การผ่าตัดถุงน้ำดี: ประเภท เทคนิค และภาวะแทรกซ้อน

การผ่าตัดถุงน้ำดีเป็นวิธีเดียวที่มีประสิทธิผลในการรักษาโรคนิ่วในถุงน้ำดีนับตั้งแต่เริ่มใช้ครั้งแรกในปี 1882 (C. Langenbuch) จนถึงปี 1987 เทคนิคการผ่าตัดนี้ได้พัฒนาจนสมบูรณ์แบบมาหลายปีแล้ว

[ 1 ], [ 2 ]

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิม

มีสิ่งพิมพ์จำนวนมากในวารสารและเอกสารวิชาการที่น่าเชื่อถือที่มีชื่อเสียงซึ่งอุทิศให้กับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิมและผลลัพธ์ของการประยุกต์ใช้ ดังนั้น เราจะกล่าวถึงประเด็นหลักของปัญหาที่กำลังพิจารณาอยู่เพียงคร่าวๆ เท่านั้น

ข้อบ่งชี้: โรคนิ่วในถุงน้ำดีทุกประเภทที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด

บรรเทาอาการปวด: การดมยาสลบทางท่อช่วยหายใจแบบหลายส่วนประกอบสมัยใหม่

การเข้าถึง: การผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณกลางลำตัวส่วนบน การผ่าตัดเฉียงขวางและเฉียงใต้ซี่โครงของ Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen เป็นต้น วิธีนี้ช่วยให้เข้าถึงถุงน้ำดี ท่อน้ำดีนอกตับ ตับ ตับอ่อน ลำไส้เล็กส่วนต้นได้อย่างกว้างขวาง สามารถตรวจและคลำอวัยวะเกือบทั้งหมดในช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้องได้

โปรแกรมทั้งหมดของการแก้ไขระหว่างการผ่าตัดของท่อน้ำดีนอกตับเป็นไปได้:

• การตรวจและวัดเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกของท่อตับร่วมและ CBD
• การคลำส่วนเหนือลำไส้เล็กส่วนต้นและ (หลังจากใช้วิธี Kocher) ส่วนหลังลำไส้เล็กส่วนต้นและภายในตับอ่อนของท่อน้ำดีร่วม
• การส่องผ่านของส่วนเหนือลำไส้เล็กส่วนต้นของท่อน้ำดีร่วม
• ไอโอเอชจี;
• อุ๊ยส์;
• การผ่าตัดแยกท่อน้ำดีด้วย IOCG การตรวจส่วนปลายของท่อน้ำดีร่วมด้วยเครื่องมือตรวจทางเดินน้ำดีที่มีการสอบเทียบ การตรวจวัดความดันท่อน้ำดี ทางเลือกใดๆ ก็ตามสำหรับการผ่าตัดแยกท่อน้ำดีสามารถทำได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจงและข้อบ่งชี้ที่เกิดขึ้น
• เมื่อใช้การเข้าถึงแบบดั้งเดิม สามารถทำการผ่าตัดแบบผสมผสาน (พร้อมกัน) ได้
• การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิมถือเป็นวิธีการผ่าตัดที่ปลอดภัยที่สุดในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบหรือแผลเป็นที่ชัดเจนในบริเวณใต้ตับ ในบริเวณสามเหลี่ยมคาโลต์และเอ็นตับและลำไส้เล็กส่วนต้น

ข้อเสียของวิธีการนี้:

• การบาดเจ็บทางการผ่าตัดระดับปานกลางที่นำไปสู่การพัฒนาของระยะการสลายตัวของระยะหลังการผ่าตัด อัมพาตลำไส้ การทำงานของระบบทางเดินหายใจบกพร่อง และข้อจำกัดของกิจกรรมทางกายของผู้ป่วย
• การบาดเจ็บอย่างรุนแรงต่อโครงสร้างของผนังหน้าท้องด้านหน้า (มีช่องทางเข้าถึงบางส่วน มีการหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดและเส้นประสาทของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้อง) ภาวะแทรกซ้อนที่แผลในระยะเริ่มต้นและระยะท้ายจำนวนมาก โดยเฉพาะไส้เลื่อนหน้าท้องหลังการผ่าตัด
• ข้อบกพร่องด้านเครื่องสำอางที่สำคัญ
• ระยะเวลานานของการฟื้นฟูหลังการดมยาสลบและหลังการผ่าตัดและความพิการ

การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้อง

ตามหลักการแล้ว ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องไม่ควรแตกต่างจากข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเดิม เนื่องจากเป้าหมายของการผ่าตัดเหล่านี้เหมือนกัน นั่นคือ การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก อย่างไรก็ตาม การใช้การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องมีข้อจำกัดหลายประการ

ข้อบ่งใช้:

• ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง
• โรคถุงน้ำดีอุดตัน, โรคถุงน้ำดีมีติ่ง;
• ภาวะถุงน้ำดีอักเสบแบบไม่แสดงอาการ
• ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (ไม่เกิน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีโรค)
• โรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่มีหินปูน

ข้อห้ามใช้:

• โรคทางหัวใจและปอดอย่างรุนแรง;
• โรคการแข็งตัวของเลือดที่ไม่สามารถแก้ไขได้
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย
• การเปลี่ยนแปลงอักเสบที่ผนังหน้าท้อง;
• ระยะท้ายของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 2-3)
• โรคอ้วนระยะที่ 4;
• ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันภายหลัง 48 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีโรค
• การเปลี่ยนแปลงการอักเสบของแผลเป็นที่เด่นชัดในบริเวณคอของถุงน้ำดีและเอ็นตับและลำไส้เล็กส่วนต้น
• โรคดีซ่านทางกล;
• โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน;
• ทวารบิลิโอย่อยอาหารและบิลิโอ - ทางเดินน้ำดี;
• มะเร็งถุงน้ำดี;
• การผ่าตัดครั้งก่อนกับช่องท้องส่วนบน

