พิษจากสารหนู: อาการ การปฐมพยาบาล และผลที่ตามมา

สารหนูมีอยู่ในรูปแบบอนินทรีย์ (มีพิษสูง) และอินทรีย์ (โดยปกติมีพิษต่ำ) ในทางคลินิก เรามักพบพิษเฉียบพลันจากสารหนูอนินทรีย์ (เกลือ ออกไซด์/ไตรออกไซด์ As₂O₃) หรือสารหนูเรื้อรัง (น้ำดื่ม อาหาร การสัมผัสสารจากการทำงาน) สถานการณ์พิเศษเกี่ยวข้องกับสารหนู (AsH₃) ซึ่งเป็นก๊าซที่ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรงภายในไม่กี่นาทีหลังจากสูดดมเข้าไป แม้ว่าจะจัดอยู่ในกลุ่มพิษจากสารหนูก็ตาม [1]

อาการพิษเฉียบพลันทางปากแสดงอาการรุนแรง ได้แก่ อาเจียน (มักมีเลือดปน) ท้องเสียเป็นน้ำคล้ายข้าว ปวดท้องอย่างรุนแรง ภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นผิดจังหวะ หากไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดภาวะช็อกและอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวได้ อาการแรกที่เด่นชัดของอาร์ซีนคือปัสสาวะสีเข้ม ปวดหลังส่วนล่าง อ่อนแรง และหายใจถี่ ซึ่งเป็นสัญญาณของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและไตวายเฉียบพลัน [2]

การสัมผัสสารเรื้อรังจะค่อยๆ ปรากฏอาการขึ้นทีละน้อย ได้แก่ ภาวะผิวคล้ำและผิวหนังหนาขึ้น ความเสียหายของเส้นประสาทส่วนปลาย (โรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น) อ่อนแรง และอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งผิวหนัง มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ และมะเร็งปอดจะเพิ่มขึ้น สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยคือประวัติทางการแพทย์ (เช่น น้ำบาดาล/น้ำบาดาล ข้าว อาชีพ) และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ถูกต้อง [3]

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นที่เหมาะสมและการเริ่มการบำบัดด้วยคีเลชั่นตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับภาวะพิษเฉียบพลันรุนแรง ช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในรายที่มีอาการรุนแรง เวลาเพียงไม่กี่นาทีและชั่วโมงก็มีความสำคัญ ในกรณีเรื้อรัง การกำจัดแหล่งพิษ การควบคุมน้ำดื่ม และการปฏิบัติด้านโภชนาการเป็นสิ่งสำคัญ [4]

ระบาดวิทยา

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) พบว่าปริมาณสารหนูในน้ำดื่มยังคงเป็นปัญหาระดับโลก โดยปริมาณที่แนะนำคือ 10 ไมโครกรัมต่อลิตร (10 ppb) อย่างไรก็ตาม การบรรลุและควบคุมระดับดังกล่าวเป็นเรื่องยากในบางภูมิภาคของโลก โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบทที่มีบ่อน้ำส่วนตัว การสัมผัสสารหนูในระยะยาวสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งและผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น [5]

ในสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรป มาตรฐานน้ำดื่มก็กำหนดขีดจำกัดไว้ที่ 10 ไมโครกรัมต่อลิตรเช่นกัน ขณะที่องค์การอาหารและยา (FDA) กำหนดระดับคุณภาพเดียวกันสำหรับน้ำดื่มบรรจุขวด บางรัฐ (เช่น นิวเจอร์ซีย์) ใช้แนวทางที่เข้มงวดยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญสำหรับครอบครัวที่ใช้น้ำบาดาลโดยไม่มีการตรวจสอบจากส่วนกลาง [6]

