การรักษาอาการปวดด้วยการผ่าตัด

วิธีการผ่าตัดรักษาอาการปวดสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มดังนี้

• กายวิภาค;
• การทำลายล้าง;
• วิธีการปรับระบบประสาท

การผ่าตัดทางกายวิภาคศาสตร์ประกอบด้วยการคลายแรงกด การเคลื่อนย้าย และการสลายเส้นประสาท หากมีข้อบ่งชี้ การผ่าตัดมักจะดำเนินการในระยะแรกของการรักษาด้วยการผ่าตัด และในหลายกรณีมีสาเหตุมาจากพยาธิวิทยา เป็นที่ทราบกันดีว่าผลลัพธ์การทำงานที่สมบูรณ์ที่สุดของการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับอาการปวดเส้นประสาทสามแฉกทำได้โดยการคลายแรงกดของรากประสาทสามแฉกด้วยหลอดเลือดขนาดเล็ก ในกรณีนี้ การผ่าตัดนี้เป็นวิธีเดียวที่พิสูจน์ได้ว่าเกิดจากพยาธิวิทยา และมักจะช่วยขจัดอาการปวดได้หมด การผ่าตัดทางกายวิภาคศาสตร์ได้รับการนำไปใช้อย่างแพร่หลายในการรักษาโรคอุโมงค์ประสาทด้วยการผ่าตัด การผ่าตัด "ทางกายวิภาคศาสตร์" เช่น การตัดเยื่อหุ้มสมองและกระดูกอ่อน การผ่าตัดกระดูกสันหลังแบบสำรวจพร้อมการตัดแผลเป็นและพังผืด โดยเฉพาะการผ่าตัดซ้ำในลักษณะนี้ แทบจะไม่ได้ถูกนำมาใช้ในประเทศที่พัฒนาแล้วในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดเหล่านี้ไม่เพียงแต่ไม่มีประโยชน์ แต่ยังก่อให้เกิดพังผืดและแผลเป็นที่รุนแรงยิ่งขึ้นอีกด้วย

การผ่าตัดทำลายล้างคือการแทรกแซงส่วนต่างๆ ของระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลาง โดยมีจุดประสงค์เพื่อตัดหรือทำลายเส้นทางความไวต่อความเจ็บปวดและทำลายโครงสร้างที่รับรู้และประมวลผลข้อมูลความเจ็บปวดในไขสันหลังและสมอง

ก่อนหน้านี้เชื่อกันว่าการตัดเส้นทางความเจ็บปวดหรือการทำลายโครงสร้างที่รับรู้ความเจ็บปวดสามารถป้องกันการลุกลามของความเจ็บปวดจากพยาธิวิทยาได้ ประสบการณ์หลายปีในการใช้การผ่าตัดทำลายล้างแสดงให้เห็นว่าแม้ว่าการผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพสูงพอสมควรในช่วงแรก แต่ในกรณีส่วนใหญ่อาการปวดก็จะกลับมาอีก แม้ว่าจะมีการแทรกแซงอย่างรุนแรงเพื่อทำลายและตัดเส้นทางความเจ็บปวดของสมองและไขสันหลัง แต่อาการปวดก็กลับมาเป็นซ้ำใน 60-90% ของกรณี การทำลายโครงสร้างเส้นประสาทในตัวมันเองสามารถนำไปสู่การสร้าง GPUK และที่สำคัญกว่านั้นคือมีส่วนทำให้กิจกรรมทางพยาธิวิทยาของเซลล์ประสาทแพร่กระจายไปยัง "ชั้น" ที่สูงขึ้นของระบบประสาทส่วนกลางซึ่งในทางปฏิบัตินำไปสู่การกำเริบของอาการปวดในรูปแบบที่รุนแรงกว่า นอกจากนี้ การผ่าตัดทำลายล้างซึ่งไม่สามารถย้อนกลับได้ ใน 30% ของกรณีทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (อัมพาต อัมพาต ความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน อาการชาที่เจ็บปวด และแม้แต่ความผิดปกติของการทำงานที่สำคัญ)