ควรสังเกตว่าข้อห้ามที่ระบุไว้ค่อนข้างสัมพันธ์กัน: ข้อห้ามในการใส่ถุงน้ำดีผ่านกล้องจะถูกกำจัดโดยการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องโดยใช้แรงดันในช่องท้องต่ำหรือเทคโนโลยียกของที่ไม่มีก๊าซ การปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดช่วยให้การผ่าตัดมีความปลอดภัยพอสมควรในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นและการอักเสบอย่างรุนแรง กลุ่มอาการ Mirizzi รูรั่วในระบบทางเดินน้ำดีและทางเดินอาหาร มีข้อมูลมากขึ้นเรื่อยๆ เกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการผ่าตัดผ่านกล้องผ่านกล้องที่ท่อน้ำดีส่วนรวม ดังนั้น การปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดและการเกิดขึ้นของเทคโนโลยีและเครื่องมือใหม่ๆ จึงลดรายการข้อห้ามที่เป็นไปได้ลงอย่างมาก ปัจจัยเชิงอัตนัยมีความสำคัญมาก: ศัลยแพทย์เองต้องตัดสินใจตอบคำถามว่าเขาสามารถทำได้หรือไม่และการใช้การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องในสถานการณ์ทางคลินิกที่กำหนดมีความสมเหตุสมผลเพียงใด หรือทางเลือกการผ่าตัดอื่นๆ ปลอดภัยกว่าหรือไม่

ในระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง อาจจำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้การผ่าตัดแบบดั้งเดิม (conversion) การผ่าตัดดังกล่าวมักใช้ในกรณีที่ตรวจพบการอักเสบ พังผืดหนาแน่น มีรูรั่วภายใน ตำแหน่งโครงสร้างทางกายวิภาคไม่ชัดเจน ไม่สามารถทำการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีได้ เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด (หลอดเลือดที่ผนังช่องท้องเสียหาย มีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงซีสต์ อวัยวะกลวงทะลุ ท่อน้ำดีส่วนรวมและ CBD เสียหาย เป็นต้น) ซึ่งไม่สามารถกำจัดได้ในระหว่างการผ่าตัดแบบส่องกล้อง นอกจากนี้ อุปกรณ์ยังอาจเกิดความผิดพลาดทางเทคนิคได้ ซึ่งต้องเปลี่ยนไปใช้การผ่าตัดแบบดั้งเดิม ความถี่ในการแปลงคือ 0.1 ถึง 20% (การผ่าตัดตามแผน - สูงสุด 10% ฉุกเฉิน - สูงสุด 20%)

ปัจจัยการพยากรณ์โรคดูเหมือนจะมีประโยชน์อย่างยิ่งในแง่ของการเปลี่ยนการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องเป็นการผ่าตัดแบบดั้งเดิม เชื่อกันว่าปัจจัยเสี่ยงที่เชื่อถือได้มากที่สุดคือถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ผนังถุงน้ำดีหนาขึ้นอย่างมีนัยสำคัญตามข้อมูลอัลตราซาวนด์ เม็ดเลือดขาวสูงอย่างเห็นได้ชัด และระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ที่เพิ่มขึ้น หากผู้ป่วยไม่มีเกณฑ์ความเสี่ยง 4 ประการที่ระบุไว้ โอกาสที่ผู้ป่วยจะเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบดั้งเดิมคือ 1.5% แต่จะเพิ่มเป็น 25% หรือมากกว่านั้นหากมีปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อการพยากรณ์โรคทั้งหมดข้างต้น

ในเวลาเดียวกัน การตรวจก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด การกำหนดข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดอย่างถูกต้อง การพิจารณาอย่างรอบคอบถึงข้อห้ามที่เป็นไปได้ในแต่ละกรณีเฉพาะ รวมถึงคุณสมบัติที่สูงของศัลยแพทย์ที่ทำการผ่าตัดผ่านกล้อง จะส่งผลให้สัดส่วนของการผ่าตัดคว่ำลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

การวางยาสลบถือเป็นจุดสำคัญอย่างยิ่งในการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง โดยจะใช้ยาสลบแบบทั่วไปร่วมกับการสอดท่อช่วยหายใจและยาคลายกล้ามเนื้อ แพทย์วิสัญญีต้องเข้าใจว่าต้องคลายกล้ามเนื้อให้ดีและใช้ยาสลบในปริมาณที่เหมาะสมตลอดการผ่าตัด การลดความลึกของการบล็อกเส้นประสาทและกล้ามเนื้อและระดับยาสลบ การทำให้กะบังลมเคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ การฟื้นฟูการบีบตัวของกล้ามเนื้อ ฯลฯ ไม่เพียงแต่ทำให้การควบคุมการมองเห็นในบริเวณผ่าตัดมีความซับซ้อนเท่านั้น แต่ยังอาจทำให้อวัยวะในช่องท้องได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงได้อีกด้วย จำเป็นต้องสอดหัววัดเข้าไปในกระเพาะอาหารหลังสอดท่อช่วยหายใจ

การจัดองค์กรและเทคนิคในการทำการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องในระยะหลัก

รายการเครื่องมือพื้นฐานที่ใช้ในการทำการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง ได้แก่:

• จอภาพสี;
• แหล่งกำเนิดแสงพร้อมระบบปรับความเข้มของฟลักซ์แสงแบบอัตโนมัติและด้วยตนเอง
• เครื่องเป่าลมอัตโนมัติ;
• หน่วยผ่าตัดไฟฟ้า;
• อุปกรณ์สำหรับดูดและฉีดของเหลว

โดยทั่วไปเครื่องมือต่อไปนี้จะใช้ในการดำเนินการ:

• ทรอคาร์ (ปกติมี 4 อัน)
• ที่หนีบส่องกล้อง ("อ่อน", "แข็ง");
• กรรไกร;
• ตะขอผ่าตัดไฟฟ้าและไม้พาย
• อุปกรณ์สำหรับติดคลิป

ทีมผ่าตัดประกอบด้วยศัลยแพทย์ 3 คน (ผู้ปฏิบัติการ 1 คน และผู้ช่วย 2 คน) และพยาบาลผ่าตัด 1 คน ควรมีพยาบาลผ่าตัดอยู่ด้วยเพื่อควบคุมแหล่งกำเนิดแสง อุปกรณ์ไฟฟ้า เครื่องเป่าลม และระบบชำระล้าง

ขั้นตอนหลักของการผ่าตัดจะดำเนินการโดยยกส่วนหัวของโต๊ะขึ้น 20-25° และเอียงไปทางซ้าย 15-20 นิ้ว หากผู้ป่วยนอนหงายโดยให้ขาชิดกัน ศัลยแพทย์และกล้องจะอยู่ทางด้านซ้ายของผู้ป่วย หากผู้ป่วยนอนหงายโดยให้ขาทั้งสองข้างแยกออกจากกัน ศัลยแพทย์จะอยู่ในตำแหน่งด้านฝีเย็บ

ผู้ปฏิบัติงานส่วนใหญ่มักใช้จุดหลักสี่จุดในการใส่เข็มเจาะเข้าไปในช่องท้อง:

1. "สะดือ" เหนือหรือใต้สะดือเล็กน้อย
2. “จุดเหนือกระเพาะ” ต่ำกว่ากระดูกซี่โครง 2-3 ซม. ตามแนวกลาง
3. ตามแนวเส้นรักแร้ส่วนหน้าห่างจากส่วนโค้งของกระดูกซี่โครงประมาณ 3-5 ซม.
4. ตามแนวกลางไหปลาร้าห่างจากส่วนโค้งของกระดูกซี่โครงขวาประมาณ 2-4 ซม.

