ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง - อาการ

อาการของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีหินปูนพบได้บ่อยและเกิดได้ในคนทุกช่วงวัย แต่พบบ่อยในวัยกลางคน – อายุ 40-60 ปี มากกว่า

ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 75 ปี มักพบโรคถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่ว ผู้หญิงมักมีอาการทั้งถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่วและถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่วมากกว่าผู้ชาย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อาการเฉพาะของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง

ความเจ็บปวด

อาการปวดเป็นอาการหลักของโรค ตำแหน่ง ความรุนแรง และระยะเวลาของอาการปวดขึ้นอยู่กับประเภทของอาการทางเดินน้ำดีผิดปกติร่วมด้วย โรคของระบบย่อยอาหารร่วมด้วย และภาวะแทรกซ้อนของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง

อาการปวดในถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังมักเกิดขึ้นที่บริเวณใต้เยื่อหุ้มปอดด้านขวา บางครั้งอาจเกิดในบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร อาการปวดมักเกิดขึ้นหรือเพิ่มขึ้นเมื่อรับประทานอาหารมื้อใหญ่ รับประทานอาหารที่มีไขมัน ทอด เผ็ด เย็นเกินไปหรือร้อนเกินไป น้ำอัดลม แอลกอฮอล์ อาการปวดมักเกิดจากการออกกำลังกายอย่างหนักหรือภาวะเครียดทางจิตใจและอารมณ์ ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังมักมาพร้อมกับอาการดิสคิเนเซียของถุงน้ำดี ในอาการดิสคิเนเซียชนิดที่ถุงน้ำดีไม่ เคลื่อนไหว อาการปวดด้านขวาจะคงที่และมักไม่รุนแรงมาก บางครั้งอาการปวดอาจไม่ใช่ปัญหาใหญ่ แต่เป็นความรู้สึกหนักๆ บริเวณใต้เยื่อหุ้มปอดด้านขวา

อาการปวดแบบกระตุกของถุงน้ำดีร่วมด้วยนั้น มักเกิดขึ้นเป็นพักๆ และรุนแรงมาก โดยสัมพันธ์กับการหดตัวของกล้ามเนื้อถุงน้ำดีแบบเกร็ง อาการปวดรุนแรงมาก (อาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดี) มักพบร่วมกับถุงน้ำดีอักเสบแบบมีหินปูนหรือ "คอ" (ส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่คอของถุงน้ำดี)

อาการปวดในถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีหินปูนจะร้าวไปที่ไหล่ขวา สะบักขวา และบางครั้งอาจไปถึงกระดูกไหปลาร้า สาเหตุของอาการปวดมักเกิดจากการกระตุกของกล้ามเนื้อถุงน้ำดี ความดันภายในถุงน้ำดีที่เพิ่มขึ้น (ร่วมกับอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ) หรือถุงน้ำดียืดออก ซึ่งมาพร้อมกับความดันภายในถุงน้ำดีที่เพิ่มขึ้นด้วย

เมื่อถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังมีภาวะแทรกซ้อนจากถุงน้ำดีอักเสบ อาการปวดจะมีลักษณะเหมือนอาการปวดทางกาย เกิดจากการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ผิวหนัง ซึ่งถูกเส้นประสาทไขสันหลังที่ไวต่อความรู้สึกรับเข้าไป อาการปวดในถุงน้ำดีอักเสบจะปวดตลอดเวลา แต่จะรุนแรงขึ้นเมื่อหมุนตัวและก้มตัว รวมถึงขยับมือขวาอย่างกะทันหัน อาการปวดอาจลุกลามและเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณตับ เมื่อตับอ่อนอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้น อาการปวดอาจลามไปทั่ว ร้าวไปที่ส่วนบนของกระเพาะอาหาร ใต้กระดูกอ่อนข้างซ้าย บางครั้งอาจลามไปที่บริเวณสะดือ เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากตับอักเสบ อาการปวดจะลามไปในบริเวณตับทั้งหมด

