ยาเหน็บบรรเทาอาการปวดในช่วงมีประจำเดือน

1. หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุดสำหรับการบรรเทาอาการปวดประจำเดือนขั้นต้นคือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ประสิทธิภาพของยาได้รับการยืนยันจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน [1]
2. ยาเหน็บทวารหนักที่มี NSAIDs (เช่น ไดโคลฟีแนคหรือแนพรอกเซน) และพาราเซตามอลชนิดใช้ทางทวารหนัก จะถูกใช้เมื่อการรับประทานทำได้ยากหรือต้องการผลอย่างรวดเร็ว ประสิทธิภาพของยาเหน็บทวารหนักเทียบได้กับยาชนิดรับประทานจากการศึกษาหลายชิ้น [2]
3. ยาเหน็บช่องคลอดที่มีส่วนผสมของสารแคนนาบิดิออลหรือสูตรยาที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิมอื่นๆ แสดงให้เห็นผลเบื้องต้นที่มีแนวโน้มดี แต่การศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ยังคงมีจำกัด ดังนั้นควรพิจารณาทางเลือกดังกล่าวเป็นการทดลองหรือสนับสนุน[3]
4. สำหรับอาการปวดประจำเดือนเรื้อรัง ประจำเดือนที่ดื้อยา หรือประจำเดือนที่เป็นผลรอง ควรตัดสาเหตุทางกายออกไปก่อน และพิจารณาการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนเป็นการรักษาหลัก ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) ไม่ว่าจะในรูปแบบใดก็ตามยังคงเป็นการรักษาเบื้องต้นสำหรับอาการ [4]

ยาเหน็บสามารถบรรเทาอาการปวดประจำเดือนได้อย่างไรและทำไม - สรีรวิทยาและเภสัชวิทยา

อาการปวดประจำเดือนส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับระดับพรอสตาแกลนดินที่สูงในมดลูก ซึ่งทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้อเรียบกระตุกและเกิดความไวต่อตัวรับความเจ็บปวด การยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินผ่านการยับยั้งไซโคลออกซิเจเนสช่วยลดอาการปวดและความรู้สึกไม่สบายได้อย่างชัดเจน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์จะมุ่งเป้าไปที่กลไกนี้ [5]

การให้ยาเหน็บทางทวารหนักจะช่วยหลีกเลี่ยงการอุดตันทางเดินอาหารและการอาเจียน ช่วยให้ดูดซึมยาได้อย่างรวดเร็วผ่านเครือข่ายหลอดเลือดดำทางทวารหนัก และในบางกรณี อาจทำให้สารออกฤทธิ์มีความเข้มข้นสูงขึ้นในบริเวณอุ้งเชิงกราน วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงร่วมกับคลื่นไส้ หรือทนต่อยาในรูปแบบรับประทานได้ไม่ดี [6]

ยาเหน็บช่องคลอดออกฤทธิ์เฉพาะที่บริเวณอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ประสิทธิภาพของยาเหน็บนี้สันนิษฐานว่าขึ้นอยู่กับระยะห่างจากมดลูกและฤทธิ์ต้านการอักเสบหรือฤทธิ์ปรับระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นได้ของส่วนประกอบต่างๆ สำหรับสูตรยาสมัยใหม่หลายสูตร เช่น สูตรที่มีปริมาณสารแคนนาบิไดออลสูง ได้มีการเสนอกลไกการออกฤทธิ์ผ่านระบบเอนโดแคนนาบินอยด์และการปรับการอักเสบ ปัจจุบันกลไกดังกล่าวได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลทางคลินิกที่มีอยู่อย่างจำกัด [7]

การเปรียบเทียบวิธีการให้ยา: หากยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทานสามารถทนต่อยาได้ดี ยานี้ยังคงเป็นมาตรฐาน ยาเหน็บเป็นทางเลือกหนึ่งในกรณีที่ห้ามรับประทานยา หรือเมื่อจำเป็นต้องดูดซึมอย่างรวดเร็วและคงที่ การตัดสินใจเลือกวิธีการให้ยาควรพิจารณาถึงข้อห้ามใช้ โรคแทรกซ้อน และความต้องการของผู้ป่วย [8]

ยาเหน็บทวารหนักที่ใช้ร่วมกับยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ - หลักฐานและแนวทางปฏิบัติ

ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) ในสูตรยาต่างๆ แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่เหนือกว่ายาหลอกในการลดอาการปวดประจำเดือนอย่างต่อเนื่อง การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบขนาดใหญ่สนับสนุนผลการศึกษาโดยรวมของยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) และบ่งชี้ว่ายังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนความเหนือกว่าอย่างชัดเจนของยาชนิดใดชนิดหนึ่ง โดยพิจารณาจากความแตกต่างของประสิทธิผลระหว่างยาแต่ละชนิด [9]

มีการศึกษารูปแบบการรับประทานยาไดโคลฟีแนคและนาพรอกเซนทางทวารหนักในการทดลองแบบสุ่มและการทดลองทางคลินิกหลายชุด ในสถานการณ์ที่มีการควบคุม ยาเหน็บไดโคลฟีแนคทางทวารหนักให้การบรรเทาปวดที่เทียบเท่ากับยารับประทาน และมักนิยมใช้รักษาอาการคลื่นไส้ เมื่อเลือกขนาดยาและความถี่ในการรับประทาน ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ผลิตและกฎระเบียบในท้องถิ่น [10]

สูตรการรักษาสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ (แนวทางโดยประมาณ ใช้ตามคำแนะนำและข้อห้ามใช้เท่านั้น): ไดโคลฟีแนค 50 มก. ทางทวารหนัก ครั้งเดียว โดยสามารถให้ซ้ำได้หลังจาก 6-8 ชั่วโมงหากจำเป็น; นาพรอกเซน 250-500 มก. ทางทวารหนัก ครั้งเดียว จากนั้นให้ 250 มก. ทุก 8-12 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับการตอบสนอง ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไปจำกัดอยู่ที่ 48-72 ชั่วโมงสำหรับอาการปวดเป็นรอบ (cyclic pain episode) ตารางขนาดยาแสดงอยู่ด้านล่าง [11]

ผลข้างเคียงและข้อควรระวังเหมือนกับผลต่อระบบของยา NSAIDs ทั่วไป ได้แก่ ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารและการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร ผลกระทบต่อการทำงานของไตระหว่างภาวะขาดน้ำ ปฏิกิริยาระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาลดความดันโลหิต หากมีข้อห้ามใช้ยา NSAIDs ควรเลือกใช้พาราเซตามอลหรือยาอื่นแทน [12]

ยาเหน็บช่องคลอดและสูตรใหม่ - แคนนาบิไดออล ส่วนผสมสมุนไพร เจลทาภายนอก

สูตรยาสำหรับช่องคลอดที่มีส่วนผสมของสารแคนนาบิไดออลและสารสกัดจากพืชบางชนิดได้รับหลักฐานเชิงประจักษ์และกึ่งสำรวจครั้งแรกที่บ่งชี้ว่าสามารถบรรเทาอาการประจำเดือนได้ดีขึ้นในปี พ.ศ. 2566-2567 ผลการศึกษาบ่งชี้ว่าความถี่และความรุนแรงของอาการปวดลดลง และความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวดเพิ่มเติมลดลง แต่การออกแบบการศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ให้หลักฐานในระดับที่จำเป็นสำหรับการศึกษาแบบสุ่มและปกปิดข้อมูล ดังนั้น จึงยังเร็วเกินไปที่จะพิจารณาสูตรยาดังกล่าวเป็นมาตรฐาน [13]

การศึกษาบางชิ้นได้ประเมินยาเหน็บช่องคลอดที่มีส่วนผสมของการบูร ยางไม้ หรือสารสกัดจากพืช บางงานวิจัยแสดงให้เห็นว่าอาการดีขึ้น แต่ข้อจำกัดทางวิธีการและขนาดกลุ่มตัวอย่างที่เล็กทำให้ความเชื่อมั่นลดลง สำหรับการปฏิบัติทางคลินิก ยาเหน็บช่องคลอดดังกล่าวสามารถพิจารณาเป็นทางเลือกเสริมได้ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้และต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยอย่างครบถ้วน [14]

หากผู้ป่วยเลือกใช้ยาเหน็บช่องคลอดแบบ "ธรรมชาติ" สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบส่วนผสมว่ามีสารเติมแต่ง สารก่อภูมิแพ้ และสารกันเสียที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองหรือไม่ และต้องแน่ใจว่าบรรจุภัณฑ์ปลอดเชื้อ หากเกิดอาการระคายเคืองเฉพาะที่หรืออาการแย่ลง ให้หยุดใช้และเข้ารับการตรวจ [15]