ขั้นตอนหลักของการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง:

• การสร้างนิวโมเพอริโทเนียม
• การแนะนำของ trocar ตัวแรกและการจัดการ;
• การแยกของหลอดเลือดแดงซีสต์และท่อซีสต์
• การตัดและการตัดท่อน้ำดีและหลอดเลือดแดง
• การแยกตัวของถุงน้ำดีจากตับ
• การตัดถุงน้ำดีออกจากช่องท้อง;
• การควบคุมภาวะเลือดไหลไม่หยุดและน้ำดีคั่ง การระบายน้ำจากช่องท้อง

การผ่าตัดผ่านกล้องช่วยให้สามารถตรวจและคลำอวัยวะในช่องท้องด้วยเครื่องมือ และทำการผ่าตัดถุงน้ำดีได้ในระดับที่ปลอดภัยเพียงพอ หากจำเป็น โรงพยาบาลศัลยกรรมที่มีคุณสมบัติสูงและมีอุปกรณ์ครบครัน ก็สามารถดำเนินโครงการตรวจและทำความสะอาดท่อน้ำดีที่ไม่ใช่ตับระหว่างผ่าตัดได้:

• ดำเนินการตรวจสอบและวัดเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกของส่วนเหนือลำไส้เล็กส่วนต้นของท่อน้ำดีร่วม
• ดำเนินการ IOC;
• ดำเนินการ IUS;
• ดำเนินการแก้ไขระหว่างผ่าตัดของท่อน้ำดีนอกตับและการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีผ่านถุงน้ำดี การเอาหินออก
• การผ่าตัดแยกท่อน้ำดีและท่อน้ำดี การตรวจท่อน้ำดีร่วมและท่อน้ำดีตับด้วยบอลลูนและตะกร้าเก็บน้ำดีแบบพิเศษ การส่องกล้องท่อน้ำดี การเอาหินออก
• ดำเนินการผ่าตัดเปิดหูรูดแบบ antegrade transductal และขยายบอลลูนแอมพูลลารี

เทคนิคการส่องกล้องผ่านช่องท้องช่วยให้การผ่าตัดท่อน้ำดีและท่อทางเดินน้ำดีเสร็จสมบูรณ์ได้ด้วยการเย็บท่อน้ำดีหลัก การระบายน้ำจากภายนอก หรือการผ่าตัดท่อน้ำดีและท่อทางเดินน้ำดีส่วนต้นและส่วนต่อท่อน้ำดี ควรเน้นย้ำว่าการผ่าตัดผ่านกล้องบริเวณ CBD สามารถทำได้ แต่ไม่ใช่เรื่องง่าย และไม่สามารถพิจารณาได้ว่ามีให้ใช้กันทั่วไป ควรทำเฉพาะในแผนกเฉพาะทางเท่านั้น

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายในการผ่าตัดท่อน้ำดีนอกตับ โดยจำนวนการผ่าตัดในทีมศัลยแพทย์บางทีมมีมากกว่าหลายพันราย ในขณะเดียวกัน ยังเป็นเครื่องบ่งชี้ว่าในการประชุมศัลยกรรมระหว่างประเทศและรัสเซียแทบทุกครั้งที่ผ่านมา ประเด็นหนึ่งในวาระการประชุมคือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง

สาเหตุหลักของภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง

การตอบสนองของร่างกายต่อแรงตึงของปอดในช่องท้อง:

• ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือด - ลิ่มเลือดอุดตันในส่วนล่างของร่างกายและอุ้งเชิงกรานซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอด การผ่าตัดใดๆ ก็ตามจะทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดสูง แต่ในการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง ความดันภายในช่องท้องจะเพิ่มขึ้น ตำแหน่งของผู้ป่วยที่ศีรษะยกขึ้น และในบางกรณี การผ่าตัดเป็นเวลานานอาจมีความสำคัญทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม
• การจำกัดการเคลื่อนที่ของปอดในช่องท้อง
• การยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อกะบังลมตามรีเฟล็กซ์ในช่วงหลังการผ่าตัดเนื่องจากการยืดมากเกินไป
• ผลกระทบเชิงลบของการดูดซับคาร์บอนไดออกไซด์
• ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากการไหลเวียนเลือดดำกลับเข้าสู่หัวใจลดลงเนื่องจากมีเลือดไปสะสมในหลอดเลือดดำบริเวณแขนขาส่วนล่างและอุ้งเชิงกราน
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในช่องท้องอันเนื่องมาจากการกดทับระหว่างปอดบีบตัว
• ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในพอร์ทัล

ปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยาที่ระบุไว้ของร่างกายต่อความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นเมื่อใช้คาร์บอกซีเยื่อบุช่องท้องระหว่าง LCE มาตรฐานภายใน 60 นาทีนั้นแสดงออกมาเพียงเล็กน้อยหรือแก้ไขได้ง่ายโดยแพทย์วิสัญญี อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงและอันตรายของปฏิกิริยาดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นอย่างมากในระหว่างการผ่าตัดระยะยาว ดังนั้น การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องที่กินเวลานานกว่า 2 ชั่วโมงจึงไม่ควรพิจารณาว่าเป็นการแทรกแซงที่รุกรานร่างกายน้อยที่สุด

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการต้องใส่ท่อนิวโมเพอริโทเนียมสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลักๆ คือ

• ที่เกี่ยวข้องกับการฉีดก๊าซนอกช่องท้อง
• เกี่ยวข้องกับความเสียหายทางกลต่อโครงสร้างทางกายวิภาคต่างๆ

การพ่นก๊าซเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังก่อนเยื่อบุช่องท้องเข้าไปในเนื้อเยื่อของเอเมนตัมส่วนใหญ่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง ในกรณีที่หลอดเลือดและก๊าซทะลุเข้าไปในระบบหลอดเลือดดำโดยไม่ได้ตั้งใจ อาจทำให้เกิดภาวะก๊าซอุดตันในหลอดเลือดได้

การบาดเจ็บจากกลไกที่อันตรายที่สุดคือการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่และอวัยวะกลวง โดยความถี่ของการบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องอยู่ที่ 0.14 ถึง 2.0% การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดของผนังหน้าท้องด้านหน้าและการเกิดเลือดคั่งหรือเลือดออกในช่องท้องสามารถวินิจฉัยได้ระหว่างการส่องกล้อง และไม่เป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วย แต่การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ หลอดเลือดแดงใหญ่ และหลอดเลือดอุ้งเชิงกรานนั้นอันตรายกว่ามาก เนื่องจากความล่าช้าในการดำเนินการอาจส่งผลให้เสียชีวิตได้

ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวมักเกิดขึ้นเมื่อสอดเข็มทรอคาร์เข็มแรกเข้าไป โดยมักเกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อสอดเข็ม Veress เข้าไป ในทางปฏิบัติของเรา ความเสียหายของหลอดเลือดแดงใหญ่เมื่อสอดเข็มทรอคาร์เข็มแรกเข้าไปนั้นเกิดขึ้นกับผู้ป่วยอายุน้อย ซึ่งต้องเข้ารับการตรวจด้วยกล้องและอาจต้องผ่าตัดด้วยเหตุผลทางสูตินรีเวช ทันทีที่สอดเข็มทรอคาร์เข็มแรกเข้าไป ก็พบว่ามีเลือดออกมากในช่องท้อง และแพทย์วิสัญญีได้บันทึกว่าความดันโลหิตลดลงอย่างวิกฤต ในห้องผ่าตัดใกล้เคียง ผู้เขียนบทความเหล่านี้ท่านหนึ่งและศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์อีกท่านหนึ่งกำลังเตรียมทำการผ่าตัดอีกครั้ง ซึ่งทำให้เราสามารถเปิดหน้าท้องบริเวณกลางลำตัวได้เกือบจะในทันที ตรวจพบความเสียหายของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ผนังข้าง และเย็บแผล ผู้ป่วยจึงฟื้นตัว

ผู้เชี่ยวชาญได้พัฒนากฎเกณฑ์จำนวนหนึ่งสำหรับการกำหนด pneumoperitoneum:

• การทดสอบการคลำหลอดเลือดแดงใหญ่ช่วยให้สามารถระบุตำแหน่งของหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานได้
• ตำแหน่งแนวนอนของมีดผ่าตัดเมื่อทำการกรีดผนังหน้าท้องเหนือหรือใต้สะดือ
• ทดสอบสปริงเข็ม Veresh;
• การทดสอบสูญญากาศ;
• การทดสอบความทะเยอทะยาน

หลังจากใส่กล้องตรวจช่องท้องแล้ว ก่อนเริ่มขั้นตอนหลักของการผ่าตัด จำเป็นต้องตรวจช่องท้อง สิ่งที่น่าสนใจอย่างยิ่งคือ การทำแผนที่อัลตราซาวนด์ของกระบวนการยึดเกาะในผนังช่องท้องด้านหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อทำการผ่าตัดผ่านกล้องกับผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดมาก่อน วิธีการป้องกันที่ได้ผลดีที่สุดคือเทคนิคการเจาะช่องท้องแบบ "เปิด"

การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องที่พบได้บ่อยที่สุด ตามเอกสารอ้างอิง พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนเฉลี่ย 1-5% และภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า "ร้ายแรง" เกิดขึ้น 0.7-2% ของกรณี ในงานของผู้เขียนบางคน จำนวนภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้สูงอายุสูงถึง 23% ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องมีการจำแนกประเภทหลายแบบ รวมถึงสาเหตุของการเกิดขึ้น จากมุมมองของเรา สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเกิดภาวะแทรกซ้อนคือการประเมินความสามารถของวิธีการนี้ในการใช้งานของศัลยแพทย์เกินจริง และความต้องการที่จะทำการผ่าตัดผ่านกล้องให้เสร็จสิ้นอย่างแน่นอน เลือดออกระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของหลอดเลือดแดงซีสต์หรือจากฐานตับของ GB นอกจากความเสี่ยงของการเสียเลือดจำนวนมากแล้ว เลือดออกจากหลอดเลือดแดงซีสต์ยังเป็นอันตรายเนื่องจากอาจเกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อท่อน้ำดีเมื่อพยายามหยุดเลือดในสภาวะที่แสงไม่เพียงพอและมองเห็นได้จำกัด ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์สามารถจัดการกับเลือดออกจากหลอดเลือดแดงซีสต์ได้โดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องในกรณีส่วนใหญ่ ศัลยแพทย์ที่เพิ่งเริ่มต้น รวมถึงผู้ที่พยายามหยุดเลือดแต่ไม่สำเร็จ ควรได้รับคำแนะนำให้ทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบกว้างโดยไม่ต้องลังเล

สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของความเสียหายต่ออวัยวะกลวงในระยะของการผ่าตัดถุงน้ำดีคือกระบวนการยึดติดที่เด่นชัดและการไม่ปฏิบัติตามกฎการแข็งตัวของเลือดและการควบคุมการมองเห็นในระหว่างการนำเครื่องมือเข้าไปในบริเวณผ่าตัด อันตรายที่ยิ่งใหญ่ที่สุดเกิดจากการบาดเจ็บที่เรียกว่า "มองข้าม" ในกรณีที่ตรวจพบบาดแผลที่อวัยวะกลวงได้ทันเวลา การเย็บแผลด้วยกล้องส่องตรวจจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาใหญ่

ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องคือการบาดเจ็บของท่อน้ำดีนอกตับ คำกล่าวที่ว่าความถี่ของการบาดเจ็บของท่อน้ำดีนอกตับระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องนั้นสูงกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมถึง 3-10 เท่านั้นเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนบางคนเชื่อว่าความถี่ของการบาดเจ็บของท่อน้ำดีนอกตับระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องและการผ่าตัดแบบดั้งเดิมนั้นเท่ากัน เห็นได้ชัดว่าสถานะที่แท้จริงของปัญหาสำคัญนี้สามารถพิสูจน์ได้จากการศึกษาวิจัยเชิงคาดการณ์หลายศูนย์กลาง (ระหว่างคลินิก) เพิ่มเติม

มีความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างชัดเจนระหว่างจำนวนการผ่าตัดที่ดำเนินการและความถี่ของการบาดเจ็บที่ท่อน้ำดี ข้อเท็จจริงนี้บ่งชี้ว่าการควบคุมการฝึกอบรมศัลยแพทย์สำหรับ LCE ไม่เพียงพอ และน่าเสียดายที่แนวทางปฏิบัติที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในการเรียนรู้จากความผิดพลาดของ "ตนเอง" ในการผ่าตัดท่อน้ำดี "แปลกหน้า"

