดยรอบเข้าสู่สารไดอะไลเสตผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ซึ่งเรียกว่าเยื่อบุช่องท้อง อัตราการขนส่งแบบแพร่กระจายขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของเลือดและสารไดอะไลเสท น้ำหนักโมเลกุลของสาร และความต้านทานของเยื่อบุช่องท้อง โดยธรรมชาติแล้ว ยิ่งความเข้มข้นของสารไดอะไลเสทสูงขึ้น อัตราการขนส่งทางช่องท้องก็จะสูงขึ้น ดังนั้น การเปลี่ยนสารไดอะไลเสทในช่องท้องบ่อยครั้งจึงสามารถรักษาระดับการถ่ายเทมวลที่สูงระหว่างขั้นตอนการรักษาได้

อัตราการกรองของอัลตราฟิลเตรชันในการฟอกไตทางช่องท้องขึ้นอยู่กับสถานะของการไหลเวียนโลหิตและการรักษาที่เลือกสำหรับภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ในทางทฤษฎี การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดทางช่องท้องจะคงอยู่ที่ระดับที่น่าพอใจแม้ว่าความดันโลหิตทั่วร่างกายจะลดลงก็ตาม อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรง การรวมศูนย์ของการไหลเวียนโลหิต การให้ยาขยายหลอดเลือดและยาเพิ่มความดันโลหิตในปริมาณมาก จะส่งผลเสียต่อการไหลเวียนของเลือดในช่องท้องและอัตราการถ่ายเทมวล ดังนั้น แม้ว่าการฟอกไตทางช่องท้องจะได้ผลในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร แต่ระดับประสิทธิภาพของขั้นตอนนี้ในผู้ป่วยประเภทนี้จะลดลงอย่างแน่นอน

คลินิกหลายแห่งทั่วโลกนิยมใช้วิธีล้างไตทางช่องท้องแบบ "เฉียบพลัน" เป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตในทารกแรกเกิดและทารก เนื่องจากวิธีนี้มีผลกระทบเชิงลบต่อพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกน้อยที่สุด ไม่จำเป็นต้องเข้าถึงหลอดเลือด และใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบระบบ การเริ่มล้างไตในเด็กที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันหรือกลุ่มอาการอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้แก้ไขความไม่สมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ความผิดปกติของการเผาผลาญ กำจัดสารพิษจากภายนอกและภายในร่างกายได้รวดเร็วขึ้น บำบัดด้วยการให้น้ำเกลือแร่ในปริมาณที่เพียงพอ และได้รับสารอาหารที่จำเป็นระหว่างการบำบัดแบบเข้มข้นที่ซับซ้อน

จากมุมมองเชิงปฏิบัติ วิธีนี้ง่ายและเข้าถึงได้ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทุกแห่ง ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ที่ซับซ้อนและราคาแพง และไม่ต้องใช้แรงงานบุคลากรจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อดีหลายประการในการปฏิบัติทางกุมารเวชศาสตร์ แต่ในบางกรณี สถานการณ์ที่จำเป็นต้องมีการแก้ไขที่มากขึ้นอย่างมีพลวัตสำหรับการละเมิดสมดุลของน้ำ-อิเล็กโทรไลต์และการเผาผลาญอย่างรุนแรง ในภาวะที่มีปริมาตรเลือดสูง อาการบวมน้ำในปอดที่คุกคาม ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงอย่างร้ายแรง และกรดแล็กติกในเลือดสูง ปัญหาทางเทคนิค ปัญหาการเข้าถึงหลอดเลือดที่เหมาะสม และปัญหาเชิงวิธีการที่สำคัญอื่นๆ ไม่สามารถเป็นข้อจำกัดในการใช้การล้างพิษนอกร่างกายในเด็กได้