อาการอาหารไม่ย่อย

ในช่วงที่อาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังกำเริบขึ้น อาการอาหารไม่ย่อยค่อนข้างจะพบได้บ่อย ผู้ป่วย 30-50% จะมีอาการอาเจียน และอาจเกิดจากโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบร่วมด้วยหรือตับอ่อนอักเสบ เมื่อรวมกับอาการดิสคิเนเซียของถุงน้ำดีที่ลดน้อยลง การอาเจียนอาจลดความเจ็บปวดและความรู้สึกหนักในไฮโปคอนเดรียมด้านขวาได้ ส่วนอาการดิสคิเนเซียที่เพิ่มสูงขึ้นจะทำให้ปวดมากขึ้น อาจพบน้ำดีในอาเจียน การอาเจียนก็เหมือนกับอาการปวด เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์และความผิดพลาดในการรับประทานอาหาร

ในช่วงที่อาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีแคลเซียมกำเริบ ผู้ป่วยมักจะรู้สึกคลื่นไส้ รู้สึกขมในปาก เรอเปรี้ยว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการ dyskinesia ของถุงน้ำดีแบบไฮโปโทนิกร่วมด้วย) ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบเรื้อรัง โรคกระเพาะ ตับอ่อนอักเสบ ลำไส้อักเสบ อาการเสียดท้อง เรอเปรี้ยว ท้องอืด เบื่ออาหาร และท้องเสีย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการคันผิวหนัง

อาการที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของการหลั่งน้ำดีและการระคายเคืองของปลายประสาทผิวหนังจากกรดน้ำดี อาการนี้มักพบในโรคนิ่วในถุงน้ำดีหรือกลุ่มอาการท่อน้ำดีอุดตัน แต่บางครั้งอาจพบในโรคถุงน้ำดีอักเสบชนิดไม่มีนิ่วเนื่องจากน้ำดีคั่งค้าง

อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น

พบได้ในช่วงที่ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังกำเริบขึ้นร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วย อาจมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย

ความผิดปกติทางจิตใจและอารมณ์

อาการซึมเศร้า อ่อนแรงทั่วไป อ่อนเพลียอย่างรวดเร็ว หงุดหงิดง่าย อารมณ์แปรปรวนในถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังไม่ได้เกิดจากโรคเพียงอย่างเดียวเท่านั้น แต่ยังเกิดจากผลทางจิตเวชและความเครียดทางกายในวัยเด็กและวัยรุ่นอีกด้วย ความผิดปกติทางจิตและอารมณ์มักมาพร้อมกับความผิดปกติของทางเดินน้ำดี

อาการปวดหัวใจ

ในผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังชนิดไม่มีแคลเซียมร้อยละ 25-50 อาจมีอาการปวดบริเวณหัวใจซึ่งมีสาเหตุมาจากการสะท้อนเมื่อมีอาการกำเริบได้

[ 10 ], [ 11 ]

อาการของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง: ประเภทต่างๆ

อาการของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังของกลุ่มที่ 1 (อาการสะท้อนตามส่วนต่างๆ) เกิดจากการระคายเคืองของโครงสร้างส่วนต่างๆ ของระบบประสาทอัตโนมัติที่ทำหน้าที่นำเข้าระบบน้ำดีเป็นเวลานาน แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อย

1. จุดและโซนของความเจ็บปวดที่สะท้อนต่ออวัยวะภายในและผิวหนังมีลักษณะเฉพาะคือ การกดนิ้วที่จุดเฉพาะอวัยวะบนผิวหนังทำให้เกิดความเจ็บปวด:
   • จุดปวดของแม็คเคนซี่อยู่ที่จุดตัดระหว่างขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อหน้าท้องด้านขวากับกระดูกซี่โครงด้านขวา
   • จุดปวดของงูเหลือม - อยู่บริเวณด้านหลังหน้าอกตามแนวเส้นรอบกระดูกสันหลังด้านขวา ในระดับกระดูกสันหลังทรวงอก X-XI
   • เขตความดันโลหิตสูงบนผิวหนังของ Zakharyin-Ged นั้นมีบริเวณกว้างที่เต็มไปด้วยความเจ็บปวดรุนแรงและความไวเกิน โดยลามไปในทุกทิศทางตั้งแต่จุด Mackenzie และ Boas
2. อาการสะท้อนของผิวหนังและอวัยวะภายในมีลักษณะเฉพาะคือ การกระทบที่จุดหรือโซนบางจุดจะทำให้เกิดอาการปวดที่ลึกลงไปถึงถุงน้ำดี:
   • อาการของอาลีเยฟ - แรงกดบนจุดแมคเคนซี่หรือจุดโบอาสทำให้เกิดไม่เพียงแต่ความเจ็บปวดเฉพาะที่ใต้นิ้วที่คลำเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเจ็บปวดที่ลึกลงไปถึงถุงน้ำดีด้วย
   • อาการของไอเซนเบิร์ก - 1 - โดยการตบสั้นๆ หรือเคาะด้วยขอบฝ่ามือด้านล่างมุมของสะบักขวา ผู้ป่วยจะรู้สึกถึงการแผ่รังสีที่ชัดเจนลึกเข้าไปบริเวณถุงน้ำดี ร่วมกับอาการปวดเฉพาะที่

อาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังของกลุ่มแรกเป็นอาการตามธรรมชาติและมีลักษณะเฉพาะของการกำเริบของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง อาการที่บ่งบอกโรคได้ชัดเจนที่สุด ได้แก่ อาการของ Mackenzie, Boas, Aliev

กลุ่มอาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังกลุ่มที่ 2 เกิดจากการระคายเคืองของระบบประสาทอัตโนมัติแพร่กระจายเกินเส้นเส้นประสาทส่วนปลายของระบบน้ำดีไปยังครึ่งขวาของร่างกายและแขนขาขวาทั้งหมด ในกรณีนี้จะเกิดกลุ่มอาการระบบประสาทอัตโนมัติตอบสนองด้านขวา โดยจะมีอาการเจ็บปวดเมื่อคลำที่จุดต่อไปนี้

• จุดโคจรเบิร์กแมน (อยู่ที่ขอบด้านในด้านบนของวงโคจร)
• จุดท้ายทอยของโยนัช
• จุด Mussi-Georgievsky (ระหว่างขาของ m.sternocleidomastoideus ด้านขวา) - อาการของ phrenicus ทางด้านขวา
• จุดระหว่างสะบักของ Kharitonov (อยู่ตรงกลางของเส้นแนวนอนที่วาดผ่านตรงกลางขอบด้านในของสะบักขวา)
• จุดกระดูกต้นขาลาพินสกี้ (ตรงกลางขอบด้านในของต้นขาขวา)
• จุดของโพรงหัวเข่าขวา
• จุดฝ่าเท้า (อยู่บริเวณหลังเท้าขวา)

ใช้ปลายนิ้วชี้กดบริเวณจุดที่ระบุ

อาการของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังในกลุ่มที่ 2 มักพบร่วมกับอาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังที่กลับมาเป็นซ้ำบ่อยครั้ง การมีอาการปวดพร้อมกันหลายจุดหรือมากกว่านั้นในทุกจุด บ่งบอกถึงความรุนแรงของโรค

อาการของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังกลุ่มที่ 3 จะแสดงออกมาด้วยการระคายเคืองถุงน้ำดีโดยตรงหรือโดยอ้อม (โดยการเคาะ) (อาการระคายเคือง) ได้แก่:

• อาการเมอร์ฟี่ - ในระหว่างการหายใจออกของผู้ป่วย แพทย์จะค่อยๆ สอดปลายนิ้วที่งอครึ่งหนึ่งของมือขวาไว้ใต้กระดูกซี่โครงขวาบริเวณถุงน้ำดี จากนั้นผู้ป่วยจะหายใจเข้าลึกๆ อาการจะถือว่าเป็นบวกหากผู้ป่วยหยุดหายใจกะทันหันเนื่องจากมีอาการเจ็บปวดเมื่อปลายนิ้วสัมผัสถุงน้ำดีที่อักเสบและไวต่อความรู้สึก ในกรณีนี้ ผู้ป่วยอาจแสดงอาการเจ็บปวดบนใบหน้า
• อาการของเคียร์ คือ ปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา บริเวณถุงน้ำดี เมื่อคลำได้ลึกๆ
• อาการเกาส์แมท คือ มีอาการเจ็บเมื่อถูกตบสั้นๆ โดยขอบฝ่ามืออยู่ต่ำกว่าซี่โครงขวาในระดับที่หายใจเข้า
• อาการ Lepene-Vasilenko - มีอาการเจ็บปวดเมื่อถูกตีอย่างแรงด้วยปลายนิ้วขณะหายใจเข้าใต้ซี่โครงขวา
• อาการ Ortner-Grekov - จะมีอาการปวดเมื่อเคาะซี่โครงด้านขวาด้วยขอบฝ่ามือ (อาการปวดเกิดจากการสั่นของถุงน้ำดีที่อักเสบ)
• อาการ Eisenberg-II - ในท่ายืน ผู้ป่วยจะยืนด้วยปลายเท้าแล้วรีบลดตัวลงวางบนส้นเท้า หากมีอาการบวก อาการปวดจะปรากฏขึ้นที่บริเวณใต้ชายโครงด้านขวาเนื่องจากถุงน้ำดีที่อักเสบสั่น

อาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังของกลุ่มที่ 3 นั้นมีคุณค่าในการวินิจฉัยสูง โดยเฉพาะในระยะสงบ เนื่องจากโดยเฉพาะในระยะนี้ อาการของกลุ่มสองกลุ่มแรกมักจะไม่มีอยู่

ในโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีเกล็ด ถุงน้ำดีจะไม่โตขึ้น แต่ในกรณีโรคตับอักเสบเรื้อรัง การเคาะและการคลำจะเผยให้เห็นตับที่โตขึ้น (มีการขยายตัวเล็กน้อย)

อาการของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทแสงอาทิตย์ในกระบวนการทางพยาธิวิทยา

หากเป็นถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังเป็นเวลานาน อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางพยาธิวิทยาที่เรียกว่ากลุ่มอาการโซลาร์ซินโดรม (solar syndrome) อาการหลักๆ ของกลุ่มอาการโซลาร์ซินโดรม ได้แก่:

• อาการปวดบริเวณสะดือร้าวไปถึงหลัง (solargia) บางครั้งมีอาการปวดแบบแสบร้อน
• อาการอาหารไม่ย่อย (ยากที่จะแยกแยะจากอาการของโรคอาหารไม่ย่อยเนื่องจากอาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังกำเริบและอาการทางพยาธิวิทยาของกระเพาะอาหารร่วมด้วย)
• การคลำจุดปวดที่อยู่ระหว่างสะดือและกระดูกลิ้นไก่
• อาการของเปการ์สกี้ - ปวดเมื่อกดบริเวณกระดูกลิ้นไก่

สตรีบางคนที่เป็นโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังอาจเกิดอาการก่อนมีประจำเดือน ซึ่งแสดงอาการทางระบบประสาท หลอดเลือด และความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อในระบบเผาผลาญ อาการของโรคก่อนมีประจำเดือนจะปรากฏ 2-10 วันก่อนมีประจำเดือนและจะหายไปในวันแรกๆ หลังจากมีประจำเดือน การเกิดโรคนี้เกิดจากความไม่สมดุลของฮอร์โมน (ระดับเอสโตรเจนสูงเกินไป ระดับโปรเจสเตอโรนต่ำ ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน II-อัลโดสเตอโรนทำงาน โพรแลกตินสูงเกินไป การหลั่งเอนดอร์ฟินในสมองลดลง) อาการทางคลินิกหลักของอาการก่อนมีประจำเดือน ได้แก่ อารมณ์ไม่คงที่ (ซึมเศร้า หงุดหงิด ร้องไห้) ปวดศีรษะ ใบหน้าและมือบวม ต่อมน้ำนมบวมและเจ็บ แขนและขาชา ความดันโลหิตผันผวน ในช่วงเวลาเดียวกันนี้ อาการถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังจะกำเริบ

ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังมักเกิดกลุ่มอาการถุงน้ำดีในหัวใจ ซึ่งมีอาการเจ็บบริเวณหัวใจ (โดยปกติจะเจ็บเล็กน้อยหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ อาหารมันๆ และของทอด บางครั้งเจ็บตลอดเวลา) หัวใจเต้นแรงหรือเจ็บแปลบบริเวณหัวใจ การบล็อกของห้องบนและห้องล่างชั่วคราวระดับ 1 สัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงในกล้ามเนื้อหัวใจแบบกระจาย (แอมพลิจูดของคลื่น T ในหลายลีดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ) ผลกระทบจากการติดเชื้อและพิษต่อหัวใจ ความผิดปกติของการเผาผลาญในกล้ามเนื้อหัวใจ และความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ มีความสำคัญต่อการเกิดกลุ่มอาการนี้