การขาดความเป็นไปได้ในการแก้ไขโครงสร้างที่แยกจากกันด้วยตนเอง ความแตกต่างทางกายวิภาคในโครงร่างของท่อน้ำดีและหลอดเลือด ความต้องการการผ่าตัดความเร็วสูง การตัดกันของโครงสร้างท่อก่อนที่จะระบุได้อย่างสมบูรณ์ นี่คือสาเหตุที่ห่างไกลจากรายการที่สมบูรณ์ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง

สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม

1. “กายวิภาคอันตราย” - รูปแบบกายวิภาคที่หลากหลายของโครงสร้างท่อน้ำดีนอกตับ
2. “การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่เป็นอันตราย” - ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ถุงน้ำดีแข็ง กลุ่มอาการมิริซซี ตับแข็ง โรคอักเสบของเอ็นตับและลำไส้เล็กส่วนต้น
3. “การผ่าตัดที่อันตราย” เช่น การดึงที่ไม่ถูกต้องทำให้ได้รับแสงไม่เพียงพอ การหยุดเลือดแบบ “ไม่รู้สาเหตุ” เป็นต้น

การป้องกันการบาดเจ็บของท่อน้ำดีระหว่างผ่าตัดถือเป็นภารกิจที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดผ่านกล้อง ซึ่งเป็นผลมาจากการใช้การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องอย่างแพร่หลายมากขึ้นเรื่อยๆ

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง

ในปี 1901 ศัลยแพทย์สูตินรีเวชชาวรัสเซีย Dmitry Oskarovich Ott ตรวจอวัยวะในช่องท้องผ่านแผลเล็ก ๆ ที่ช่องทวารหลังช่องคลอดโดยใช้กระจกตะขอยาวและตัวสะท้อนแสงศีรษะเป็นแหล่งกำเนิดแสง ในปี 1907 เขาได้ผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานบางส่วนโดยใช้เทคนิคที่อธิบายไว้แล้ว หลักการนี้ - แผลเล็ก ๆ ที่ผนังช่องท้องและสร้างโซนที่ใหญ่กว่ามากในช่องท้องซึ่งสามารถเข้าถึงได้สำหรับการตรวจและการจัดการที่เหมาะสม - เป็นพื้นฐานของเทคนิคการผ่าตัดหน้าท้องแบบมินิด้วย "องค์ประกอบของการส่องกล้องแบบ 'เปิด'" ตามที่ MI Prudkov กล่าว

ชุดเครื่องมือ "Mini-Assistant" ที่พัฒนาขึ้นนั้นใช้ตัวดึงรูปวงแหวน ชุดกระจกตะขอแบบเปลี่ยนได้ ระบบไฟส่องสว่าง และเครื่องมือผ่าตัดพิเศษ คุณลักษณะการออกแบบของเครื่องมือที่ใช้ (ที่หนีบ กรรไกร แหนบ เครื่องตัด ส้อมสำหรับมัดเชือกที่แผลลึก ฯลฯ) ได้รับการพัฒนาโดยคำนึงถึงคุณลักษณะของแกนของการผ่าตัดและมีส่วนโค้งเพิ่มเติม มีช่องพิเศษสำหรับแสดงข้อมูลออปติกบนจอภาพ (การส่องกล้องทางไกลแบบเปิด) การเปลี่ยนมุมของกระจกที่ยึดด้วยกลไกพิเศษทำให้สามารถรับการตรวจและการจัดการที่เหมาะสมในพื้นที่ใต้ตับได้โดยมีแผลยาว 3-5 ซม. ที่ผนังช่องท้อง ซึ่งเพียงพอสำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีและการแทรกแซงท่อน้ำดี

ผู้เขียนได้ตีพิมพ์ผลงานเกี่ยวกับการผ่าตัดประเภทนี้เป็นจำนวนมาก แต่เรายังคงเห็นว่าควรให้คำอธิบายโดยละเอียดเกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัดถุงน้ำดี

การไตร่ตรองเป็นเวลานานเกี่ยวกับชื่อของเทคนิคการผ่าตัดตามคำกล่าวของ MI Prudkov โดยใช้ชุดเครื่องมือ “Mini-Assistant” นำไปสู่การพัฒนาคำว่า MAC – การผ่าตัดถุงน้ำดี

การผ่าตัดผนังหน้าท้องด้านหน้าจะทำโดยให้นิ้วขวาง 2 นิ้วอยู่ทางด้านขวาของเส้นกึ่งกลาง โดยเริ่มจากส่วนโค้งของซี่โครงลงมาในแนวตั้ง โดยให้มีความยาว 3-5 ซม. ควรหลีกเลี่ยงการทำแผลเล็ก ๆ เพราะจะทำให้ดึงกระจกมากเกินไป ซึ่งจะเพิ่มจำนวนของภาวะแทรกซ้อนของแผลในช่วงหลังผ่าตัด ผ่าตัดผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ผนังด้านนอกและด้านในของปลอกหุ้มไส้ตรง และแบ่งชั้นของกล้ามเนื้อตามแกนทางเข้าให้มีความยาวเท่ากัน การหยุดเลือดอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญ โดยปกติจะผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องพร้อมกับผนังด้านหลังของปลอกหุ้มไส้ตรง จำเป็นต้องเข้าไปในช่องท้องทางด้านขวาของเอ็นกลมของตับ

ขั้นตอนหลักของการผ่าตัดคือการติดตั้งระบบกระจกตะขอและระบบไฟส่องสว่าง (การส่องกล้องแบบ "เปิด") ข้อผิดพลาดและการอ้างอิงที่ไม่น่าพอใจเกี่ยวกับวิธีการส่วนใหญ่เกิดจากการเอาใจใส่ไม่เพียงพอในขั้นตอนการผ่าตัดนี้ หากติดตั้งกระจกไม่ถูกต้อง จะไม่มีการตรึงเครื่องดึงให้แน่น การควบคุมการมองเห็นและการส่องสว่างช่องใต้ตับที่เพียงพอ การปรับเปลี่ยนทำได้ยากและอันตราย ศัลยแพทย์เริ่มใช้เครื่องมือเพิ่มเติมที่ไม่มีให้ในชุดอุปกรณ์ ซึ่งมักจะจบลงด้วยการเปลี่ยนไปใช้การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องแบบดั้งเดิมอย่างดีที่สุด

