การรักษาภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวลสำหรับอาการปวดหลัง

ตามคำขอการดูแลทางการแพทย์เบื้องต้น ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามากถึง 80% มีอาการทางกายเท่านั้น เช่น ปวดหัว ปวดท้อง ปวดกล้ามเนื้อหลัง ปวดข้อ และปวดคอ คำถามที่เกิดขึ้นคือ ทำไมอาการทางกายที่เจ็บปวดซึ่งพบได้บ่อยในโรคซึมเศร้าจึงไม่ได้รับการสะท้อนอย่างเพียงพอในแนวทางการวินิจฉัยโรคนี้ แม้ว่าในหลายกรณี อาการเหล่านี้อาจเป็นสัญญาณเดียวของโรคซึมเศร้าก็ตาม

สาเหตุที่เป็นไปได้ประการหนึ่งก็คืออาการดังกล่าวมักเกิดจากโรคทางกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการบำบัดรักษา ในกรณีที่อาการเหล่านี้จำกัดอยู่เพียงอาการอ่อนเพลียเพิ่มขึ้น สูญเสียความแข็งแรง และอาการทางกายที่เจ็บปวด และไม่มีอาการทางอารมณ์หรืออาการผิดปกติที่ชัดเจน แพทย์หลายคนมักจะพยายามค้นหาพยาธิวิทยาทางกายซึ่งมักจะใช้เวลานาน ในทางกลับกัน ความสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้าหรือวิตกกังวลมักเกิดขึ้นเมื่ออาการของผู้ป่วยเป็นลักษณะทางจิตใจหรืออารมณ์เป็นหลัก ความผิดพลาดทั่วไปอีกประการหนึ่งก็คือ เป้าหมายของการบำบัดผู้ป่วยโรคซึมเศร้าคือการปรับปรุงอาการให้ดีขึ้นเท่านั้น ไม่ใช่การทำให้อาการทุเลาลง ปัจจุบัน มาตรฐานการดูแลที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคซึมเศร้าคือการขจัดอาการทั้งหมดให้หมดสิ้น ไม่เพียงแค่อาการทางอารมณ์ อาการผิดปกติทางกายเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการทางกายที่เจ็บปวดของโรคนี้ด้วย

อ่านเพิ่มเติม: 8 สิ่งที่คุณต้องรู้เกี่ยวกับยาต้านอาการซึมเศร้า

ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นกลุ่มยาจิตเวชที่มีการเติบโตเร็วที่สุด ตัวเลขที่อ้างได้ก็เพียงพอแล้ว ดังนั้น ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา ยาต้านอาการซึมเศร้าที่เป็นนวัตกรรมใหม่ 11 รายการได้รับการขึ้นทะเบียน รวมถึงเวนลาแฟกซีนและดูล็อกเซทีนในช่วงสองปีที่ผ่านมา

ปัจจุบันมีการระบุกลุ่มสารต้านอาการซึมเศร้าที่แตกต่างกันอย่างน้อย 10 กลุ่ม โดยอาศัยทฤษฎีโมโนเอมีน พวกมันถูกจัดกลุ่มตามโครงสร้างทางเคมี - ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก (อะมิทริปไทลีน เมลิพรามีน คลอมีพรามีน ฯลฯ) กลไกการออกฤทธิ์เฉพาะหรือเลือก - ยาต้าน MAO (MAOI - ฟีเนลซีน) ยาต้าน MAO ชนิด A แบบกลับคืนได้ (โมโคลบีไมด์ พีร์ลินโดล) ยาต้านการดูดซึมกลับของเซโรโทนินแบบเลือกสรร (ฟลูวอกซามีน ฟลูออกซิทีน พารอกซิทีน เซอร์ทราลีน ซิทาโลแพรม เอสซิทาโลแพรม) ยาต้านการดูดซึมกลับของนอร์อิพิเนฟรินแบบเลือกสรร (รีบอกเซทีน) ยากระตุ้นการดูดซึมกลับของเซโรโทนินแบบเลือกสรร (เทียนเนปทีน) ยาต้านการดูดซึมกลับของนอร์อิพิเนฟรินและเซโรโทนิน (เวนลาแฟกซีน ดูล็อกเซทีน) ยาต้านการดูดซึมกลับของนอร์อิพิเนฟรินและโดพามีน (บูโพรพิออน) นอร์อะดรีเนอร์จิกและเซโรโทนินแบบเฉพาะ (เมอร์ตาซาพีน) และยาต้านและสารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน (เนฟาโซโดน)

การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่ายาต้านอาการซึมเศร้าแบบออกฤทธิ์สองทาง (ยาต้านการดูดซึมเซโรโทนินและนอร์อิพิเนฟรินแบบเลือกสรร) ที่ใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรังได้เช่นกัน ยาที่ออกฤทธิ์สองทาง เช่น ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก (อะมิทริปไทลีน คลอมีพรามีน) และเวนลาแฟกซีน หรือยาต้านอาการซึมเศร้าแบบผสมที่ออกฤทธิ์แบบเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน แสดงให้เห็นประสิทธิภาพในการรักษาที่มากกว่ายาต้านอาการซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์หลักกับระบบสารสื่อประสาทระบบเดียว

