โรคเกล็ดเลือดต่ำเนื่องจากลิ่มเลือดจะรักษาได้อย่างไร?

เนื่องจากการเกิดโรคเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุมีสาเหตุมาจากการทำลายเกล็ดเลือดที่มีแอนติบอดีต่อตัวเองโดยเซลล์ของระบบเรติคูโลฮิสทิโอไซต์ หลักการสำคัญในการรักษาโรคเกล็ดเลือดต่ำมีดังนี้

• การลดลงของการผลิตออโตแอนติบอดี
• การจับกันของออโตแอนติบอดีกับเกล็ดเลือดลดลง
• การกำจัดการทำลายเกล็ดเลือดที่ไวต่อแอนติบอดีโดยเซลล์ของระบบเรติคูโลฮิสทิโอไซต์

โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องรักษา ในกรณีที่ไม่มีเลือดออกจากเยื่อเมือก เลือดออกเล็กน้อยหลังจากมีรอยฟกช้ำ และจำนวนเกล็ดเลือดมากกว่า 35,000/มม. ³ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการปะทะกัน เด็กผู้หญิงที่กำลังมีประจำเดือนจะได้รับประโยชน์จากการเตรียมโปรเจสเตอโรนออกฤทธิ์ยาวนาน (Depo-Provera และอื่นๆ) เพื่อชะลอการมีประจำเดือนออกไปหลายเดือนเพื่อป้องกันเลือดออกมากในมดลูก

กลูโคคอร์ติคอยด์

กลไกการออกฤทธิ์

• การยับยั้งการจับกินของเกล็ดเลือดด้วยแอนติบอดีที่เกาะอยู่บนพื้นผิวในม้าม
• การหยุดชะงักของการสร้างแอนติบอดี
• การจับกันของออโตแอนติบอดีกับแอนติเจนลดลง

ข้อบ่งชี้

เลือดออกจากเยื่อเมือก มีจุดเลือดออกชัดเจนและมีเลือดคั่งมากที่บริเวณที่มีรอยฟกช้ำ โดยเฉพาะที่ศีรษะและคอ มีจุดเลือดออกมากขึ้นเรื่อยๆ เกล็ดเลือดต่ำนานกว่า 3 สัปดาห์ เกล็ดเลือดต่ำกลับมาเป็นซ้ำ จำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000/มม.3 ^ในผู้ป่วยปฐมภูมิที่มีจุดเลือดออกเล็กน้อย

รูปแบบการบริหารจัดการ

• ขนาดมาตรฐานของคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานคือ เพรดนิโซโลน 1-2 มก./กก. ต่อวัน หรือ 60 มก./ ^ม.2ต่อวัน เป็นเวลา 21 วัน โดยค่อยๆ หยุดยา ลดขนาดยาโดยไม่คำนึงถึงจำนวนเกล็ดเลือด โดยประเมินการหายจากโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา ในกรณีที่ไม่มีการหายจากโรคหรือจำนวนเกล็ดเลือดลดลงหลังจากถึงค่าปกติ จะไม่ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ต่อ ในกรณีที่ไม่มีการตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์ระหว่างการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์มาตรฐาน ให้หยุดใช้เพรดนิโซโลนเป็น "การรักษาแบบเป็นช่วงๆ" (ทุกๆ วันเว้นวันหลังจากหยุดใช้ 5 มก.) สามารถให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำได้หลังจาก 4 สัปดาห์ การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในระยะยาวในภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุถือเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้
• คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานขนาดสูง 4-8 มก./กก. ต่อวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือเมทิลเพรดนิโซโลน 10-30 มก./กก. ต่อวัน เป็นเวลา 3-7 วัน โดยหยุดยาอย่างรวดเร็ว หลังจากนั้น 1 สัปดาห์ ให้ทำซ้ำตามหลักสูตร (2-3 หลักสูตร)
• คอร์ติโคสเตียรอยด์ฉีดเข้าเส้นเลือดขนาดสูง 10-30 มก./กก. ต่อวัน เมทิลเพรดนิโซโลนหรือโซลูเมดรอล 500 มก./ ^ม.2ต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3-7 วันในรายที่มีอาการรุนแรง เพื่อบรรเทาอาการเลือดออกได้เร็วขึ้น หากจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม ให้เปลี่ยนผู้ป่วยเป็นขนาดยาปกติที่รับประทานทางปาก
• สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ซึ่งไม่ทราบสาเหตุ อาจใช้ "การบำบัดแบบพัลส์" ด้วยเดกซาเมทาโซน - 6 รอบการรักษา โดยให้ยาขนาด 0.5 มก./กก. ต่อวัน (สูงสุด 40 มก./วัน) เป็นเวลา 4 วัน ทุกๆ 28 วัน โดยรับประทานทางปาก

ประสิทธิภาพของการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ตามรายงานของผู้เขียนต่างๆ อยู่ที่ 50-80% ผลข้างเคียงเมื่อใช้: อาการของภาวะคอร์ติโคสเตียรอยด์สูงเกินไป แผลในกระเพาะอาหาร น้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้ออ่อนแรง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ โรคจิตจากสเตียรอยด์ ความผิดปกติของรังไข่ในเด็กผู้หญิง การเจริญเติบโตช้า

อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด

กลไกการออกฤทธิ์:

• การปิดกั้นตัวรับ Fc ของแมคโครฟาจแบบกลับคืนได้
• การยับยั้งการสังเคราะห์ออโตแอนติบอดีโดยบีลิมโฟไซต์
• การปกป้องเกล็ดเลือดและ/หรือเมกะคารีโอไซต์จากแอนติบอดี
• การปรับเปลี่ยนกิจกรรมของตัวช่วยและตัวระงับการทำงานของเซลล์ทีลิมโฟไซต์
• การระงับความเสียหายของเนื้อเยื่อที่ขึ้นอยู่กับส่วนประกอบเสริม
• การฟื้นตัวจากการติดเชื้อไวรัสเรื้อรังโดยการแนะนำแอนติบอดีที่เฉพาะเจาะจง

ข้อบ่งชี้สำหรับภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ:

• หากเป็นไปได้ - การแทรกแซงในแนวแรก
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำตามอาการของทารกแรกเกิดที่มีภูมิคุ้มกัน;
• เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีที่ดื้อต่อผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์

การเตรียมอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำสมัยใหม่ (IVIG) ต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของ WHO ที่กำหนดไว้ในปี 1982 ได้แก่ เลือดอย่างน้อย 1,000 หน่วย อิมมูโนโกลบูลิน G อย่างน้อย 90% อิมมูโนโกลบูลิน G ดั้งเดิม (มีกิจกรรมสูงของชิ้นส่วน Fc) การแบ่งอิมมูโนโกลบูลิน G เป็นกลุ่มย่อยตามปกติ ครึ่งชีวิตทางสรีรวิทยา นอกจากนี้ IVIG จะต้องมีฤทธิ์ต้านการเสริมฤทธิ์ต่ำและยับยั้งการทำงานของไวรัสได้สองเท่า (อิมมูโนโกลบูลิน G บริสุทธิ์)

การเตรียมอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดได้รับการอนุมัติให้ใช้

พร้อมรับประทาน	ในรูปแบบเข้มข้น
อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (อินทราโกลบิน) (Biotest, เยอรมนี), อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติสำหรับการบริหารทางเส้นเลือด (imbio-gam) (IMBIO, รัสเซีย), (octagam) (Octapharma, สวิตเซอร์แลนด์), IG VIENNA NIV (Kedrion, อิตาลี)	อิมมูโนโกลบูลิน (Biochemie, ออสเตรีย), ซานโดโกลบูลิน (ซานโดซ, สวิตเซอร์แลนด์), อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (Endobulin S/D) (ออสเตรีย), (Biaven BH (Pharma Biajini, อิตาลี), (Venoglobulin) (Paster Merieux, ฝรั่งเศส), อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, รัสเซีย)

ลักษณะเปรียบเทียบของการเตรียมอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด

	ไอจี เวียนนา	อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (ออคตาแกม)	อิมมูโนโกลบูลินปกติของมนุษย์ (อินทราโกลบิน)	ซานโดโกลบูลิน
IgG, มก./มล.	49-51	51-53	41-42	45-47
โมเลกุลรวมเอฟซี, %	98-101	99-102	68-87	81-88
ไอจีเอ, มก./มล.	0-0.015	0.05-0.1	1.5-2.0	0.5-0.75
ไอจีเอ็ม, มก./มล.	0	0.01-0.02	0.06-0.08	0.01-0.02
ตัวกันโคลง	มอลโตส	มอลโตส	กลูโคส	ซูโครส
ไทเตอร์แอนติบอดี CMV, U/มล.	50.0	22.0-23.0	12.0	มากกว่า 10.0