ขั้นแรกให้ติดตั้งตะขอขนาดเล็กสองตัวในทิศทางที่ตั้งฉากกับแกนแผล เรียกว่า "ขวา" และ "ซ้าย" ตามความสัมพันธ์กับผู้ปฏิบัติงาน หน้าที่หลักของตะขอเหล่านี้คือการยืดแผลในทิศทางขวางและยึดตัวดึงรูปวงแหวน ควรเลือกมุมของตะขอด้านขวาเพื่อไม่ให้รบกวนการเอาถุงน้ำดีออกจากแผลในภายหลัง ตะขอด้านซ้ายมักจะติดตั้งในมุมที่ใกล้เคียงกับมุมฉาก ใส่ผ้าเช็ดปากขนาดใหญ่เข้าไปในช่องใต้ตับ ตะขอที่สามที่ยาวกว่าจะถูกใส่เข้าไปในมุมล่างของแผลในสถานะที่ไม่คงที่ จากนั้นพร้อมกับผ้าเช็ดปากจะถูกติดตั้งในตำแหน่งที่ต้องการและคงที่ การเคลื่อนไหวของตะขอนี้คล้ายกับการทำงานของมือผู้ช่วยในระหว่างการผ่าตัดมาตรฐานและเปิดช่องใต้ตับสำหรับผู้ปฏิบัติงาน

ผ้าผ่าตัดที่มี "หาง" ยาวซึ่งทำจากเชือกผูกลาฟซานหนาจะถูกวางไว้ระหว่างตะขอ ผ้าจะถูกสอดเข้าไปในช่องท้องทั้งหมดและวางไว้ระหว่างกระจกเหมือนใน TCE: ด้านซ้าย - ใต้กลีบซ้ายของตับ ด้านซ้ายและด้านล่าง - เพื่อหดกระเพาะและเอเมนตัมที่ใหญ่กว่า ด้านขวาและด้านล่าง - เพื่อตรึงมุมตับของลำไส้ใหญ่และห่วงของลำไส้เล็ก ส่วนใหญ่แล้ว กระจกและผ้าเพียงสามบานระหว่างกระจกก็เพียงพอที่จะสร้างพื้นที่ผ่าตัดที่เหมาะสมซึ่งแยกออกจากช่องท้องส่วนที่เหลือเกือบทั้งหมด กระจกที่มีตัวนำแสงจะถูกวางไว้ที่มุมบนของแผล กระจกจะทำหน้าที่เป็นตะขอเกี่ยวตับในเวลาเดียวกัน ในกรณีที่กลีบขวาของตับขนาดใหญ่ "ยื่นออกมา" จำเป็นต้องใช้กระจกเพิ่มเติมเพื่อหดกลับ

หลังจากติดตั้งระบบตะขอ-กระจก, ผ้าเช็ดปาก และไฟนำทางอย่างถูกต้องแล้ว ผู้ปฏิบัติงานจะมองเห็นพื้นผิวด้านล่างของตับส่วนขวาซึ่งก็คือถุงน้ำดีได้อย่างชัดเจน เมื่อดึงถุงน้ำดีเข้าไปด้านหลังถุงฮาร์ตแมน ซึ่งก็คือเอ็นตับและลำไส้เล็กส่วนต้นและลำไส้เล็กส่วนต้น ถือว่าขั้นตอนของการส่องกล้องแบบเปิดหน้าท้องเสร็จสมบูรณ์แล้ว

การแยกองค์ประกอบของสามเหลี่ยม Calot (การผ่าตัดถุงน้ำดีจากคอ) แตกต่างจาก TCE ในด้านเทคนิคเพียงเพราะต้องใช้การผ่าตัด "ระยะไกล" และไม่สามารถสอดมือเข้าไปในช่องท้องได้ คุณลักษณะของเครื่องมือคือการเคลื่อนที่เชิงมุมของส่วนทำงานเมื่อเทียบกับด้ามจับ ทำให้มือของศัลยแพทย์ไม่บดบังบริเวณผ่าตัด

คุณลักษณะการจัดการเหล่านี้อาจต้องมีการปรับเปลี่ยนบางประการ แต่โดยทั่วไปเทคนิคการผ่าตัดจะใกล้เคียงกับ TCE ทั่วไปมากกว่า LCE มาก ซึ่งช่วยลดความซับซ้อนของกระบวนการฝึกอบรมสำหรับศัลยแพทย์ได้อย่างมาก

กฎพื้นฐานสำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องแบบเปิด:

• เมื่อแยกองค์ประกอบของสามเหลี่ยม Calot จะต้องมองเห็นผนังของท่อตับรวมและ CBD ได้ชัดเจน
• โครงสร้างท่อที่แยกกันจะต้องไม่ถูกผูกหรือตัดจนกว่าจะระบุได้อย่างสมบูรณ์
• หากภายใน 30 นาทีนับจากการเริ่มต้นการแยกถุงน้ำดีออกจากการอักเสบหรือการพังผืดที่เป็นแผลเป็นและความสัมพันธ์ทางกายวิภาคยังคงไม่ชัดเจน แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบดั้งเดิม

กฎข้อสุดท้ายที่ผู้เขียนพัฒนาขึ้นโดยอิงจากการศึกษาสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนและการเปลี่ยนแปลงนั้นมีความสำคัญมาก ในทางปฏิบัติ โดยเฉพาะในเวลากลางวัน ขอแนะนำให้เชิญศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์มาปรึกษาและตัดสินใจร่วมกันว่าจะดำเนินการผ่าตัดต่อไปหรือจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงหรือไม่

หลังจากที่แยกท่อน้ำดีออกแล้ว จะมีการผูกท่อน้ำดีบริเวณปลายท่อ จากนั้นจึงทำการตรวจทางเดินน้ำดีระหว่างผ่าตัดผ่านทางท่อน้ำดี ซึ่งชุดอุปกรณ์จะมีเข็มพิเศษรวมอยู่ด้วย

จากนั้นจะทำการข้ามท่อน้ำดีและมัดตอท่อด้วยเชือกผูกสองเส้น มัดปมโดยใช้ไม้ Vinogradov โดยปมนี้จะทำขึ้นภายนอกช่องท้อง จากนั้นจึงลดระดับลงและรัดให้แน่นด้วยส้อม เทคนิคนี้รวมถึงเครื่องมือนั้นไม่ใช่เรื่องใหม่สำหรับศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ เนื่องจากเครื่องมือเหล่านี้ใช้ในการผ่าตัดแบบดั้งเดิมในสถานการณ์ที่ยากลำบาก

ขั้นตอนต่อไปคือการแยก ผ่า และผูกหลอดเลือดแดงซีสต์ การตัดอาจใช้รักษาตอของหลอดเลือดแดงซีสต์และท่อซีสต์ได้