เทคนิคการฟอกไตทางช่องท้องสำหรับอาการพิษเฉียบพลัน

อุปกรณ์	ฟิสทูล่าพร้อมปลอกพอง, สายสวนเจาะ (ซิลิโคน, ยาง), ภาชนะใส่สารละลายไดอะไลเสท
ระบบทางหลวง	ท่อทางเข้ารูปตัว Y เชื่อมต่อกับภาชนะรวบรวมสารไดอะไลเสทที่อยู่เหนือระดับร่างกายของผู้ป่วย และท่อทางออกเชื่อมต่อกับภาชนะรวบรวมสารไดอะไลเสทที่อยู่ใต้ระดับร่างกายของผู้ป่วย
การเข้าถึงช่องท้อง	การผ่าตัดเปิดหน้าท้องส่วนล่างตรงกลาง การใส่สายสวนแบบเจาะ
ปริมาตรของสารละลายไดอะไลเสท	1,700-2,000 มล. โดยมีแนวโน้มคงตัวของของเหลวในช่องท้อง - 850-900 มล.
อุณหภูมิของสารละลายไดอะไลเสท	38 0-38 5 C. ในกรณีที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำหรือสูงเกินไป อุณหภูมิของสารละลายไดอะไลเสทอาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามลำดับภายใน 1-2 C.
โหมดที่แนะนำ	หากสามารถตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการได้ การฟอกไตทางช่องท้องจะหยุดเมื่อสารพิษหายไปจากสารไดอะไลเสทที่นำออกจากช่องท้อง ในกรณีที่ไม่มีการติดตามทางห้องปฏิบัติการการฟอกไตทางช่องท้องจะดำเนินการจนกว่าจะมีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของการปรับปรุงในสภาพของผู้ป่วย (ในกรณีที่ได้รับพิษจากยาจิตเวชและยานอนหลับ - การเริ่มต้นของอาการง่วงซึมแบบผิวเผิน) ในกรณีที่ได้รับพิษจากไฮโดรคาร์บอนคลอรีน FOI และสารพิษอื่น ๆ - อย่างน้อย 6-7 กะ และในกรณีที่ได้รับพิษจากยาจิตเวชและยานอนหลับ จำนวนกะสามารถปรับไปที่ 20-30 ค่า pH ของของเหลวสำหรับฟอกไต ในกรณีที่ได้รับพิษจากฟีโนไทอะซีน FOI และสารประกอบของโลหะหนักและสารหนู 7.1-7.2 - เป็นกรดเล็กน้อย (เติมโซเดียมไบคาร์บอเนต 4% 15-25 มิลลิลิตรในของเหลวสำหรับฟอกไต 800 มิลลิลิตร) ในกรณีที่ได้รับพิษจากโนซิรอน 7.4-7.45 - เป็นกลาง (โซเดียมไบคาร์บอเนต 4% 25-50 มิลลิลิตร) และในกรณีที่ได้รับพิษจากบาร์บิทูเรต และสารพิษอื่นๆ 8.0-8.5 - ด่าง (โซเดียมไบคาร์บอเนต 4% 150 มล.) ในกรณีที่ได้รับพิษจากสารประกอบโลหะหนักและสารหนู ให้เติมยูนิไทออล 1 มล. ของสารละลาย 5% ลงในของเหลวไดอะไลเสทแต่ละครั้ง นอกจากนี้ ให้ฉีดยูนิไทออลเข้าทางเส้นเลือดดำโดยหยดในอัตรา 200-250 มล. ของสารละลาย 5% ต่อวัน ระยะเวลาที่ ของเหลวไดอะไลเสทจะสัมผัสกับช่องท้องในกรณีที่ได้รับพิษจากไฮโดรคาร์บอนคลอรีนและสารประกอบโลหะหนักและสารหนู คือ 20 นาที ในกรณีที่ได้รับพิษจาก FOI คือ 25 นาที ในกรณีอื่นๆ คือ 30 นาที
ข้อบ่งชี้ในการใช้	ความเข้มข้นวิกฤตใน ห้องปฏิบัติการ ในเลือดของสารพิษที่สามารถฟอกไตได้ซึ่งมี ความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับโปรตีน การล้างพิษ ทางคลินิก (ช็อกจากสารพิษที่ออกจากร่างกาย เม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง ฯลฯ) พิษจากไฮโดรคาร์บอนคลอรีน อะนิลีน และสารพิษที่ละลายในไขมันอื่น ๆ ที่มีฤทธิ์กระตุ้นตับ
ข้อห้ามใช้	พังผืดในช่องท้องกว้าง มีการติดเชื้อในช่องท้อง ตั้งครรภ์เกิน 15 สัปดาห์ เนื้องอกทำให้ช่องท้องผิดรูป

ข้อห้ามในการล้างไตทางช่องท้อง

การฟอกไตทางช่องท้องไม่สามารถทำได้ภายหลังการผ่าตัดช่องท้องอย่างกว้างขวาง ในกรณีที่มีไส้เลื่อนบริเวณกระบังลมหรือบริเวณขาหนีบ ฯลฯ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ภาวะแทรกซ้อนจากการฟอกไตทางช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการฟอกไตทางช่องท้องคือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จนกระทั่งถึงกลางศตวรรษที่แล้ว ภาวะแทรกซ้อนนี้จำกัดการใช้เทคนิคนี้ในทางคลินิกอย่างมาก อย่างไรก็ตาม ตั้งแต่ทศวรรษ 1970 เป็นต้นมา เมื่อมีการนำสายสวนซิลิโคนอ่อนมาใช้ สารละลายฟอกไตที่ผลิตในเชิงพาณิชย์ การปรับเปลี่ยนตัวล็อกการเชื่อมต่อสายฟอกไต และการปฏิบัติตามกฎการปลอดเชื้อและขั้นตอนการรักษาอย่างครบถ้วน ความเสี่ยงต่อเยื่อบุช่องท้องอักเสบก็ลดลงอย่างมาก

นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงต่อภาวะโปรตีนต่ำเนื่องจากมีการพิสูจน์แล้วว่าอาจมีการสูญเสียโปรตีนระหว่างการฟอกไตทางช่องท้อง (มากถึง 4 กรัมต่อวัน) และภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการใช้สารละลายไดอะไลเสทที่มีออสโมลาร์สูง (เนื่องจากความเข้มข้นของกลูโคสสูง)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]