โดยรวมแล้ว ยาเหน็บช่องคลอดที่มีส่วนประกอบออกฤทธิ์ใหม่ ๆ ดูเหมือนจะมีแนวโน้มที่ดี แต่ยังไม่สามารถทดแทนวิธีการทางเภสัชวิทยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วได้ การใช้ยาเหน็บช่องคลอดจึงเหมาะสมในบริบทของการสังเกตทางคลินิก หรือเมื่อวิธีการรักษาแบบมาตรฐานไม่ได้ผล [16]

พาราเซตามอลในรูปแบบยาเหน็บทวารหนัก ชนิดผสมและชนิดเสริม

พาราเซตามอลสำหรับทวารหนัก (อะเซตามิโนเฟน) ยังคงเป็นทางเลือกที่มีประโยชน์เมื่อมีข้อห้ามใช้ยา NSAID หรือเมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นๆ มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าพาราเซตามอลมีประสิทธิภาพน้อยกว่า NSAID สำหรับอาการปวดประจำเดือนขั้นต้น แต่ปลอดภัยกว่าเมื่อมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางเดินอาหาร [17]

ในบางประเทศมีการใช้ยาเหน็บทวารหนักแบบผสมที่ประกอบด้วยยาคลายกล้ามเนื้อและยาแก้ปวด และอาจช่วยบรรเทาอาการเพิ่มเติมสำหรับอาการมดลูกหดเกร็งอย่างรุนแรง จำเป็นต้องประเมินความปลอดภัยของส่วนประกอบแต่ละชนิด เมื่อใช้ยาผสมทางเภสัชวิทยา ควรเลือกยาที่ผ่านการทดสอบแล้วว่าสามารถทนต่อยาได้และปลอดภัยจากปฏิกิริยาระหว่างยา [18]

ในทางปฏิบัติทางสูติศาสตร์และหลังผ่าตัด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าทวารหนักได้รับการใช้มานานแล้วเพื่อบรรเทาอาการปวดอย่างรวดเร็ว ซึ่งทำให้มีความมั่นใจมากขึ้นในการใช้ยารูปแบบดังกล่าวสำหรับอาการปวดประจำเดือนเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม [19]

ความปลอดภัย ข้อห้าม และปฏิกิริยาระหว่างยา - กฎปฏิบัติ

ข้อห้ามใช้หลักของยา NSAIDs ได้แก่ แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ยังคงดำเนินอยู่ ภาวะตับหรือไตวายรุนแรง หัวใจล้มเหลวรุนแรง และการใช้ยาร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยไม่ได้รับการควบคุม ควรหลีกเลี่ยงยา NSAIDs ส่วนใหญ่ในระหว่างตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสที่สาม ก่อนสั่งจ่ายยา NSAIDs ในรูปแบบทวารหนัก ควรตรวจสอบประวัติการแพ้ยา NSAIDs [20]

เมื่อใช้ยาชนิดฉีดเข้าทวารหนัก สิ่งสำคัญคือต้องเตือนถึงความไวเฉพาะที่อาจเกิดได้ และในบางกรณีที่พบได้น้อยกว่าคือการแก้ไขอาการ หากใช้ยา NSAIDs เป็นเวลานานหรือบ่อยครั้ง ควรติดตามการทำงานของตับและไต และประเมินอาการเลือดออกในทางเดินอาหารแฝง เมื่อใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดร่วมกัน ควรประสานงานการรักษากับแพทย์ เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกจะเพิ่มขึ้น [21]

พาราเซตามอลปลอดภัยกว่าสำหรับผู้ป่วยแผลในกระเพาะอาหารและผู้ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่การใช้ยาเกินขนาดอาจทำให้ตับวายรุนแรงได้ ต้องปฏิบัติตามขนาดยาและปริมาณยาต่อวันอย่างเคร่งครัด เมื่อใช้ยาร่วมกัน ควรตรวจสอบขนาดยาทั้งหมดของตัวยาสำคัญเพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินขนาด [22]

เมื่อใช้ยาเหน็บช่องคลอดสมุนไพร ควรใส่ใจเป็นพิเศษกับความเสี่ยงของการแพ้และปฏิกิริยากับจุลินทรีย์เฉพาะที่ หากมีอาการอักเสบหรือมีตกขาวในบริเวณนั้น ให้หยุดใช้และเข้ารับการตรวจ [23]

อัลกอริทึมเชิงปฏิบัติสำหรับแพทย์และคนไข้ - ขั้นตอนในคลินิกและที่บ้าน

1. ในการพบแพทย์ครั้งแรก ควรประเมินลักษณะของอาการปวด อาการที่เกี่ยวข้อง โรคเรื้อรัง และยาที่ใช้ หากมีอาการเตือนใดๆ ให้ตัดภาวะปวดประจำเดือนแบบทุติยภูมิออก หากสงสัยว่ามีสาเหตุรอง ให้ส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจ [24]
2. เสนอยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทานเป็นการรักษาเบื้องต้น เว้นแต่มีข้อห้าม หากไม่สามารถรับประทานยาได้ ให้เสนอยาเหน็บทวารหนักชนิด NSAID ที่เหมาะสมหรือพาราเซตามอล ในกรณีที่มีอาการคลื่นไส้อย่างรุนแรง มักนิยมใช้แบบสอดทวารหนัก[25]
3. หากผู้ป่วยสนใจยาเหน็บช่องคลอด "ทางเลือก" โปรดหารือเกี่ยวกับระดับหลักฐาน ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และเสนอเป็นทางเลือกเพิ่มเติมโดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยอย่างครบถ้วน โปรดทราบถึงความจำเป็นในการหยุดยาหากเกิดอาการแพ้ [26]
4. หากการบำบัดพื้นฐานไม่ได้ผล ควรพิจารณาการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนเพื่อควบคุมอาการปวดประจำเดือน และแนะนำให้ผู้ป่วยไปพบสูตินรีแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มเติม [27]

ตาราง

ตารางที่ 1 - ชนิดของยาเหน็บและการใช้งานหลัก

ชนิดยาเหน็บ	ส่วนประกอบสำคัญ	ข้อบ่งชี้หลัก	ความคิดเห็น
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าทวารหนัก	ไดโคลฟีแนค, นาพรอกเซน	อาการปวดประจำเดือนชนิดปฐมภูมิร่วมกับอาการไม่สบายท้องหรือคลื่นไส้	ดูดซึมเร็ว มีประสิทธิภาพ
พาราเซตามอลสำหรับทวารหนัก	พาราเซตามอล	ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ยา NSAIDs หรือยาผสม	มีฤทธิ์ต้านการอักเสบน้อยลง
การผสมทางทวารหนัก	NSAID บวกยาคลายกล้ามเนื้อ	อาการปวดเกร็งอย่างรุนแรง	ต้องมีการประเมินความปลอดภัยของชุดรวม
CBD สำหรับช่องคลอดและพฤกษศาสตร์	CBD สารสกัดจากพืช	ทางเลือกทดลองเพื่อลดความเจ็บปวด	ข้อมูลมีจำกัด พูดคุยถึงความเสี่ยง
น้ำมันและยาเหน็บช่องคลอดสมุนไพร	น้ำมันพืช	การสนับสนุนตามอาการ	ตรวจสอบองค์ประกอบและความปลอดเชื้อ

ตารางที่ 2 - ตัวอย่างของขนาดยาและรูปแบบการรักษา

การตระเตรียม	รูปแบบยาเหน็บ	ขนาดยาโดยประมาณ	ความถี่
ไดโคลฟีแนค	ทวารหนัก 50 มก.	50 มก. วันละครั้ง	ทำซ้ำหลังจาก 6-8 ชั่วโมงหากจำเป็น ไม่เกิน 150 มก. ต่อวัน
นาโปรเซน	ทวารหนัก 250-500 มก.	250-500 มก. ครั้งเดียว	250 มก. ทุก 8-12 ชั่วโมง จำกัดตามที่กำหนด
พาราเซตามอล	ทวารหนัก 500-1000 มก.	500-1000 มก. ครั้งเดียว	สูงสุด 3,000-4,000 มก. ต่อวัน ขึ้นอยู่กับแต่ละภูมิภาค
รวมกัน	ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบ	ตามคำแนะนำ	ตามคำแนะนำของผู้ผลิต

ตารางที่ 3 - สรุปหลักฐานจำแนกตามชนิดของยาเหน็บ

พิมพ์	ฐานข้อมูลหลักฐาน	ระดับความเชื่อมั่น
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าทวารหนัก	การทบทวนอย่างเป็นระบบและการทดลองแบบสุ่ม	สูงในกลุ่ม NSAID
พาราเซตามอลสำหรับทวารหนัก	ข้อมูลมีความขัดแย้งกัน ด้อยกว่า NSAIDs	ปานกลาง
CBD สำหรับช่องคลอด	การศึกษาในระยะเริ่มต้น กึ่งทดลอง	มีแนวโน้มต่ำ
สูตรสมุนไพร	การศึกษาขนาดเล็กผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกัน	สั้น

(แหล่งที่มา: การทบทวนอย่างเป็นระบบ, RCT และการศึกษาเชิงสังเกต) [28]

ตารางที่ 4 - ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง

สถานะ	คำแนะนำ
แผลเรื้อรังและมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร	หลีกเลี่ยง NSAIDs พิจารณาพาราเซตามอล
ความบกพร่องของไตหรือตับอย่างรุนแรง	ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ หลีกเลี่ยงหรือปรับขนาดยา
การตั้งครรภ์ ไตรมาสที่ 3	หลีกเลี่ยงยา NSAID ส่วนใหญ่
สารป้องกันการแข็งตัวของเลือด	ประสานงานกับแพทย์ของคุณ ใช้ความระมัดระวังกับยา NSAIDs
แพ้ส่วนผสม	ห้ามใช้และเปลี่ยนด้วยทางเลือกอื่น

ตารางที่ 5 - สัญญาณของการไม่มีประสิทธิภาพและเกณฑ์ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญ

เข้าสู่ระบบ	การกระทำ
อาการปวดไม่บรรเทาลงด้วยการบำบัดแบบมาตรฐาน	ควรปรึกษาแพทย์สูตินรีเวชเพื่อตัดปัญหาอาการปวดประจำเดือนแบบรอง
เลือดออกใหม่จำนวนมากหรือมีเลือดออกกะทันหัน	การวินิจฉัยและการส่งต่ออย่างเร่งด่วน
อาการคลื่นไส้หรืออาเจียนที่ทนไม่ได้	พิจารณารูปร่างทวารหนักและประเมินภาวะขาดน้ำ
อาการซ้ำๆ ที่ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง	การอภิปรายเกี่ยวกับการบำบัดด้วยฮอร์โมนและการวินิจฉัยเพิ่มเติม

คำถามที่พบบ่อย - สั้นและชัดเจน

คำถาม: "ยาเหน็บมีประสิทธิภาพมากกว่ายาเม็ดหรือไม่" คำตอบ: ด้วยโมเลกุลเดียวกัน ประสิทธิภาพจะใกล้เคียงกัน ข้อดีของยาเหน็บคือเป็นทางเลือกในกรณีที่เกิดอาการอาเจียนหรือทนต่อการรับประทานยาได้ไม่ดี และบางครั้งการดูดซึมก็เร็วขึ้น [29]

คำถาม: “สามารถใช้ยาเหน็บช่องคลอด CBD แทน NSAID ได้หรือไม่” คำตอบ: ยาเหน็บเหล่านี้อาจช่วยลดอาการในสตรีบางรายได้ แต่หลักฐานยังมีจำกัด สำหรับอาการปวดอย่างรุนแรง NSAID และการบำบัดด้วยฮอร์โมน หากจำเป็น ยังคงเป็นการรักษาแบบมาตรฐาน [30]

คำถาม: "ยา NSAID ชนิดรับประทานมีความเสี่ยงอะไรบ้าง" คำตอบ: เช่นเดียวกับยา NSAID ชนิดรับประทาน ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร ผลกระทบต่อไต และปฏิกิริยาระหว่างยา หากมีความเสี่ยง ควรใช้ยาพาราเซตามอลหรือวิธีการรักษาอื่นๆ [31]

บทสรุป - คำแนะนำเชิงปฏิบัติ

ยาเหน็บทวารหนักที่มีส่วนผสมของยาที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลและมีประสิทธิภาพสำหรับอาการปวดประจำเดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อไม่สามารถรับประทานได้ ยาเหน็บช่องคลอดสูตรใหม่ เช่น ยาเหน็บ CBD และสูตรสมุนไพร แสดงให้เห็นถึงศักยภาพ แต่ในขณะนี้ควรพิจารณาใช้ควบคู่หรือเป็นยาทดลอง การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมจะขึ้นอยู่กับการประเมินประโยชน์และความเสี่ยง การแยกแยะสาเหตุรอง และการหารือเกี่ยวกับทางเลือกการรักษาที่มีอยู่กับผู้ป่วย [32]