ขั้นตอนการแยกถุงน้ำดีออกจากเตียงควรทำด้วยความแม่นยำสูงสุด เช่นเดียวกับการผ่าตัดแบบคลาสสิก เงื่อนไขหลักคือ "เข้าไปในชั้น" และค่อยๆ แยกถุงน้ำดีออกจากเตียงโดยเคลื่อนจากด้านล่างหรือจากคอ (หลังจากตัดท่อน้ำดีและหลอดเลือดแดงแล้ว ซึ่งไม่สำคัญ) ตามกฎแล้ว จะใช้เครื่องแยกและกรรไกรที่มีการแข็งตัวอย่างระมัดระวัง (ชุดอุปกรณ์มีเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าแบบพิเศษ) คุณภาพและความปลอดภัยของเวทีขึ้นอยู่กับคุณลักษณะของหน่วยไฟฟ้าเป็นส่วนใหญ่

การผ่าตัดถุงน้ำดีโดยส่องกล้องแบบเปิดช่องเล็กเพื่อนำถุงน้ำดีออกนั้นไม่ก่อให้เกิดปัญหาใดๆ การผ่าตัดจะเสร็จสมบูรณ์โดยสอดท่อระบายซิลิโคนแบบมีรูเข้าไปที่บริเวณถุงน้ำดีผ่านช่องเปิดที่ตรงกันข้าม เย็บแผลที่ผนังช่องท้องให้แน่นเป็นชั้นๆ

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องแบบเปิด:

• ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง, ถุงน้ำดีนิ่วที่ไม่มีอาการ, มีติ่งเนื้อ, ภาวะคอเลสเทอโรซิสของถุงน้ำดี;
• ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันมีนิ่ว;
• โรคถุงน้ำดีอักเสบ, โรคนิ่วในถุงน้ำดี, ที่ไม่หายโดยการส่องกล้อง;
• ปัญหาทางเทคนิคในระหว่าง LHE

ข้อห้ามในการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องแบบเปิด:

• ความจำเป็นในการแก้ไขอวัยวะช่องท้อง;
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย
• โรคการแข็งตัวของเลือดที่ไม่สามารถแก้ไขได้
• โรคตับแข็ง;
• มะเร็งถุงน้ำดี 

บรรเทาอาการปวด: การใช้ยาสลบหลายส่วนประกอบในปริมาณที่สมดุลร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม

ข้อดีของการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องเปิดบริเวณมินิแอคเซส:

• การบาดเจ็บเล็กน้อยที่ผนังหน้าท้อง
• การเข้าถึงถุงน้ำดี, ท่อน้ำดีร่วม และ CBD ได้อย่างเพียงพอ
• ความเป็นไปได้ในการทำการแทรกแซงในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน;
• ความเป็นไปได้ในการทำการผ่าตัดในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์;
• การบาดเจ็บจากการผ่าตัดต่ำ ไม่มีภาวะปอดรั่วในช่องท้อง
• ลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนของแผลในระยะเริ่มแรกและระยะหลังได้อย่างมีนัยสำคัญ
• การไม่มีความผิดปกติของการทำงานของระบบหายใจภายนอก อัมพาตของลำไส้ ความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวดลดลง การเคลื่อนไหวฟื้นตัวได้เร็ว ความสามารถในการทำงานกลับคืนมาอย่างรวดเร็ว
• ระยะเวลาการฝึกอบรมสั้น เนื่องจากเทคโนโลยีการปฏิบัติงานใกล้เคียงกับแบบดั้งเดิม
• ต้นทุนอุปกรณ์ค่อนข้างต่ำ

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบย่อส่วนพร้อมการส่องกล้องแบบ "เปิด" โดยใช้ชุดเครื่องมือ "ผู้ช่วยขนาดเล็ก" ทำให้การผ่าตัดถุงน้ำดีมีความน่าเชื่อถือและปลอดภัยสูงในโรคถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่วเกือบทุกรูปแบบทางคลินิก และการผ่าตัดแก้ไขท่อน้ำดีนอกตับระหว่างผ่าตัด ซึ่งรวมถึง:

• การตรวจสอบและการวัดเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกของ OZP
• การส่องผ่านของส่วนเหนือลำไส้เล็กส่วนต้นของท่อน้ำดีร่วม
• IOCG ผ่านท่อซีสต์
• อุ๊ยส์;
• IOCG ผ่านท่อซีสต์

หากมีข้อบ่งชี้ การผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีระหว่างผ่าตัดและการเอาหินออกก็เป็นไปได้

หากจำเป็น อาจทำการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดี ตรวจส่วนปลายของท่อน้ำดีร่วมด้วยอุปกรณ์ช่วยขยายขนาด และแก้ไขท่อน้ำดีด้วยสายสวนที่มีปลอกพองลมได้

ในกรณีที่มีการรวมกันของนิ่วในท่อน้ำดีและการตีบแคบของส่วนปลายของท่อน้ำดีร่วมหรือปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นหลัก อาจทำการส่องกล้องดูท่อน้ำดีส่วนต้นในระหว่างการผ่าตัด และทำการผ่าตัดเปิดปากท่อน้ำดีส่วนต้นหรือย้อนกลับที่ควบคุมด้วยการส่องกล้อง ในทางเทคนิคแล้ว สามารถทำการส่องกล้องเพื่อตัดท่อน้ำดีส่วนต้นและท่อน้ำดีส่วนต้นไปยังทวารหนักได้

การผ่าตัดนิ่วในท่อน้ำดีสามารถทำได้โดยการเย็บท่อน้ำดี การระบายน้ำตามวิธีของ Kehr หรือ Halsted เป็นต้น กล่าวอีกนัยหนึ่ง เมื่อทำ OLCE จากช่องทางเข้าขนาดเล็ก จะสามารถฟื้นฟูการไหลออกของน้ำดีได้อย่างเพียงพอในสถานการณ์ทางคลินิกส่วนใหญ่

ประสบการณ์ที่สะสมในการผ่าตัดโดยใช้เทคนิคที่อธิบายไว้ข้างต้นทำให้ผู้เขียนสามารถทำการผ่าตัดซ้ำและสร้างใหม่ของท่อน้ำดีได้

มากกว่า 60% ของการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องดำเนินการสำหรับโรคนิ่วในถุงน้ำดีที่มีความซับซ้อน ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบจากการอุดตันเฉียบพลัน โรคนิ่วในถุงน้ำดี โรคดีซ่านจากกลไก โรคทางเดินน้ำดีและทางเดินน้ำดีอุดตัน และโรครูรั่วระหว่างท่อน้ำดีและท่อน้ำดี

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดผ่านกล้องร่วมกับการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีและทางเลือกอื่นๆ ในการทำการผ่าตัดถุงน้ำดี (ตั้งแต่การเย็บท่อน้ำดีร่วมจนถึงการวางท่อน้ำดีโดโดและท่อน้ำดีต่อลำไส้เล็กส่วนต้น) ได้ดำเนินการในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด 17%