การกระทำแบบคู่ (เซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน) ยังส่งผลให้มีผลชัดเจนยิ่งขึ้นในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง ทั้งเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินมีส่วนร่วมในการควบคุมความเจ็บปวดผ่านทางเส้นทางความเจ็บปวดที่ไหลลงสู่ภายนอก (DPP) ซึ่งอธิบายข้อดีของยาต้านอาการซึมเศร้าแบบการกระทำคู่ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง กลไกที่แน่ชัดที่ยาต้านอาการซึมเศร้าออกฤทธิ์ระงับปวดยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตาม ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบการกระทำคู่จะมีฤทธิ์ระงับปวดได้ยาวนานกว่ายาต้านอาการซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์กับระบบโมโนอะมิเนอร์จิกเพียงระบบเดียว

ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก (อะมิทริปไทลีน) และยาต้านการดูดซึมเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน (เวนลาแฟกซีน ดูล็อกเซทีน) แสดงให้เห็นประสิทธิผลสูงสุดในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง และเชื่อว่าฤทธิ์ลดอาการปวดไม่มีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับคุณสมบัติในการต้านอาการซึมเศร้า

อะมิทริปไทลีนเป็นยาที่นิยมใช้ในการรักษาอาการปวด อย่างไรก็ตาม ยานี้มีข้อห้ามใช้จำนวนมาก กลไกการออกฤทธิ์หลักของยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกคือการบล็อกการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟรินและเซโรโทนิน ซึ่งจะเพิ่มปริมาณของนอร์เอพิเนฟรินและเซโรโทนินในช่องซินแนปส์และเพิ่มประสิทธิภาพต่อตัวรับหลังซินแนปส์ นอกจากนี้ อะมิทริปไทลีนยังสามารถบล็อกช่องโซเดียมของเส้นใยประสาทส่วนปลายและเยื่อหุ้มเซลล์ประสาทได้ ซึ่งทำให้สามารถยับยั้งการสร้างแรงกระตุ้นนอกตำแหน่งและลดความสามารถในการกระตุ้นของเซลล์ประสาทได้ ผลข้างเคียงของยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกเกิดจากการบล็อกตัวรับเบตา-อะดรีเนอร์จิก แอนติฮิสตามีน (HI) และอะเซทิลโคลีน ซึ่งจำกัดการใช้ได้อย่างมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ

ยาเหล่านี้ยังมีปฏิกิริยาที่ไม่พึงประสงค์กับยาแก้ปวดประเภทโอปิออยด์ ยาต้าน MAO ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ยาลดการเต้นของหัวใจผิดปกติ เป็นต้น) อะมิทริปไทลีนได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงในการรักษาอาการปวดประสาทเฉียบพลันและเรื้อรัง รวมถึงอาการปวดหลังเรื้อรังและโรคไฟโบรไมอัลเจีย ขนาดยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดอาจต่ำกว่าขนาดยาที่ใช้รักษาภาวะซึมเศร้า

เวนลาแฟกซีนได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาอาการปวดทั้งที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้าและที่ไม่มีภาวะซึมเศร้า เวนลาแฟกซีนในขนาดต่ำจะยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน และในขนาดสูงจะยับยั้งนอร์เอพิเนฟริน กลไกการระงับปวดหลักของเวนลาแฟกซีนเกิดจากการโต้ตอบกับตัวรับอัลฟา 2 และเบตา 2-อะดรีเนอร์จิก ซึ่งช่วยปรับการทำงานของระบบต่อต้านความเจ็บปวด (นิวเคลียสราเฟ เนื้อเทารอบท่อรับความรู้สึก จุดสีน้ำเงิน) จนถึงปัจจุบัน มีการรวบรวมข้อมูลที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับประสิทธิภาพทางคลินิกที่สูงของเวนลาแฟกซีนในการรักษาอาการปวดต่างๆ การศึกษาทางคลินิกระบุว่าการใช้เวนลาแฟกซีนเป็นวิธีการรักษาที่ดีสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังในบริบทของโรคซึมเศร้าหรือโรควิตกกังวลทั่วไป ซึ่งมีความสำคัญเนื่องจากผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามากกว่า 40% มีอาการปวดอย่างน้อยหนึ่งอาการ (ปวดหัว ปวดหลัง ปวดข้อ ปวดบริเวณปลายแขนปลายขา หรือปวดในระบบทางเดินอาหาร) การใช้เวนลาแฟกซีนสามารถลดระดับภาวะซึมเศร้าและความรุนแรงของอาการปวดได้ เวนลาแฟกซีน-XR ถูกกำหนดให้ใช้กับโรคซึมเศร้า โรควิตกกังวลทั่วไป และโรควิตกกังวลทางสังคม โดยกำหนดขนาดยา 75 ถึง 225 มก./วัน สำหรับผู้ป่วยบางราย การใช้เวนลาแฟกซีนในปริมาณต่ำอาจได้ผล สามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดยา 37.5 มก./วัน โดยค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นทีละน้อยในช่วง 4-7 วัน เป็น 75 มก./วัน

การศึกษาวิจัยที่ดำเนินการแสดงให้เห็นว่าฤทธิ์ระงับปวดของเวนลาแฟกซีนเกิดจากกลไกที่ไม่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้า ในเรื่องนี้ เวนลาแฟกซีนยังได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดที่ไม่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล แม้ว่าข้อบ่งชี้ในการใช้เวนลาแฟกซีนสำหรับอาการปวดเรื้อรังยังไม่ได้รวมอยู่ในคำแนะนำการใช้ แต่ข้อมูลที่มีอยู่บ่งชี้ว่าขนาดยา 75-225 มก./วันมีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดส่วนใหญ่ ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแสดงให้เห็นว่าการบรรเทาอาการปวดจะเกิดขึ้น 1-2 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา ผู้ป่วยบางรายต้องได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 สัปดาห์เพื่อให้เวนลาแฟกซีนมีฤทธิ์ระงับปวดที่ดี