แผนการให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด

• ในภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ - ปริมาณรวม 1-2 กรัม/กก. ต่อหลักสูตรตามแผน: 400 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 5 วัน หรือ 1 กรัม/กก. ต่อวันเป็นเวลา 1-2 วัน เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีสามารถทนต่อโปรโตคอลการใช้ยาของรุ่นแรกและรุ่นที่สองเป็นเวลา 5 วันได้ดีกว่า
• ในภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ - ขนาดเริ่มต้น 1 กรัม/กก. ต่อวันเป็นเวลา 1-2 วัน จากนั้นให้ฉีดเข้าเส้นเลือดครั้งเดียวในขนาด 0.4-1 กรัม/กก. ขึ้นอยู่กับการตอบสนอง เพื่อรักษาระดับเกล็ดเลือดให้ปลอดภัย (มากกว่า 30,000/มม. ³ ) การใช้ IVIG มีประโยชน์เมื่อใช้ร่วมกับคอร์ติโคสเตียรอยด์สลับกัน

อัตราการตอบสนองในผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันที่ไม่ทราบสาเหตุเกิดขึ้นใน 80-96.5% ของกรณี เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ จำนวนเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากขึ้นในระหว่างช่วงที่มีเลือดออกซึ่งมีระยะเวลาใกล้เคียงกัน เด็กประมาณ65%ที่มีโรคเกล็ดเลือดต่ำที่ไม่ทราบสาเหตุซึ่งดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์จะหายขาดได้ในระยะยาวหลังจากใช้ IVIG

ผลข้างเคียงของยา IVIG:

• อาการแพ้รุนแรง (ในผู้ป่วยที่มีระดับ IgA ลดลง)
• ปวดหัว (ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย);
• มีไข้และหนาวสั่น (1-3% ของผู้ป่วย);
• โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกโดยผลการทดสอบคูมส์เป็นบวก

กรณีของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบปลอดเชื้อหลังจากการให้ยา IVIG เช่นเดียวกับการติดเชื้อของผู้รับ IVIG (Gammaguard "Baxter") ด้วยไวรัสตับอักเสบซี ได้รับการบรรยายไว้ในเอกสารทางวิทยาศาสตร์แล้ว แต่ตั้งแต่ปี 1994 เป็นต้นมา หลังจากการปรับปรุงเทคโนโลยีการผลิตยา สถานการณ์เช่นนี้ก็ไม่พบอีกเลย

การให้พาราเซตามอล (10-15 มก./กก. ทุก 4 ชั่วโมง) และไดเฟนไฮดรามีน (ไดเฟนไฮดรามีน) (1 มก./กก. ทุก 6-8 ชั่วโมง) เพื่อการป้องกันจะช่วยลดความถี่และความรุนแรงของไข้ร่วมกับอาการหนาวสั่น และการให้เดกซาเมทาโซนทางเส้นเลือดดำในขนาด 0.15-0.3 มก./กก. จะช่วยบรรเทาอาการปวดศีรษะในระหว่างการให้ยา IVIG

การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด

ข้อบ่งใช้:

• เลือดออกจากเยื่อเมือก;
• มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ จ้ำเลือด และเลือดออกมาก
• อาการและ/หรือสัญญาณของการมีเลือดออกภายใน โดยเฉพาะในช่องกะโหลกศีรษะ

การใช้ร่วมกันทำให้จำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นเร็วกว่าการใช้ยาทั้งสองชนิดเพียงอย่างเดียว ยานี้ใช้ในกรณีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิตและเตรียมการสำหรับการผ่าตัด ในกรณีฉุกเฉิน อาจใช้เมทิลเพรดนิโซโลน 30 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 3 วัน หรือโซลูเมดรอล 500 มก./ม. ²เป็นกลูโคคอร์ติคอยด์

อิมมูโนโกลบูลินต่อต้าน RhD

กลไกการออกฤทธิ์:

• การปิดกั้นตัวรับ Fc ของแมคโครฟาจโดยเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีแอนติบอดี
• การยับยั้งการสร้างแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือด
• ผลการปรับภูมิคุ้มกัน

เงื่อนไขการใช้ในภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ - ผู้ป่วยที่มี RhD บวกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดม้ามออก

การเตรียมอิมมูโนโกลบูลินต่อต้าน RhD: WinRho (วินนิเพก, แมนิโทบา, แคนาดา), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, ปิซา, อิตาลี), Resogam (Genteon Pharma, เยอรมนี)

วิธีการบริหารงาน:

• ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 50 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อครั้ง โดยเป็นการฉีดเข้าเส้นเลือดครั้งเดียว หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อเป็นบางครั้งในระยะเวลา 2-5 วัน
• หากความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือดของผู้ป่วยน้อยกว่า 100 กรัม/ลิตร ให้ขนาดยา 25-40 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ต่อคอร์ส หากความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน 100 กรัม/ลิตร ให้ขนาดยา 40-80-100 ไมโครกรัม ต่อคอร์ส
• การให้ anti-D immunoglobulin ซ้ำทุกๆ 3-8 สัปดาห์ เพื่อรักษาจำนวนเกล็ดเลือดให้สูงกว่า 30,000/มม. ³

การตรวจนับเกล็ดเลือดและระดับฮีโมโกลบินจะถูกติดตามในวันที่ 3-4 หลังจากเริ่มการรักษา การไม่มีการตอบสนองทางโลหิตวิทยาต่อการรักษาด้วย anti-D immunoglobulin ครั้งแรกไม่ถือเป็นข้อห้ามสำหรับการรักษาครั้งที่สอง เนื่องจากผู้ป่วย 25% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาจะมีการตอบสนองทางโลหิตวิทยาด้วยการใช้ยาซ้ำหลายครั้ง ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ 64% จะหายจากโรคหลังจากใช้ยา anti-D immunoglobulin ครบตามกำหนด จำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากใช้ยา ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ยานี้ในสถานการณ์ที่คุกคามชีวิต

ผลข้างเคียง:

• อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ)
• ระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตลดลงเนื่องจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ได้รับการยืนยันโดยการทดสอบคูมส์ที่เป็นบวก

ยังไม่มีรายงานกรณีการติดเชื้อไวรัสจากการใช้ผลิตภัณฑ์แอนตี้-ดี อิมมูโนโกลบูลิน อาการแพ้เฉียบพลันนั้นไม่น่าจะเกิดขึ้น มีรายงานอาการแพ้ที่เกิดจาก IgE และ immunocomplex ยังไม่มีรายงานอาการแพ้ในผู้ป่วยที่ขาด IgA ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกมักเกิดขึ้นนอกหลอดเลือด ในกรณีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดไม่กี่กรณีที่ระบุไว้ ภาวะไตวายเรื้อรังไม่ได้เกิดขึ้น ระดับฮีโมโกลบินโดยเฉลี่ยลดลง 5-20 กรัม/ลิตร และเกิดขึ้นในช่วงสั้นๆ (1-2 สัปดาห์)

การใช้อิมมูโนโกลบูลินป้องกัน RhD นั้นปลอดภัย สะดวก ราคาไม่แพง และมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุได้ร้อยละ 79-90 และในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่

กลไกการออกฤทธิ์ของกลูโคคอร์ติคอยด์ อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด และแอนตี้-ดี อิมมูโนโกลบูลิน

ผล	คอร์ติโคสเตียรอยด์	อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด	แอนตี้-ดี อิมมูโนโกลบูลิน
เพิ่มความต้านทานเส้นเลือดฝอย	-	-	-
การบล็อกเรติคูโลเอนโดทีเลียล	-	-	-
การจับกันของแอนติบอดีกับเกล็ดเลือด	-	-	-
ความผิดปกติในการจับกับ Fc R	-	-	-
การกดการทำงานของเซลล์ทีลิมโฟไซต์	-	-	-
การสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลิน	มันกำลังเพิ่มมากขึ้น	มันกำลังเพิ่มมากขึ้น	ปกติ/เพิ่มขึ้น
การผลิตไซโตไคน์	มันกำลังเพิ่มมากขึ้น	มันกำลังเพิ่มมากขึ้น	บรรทัดฐาน

อินเตอร์เฟอรอน อัลฟา

อินเตอร์เฟอรอน-อัลฟา-2บีสามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ ผู้ป่วยร้อยละ 72 ตอบสนองต่อระบบเม็ดเลือดได้ โดยร้อยละ 33 ไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์

กลไกการออกฤทธิ์ในภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ: การยับยั้งการผลิตออโตแอนติบอดีเนื่องจากฤทธิ์ยับยั้งของอินเตอร์เฟอรอนอัลฟา-2บีต่อการผลิตอิมมูโนโกลบูลินโดยเซลล์บีลิมโฟไซต์

รูปแบบการให้ยา: 0.5-2x10 ⁶ U ขึ้นอยู่กับอายุ ฉีดใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ (โดยปกติคือวันจันทร์-พุธ-ศุกร์) เป็นเวลา 1-1.5 เดือน การตอบสนองทางโลหิตวิทยาจะสังเกตได้ในวันที่ 7-39 นับจากวันที่เริ่มการรักษา ในกรณีที่ไม่มีการตอบสนองทางโลหิตวิทยา การรักษาจะถูกหยุด หากเกิดขึ้น การรักษาจะดำเนินต่อไปนานถึง 3 เดือน หลังจากเสร็จสิ้นการรักษา ให้หยุดยาหรือกำหนดให้ใช้ยาในขนาดคงที่โดยลดความถี่ในการให้ยาลงเหลือ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ (เลือกได้รายบุคคล) ในกรณีที่โรคกำเริบ (โดยปกติคือ 2-8 สัปดาห์หลังจากสิ้นสุดการใช้) แนะนำให้ทำซ้ำ ซึ่งจะมีประสิทธิผลเท่ากัน ระยะเวลาของการรักษาเพื่อการรักษาต่อเนื่องด้วยอินเตอร์เฟอรอน-อัลฟา-2b ในกรณีที่มีการตอบสนองทางโลหิตวิทยายังไม่ได้รับการกำหนด

ผลข้างเคียง: อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ) ปวดและมีรอยแดงที่บริเวณที่ฉีด ความเป็นพิษต่อตับ การสร้างเม็ดเลือดลดลง (เมื่อได้รับยาเกิน 2x10 ⁶ U) ภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น

เพื่อลดความรุนแรงของผลข้างเคียง (อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่) แนะนำให้รับประทานพาราเซตามอลป้องกันก่อนใช้ยาครั้งแรก

ดานาโซล

Danazol เป็นแอนโดรเจนสังเคราะห์ที่มีฤทธิ์เพิ่มสมรรถภาพทางเพศและปรับภูมิคุ้มกัน (ฟื้นฟูการทำงานของ T-subpressor) ที่อ่อนแอ

กลไกการออกฤทธิ์ของดานาโซลในภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบไม่ทราบสาเหตุ:

• ปรับเปลี่ยนการแสดงออกของตัวรับ Fc-gamma บนเซลล์ฟาโกไซต์แบบโมโนนิวเคลียร์ และป้องกันการทำลายเกล็ดเลือดที่มีแอนติบอดี
• ยับยั้งการสร้างออโตแอนติบอดี
• มีฤทธิ์ทำงานร่วมกับคอร์ติโคสเตียรอยด์ ส่งเสริมการปลดปล่อยสเตียรอยด์จากพันธะกับโกลบูลิน และเพิ่มการเข้าถึงเนื้อเยื่อ

วิธีการบริหารงาน:

รับประทานครั้งละ 10-20 มก./กก. ต่อวัน (300-400 มก./ตร.ม. ⁾แบ่งเป็น 2-3 ครั้ง เป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป เพื่อให้ได้ผลคงที่

ผลข้างเคียง:

สิว ขนดก น้ำหนักขึ้น ตับเป็นพิษ

การตอบสนองของระบบเม็ดเลือดเกิดขึ้นในเด็กประมาณครึ่งหนึ่งที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งรวมถึงเด็กที่ดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ด้วย ประสิทธิผลของการรักษาจะเพิ่มขึ้นหลังการผ่าตัดม้าม การตอบสนองไม่สมบูรณ์ในกรณีส่วนใหญ่

วินคริสติน

วินคริสตินใช้ในปริมาณ 0.02 มก./กก. (สูงสุด 2 มก.) ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ สัปดาห์ละครั้ง รวมเป็น 4 ครั้ง

วินบลาสติน

Vinblastine จะให้ในขนาด 0.1 มก./กก. (สูงสุด 10 มก.) ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ สัปดาห์ละครั้ง รวมทั้งสิ้น 4 ครั้ง