ปัจจุบัน ในประเทศที่พัฒนาแล้ว การผ่าตัดทำลายล้างใช้เฉพาะกับผู้ป่วยจำนวนจำกัดที่เกือบจะเสียชีวิตด้วยอาการปวดเรื้อรังรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีการรักษาอื่นใด ข้อยกเว้นของกฎนี้คือการผ่าตัด DREZ ซึ่งเป็นการตัดเส้นใยรับความรู้สึกเฉพาะที่บริเวณที่รากประสาทส่วนหลังเข้าสู่ไขสันหลัง ปัจจุบัน ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด DREZ จำกัดเฉพาะกรณีที่ลำต้นหลักของเส้นประสาทแขนแตกก่อนปมประสาท ควรเน้นย้ำว่าจำเป็นต้องคัดเลือกผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดนี้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากอาการปวดที่ "รวมศูนย์" พร้อมกับสัญญาณของการขาดประสาทที่ชัดเจนทำให้การพยากรณ์โรคของการผ่าตัดดังกล่าวไม่ดีอย่างยิ่ง

การปรับระบบประสาท - วิธีการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าหรือตัวกลางต่อระบบประสาทส่วนปลายและ/หรือส่วนกลาง ซึ่งปรับปฏิกิริยาการเคลื่อนไหวและการรับรู้ของร่างกายโดยการปรับโครงสร้างกลไกที่บกพร่องในการควบคุมตนเองของระบบประสาทส่วนกลาง การปรับระบบประสาทแบ่งออกเป็นสองวิธีหลัก

• การกระตุ้นประสาท - การกระตุ้นไฟฟ้า (ES) ของเส้นประสาทส่วนปลาย ไขสันหลัง และสมอง
• วิธีการให้ยาเข้าช่องไขสันหลังโดยใช้ปั๊มที่สามารถตั้งโปรแกรมได้ (ใช้บ่อยกว่านั้นสำหรับกลุ่มอาการปวดที่เกิดจากมะเร็งหรือเมื่อการกระตุ้นประสาทไม่ได้ผล)

ในการรักษาอาการปวดที่ไม่ใช่มะเร็ง มักใช้วิธีการกระตุ้นประสาท ซึ่งสามารถแบ่งได้ดังนี้:

• การกระตุ้นไฟฟ้าของไขสันหลัง;
• การกระตุ้นไฟฟ้าของเส้นประสาทส่วนปลาย
• การกระตุ้นไฟฟ้าของโครงสร้างสมองส่วนลึก
• การกระตุ้นไฟฟ้าบริเวณเปลือกสมองส่วนกลาง (มอเตอร์)

วิธีการข้างต้นที่พบบ่อยที่สุดคือการกระตุ้นไขสันหลังเรื้อรัง (CSCS) กลไกการทำงานของ CSCS:

1. การปิดกั้นไฟฟ้าเคมีของการนำกระแสความเจ็บปวด
2. การผลิตสารตัวกลางการต้านความเจ็บปวด (GABA, เซโรโทนิน, ไกลซีน, นอร์เอพิเนฟริน เป็นต้น) และการเสริมสร้างอิทธิพลที่ลดลงของระบบต้านความเจ็บปวด
3. ภาวะหลอดเลือดส่วนปลายขยายเนื่องจากผลต่อระบบประสาทซิมพาเทติก

ผู้เขียนส่วนใหญ่ระบุข้อบ่งชี้หลักสำหรับการกระตุ้นประสาทดังต่อไปนี้:

• “กลุ่มอาการการผ่าตัดหลังล้มเหลว” (FBSS) ซึ่งแปลว่า “กลุ่มอาการการผ่าตัดกระดูกสันหลังล้มเหลว” เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า “กลุ่มอาการหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังล้มเหลว” “กลุ่มอาการการผ่าตัดกระดูกสันหลังล้มเหลว ฯลฯ”
• อาการปวดประสาทเนื่องจากความเสียหายของเส้นประสาทส่วนปลายหนึ่งเส้นหรือหลายเส้น (หลังจากได้รับบาดเจ็บและความเสียหายเล็กน้อย การผ่าตัด การบีบรัด (กดทับ) ของเนื้อเยื่ออ่อนหรือลำต้นประสาทเอง รวมถึงจากความผิดปกติของการอักเสบและการเผาผลาญ (โพลีนิวโรพาที))
• กลุ่มอาการปวดระดับภูมิภาคที่ซับซ้อน (CRPS) ชนิด I และ II
• อาการปวดเส้นประสาทหลังงูสวัด
• อาการปวดตอหลังการตัดขา
• กลุ่มอาการปวดหลังการผ่าตัด ได้แก่ หลังการผ่าตัดทรวงอก หลังการผ่าตัดเต้านม หลังการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (ยกเว้น FBSS และหลังการตัดแขนหรือขา)
• อาการปวดในบริเวณแขนขาที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนโลหิตส่วนปลายที่ผิดปกติ (โรคเรย์โนด์ โรคเยื่อบุตาอักเสบแบบอุดตัน โรคเบอร์เกอร์ โรคเลริเช และอื่นๆ)
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (การฝังระบบกระตุ้นเรื้อรังจะช่วยขจัดไม่เพียงแต่ความเจ็บปวด แต่ยังช่วยขจัดสาเหตุของอาการได้ด้วย เช่น อาการกระตุกของหลอดเลือดหัวใจ และภาวะขาดเลือด ซึ่งมักเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดบายพาส)
• ในกรณีที่มีอาการปวดในอุ้งเชิงกราน วิธี HSSM นั้นมีประสิทธิผลน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม การกระตุ้นเรื้อรัง (ของไขสันหลังหรือสาขาของกลุ่มเส้นประสาทที่กระดูกเชิงกราน) มักจะพิสูจน์ได้ว่ามีประสิทธิผลในกรณีที่วิธีปกติไม่ได้ผล และไม่จำเป็นต้องมีการผ่าตัดโดยตรงกับอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
• อาการปวดที่เกิดจากการขาดการรับความรู้สึกของอวัยวะ เช่น อาการปวดจากเส้นประสาทแขนหลังปมประสาทหรือเส้นประสาทไขสันหลังบางส่วน อาการปวดที่เกิดจากเส้นประสาทแขนแตกจากปมประสาทก่อนปมประสาทนั้นไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าของไขสันหลังได้น้อยกว่ามาก การผ่าตัด DREZ ยังคงเป็นการผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพในกรณีนี้ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดแบบทำลายล้างยังมีข้อบกพร่องตามที่อธิบายไว้ข้างต้น จึงแนะนำให้ทำในกรณีที่การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเรื้อรังไม่ได้ผล การพัฒนาวิธีการกระตุ้นประสาทเพิ่มเติม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดขึ้นของวิธีการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเรื้อรังของคอร์เทกซ์กลางสมองทำให้เกิดคำถามถึงการใช้การผ่าตัด DREZ หรือประสิทธิภาพของ HSSM

ปัจจุบัน การกระตุ้นไฟฟ้าที่คอร์เทกซ์มอเตอร์ของสมองสามารถเป็นทางเลือกอื่นที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อการผ่าตัด DREZ ได้ เกณฑ์หลักในการคัดเลือกผู้ป่วยมีดังนี้:

• ความรุนแรงของอาการปวดและผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต (โดยใช้มาตราวัดเปรียบเทียบภาพตั้งแต่ 5 คะแนนขึ้นไป)
• ความไม่มีประสิทธิผลของยาและวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมอื่นๆ (มากกว่า 3 เดือน)
• การขาดข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดโดยตรง (การผ่าตัดทางกายวิภาค);
• ผลการทดสอบการกระตุ้นไฟฟ้าเป็นบวก

ข้อห้ามหลักในการกระตุ้นประสาทมีดังต่อไปนี้:

• อาการทางกายที่รุนแรงร่วมด้วย
• การติดยาเสพติดที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้
• ประวัติการพยายามฆ่าตัวตายร่วมกับอาการป่วยทางจิตที่รุนแรง
• ความผิดปกติทางจิตใจที่มีอาการทางกายที่ชัดเจน
• ความพิการทางสติปัญญาของผู้ป่วยซึ่งทำให้ไม่สามารถใช้ระบบกระตุ้นไฟฟ้าได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]