การผ่าตัดซ้ำหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี (TCE หรือ LCE) ก่อนหน้านี้ ได้แก่ การตัดส่วนที่เหลือของคอถุงน้ำดีที่มีนิ่ว การผ่าตัดนิ่วในท่อน้ำดี การผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้น ในผู้ป่วย 74 ราย การผ่าตัดสร้างใหม่สำหรับแผลตีบของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี ในผู้ป่วย 20 ราย

การประเมินเปรียบเทียบผลลัพธ์ทันทีและระยะไกลของ LCE และ OLCE จากการเข้าถึงแบบย่อช่วยให้เราสามารถพูดคุยเกี่ยวกับการเปรียบเทียบระหว่างวิธีการผ่าตัดทั้งสองวิธีทั้งในแง่ของระดับของการบาดเจ็บและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดในช่วงระยะไกล วิธีทั้งสองไม่เพียงแต่ไม่แข่งขันกันเท่านั้น แต่ยังเสริมซึ่งกันและกันในระดับที่สำคัญอีกด้วย ดังนั้น OLCE จึงสามารถใช้ในกรณีที่มีปัญหาทางเทคนิคระหว่าง LCE และช่วยให้การผ่าตัดเสร็จสิ้นได้ในลักษณะที่ไม่รุกรานร่างกายน้อยที่สุด

เงื่อนไขทางเทคนิคของการผ่าตัดที่เกือบจะเหมือนกัน ยกเว้นการคลำ ความเป็นไปไม่ได้ในการตรวจช่องท้องทั้งหมดในระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องแบบเปิด ข้อบ่งชี้และข้อห้ามที่คล้ายคลึงกัน ทำให้เราสามารถแนะนำอัลกอริทึมทั่วไปสำหรับการตรวจก่อนผ่าตัดผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีสำหรับการผ่าตัดแบบทางเข้าเล็กได้

หมายเหตุ การผ่าตัดผ่านกล้องแบบธรรมชาติ

นับเป็นแนวทางใหม่ของการผ่าตัดผ่านกล้อง โดยจะนำกล้องส่องตรวจแบบยืดหยุ่นเข้าไปในช่องท้องเพื่อทำการผ่าตัดผ่านช่องเปิดตามธรรมชาติ จากนั้นจึงทำการตัดอวัยวะภายในช่องท้อง ในการทดลองกับสัตว์ จะใช้วิธีการสอดกล้องผ่านกระเพาะอาหาร ทวารหนัก ช่องคลอดส่วนหลัง และกระเพาะปัสสาวะ การไม่มีหรือลดจำนวนการเจาะผนังหน้าท้องด้านหน้าอย่างสมบูรณ์ทำให้ลดการบาดเจ็บจากการผ่าตัดลงได้ และยังให้ผลด้านความงามที่ดีอีกด้วย แนวคิดในการใช้กล้องส่องตรวจแบบยืดหยุ่นสำหรับการผ่าตัดภายในช่องท้องผ่านช่องเปิดตามธรรมชาติ เกิดจากประสบการณ์ของศัลยแพทย์ชาวญี่ปุ่นที่ค้นพบความปลอดภัยจากการเจาะผนังกระเพาะอาหารระหว่างการผ่าตัดเนื้องอกด้วยกล้องส่องตรวจ ซึ่งนำไปสู่แนวคิดใหม่เกี่ยวกับการเข้าถึงอวัยวะต่างๆ ในช่องท้อง เช่น ตับ ไส้ติ่ง ถุงน้ำดี ม้าม ท่อนำไข่ เป็นต้น โดยไม่ต้องผ่าตัดผนังหน้าท้องด้านหน้า ตามหลักการแล้ว การเข้าถึงช่องท้องสามารถทำได้ผ่านช่องเปิดตามธรรมชาติ เช่น ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก หรือท่อปัสสาวะ เมื่อไม่นานมานี้ การเข้าถึงผ่านกระเพาะอาหารโดยการเจาะผนังกระเพาะอาหารด้วยมีด-เข็มได้ถูกใช้สำหรับขั้นตอนการส่องกล้องที่ค่อนข้างง่าย รวมถึงการระบายซีสต์เทียมของตับอ่อนและฝีหนอง Siffert ได้ทำการเอาเนื้อม้ามที่ตายออกให้หมดโดยใช้การเข้าถึงผ่านกระเพาะอาหารด้วยกล้องในปี 2000 Kantsevoy et al. 2006 รายงานว่าคำอธิบายครั้งแรกของการผ่าตัดผ่านช่องเปิดตามธรรมชาติเกิดขึ้นในปี 2000 ในช่วง Digestive Diseases Week

การใช้กล้องส่องตรวจแบบยืดหยุ่นเพื่อทำการผ่าตัดผ่านช่องท้องผ่านรูธรรมชาติมีชื่อเรียกหลายชื่อ เช่น "การผ่าตัดโดยไม่ต้องกรีด" แต่คำศัพท์ที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปคือ NOTES (Rattner and Kalloo 2006) คำนี้หมายถึงการสอดอุปกรณ์ส่องตรวจแบบยืดหยุ่นผ่านรูธรรมชาติ ตามด้วยการตัดช่องท้องเพื่อให้เข้าถึงช่องท้องและทำการผ่าตัดได้ ข้อดีที่คาดว่าจะได้รับจากการใช้เทคนิคการผ่าตัดนี้ ได้แก่ ประการแรก ไม่มีแผลเป็นบนผนังหน้าท้อง ลดความจำเป็นในการระงับปวดหลังผ่าตัด เทคนิคนี้สามารถใช้ในผู้ป่วยโรคอ้วนรุนแรงและเนื้องอกอุดตันได้ เนื่องจากการเข้าถึงผ่านผนังหน้าท้องทำได้ยาก และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของแผลสูงมาก มีแนวโน้มว่าจะใช้ในงานศัลยกรรมเด็ก โดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการไม่มีความเสียหายที่ผนังหน้าท้อง

ในทางกลับกัน NOTES มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนมากมายที่เกี่ยวข้องกับความยุ่งยากในการตรวจและการจัดการในระหว่างการผ่าตัดระยะไกล ซึ่งเด่นชัดมากขึ้นเมื่อเทียบกับเทคนิควิดีโอส่องกล้อง

การวิเคราะห์วรรณกรรมทำให้เราสามารถกล่าวได้ว่า แม้ว่าจะมีประสบการณ์การผ่าตัดในประเทศอเมริกาใต้ค่อนข้างกว้างขวาง แต่การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ยังคงอยู่ในระยะพัฒนา และความปลอดภัยโดยเปรียบเทียบกันแล้วยังคงอยู่ในด้านของการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง