จะป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบได้อย่างไร?

การคัดกรอง

ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง การคัดกรองปัจจัยเสี่ยงและภาวะทางพยาธิวิทยาที่นำไปสู่ภาวะขาดเลือดเฉียบพลันและภาวะกล้ามเนื้อสมองตายถือเป็นสิ่งสำคัญในทางปฏิบัติ

หากพิจารณาถึงความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างโรคหลอดเลือดแดงที่อุดตันในบราคิโอเซฟาลิกกับการเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด และการพัฒนาวิธีการผ่าตัดเพื่อป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองอย่างแพร่หลาย แนวทางที่มีแนวโน้มดีคือการใช้การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคัดกรองโรคหลอดเลือดแดงที่อุดตันในบราคิโอเซฟาลิก ร่วมกับการนำมาตรการป้องกันอื่นๆ มาใช้ตามมา ซึ่งรวมถึงวิธีการผ่าตัด โดยปกติแล้ว การตรวจคัดกรองโรคหลอดเลือดแดงที่อุดตันในบราคิโอเซฟาลิกจะทำในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ปีละ 1-2 ครั้ง การตรวจคัดกรองโรคหัวใจ โดยเฉพาะภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ถือเป็นงานสำคัญในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเช่นกัน

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบเบื้องต้น

เป้าหมายหลักของระบบป้องกันโรคหลอดเลือดสมองคือการลดอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตโดยรวม กิจกรรมที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขั้นต้นนั้นอิงตามกลยุทธ์ทางสังคมของประชากรในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในระดับรัฐ (กลยุทธ์ระดับมวลชน) และการป้องกันทางการแพทย์ (กลยุทธ์ความเสี่ยงสูง)

กลยุทธ์มวลชนคือการทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเชิงบวกในแต่ละคนในประชากรทั่วไปโดยมีอิทธิพลต่อปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ กลยุทธ์ความเสี่ยงสูงเกี่ยวข้องกับการระบุผู้ป่วยจากกลุ่มเสี่ยงสูงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองในระยะเริ่มต้น (เช่น ความดันโลหิตสูงหรือหลอดเลือดแดงคาโรติดส่วนในตีบอย่างมีนัยสำคัญทางเฮโมไดนามิก) ตามด้วยการใช้ยาป้องกันและ (ถ้าจำเป็น) การรักษาด้วยการผ่าตัดหลอดเลือด ซึ่งจะสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองได้ 50% การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองควรพิจารณาเป็นรายบุคคลและรวมถึงมาตรการที่ไม่ใช้ยา การรักษาด้วยยาเฉพาะจุดหรือการผ่าตัดหลอดเลือด

ความพยายามในการปรับปรุงสุขภาพของประเทศนั้นจะถูกกำหนดโดยกลยุทธ์หลักสี่ประการ ได้แก่ การพัฒนานโยบายแห่งชาติ การเสริมสร้างศักยภาพขององค์กรและทรัพยากรบุคคล การเผยแพร่ข้อมูล และการฝึกอบรมแพทย์ประจำครอบครัว

กลยุทธ์ด้านประชากร (ประชากร) มีเป้าหมายเพื่อแจ้งให้ประชากรทราบเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ที่เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิตและความเป็นไปได้ในการแก้ไข โครงสร้างของมาตรการป้องกัน ได้แก่ การแจ้งให้ประชากรทราบเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงผ่านสื่อ และการออกแผ่นพับและโปสเตอร์พิเศษ รวมถึงการตรวจสุขภาพประชากรตามอัลกอริทึมการป้องกันเบื้องต้น ตามอัลกอริทึมนี้ ผู้ป่วยจะถูกจัดอยู่ในกลุ่มคลินิกต่างๆ ตามผลการตรวจและปรึกษาหารือกับผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง:

• กลุ่ม A - สุขภาพดีเกือบสมบูรณ์ (ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังจาก 2-3 ปี)
• กลุ่มบี - บุคคลที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ไม่มีอาการทางคลินิกของโรคทางระบบประสาท รวมถึงผู้ป่วยที่มีการตรวจพบเสียงหลอดเลือดแดงคอระหว่างการตรวจฟังเสียงหลอดเลือดที่คอ
• กลุ่มบี - ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และอาการทางคลินิกของโรคทางระบบประสาท

จากผลการตรวจจึงสามารถระบุผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 1 กลุ่ม คือ กลุ่ม B และ C

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (กลุ่ม B และ C) ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิต ควรได้รับคำแนะนำในการรักษาวิถีชีวิตให้มีสุขภาพดี ได้แก่ เลิกสูบบุหรี่ ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพและปฏิบัติตามแผนอาหาร เพิ่มการออกกำลังกาย รักษาค่าดัชนีมวลกายให้น้อยกว่า 25 กก./ตร.ม. ^หรือลดน้ำหนักตัวลง 5-10% ของน้ำหนักเริ่มต้น

การทำให้ระดับความดันโลหิตอยู่ในระดับปกติสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 40% โดยระดับความดันเป้าหมายควรอยู่ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท โดยระดับความดันไดแอสโตลิกเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

สำหรับโรคเบาหวาน การรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสมถือเป็นสิ่งสำคัญ

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (โดยปกติคือวาร์ฟาริน) หรือยาต้านเกล็ดเลือด (กรดอะซิติลซาลิไซลิก)

ในกรณีของหลอดเลือดแดงคอโรติดตีบมากกว่า 60% รวมถึงหลอดเลือดที่ไม่มีอาการ อาจมีความเป็นไปได้ที่จะต้องผ่าตัดเอาหลอดเลือดแดงออก โดยคำนึงถึงอายุของผู้ป่วยและความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการใช้การทำบอลลูนขยายหลอดเลือด (การใส่ขดลวด)

การเลิกบุหรี่หรือลดจำนวนบุหรี่ที่สูบลงอย่างมากนั้นมีความสำคัญ เนื่องจากผู้สูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าผู้ไม่สูบบุหรี่ 1-6 เท่า ในช่วง 1 ปีแรกหลังเลิกบุหรี่ ความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดจะลดลง 50% และหลังจาก 2-5 ปี ความเสี่ยงดังกล่าวจะกลับมาเท่ากับความเสี่ยงของผู้ไม่สูบบุหรี่

ผลการป้องกันของการออกกำลังกายมีความเกี่ยวข้องเป็นส่วนหนึ่งกับการลดน้ำหนักตัวและความดันโลหิต ตลอดจนบทบาทในการลดระดับไฟบริโนเจนและเพิ่มกิจกรรมการสลายไฟบริโนเจนของตัวกระตุ้นพลาสมินเจนของเนื้อเยื่อในพลาสมาของเลือด ความเข้มข้นของไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง และระดับกลูโคสในเลือด

ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทุกคนลดปริมาณเกลือแกง เพิ่มปริมาณผักและผลไม้ และรับประทานปลาอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ผู้ที่รับประทานปลาทะเลและปลาแซลมอนที่มีไขมันสูง 2-4 ครั้งต่อสัปดาห์ มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองลดลง 48% เมื่อเทียบกับผู้ที่รับประทานปลาเพียงสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา มีการนำโปรแกรมต่างๆ มากมายที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันโรคหลอดเลือดมาปฏิบัติ ได้แก่ โปรแกรมเพื่อต่อสู้กับความดันโลหิตสูง โปรแกรมป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังระดับประเทศ (CINDI) โปรแกรมตรวจสุขภาพประชากรวัยทำงานโดยระบุกลุ่มเสี่ยงและป้องกัน การนำการป้องกันเบื้องต้นมาใช้ทำให้เราสามารถป้องกันโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างน้อย 150 รายต่อประชากร 100,000 คนใน 3-5 ปี