เมื่อวินคริสตินและวินบลาสตินมีประสิทธิผล จำนวนเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยมักจะถึงระดับปกติ เด็กส่วนใหญ่ต้องได้รับยาซ้ำทุก 2-3 สัปดาห์เพื่อรักษาจำนวนเกล็ดเลือดให้ปลอดภัย หากไม่มีการตอบสนองภายใน 4 สัปดาห์ แสดงว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ต่อไป

มีการอธิบายไว้ในผู้ป่วยประมาณ 10% ว่าอาการสงบของเม็ดเลือดสมบูรณ์ภายใน 0.5-4 ปี และมีการตอบสนองชั่วคราวเพียงครึ่งหนึ่ง

ผลข้างเคียง: เส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ำ ผมร่วง ท้องผูก เนื้อตายเมื่อเข้าสู่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง

ไซโคลฟอสฟามายด์

ไซโคลฟอสฟามายด์ (ไซโคลฟอสฟามายด์) ใช้เป็นยากดภูมิคุ้มกัน การตอบสนองทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุระหว่างการรักษาจะสูงถึง 60-80% และคงอยู่ได้นานกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่นๆ การตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์หลังการรักษาเสร็จสิ้นจะเกิดขึ้นใน 20-40% ของกรณี ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะปรากฏในผู้ป่วยที่ผ่าตัดม้ามออกซึ่งมีระยะเวลาของโรคสั้น

กลไกการออกฤทธิ์คือการระงับการแพร่กระจายของโคลนลิมโฟไซต์ที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน

แผนการให้ยา: รับประทานวันละ 1-2 มก./กก. การตอบสนองทางโลหิตวิทยาจะเกิดขึ้นภายใน 2-10 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา

ผลข้างเคียง: การยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดผิดปกติ, ผมร่วง, ตับเป็นพิษ, โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบมีเลือดออก, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (ภาวะแทรกซ้อนระยะไกล)

อะซาไธโอพรีน

ในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง จะใช้อะซาไทโอพรีนเป็นยากดภูมิคุ้มกัน พบจำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุร้อยละ 50 และพบการตอบสนองทางเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ร้อยละ 10-20

วิธีใช้: 1-5 มก./กก. ต่อวัน (200-400 มก.) จนกว่าจะได้ผลการรักษาสูงสุด อาจต้องใช้เวลา 3-6 เดือน เนื่องจากโรคจะกลับมาเป็นซ้ำหลังจากหยุดใช้ยา จึงจำเป็นต้องรักษาต่อเนื่อง

ผลข้างเคียง: เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ภาวะแทรกซ้อนระยะไกล)

ข้อดีของยานี้ในเด็กคือการเกิดเนื้องอกมีอุบัติการณ์ที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับไซโคลฟอสเฟไมด์ (cyclophosphamide)

ไซโคลสปอริน

ไซโคลสปอริน (ไซโคลสปอริน เอ) เป็นยาที่กดภูมิคุ้มกันที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ซึ่งทำให้เกิดการกดภูมิคุ้มกันของเซลล์ ยานี้ออกฤทธิ์ต่อเซลล์ทีลิมโฟไซต์ที่ทำงานอยู่ โดยยับยั้งการผลิตไซโตไคน์ (อินเตอร์ลิวคิน-2, อินเตอร์เฟอรอน-แกมมา, เนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์)

รูปแบบการใช้ยา: รับประทานทางปากในขนาด 5 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลาหลายเดือน สังเกตการตอบสนองทางโลหิตวิทยาได้ 2-4 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยาในรูปแบบของการคงตัวของพารามิเตอร์ทางคลินิกและทางโลหิตวิทยาในระดับหนึ่ง ระดับแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดลดลง โรคจะกลับมาเป็นซ้ำทันทีหลังจากหยุดใช้ยา

ผลข้างเคียง: ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ ความดันโลหิตสูง พิษต่อตับและไต เนื้องอกที่เกิดขึ้นตามมา (ภาวะแทรกซ้อนที่ห่างไกล) ความรุนแรงของผลข้างเคียงและผลที่ยังไม่ชัดเจนที่เกิดจากการใช้ไซโคลสปอรินทำให้การใช้ไซโคลสปอรินในภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์

การถ่ายเลือดเกล็ดเลือด

การถ่ายเลือดเกล็ดเลือดมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีอาการทางระบบประสาทที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ รวมถึงในระหว่างการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำมากที่ดื้อต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม แม้ว่าอายุขัยของเกล็ดเลือดจะสั้น แต่การถ่ายเลือดเกล็ดเลือดสามารถมีผลในการหยุดเลือดชั่วคราวได้ ในขณะเดียวกัน ความกลัวที่จะเพิ่มระยะเวลาของภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุเนื่องจากความเสี่ยงของการไวต่อยาเป็นเพียงทฤษฎี การถ่ายเลือดเกล็ดเลือดใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งมีความเสี่ยงสูงโดยมีผลทางคลินิกในเชิงบวก การถ่ายเลือดเกล็ดเลือดเข้มข้นจะดำเนินการเป็นเศษส่วนโดย 1-2 โดสต่อชั่วโมงหรือ 6-8 โดสทุก 4-6 ชั่วโมงจนกว่าจะมีการตอบสนองทางคลินิกและทางโลหิตวิทยา ผลของการให้เลือดจะเพิ่มขึ้นโดยการให้ IVIG เบื้องต้น

การผ่าตัดม้ามออก

ในกรณีที่การรักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผล ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมาก อาการเลือดออก และมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ผู้ป่วยควรได้รับการผ่าตัดม้ามออก การผ่าตัดจะพิจารณาเป็นรายบุคคล

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดม้ามออก:

• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันรุนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งมีเลือดออกมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิตและไม่ได้ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
• โรคมีระยะเวลามากกว่า 12 เดือน เกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่า 10,000/มม.3 ^และมีประวัติเลือดออก
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุร่วมกับอาการเลือดออก และจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30,000/มม.3 อย่างต่อเนื่อง^โดยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเป็นเวลาหลายปี

สำหรับผู้ป่วยที่มีไลฟ์สไตล์แอคทีฟและได้รับบาดเจ็บบ่อยครั้ง การผ่าตัดม้ามอาจทำได้เร็วกว่านั้น

เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกายหลังการผ่าตัด การผ่าตัดม้ามจึงทำเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนเท่านั้น การผ่าตัดมักไม่จำเป็นภายใน 2 ปีหลังการวินิจฉัย เนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำสามารถทนต่อได้และควบคุมได้ง่ายด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์และ IVIG จำนวนเกล็ดเลือดอาจฟื้นตัวได้เองหลังจาก 4-5 ปี ดังนั้นการผ่าตัดจึงต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างยิ่ง ในเด็กที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ จะพบการหายเองตามธรรมชาติใน 10-30% ของกรณีหลายเดือนหรือหลายปีหลังการวินิจฉัย แต่พบได้น้อยมากในผู้ใหญ่

การเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัดม้ามออก ได้แก่ การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ IVIG หรืออิมมูโนโกลบูลินแอนตี้-ดี คอร์ติโคสเตียรอยด์จะได้รับในขนาดเต็มในวันก่อนหน้า ในวันผ่าตัด และเป็นเวลาหลายวันหลังการผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอจากการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์มาก่อน หากเกิดเลือดออกทันทีก่อนการผ่าตัด อาจต้องให้เกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดง และให้เมทิลเพรดนิโซโลน (โซลูเมดรอล) 500 มก./ตร.ม. ^{ทุกวัน}ก่อนการผ่าตัดตามแผน จำเป็นต้องทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องเพื่อตรวจหาม้ามเพิ่มเติม (15% ของกรณี) และในกรณีที่มีข้อโต้แย้ง จำเป็นต้องทำการสแกนไอโซโทปรังสี

ผู้ป่วยประมาณ 50% สามารถฟื้นฟูจำนวนเกล็ดเลือดให้สมบูรณ์และยาวนานหลังการผ่าตัดม้ามได้ สัญญาณบ่งชี้ที่ดีคือการตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์และ IVIG ก่อนการผ่าตัด (การผ่าตัดม้ามมีประสิทธิภาพ 80-90%) รวมถึงการไม่มีแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดหลังการผ่าตัด เด็ก 25% ที่ผ่าตัดม้ามไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางคลินิกและทางโลหิตวิทยา และต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม

การผ่าตัดควรทำโดยส่องกล้อง (อาจทำได้ในผู้ป่วยร้อยละ 90) ซึ่งจะช่วยลดปริมาณการผ่าตัด ลดการสูญเสียเลือดหลังการผ่าตัด ช่วยให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตปกติได้เร็วขึ้น และลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล แผลเป็นหลังการผ่าตัดจะยาวประมาณ 1 ซม. และไม่ทำให้รู้สึกไม่สบาย

อุบัติการณ์การติดเชื้อแบคทีเรียในระยะท้ายหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะในเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดม้ามก่อนอายุ 5 ขวบ อยู่ที่ 1 ใน 300 รายต่อปี โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายใน 2 ปีหลังการผ่าตัด สาเหตุหลัก ได้แก่ การติดเชื้อนิวโมคอคคัสและเมนิงโกคอคคัส ซึ่งพัฒนาเป็นภาวะติดเชื้อรุนแรงที่มี DIC และมีเลือดออกในต่อมหมวกไต ดังนั้น แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคนิวโมคอคคัส เมนิงโกคอคคัส และฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา ก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และให้ยาป้องกันระยะยาวอย่างน้อย 2 ปีหลังการผ่าตัดม้าม ผู้เขียนบางรายแนะนำให้จำกัดการใช้เพียงบิซิลลิน-5 (เบนซาทีน เบนซิลเพนิซิลลิน + เบนซิลเพนิซิลลิน โพรเคน) เดือนละครั้งเป็นเวลา 6 เดือนหลังการผ่าตัด

ทางเลือกอื่นที่เป็นไปได้สำหรับการผ่าตัดม้ามคือการอุดตันม้ามด้วยวิธี endovascular ซึ่งสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำมากเช่นกัน เพื่อให้ได้ผลทางคลินิกและทางโลหิตวิทยาที่คงที่ จำเป็นต้องแยกเนื้ออวัยวะออกทีละขั้นตอน 90-95% การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายหลังจากการอุดตันม้ามด้วยวิธี endovascular จะคงอยู่เนื่องจากเนื้อเยื่อม้าม 2-5% ทำงานได้ ซึ่งช่วยรักษาการไหลเวียนของเลือดด้วยเนื้อเยื่อข้างเคียง ซึ่งมีความสำคัญในทางการแพทย์เด็ก สามารถใช้การอุดตันม้ามด้วยวิธี endovascular ที่อยู่ใกล้ๆ ได้หลายวันก่อนการผ่าตัดม้ามเพื่อลดความเสี่ยงในการผ่าตัด

พลาสมาเฟเรซิส

ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังและมีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิตแม้จะได้รับการดูแลทางการแพทย์และการผ่าตัดม้ามแล้ว การให้พลาสมาที่ผ่านคอลัมน์โปรตีนเอเข้าไปใหม่อาจช่วยกำจัดแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดได้อย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุอย่างรุนแรง วิธีนี้จะช่วยเร่งการกำจัดปัจจัยต่อต้านเกล็ดเลือดที่ไหลเวียนอยู่

การรักษาเด็กที่มีภาวะเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต:

• การถ่ายเกล็ดเลือด
• solumedrol 500 mg/m2 ^ต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 3 ครั้ง
• อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด 2 ก./กก. ต่อครั้ง
• การผ่าตัดม้ามออกทันที

มาตรการเหล่านี้อาจดำเนินการแยกกันหรือร่วมกันขึ้นอยู่กับความรุนแรงและการตอบสนองต่อการรักษา

การพยากรณ์โรคในเด็กที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ

• ในผู้ป่วยร้อยละ 70-80 อาการของโรคจะหายภายใน 6 เดือน ส่วนร้อยละ 50 จะหายภายใน 1 เดือนนับจากวันเริ่มเป็นโรค
• การเริ่มมีอาการหายจากโรคตามธรรมชาติหลังจากป่วยเป็นเวลา 1 ปีนั้นไม่ใช่เรื่องปกติ แต่สามารถสังเกตเห็นได้แม้จะผ่านมานานหลายปีแล้วก็ตาม
• การพยากรณ์โรคไม่ได้ขึ้นอยู่กับเพศ ความรุนแรงของอาการเริ่มแรก และการตรวจพบภาวะอีโอซิโนฟิเลียในไขกระดูก
• เมื่อระบุสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุแล้ว การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับการขจัดภาวะดังกล่าว
• ประมาณ 50-60% ของผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุจะมีอาการคงที่โดยไม่ต้องรักษาหรือผ่าตัดม้าม

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]