ในผู้ที่เป็นโรคภูมิแพ้ อาการกำเริบของโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีแคลเซียม อาจมีลมพิษ อาการบวมของ Quincke แพ้ยาและอาหาร และในบางครั้งอาจเกิดหลอดลมหดเกร็ง ปวดข้อ และภาวะอีโอซิโนฟิลได้

ในทางปฏิบัติ สิ่งสำคัญคือการแยกแยะ "หน้ากากทางคลินิก" ของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังที่ไม่มีหินปูนออกจากกัน โดยมีลักษณะเด่นคือกลุ่มอาการบางกลุ่มปรากฏเด่นชัดในภาพทางคลินิก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องมีความซับซ้อน "หน้ากากทางคลินิก" ต่อไปนี้ถูกแยกออก:

• "ระบบทางเดินอาหาร" (อาการอาหารไม่ย่อยเป็นส่วนใหญ่ อาการปวดตามปกติไม่มีอยู่)
• "โรคหัวใจ" (อาการปวดหัวใจและโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันมักเกิดขึ้นบ่อย โดยเฉพาะในผู้ชายอายุ 40 ปีขึ้นไป ซึ่งอาการดังกล่าวต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างละเอียด)
• "โรคประสาทอ่อนแรง" (มีอาการทางประสาทอย่างเด่นชัด)
• “โรคไขข้อ” (มีไข้ต่ำๆ ใจสั่นและมีอาการกระตุกที่บริเวณหัวใจ ปวดข้อ เหงื่อออก มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบกระจายในภาพทางคลินิกของโรค)
• “ไทรอยด์เป็นพิษ” (มีอาการหงุดหงิดมากขึ้น หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออก มือสั่น น้ำหนักลด)
• หน้ากาก "โซลาร์" (มีลักษณะเด่นคือมีอาการบาดเจ็บที่เส้นประสาทโซลาร์เซลล์ที่คลินิกบ่อยมาก)

การตรวจสุขภาพผู้ป่วยอย่างตรงจุด

การตรวจสอบ

ผู้ป่วยบางรายอาจมีสีเหลืองของเปลือกแข็งและผิวหนังใต้ผิวหนัง (และบางครั้งอาจมีสีเหลืองที่เด่นชัดกว่า) ในโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีแคลเซียม สาเหตุเกิดจากอาการเคลื่อนไหวผิดปกติของท่อน้ำดีร่วมกับอาการกระตุกของหูรูดของโอดซี ส่งผลให้การไหลของน้ำดีเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นหยุดชะงักชั่วคราว ในผู้ป่วยบางราย ผิวและเปลือกแข็งที่เป็นสีเหลืองอาจเกิดจากโรคตับอักเสบเรื้อรังร่วมด้วย

หากเกิดตับแข็งหรือตับอักเสบเรื้อรังรุนแรงร่วมด้วย อาจพบ "เส้นเลือดฝอยแตก" (เส้นเลือดฝอยแตกเป็นเส้นสีแดงคล้ายแมงมุม) บนผิวหนังบริเวณทรวงอก บริเวณด้านขวาของต่อมใต้สมองส่วนกลางอาจมองเห็นเป็นสีคล้ำได้ (มีร่องรอยของการใช้แผ่นประคบร้อนบ่อยๆ) ร่วมกับอาการปวดอย่างรุนแรง อาการนี้มักพบได้บ่อยในโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง

พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีน้ำหนักเกิน

การคลำและเคาะบริเวณช่องท้อง

การคลำพบอาการปวดเฉพาะที่บริเวณถุงน้ำดี ซึ่งเป็นจุดที่ขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อ rectus abdominis ด้านขวาตัดกับกระดูกซี่โครงด้านขวา (อาการของ Ker) อาการนี้พบได้ในระยะเฉียบพลันของถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีหินปูน โดยอาจเกิดถุงน้ำดีอักเสบแบบ pericholecystitis ร่วมด้วยอาการทางเดินน้ำดีเคลื่อนตัวเร็วผิดปกติ และมีอาการถุงน้ำดียืดออกพร้อมกับความดันโลหิตต่ำหรือถุงน้ำดีตึง

หากการคลำลึกปกติไม่พบอาการปวดบริเวณถุงน้ำดี แนะนำให้ตรวจอาการเมอร์ฟีย์ ซึ่งก็คืออาการปวดขณะคลำบริเวณถุงน้ำดีโดยหายใจเข้าลึกๆ และเกร็งหน้าท้องเล็กน้อย