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบขั้นที่สอง

ปัจจุบันได้มีการพิสูจน์แล้วว่าความน่าจะเป็นของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองสูงถึง 30% ซึ่งสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 9 เท่า ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในช่วง 2 ปีแรกหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองอยู่ที่ 4-14% โดยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดซ้ำจะเกิดขึ้นในผู้รอดชีวิต 2-3% ในเดือนแรก 10-16% ในปีแรก และหลังจากนั้นประมาณ 5% ต่อปี ความถี่ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในช่วงปีแรกนั้นแตกต่างกันไปตามอาการทางคลินิกของภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย โดยภาวะกล้ามเนื้อสมองตายทั้งหมดในแอ่งหลอดเลือดแดงคอจะอยู่ที่ 6% ภาวะกล้ามเนื้อสมองตายในแอ่งหลอดเลือดแดงคอจะอยู่ที่ 9% ภาวะกล้ามเนื้อสมองตายบางส่วนในแอ่งหลอดเลือดแดงคอจะอยู่ที่ 17% และภาวะกล้ามเนื้อสมองตายในแอ่งกระดูกสันหลังจะอยู่ที่ 20% ผู้ที่ประสบภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดชั่วคราวก็มีความเสี่ยงใกล้เคียงกัน ในปีแรกหลังจากนั้น ความเสี่ยงสัมบูรณ์ของโรคหลอดเลือดสมองอยู่ที่ประมาณ 12% ในการศึกษาประชากร และ 7% ในชุดการรักษาในโรงพยาบาล ความเสี่ยงสัมพันธ์สูงกว่า 12 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุและเพศเดียวกันที่ไม่มีอาการขาดเลือดชั่วคราว

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำแบบรายบุคคลได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดความเสี่ยงของอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองซ้ำได้ 28-30% โดยรวมแล้ว ต้นทุนทางเศรษฐกิจของการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองต่ำกว่าต้นทุนที่จำเป็นในการรักษาและการฟื้นฟูทางการแพทย์และทางสังคมของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงเงินบำนาญสำหรับผู้พิการอย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลที่นำเสนอแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการพัฒนาระบบที่เหมาะสมเพื่อป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองซ้ำ

ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยระดับนานาชาติและการตรวจสอบอย่างเป็นระบบจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าแนวทางหนึ่งในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบได้ผลดีที่สุด ในขณะที่วิธีการป้องกันที่หลากหลายสามารถบรรลุผลสูงสุดได้ โปรแกรมป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ครอบคลุมนั้นใช้หลักการของการแพทย์ตามหลักฐานและแนวทางการรักษาหลายรูปแบบ ซึ่งประกอบด้วยแนวทาง 4 แนวทาง ได้แก่ การลดความดันโลหิต (ยาขับปัสสาวะ ยาที่ยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน) ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม) ยาลดไขมันในเลือด (สแตติน) รวมถึงการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคหลอดเลือดแดงคอโรทิดตีบ (การผ่าตัดตัดหลอดเลือดแดงคอโรทิด)

ดังนั้น จนถึงปัจจุบัน จึงได้มีการระบุแนวทางในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบรองไว้ดังต่อไปนี้:

• การเลือกโปรแกรมการป้องกันแบบรายบุคคลขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยง ชนิดและรูปแบบทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับ และโรคร่วม
• การผสมผสานกันของผลการรักษาที่หลากหลาย
• ความต่อเนื่องและระยะเวลาของการรักษาป้องกัน

เป้าหมายของการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ โดยพิจารณาจากแนวทางการรักษาแบบรายบุคคล คือ เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำและโรคทางหลอดเลือดอื่นๆ (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดส่วนปลายอุดตัน เส้นเลือดอุดตันในปอด เป็นต้น) และเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วย เกณฑ์ที่เหมาะสมโดยตรงในการประเมินประสิทธิผลของการรักษา คือ การลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำและการเพิ่มอายุขัย

เกณฑ์ในการเลือกแนวทางการป้องกันรองสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง มีดังนี้

• ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง;
• ชนิดของโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการก่อโรค ทั้งในปัจจุบันและในอดีต
• ผลการตรวจทางเครื่องมือและทางห้องปฏิบัติการ รวมทั้งการประเมินภาวะของหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะและหลอดเลือดในสมอง ระบบหัวใจและหลอดเลือด คุณสมบัติการไหลของเลือด และการหยุดเลือด
• โรคที่เกิดร่วมและการรักษา;
• ความปลอดภัย ความทนทานของแต่ละบุคคล และข้อห้ามในการใช้ยาบางชนิด

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองแบบทุติยภูมิควรเริ่มในโรงพยาบาลตั้งแต่วันที่ 2-3 ของโรค หากไม่แนะนำให้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองแบบทุติยภูมิในโรงพยาบาลหรือผู้ป่วยได้รับการรักษาที่บ้าน แพทย์ระบบประสาทในคลินิกจะเลือกวิธีการรักษาโดยอาศัยการตรวจเพิ่มเติม (หากยังไม่ได้ทำมาก่อน) รวมถึงการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจติดตามด้วยคลื่นไฟฟ้าแบบ Holter หากจำเป็น (เพื่อแยกความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจชั่วคราวและตรวจหาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ตลอดจนวิธีอัลตราซาวนด์ (เพื่อกำหนดระดับการตีบของหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะ) และการศึกษาสเปกตรัมไขมันในเลือด (เพื่อกำหนดภาวะไขมันในเลือดสูง) หลังจากเลือกวิธีการรักษาแล้ว แพทย์ทั่วไปจะติดตามผู้ป่วยในคลินิกทุก 3 เดือนในช่วงปีแรก และทุก 6 เดือนหลังจากนั้น ในระหว่างการมาพบแพทย์ จะมีการประเมินสภาพของผู้ป่วยและวิเคราะห์ทุกอย่างที่เกิดขึ้นตั้งแต่การมาพบแพทย์ครั้งสุดท้าย (ความผิดปกติของหลอดเลือด การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผลข้างเคียง)

การบำบัดโรคความดันโลหิตสูง

ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคหลอดเลือดสมอง การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของผลการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม 4 รายการที่ศึกษาประสิทธิผลของยาขับปัสสาวะและยาบล็อกเบตาอะทีโนลอลในการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง โดยไม่คำนึงถึงระดับความดันโลหิต พบว่าอัตราการเกิดอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองซ้ำลดลงเล็กน้อยถึง 19% กล่าวคือ มีแนวโน้มว่าการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำจะเกิดขึ้นได้น้อยครั้งกว่าเมื่อความดันโลหิตลดลง

ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าในปัจจุบัน ยาต้านความดันโลหิตที่มีประสิทธิผลมากที่สุดในการป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำ คือ ยาเพอรินโดพริล ซึ่งเป็นยาต้านเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน และยาอีโพรซาร์แทน ซึ่งเป็นยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II

เมื่อพูดถึงการบำบัดความดันโลหิตสูงเป็นการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขั้นที่สอง ควรจำไว้ว่าเราไม่ได้พูดถึงการลดความดันโลหิตให้เหลือระดับเป้าหมายในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการบำบัดเพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการหนาตัวของผนังหลอดเลือด รวมทั้งการลุกลามของความเสียหายจากหลอดเลือดแดงแข็ง รวมถึงในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติด้วย

ข้อแนะนำ

• ยาที่เลือกใช้สำหรับการป้องกันหลอดเลือดสมองซ้ำเป็นครั้งที่สองควรพิจารณาเป็นยาลดความดันโลหิตจากกลุ่มยาที่ยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินและกลุ่มยาที่ยับยั้งตัวรับแองจิโอเทนซิน-เรนิน (ระดับหลักฐาน I)
• สารยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินและสารยับยั้งตัวรับแองจิโอเทนซินช่วยลดการเกิดอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองซ้ำได้ ไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติด้วย เนื่องมาจากคุณสมบัติในการปกป้องหลอดเลือดแดง ป้องกันหลอดเลือดแดงแข็ง และปกป้องอวัยวะต่างๆ เพิ่มเติมของยาเหล่านี้ (ระดับหลักฐาน I)
• แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือ แต่ความดันโลหิตไม่ควรลดลงมากเกินไปในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากหลอดเลือดแดงคอโรติดหรือกระดูกสันหลังตีบตันอย่างรุนแรง (ระดับหลักฐาน II)
• การแทรกแซงที่ไม่ใช่ยาสำหรับความดันโลหิตสูงควรได้แก่ การเลิกสูบบุหรี่ จำกัดการบริโภคเกลือ ลดน้ำหนักส่วนเกิน เพิ่มระดับการออกกำลังกาย จำกัดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และการลดผลกระทบของความเครียดเรื้อรัง ซึ่งในตัวมันเองสามารถนำไปสู่ความดันโลหิตสูงได้ (ระดับหลักฐาน II)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การบำบัดป้องกันการเกิดลิ่มเลือด

การบำบัดด้วยยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ได้แก่ การให้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือด

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือด

บทบาทสำคัญในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งและการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางรีโอโลยีของเลือด รวมถึงการเพิ่มขึ้นของความสามารถในการรวมตัวของเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดง กิจกรรมการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้นและการก่อตัวของธรอมบอกเซนเอ₂ จำนวนมาก ซึ่งตรวจพบในหลอดเลือดแดงแข็งของหลอดเลือดหลักของศีรษะอาจถือเป็นเครื่องหมายที่เพียงพอของการกระตุ้นการหยุดเลือดซึ่งเป็นลักษณะของทั้งการก่อตัวของลิ่มเลือดและหลอดเลือดแดงแข็ง ในระยะที่เหลือของโรคหลอดเลือดสมอง การลดลงของปริมาณสำรองการสร้างลิ่มเลือดของเอนโดทีเลียมหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้น (กล่าวคือ โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน) ส่งผลอย่างมีนัยสำคัญต่อศักยภาพในการหยุดเลือดของเลือดและระบบหลอดเลือดของสมอง ซึ่งสามารถทำให้กระบวนการของการลดลงของศักยภาพในการสร้างลิ่มเลือดของระบบหลอดเลือดรุนแรงขึ้น จึงส่งผลให้หลอดเลือดแดงแข็งดำเนินไป

การทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษายาต้านเกล็ดเลือดได้ให้หลักฐานที่ชัดเจนถึงประโยชน์ของการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือด: การบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดในระยะยาวช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่สำคัญ (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง การเสียชีวิตจากหลอดเลือด) ลง 25% การศึกษาที่ประเมินการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองหรือภาวะขาดเลือดชั่วคราวพบว่าการบำบัดนี้ช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่สำคัญในช่วง 3 ปีลงจาก 22% เหลือ 18% ซึ่งเทียบเท่ากับการป้องกันเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่สำคัญ 40 ครั้งต่อผู้ป่วย 1,000 รายที่ได้รับการรักษา (กล่าวคือ ผู้ที่มีความเสี่ยงสูง 25 รายจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดเป็นเวลา 3 ปีเพื่อหลีกเลี่ยงเหตุการณ์ทางหลอดเลือดหนึ่งเหตุการณ์)

ข้อดีของการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษาหลายศูนย์ การวิเคราะห์ข้อมูลรวมของการทดลองแบบสุ่มที่ตรวจสอบประสิทธิภาพของยาต้านเกล็ดเลือดต่างๆ และการใช้ร่วมกันในการป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำ แสดงให้เห็นว่ายาเหล่านี้มีผลในการป้องกันที่ใกล้เคียงกัน ยาที่มีฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดมีขอบเขตค่อนข้างกว้าง ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยแต่ละรายสามารถเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุดได้ โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของการไหลเวียนเลือดในส่วนกลางและสมอง การตอบสนองของหลอดเลือด และสภาพของผนังหลอดเลือด เมื่อคัดเลือกผู้ป่วย จำเป็นต้องคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำในผู้ป่วยรายหนึ่ง (ภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ ฯลฯ) และผลการตรวจโดยใช้วิธีการเพิ่มเติม เนื่องจากผลของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ การเลือกใช้ยาจึงควรพิจารณาจากความปลอดภัย การไม่มีผลข้างเคียง และลักษณะของการหยุดเลือดในผู้ป่วยรายหนึ่ง

จนถึงปัจจุบัน ประสิทธิภาพของกรดอะซิติลซาลิไซลิก ไดไพริดาโมล และโคลพิโดเกรลที่ได้รับการศึกษามากที่สุดในการป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำ คือ ประสิทธิภาพของกรดอะซิติลซาลิไซลิก ไดไพริดาโมล และโคลพิโดเกรล

• กรดอะซิติลซาลิไซลิกเป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด กลไกการออกฤทธิ์หลักของกรดอะซิติลซาลิไซลิกคือการทำให้เอนไซม์ไซโคลออกซิเจเนสไม่ทำงาน ซึ่งส่งผลให้การสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน พรอสตาไซคลินหยุดชะงัก และการสร้างธรอมบอกเซน เอ₂ในเกล็ดเลือดหยุดชะงักอย่างถาวร ยานี้กำหนดในขนาด 75-100 มก./วัน (1 มก./กก.) ออกมาพร้อมกับสารเคลือบเอนเทอริกพิเศษ หรือเป็นยาผสมที่มีส่วนประกอบของยาลดกรด
• ไดไพริดาโมลซึ่งเป็นอนุพันธ์ของไพริมิดีนที่มีฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดและหลอดเลือดเป็นหลัก เป็นยาตัวที่สองที่ใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบรอง ไดไพริดาโมลเป็นยาต้านการแข่งขันของอะดีโนซีนดีอะมิเนสและอะดีนิลฟอสโฟไดเอสเทอเรส ซึ่งเพิ่มระดับของอะดีโนซีนและ cAMP ในเกล็ดเลือดและเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ป้องกันไม่ให้สารเหล่านี้ไม่ทำงาน ไดไพริดาโมลกำหนดให้ใช้ในขนาด 75-225 มก./วัน
• Clopidogrel (Plavice) เป็นตัวต่อต้านตัวรับเกล็ดเลือดแบบเลือกสรรและไม่แข่งขันกับ ADP ซึ่งมีผลป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเนื่องจากการยับยั้งการจับของ ADP กับตัวรับโดยตรงและไม่สามารถกลับคืนได้ และการป้องกันการทำงานของคอมเพล็กซ์ GP IIb/IIIa ในเวลาต่อมา

ข้อแนะนำ

• เพื่อป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำ ควรให้การบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอย่างเพียงพอ (ระดับหลักฐาน I)
• กรดอะซิทิลซาลิไซลิกในขนาด 100 มก. ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพ (ระดับหลักฐาน I) ความถี่ของเลือดออกในทางเดินอาหารระหว่างการรักษาด้วยกรดอะซิทิลซาลิไซลิกขึ้นอยู่กับขนาดยา ยาขนาดต่ำมีความปลอดภัย (ระดับหลักฐาน I)
• ไดไพริดาโมลในขนาด 75-225 มก./วัน ร่วมกับกรดอะซิทิลซาลิไซลิก มีประสิทธิผลในการป้องกันภาวะขาดเลือดเป็นลำดับที่สอง (ระดับหลักฐานที่ 1) ไดไพริดาโมลอาจเป็นยาที่เลือกใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อกรดอะซิทิลซาลิไซลิกได้ (ระดับหลักฐานที่ 2)
• การใช้กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (50 มก.) ร่วมกับไดไพริดาโมลออกฤทธิ์นาน (150 มก.) มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้กรดอะซิทิลซาลิไซลิกเพียงอย่างเดียวในการป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำ (ระดับหลักฐาน I) การใช้ร่วมกันนี้สามารถแนะนำให้ใช้เป็นการรักษาทางเลือกได้ (ระดับหลักฐาน I)
• โคลพิโดเกรล (พลาวิซ) ในขนาด 75 มก./วัน มีประสิทธิภาพมากกว่ากรดอะซิทิลซาลิไซลิกอย่างเห็นได้ชัดในการป้องกันโรคหลอดเลือด (ระดับหลักฐานที่ 1) ยานี้สามารถกำหนดให้เป็นยาตัวแรกสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแพ้กรดอะซิทิลซาลิไซลิกและไดไพริดาโมล (ระดับหลักฐานที่ 4) เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (โรคหัวใจขาดเลือดและ/หรือหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เบาหวาน) (ระดับหลักฐานที่ 2)
• การใช้ยาแอสไพริน (50 มก.) ร่วมกับโคลพิโดเกรล (75 มก.) มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยาเหล่านี้เพียงตัวเดียวในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิตนั้นสูงกว่าการใช้ยาเพียงตัวเดียวร่วมกับโคลพิโดเกรลหรือแอสไพรินถึงสองเท่า (ระดับหลักฐานที่ 1)
• ในผู้ป่วยที่ไม่มีแหล่งของเส้นเลือดอุดตันในหัวใจซึ่งเคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในขณะที่ได้รับกรดอะซิติลซาลิไซลิก การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (วาร์ฟาริน) ไม่ได้มีประโยชน์ใดๆ (ระดับหลักฐาน I)

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

ภาวะหลอดเลือดอุดตันจากโพรงหัวใจเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองตีบทุกๆ 6 ครั้ง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นสาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดสมองตีบ โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำอีก 12% ต่อปี ยาต้านการแข็งตัวของเลือดใช้สำหรับการป้องกันในระยะยาวหลังจากภาวะขาดเลือดชั่วคราวและโรคหลอดเลือดสมองตีบในผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาที่เลือกใช้คือวาร์ฟาริน ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันความผิดปกติของหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากภาวะหลอดเลือดอุดตัน มีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มตัวอย่างที่สำคัญหลายครั้งเพื่อกำหนดกลวิธีการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ และเพื่อพิสูจน์ว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากรดอะซิติลซาลิไซลิก

ข้อแนะนำ

• วาร์ฟารินมีประสิทธิผลในการป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองที่เกิดซ้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบไม่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ (ระดับหลักฐาน I)
• ค่าเป้าหมายของอัตราส่วนมาตรฐานระหว่างประเทศที่รับประกันการป้องกันอาการขาดเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือสอดคล้องกับ 2.0-3.0 (ระดับหลักฐาน I) พบอัตราการเสียชีวิตและเลือดออกรุนแรงที่สูงในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดแข็งตัวช้าเกินไป (อัตราส่วนมาตรฐานระหว่างประเทศ >3.0) (ระดับหลักฐาน I)
• ในปัจจุบันไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวาร์ฟารินในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ (ระดับหลักฐาน I)

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การรักษาภาวะไข้เลือดออก

ระดับคอเลสเตอรอลในพลาสมาที่สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อหลอดเลือดแดงแข็งและภาวะแทรกซ้อนจากการขาดเลือด ยาลดระดับคอเลสเตอรอลได้รับการพิสูจน์แล้วในทางการแพทย์ด้านหัวใจว่าเป็นยาสำหรับป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและขั้นที่สอง อย่างไรก็ตาม บทบาทของสแตตินในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองยังไม่ชัดเจนนัก ซึ่งแตกต่างจากภาวะหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งสาเหตุหลักของกล้ามเนื้อหัวใจตายคือหลอดเลือดแดงแข็ง หลอดเลือดแดงแข็งของหลอดเลือดใหญ่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง นอกจากนี้ ยังไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองและระดับคอเลสเตอรอลในเลือด

อย่างไรก็ตาม การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มจำนวนหนึ่งเกี่ยวกับการป้องกันหลอดเลือดหัวใจขั้นต้นและขั้นที่สองได้แสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยยาที่ลดไขมันในเลือด เช่น สแตติน ช่วยลดอุบัติการณ์ของไม่เพียงแต่ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจเท่านั้น แต่ยังรวมถึงโรคหลอดเลือดสมองด้วย การวิเคราะห์การศึกษาวิจัยหลัก 4 รายการที่ตรวจสอบประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยการลดไขมันในเลือดเพื่อการป้องกันหลอดเลือดหัวใจขั้นที่สอง พบว่าการบำบัดด้วยสแตตินช่วยลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองโดยรวม ดังนั้น ในการศึกษาวิจัย 4S จึงพบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 70 รายในกลุ่มที่ได้รับซิมวาสแตตินในขนาด 40 มก. เป็นเวลาเฉลี่ยประมาณ 4-5 ปี และ 98 รายในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ในเวลาเดียวกัน ปริมาณคอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำก็ลดลง 36%

Pravastatin ในขนาด 40 มก./วัน แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม PROSPER (การศึกษาเชิงคาดการณ์เกี่ยวกับ Pravastatin ในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยง) ยานี้ลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากหลอดเลือดหัวใจและการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายได้อย่างมีนัยสำคัญ และความเสี่ยงของอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองซ้ำลดลง 31% แม้ว่าอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองที่ถึงแก่ชีวิตจะไม่เปลี่ยนแปลงก็ตาม Pravastatin ป้องกันอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองได้อย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีที่ไม่มีความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่มีเศษส่วนการขับเลือดออกมากกว่า 40% และในผู้ป่วยที่มีประวัติอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

ควรสังเกตว่าข้อมูลทั้งหมดที่สนับสนุนความจำเป็นในการใช้สแตตินเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองได้มาจากการศึกษาวิจัยที่มีเป้าหมายหลักเพื่อระบุการลดความถี่ของอาการหลอดเลือดหัวใจ ในกรณีนี้ ตามกฎแล้ว พวกเขาจะวิเคราะห์ว่าการบำบัดด้วยสแตตินส่งผลต่อการลดความถี่ของโรคหลอดเลือดสมองโดยรวมอย่างไร โดยไม่คำนึงถึงข้อมูลอาการสูญเสียความจำว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นชนิดปฐมภูมิหรือเป็นซ้ำ

ข้อแนะนำ

• ผู้ป่วยที่เคยประสบภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมองตีบร่วมกับโรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน หรือโรคเบาหวาน ควรได้รับการรักษาโดยการเปลี่ยนแปลงวิถีการใช้ชีวิต การโภชนาการด้านอาหาร และการบำบัดด้วยยา (หลักฐานระดับ II)
• แนะนำให้รักษาระดับเป้าหมายของคอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดแดงแข็งของหลอดเลือดแดงบริเวณขาส่วนล่างให้ต่ำกว่า 100 มก./ดล. ในบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงมากและมีปัจจัยเสี่ยงหลายประการ - ต่ำกว่า 70 มก./ดล. (ระดับหลักฐาน I)
• สามารถเริ่มการบำบัดด้วยสแตตินได้ภายใน 6 เดือนแรกหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (ระดับหลักฐาน II)
• ในปัจจุบันไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับความจำเป็นในการใช้สแตตินในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมอง (ระดับหลักฐาน I)
• การใช้สแตตินในผู้ป่วยที่เคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตกต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ การตัดสินใจเลือกการรักษาดังกล่าวต้องคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงและโรคร่วมทั้งหมด (ระดับหลักฐาน II)

การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรทิด

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อดีของการรักษาด้วยการผ่าตัด - การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดเมื่อเทียบกับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมในผู้ป่วยที่หลอดเลือดแดงคอโรติดตีบแคบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (มากกว่า 70% ของลูเมนหลอดเลือด) การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในระหว่างการผ่าตัดลดลงจาก 26 เหลือ 9% ในปีที่ 2 และจาก 16.8 เหลือ 2.8% ในปีที่ 3 พบว่าอัตราการเสียชีวิตจากความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจภายใน 10 ปีลดลง 19% ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติด แนะนำให้ทำการผ่าตัดนี้ในโรงพยาบาลที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดน้อยกว่า 6%

ข้อแนะนำ

• การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตีบของหลอดเลือดแดงคอโรติดมากกว่า 70% ในศูนย์ที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัด (โรคหลอดเลือดสมองทั้งหมดและการเสียชีวิต) น้อยกว่า 6% (ระดับหลักฐาน I)
• การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดอาจทำในผู้ป่วยที่มีอาการตีบของหลอดเลือดแดงคอโรติดร้อยละ 50-69 ในกรณีเหล่านี้ การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดจะได้ผลดีที่สุดในผู้ชายที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองในซีกสมอง (ระดับหลักฐาน III)
• ไม่แนะนำการผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดในผู้ป่วยที่มีการตีบของหลอดเลือดแดงคอโรติดน้อยกว่า 50% (ระดับหลักฐาน I)
• ก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัดตัดหลอดเลือดแดงคอโรติด ผู้ป่วยควรได้รับการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือด (ระดับหลักฐาน II)
• สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติด หรือมีภาวะตีบแคบในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ สามารถทำการขยายหลอดเลือดแดงคอโรติดได้ (ระดับหลักฐาน IV)
• การมีคราบไขมันอุดตันในหลอดเลือดที่มีพื้นผิวไม่เรียบ (อุดตันหลอดเลือด) จะทำให้ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบเพิ่มขึ้น 3.1 เท่า
• ผู้ป่วยที่มีภาวะตีบซ้ำหลังการผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดอาจต้องเข้ารับการทำการขยายหลอดเลือดคอโรติดหรือการใส่ขดลวด (หลักฐานระดับ IV)

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]