การสัมผัสสารหนูในอาหารเรื้อรังมักถูกกล่าวถึงบ่อยที่สุดโดยเกี่ยวข้องกับข้าวและผลิตภัณฑ์จากข้าว (ซึ่งสะสมสารหนูอนินทรีย์จากดินและน้ำ) องค์กรระหว่างประเทศกำลังพัฒนา/ปรับปรุงระดับสูงสุดของนมผงสำหรับทารกและข้าว เด็กและสตรีมีครรภ์มีความเสี่ยง [7]

อุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม/ห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับสารหนูนั้นพบได้น้อย แต่อาจก่อให้เกิดหายนะได้ (การสัมผัสกรดกับโลหะผสมที่มีสารหนู กระบวนการทางเคมีไฟฟ้า) ก๊าซนี้ไม่ก่อให้เกิดการระคายเคือง ผู้ที่ตกเป็นเหยื่ออาจไม่รู้ตัวว่าตนเองได้รับสารนี้จนกว่าจะเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก [8]

เหตุผล

ภาวะพิษเฉียบพลันทางปากมักเกิดจากการกินสารประกอบอนินทรีย์ (เช่น สารหนูไตรออกไซด์ As₂O₃) ซึ่งบางครั้งอาจเกิดความผิดพลาดในชีวิตประจำวัน/ในโรงงานอุตสาหกรรม และพบได้น้อยกว่าหากตั้งใจวางยาพิษ ในอดีต As₂O₃ ถูกใช้ในยาฆ่าหนูและผลิตภัณฑ์ยาบางชนิด แต่ปัจจุบันการเข้าถึงมีจำกัด แต่ก็ยังพบกรณีเช่นนี้อยู่ [9]

การสัมผัสสารหนูเรื้อรัง - การบริโภคน้ำที่มีปริมาณสารหนูสูงเป็นเวลานาน (บ่อน้ำส่วนตัว พื้นที่ที่มีภูมิหลังทางธรณีวิทยา) หรือการรับประทานอาหารที่มีสารหนูสะสมสูง (ข้าว/เครื่องดื่มข้าว) ปัจจัยจากการประกอบอาชีพ (โลหะวิทยา เซมิคอนดักเตอร์ การแปรรูปไม้ด้วย CCA ในอดีต) ก็มีส่วนเช่นกัน [10]

อาร์ซีน (AsH₃) เกิดขึ้นเมื่อกรดสัมผัสกับโลหะ/แร่ที่มีสารหนู (เช่น การชุบสังกะสี การกัด) สารนี้มีฤทธิ์ทำลายเม็ดเลือดแดงอย่างรุนแรง แม้การสูดดมเพียงระยะสั้นๆ ก็อาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เป็นอันตรายถึงชีวิตและไตวายเฉียบพลันได้ [11]

เสียงรบกวนจากสื่อเกิดจากหัวข้อของสารหนูในรูปแบบอินทรีย์จากอาหารทะเล ซึ่งให้ปริมาณสารหนูทั้งหมดในปัสสาวะเพิ่มขึ้นแบบ "บวกปลอม" แต่ไม่มีพิษทางคลินิก การวิเคราะห์รูปแบบของสายพันธุ์ (การเกิดสปีชีส์ใหม่) เป็นสิ่งสำคัญสำหรับการตีความ [12]

ปัจจัยเสี่ยง

แหล่งน้ำ: บ่อน้ำ/บ่อบาดาลส่วนบุคคลที่ไม่มีการตรวจสอบอย่างสม่ำเสมอ พื้นที่ที่ทราบว่ามีการปนเปื้อนตามธรรมชาติ พฤติกรรมการบริโภค: ส่วนใหญ่เป็นอาหารที่ทำจากข้าว โดยไม่มีมาตรการลดปริมาณสารหนู (เช่น ต้มในน้ำส่วนเกินแล้วล้างออก) [13]

อาชีพ: อุตสาหกรรมเซมิคอนดักเตอร์ โลหะวิทยา การผลิตแก้ว/ยาฆ่าแมลง งานที่อาจสัมผัสกับสารหนู การขาดการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย อุปกรณ์วิเคราะห์ก๊าซ และอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล ล้วนเพิ่มความเสี่ยง [14]

บุคคล: เด็ก สตรีมีครรภ์ และผู้ป่วยโรคตับ/ไตเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อผลกระทบจากการสัมผัสสารนี้เรื้อรังมากกว่า ภาวะขาดสารอาหารร่วมด้วย (การขาดสารอาหารจุลธาตุ) อาจเพิ่มความเป็นพิษ [15]

สังคม: การใช้ยาทางเลือก/อาหารเสริมที่ไม่ได้รับการรับรอง ยาที่ทำเองที่บ้าน และวิธีการรักษาแบบพื้นบ้านที่มีสารหนู การควบคุมแหล่งที่มาของอาหารและยาอย่างเหมาะสมจะช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ (สรุปจากแหล่งข้อมูลทางคลินิก)

การเกิดโรค

สารหนูในรูปแบบอนินทรีย์จะรบกวนการหายใจของเซลล์และการเผาผลาญเอนไซม์ที่มีไทออล (เช่น การยับยั้งไพรูเวตดีไฮโดรจีเนส) ทำให้เกิดความผิดปกติของไมโทคอนเดรีย กรดแลคติกในเลือดสูง และภาวะขาดพลังงานของเนื้อเยื่อ ในปริมาณที่สูงมากยังพบความเป็นพิษต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการรั่วซึมของเส้นเลือดฝอย เช่น ภาวะช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ [16]

การได้รับสารเป็นเวลานานจะเพิ่มความเครียดออกซิเดชัน ขัดขวางกระบวนการเมทิลเลชันของดีเอ็นเอและเส้นทางการส่งสัญญาณของเซลล์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการก่อมะเร็ง (ผิวหนัง กระเพาะปัสสาวะ ปอด) การเปลี่ยนแปลงทางผิวหนัง (ภาวะเม็ดสีมากเกิน/ภาวะผิวหนังหนาเกิน) เป็นเครื่องหมายบ่งชี้การได้รับสารในระยะยาว [17]

อาร์ซีนกระตุ้นให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงอย่างรุนแรงภายในหลอดเลือด ได้แก่ ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะไตวายเฉียบพลันเนื่องจากความเสียหายของท่อไตจากเม็ดสี หากไม่ได้รับการช่วยเหลือ อาจเกิดการแข็งตัวของเลือดภายในหลอดเลือดแบบกระจาย (DIC) และภาวะช็อกได้ สารคีเลตมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการป้องกันอาร์ซีนเมื่อเทียบกับการช่วยการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของไตอย่างเข้มข้น [18]

สารอินทรีย์จากอาหารทะเล (arsenobetaine) จะถูกขับออกอย่างรวดเร็วและไม่มีพิษทางคลินิก แต่จะทำให้ปริมาณสารหนูทั้งหมดในปัสสาวะผิดเพี้ยน ดังนั้นจึงต้องงดอาหารทะเลเป็นเวลา 48-72 ชั่วโมงก่อนการทดสอบหรือการแยกชนิด [19]

อาการ

อาการเฉียบพลันทางปาก: คลื่นไส้ อาเจียน (บางครั้งมีเลือดปน) ท้องเสียเป็นน้ำ ปวดท้อง รสเหมือนโลหะ/กระเทียม น้ำลายไหล จากนั้นจะเกิดภาวะขาดน้ำ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก อาจมีอาการชา และอ่อนแรงที่ปลายมือปลายเท้า เลือด/อิเล็กโทรไลต์จะถูก "สลาย" อย่างรวดเร็ว [20]

อาร์ซีน (สูดดม): ภายในไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง - อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดหลังส่วนล่าง/ช่องท้อง หายใจลำบาก ปัสสาวะสีเข้มแบบโค้ก-โคล่า (ฮีโมโกลบินยูเรีย) ดีซ่าน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ฮีโมโกลบินลดลงอย่างรวดเร็ว และครีเอตินินเพิ่มขึ้น อาการมักเกิดขึ้นหลังจากออกจากที่ทำงาน [21]

การสัมผัสเรื้อรัง: รอยด่างดำ, ผิวเป็นหยดน้ำ, ภาวะผิวหนังหนาตัว (hyperkeratosis) ที่ฝ่ามือ/เท้า, เล็บเปราะ, โรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น (ปวดแสบปวดร้อน ชา) ปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร, กลุ่มอาการโลหิตจางปานกลาง อาจมีปัญหาด้านความจำและสมาธิ [22]

ในเด็กและผู้สูงอายุ ภาวะขาดน้ำจะเกิดขึ้นเร็วกว่า ในหญิงตั้งครรภ์ สิ่งสำคัญคือต้องแยกสารหนูออกจากปัจจัยเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ในกรณีที่มีอาการท้องเสียโดยไม่ทราบสาเหตุ ร่วมกับอาการหมดสติและภาวะกรดเกินเมตาบอลิกหลังจากสัมผัสสารเคมี ควรพิจารณาสารหนูเป็นปัจจัยเสี่ยง [23]

รูปแบบและขั้นตอน

อาการเฉียบพลันที่ไม่ใช่สารอินทรีย์ (รับประทาน): อาเจียน/ท้องเสีย → ภาวะไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร → ความเสียหายของหัวใจ (ช่วง QT ยาวขึ้น, หัวใจเต้นผิดจังหวะ), อาการชัก, ภาวะกรดเกินเมตาบอลิก ยิ่งเริ่มให้น้ำและคีเลชั่นเร็วเท่าไหร่ โอกาสเกิดก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น [24]

การสูดดมแบบเฉียบพลัน (arsine): ระยะแฝงสั้น "ช่วงเวลาสำหรับการแทรกแซง" คือหลายชั่วโมง ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและไตวายส่วนใหญ่ จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นและการมีส่วนร่วมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตตั้งแต่เนิ่นๆ (เช่น การฟอกไต/การบำบัดทดแทนไต หากจำเป็น) [25]

รูปแบบเรื้อรัง: การเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังและระบบประสาทที่ค่อยๆ พัฒนาไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปในช่วงหลายเดือนถึงหลายปี มักตรวจพบโดยบังเอิญจากปริมาณสารหนูในปัสสาวะที่สูงเกินไประหว่างการตรวจคัดกรองแหล่งน้ำ การทดสอบผม/เล็บ (ไบโอมาร์กเกอร์ของการสัมผัสในระยะยาว) สามารถใช้เพื่อยืนยันสิ่งนี้ได้ แต่จำเป็นต้องได้รับการตีความจากผู้เชี่ยวชาญ [26]

สถานการณ์แบบผสม: เฉียบพลันและเรื้อรัง (อาการแย่ลงเมื่อได้รับน้ำ/อาหารเพิ่ม) – ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและระบุ/กำจัดสาเหตุ (สรุปผลการศึกษาทางคลินิก)

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มแรก ได้แก่ ภาวะช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก ไตวายเฉียบพลัน การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจาย (DIC) ตับถูกทำลาย และภาวะกรดเกินเมตาบอลิกรุนแรง หากไม่ได้รับการรักษา อัตราการเสียชีวิตจากยาขนาดสูงเฉียบพลันจะสูง [27]

ในกรณีใช้สารหนู - ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (หัวใจเต้นผิดจังหวะ) ท่อไตอักเสบเฉียบพลัน และภาวะปัสสาวะไม่ออกภายใน 24-48 ชั่วโมง จำเป็นต้องแก้ไขระดับอิเล็กโทรไลต์และให้การสนับสนุนการทำงานของไตอย่างเร่งด่วน [28]

ผลกระทบระยะยาวจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้เรื้อรัง ได้แก่ ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งผิวหนัง มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ และมะเร็งปอด รวมถึงโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคต่อมไร้ท่อ การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและโรคเส้นประสาทส่วนปลายอาจยังคงอยู่บางส่วนแม้หลังจากกำจัดแหล่งกำเนิดสารก่อภูมิแพ้แล้ว [29]

ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย (การตีความปริมาณสารหนูทั้งหมดในปัสสาวะในบริบทของการบริโภคอาหารทะเลเมื่อเร็วๆ นี้) ทำให้เกิดการแจ้งเตือนที่ผิดพลาดและการจัดการที่ไม่ถูกต้อง ดังนั้น การแยกชนิดหรือการทดสอบซ้ำหลังจาก 48–72 ชั่วโมงโดยไม่ได้บริโภคอาหารทะเลจึงมีความสำคัญ [30]

การวินิจฉัย

มาตรฐานทองคำสำหรับการสัมผัสสารหนูในทันทีคือการทดสอบสารหนูในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (ควรใช้การวิเคราะห์เฉพาะสายพันธุ์ที่แยกสารหนูอนินทรีย์ออกจากสารอินทรีย์จากอาหารทะเล) ผู้ป่วยควรงดอาหารทะเลเป็นเวลา 48-72 ชั่วโมงก่อนเก็บตัวอย่าง การทดสอบสารหนูในเลือดมีข้อมูลไม่มากนัก [31]

ในกรณีพิษเฉียบพลัน: ข้อมูลทางคลินิกและเมแทบอลิซึม (อิเล็กโทรไลต์ แลคเตต ครีเอตินิน/ยูเรีย) คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (QTc, หัวใจเต้นผิดจังหวะ), การแข็งตัวของเลือด, เอนไซม์ตับ ในกรณีของอาร์ซีน - ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (LDH↑, เรติคูโลไซต์↑), ฮีโมโกลบินอิสระ, บิลิรูบิน, โพแทสเซียม, การวิเคราะห์ปัสสาวะ (ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ) [32]

เพื่อยืนยันการสัมผัสสารหนูเรื้อรัง จะมีการวัดระดับสารหนูในเส้นผมและเล็บ (ไบโอมาร์กเกอร์สำหรับช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา) แต่การตีความมีความซับซ้อน (การปนเปื้อนจากภายนอก ความแปรปรวน) การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแพทย์/นักพิษวิทยา [33]

การทดสอบด้วยเครื่องมือตามที่ระบุไว้ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) การสแกนอัลตราซาวนด์/CT เพื่อหาภาวะแทรกซ้อน และสรีรวิทยาประสาทสำหรับโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น การประเมินสุขอนามัยและระบาดวิทยาของแหล่งที่มา (การวิเคราะห์น้ำ/อาหาร) เป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (สรุปตาม ATSDR/WHO)

การวินิจฉัยแยกโรค

เฉียบพลัน: การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารคล้ายโรคบิด/อหิวาตกโรค สารพิษอื่นๆ (ปรอท ออร์แกโนฟอสฟอรัส) พิษจากธาตุเหล็ก ไซยาไนด์ (กรดแลคติก) การติดเชื้อพิษจากอาหารอย่างรุนแรง ประวัติการได้รับคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชีวเคมี และสารเคมี ช่วยจำกัดขอบเขตของโรคได้อย่างรวดเร็ว [34]

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก/ปัสสาวะสีเข้ม: ไฮโดรเจนอาร์เซไนด์ (อาร์ซีน), โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก (ภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง, ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD), เห็ดพิษ/โรคฟาวิสม์, ทองแดง ประวัติการสัมผัสสาร (กรด + โลหะ, กัลวานิก), การวิเคราะห์ก๊าซ และโปรไฟล์ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เป็นสิ่งสำคัญ [35]

โรคระบบประสาทเรื้อรัง: โรคเบาหวาน แอลกอฮอล์ ภาวะขาดวิตามินบี 2 ตะกั่ว/ปรอท เครื่องหมายทางผิวหนัง (ภาวะเม็ดสีมากเกิน/ภาวะผิวหนังหนาตัว) และสารหนูในปัสสาวะ/เคราตินช่วยชี้แจงการวินิจฉัย [36]

ปริมาณสารหนูรวมในปัสสาวะที่สูงเกินจริง: อาหารทะเล 48 ชั่วโมงก่อนการวิเคราะห์ (รูปแบบอินทรีย์) วิธีแก้ปัญหา: การแยกชนิดหรือการเก็บตัวอย่างซ้ำ 24 ชั่วโมงหลังจาก "การพัก" อาหารทะเล [37]

การรักษา

ปฐมพยาบาล: หยุดการสัมผัสสารทันที ประเมิน ABCs (ทางเดินหายใจ-การหายใจ-การไหลเวียนโลหิต) เริ่มให้สารน้ำและเกลือแร่อย่างเข้มข้น หากกลืนกินเข้าไปตั้งแต่เนิ่นๆ ให้เปิดใช้งานถ่านกัมมันต์ (หากไม่มีอาการอาเจียน/ความเสี่ยงต่อการสำลัก และอยู่ใน "ขอบเขตการรักษา") หากกลืนกิน As₂O₃ ในปริมาณมาก อาจจำเป็นต้องล้างลำไส้เป็นระยะตามดุลยพินิจของนักพิษวิทยา ห้ามล้างท้องที่บ้าน [38]

สารคีเลเตอร์ (ยาแก้พิษ)

• ไดเมอร์แคปรอล (BAL, ยาต้านลูอิสของอังกฤษ) เป็นยาคลาสสิกที่เลือกใช้ในการรักษาพิษสารหนูเฉียบพลันรุนแรง (ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ, สูตรยา 3-5 มก./กก. ทุก 4-6 ชั่วโมง โดยเพิ่มระยะห่างระหว่างยาขึ้นเรื่อยๆ) ควรเริ่มให้ยาโดยเร็วที่สุด เนื่องจากประสิทธิภาพจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป อาจมีอาการปวดบริเวณที่ฉีด ความดันโลหิตสูง และอาเจียน [39]
• DMSA (ซัคซิเมอร์) เป็นสารคีเลตชนิดรับประทาน นิยมใช้รักษาตะกั่ว และสารหนูนอกเหนือข้อบ่งใช้ สูตรดั้งเดิมคือ 10 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน จากนั้น 10 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 14 วัน (ปรับตามอาการ) บางแหล่งข้อมูลระบุขนาดยาคงที่สำหรับสารหนูในผู้ใหญ่ ควรติดตามการทำงานของตับและเลือด [40]
• DMPS เป็นสารอนาล็อกที่ละลายน้ำได้สำหรับการบริหารทางหลอดเลือด/ช่องปาก (ไม่ได้จดทะเบียนในสหรัฐอเมริกา แต่ใช้ในหลายประเทศ) สามารถใช้เป็นสะพานเชื่อมไปยัง DMSA ได้ [41]

เมื่อใดจึงควรคีเลต ในกรณีที่มีอาการทางคลินิกรุนแรงและมีความเสี่ยงต่อการสัมผัสเชื้อ อย่ารอผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ ให้เริ่มคีเลตทันทีหลังจากการรักษาให้คงที่ และส่งผลการตรวจพร้อมกัน ผลการรักษาที่ดีที่สุดจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก สำหรับกรณีระดับปานกลาง/เรื้อรัง จำเป็นต้องประเมินความเสี่ยง/ประโยชน์เป็นรายบุคคล และโดยทั่วไปแล้ว การกำจัดแหล่งเชื้อและการรักษาต่อเนื่อง [42]

อาร์ซีน การรักษาหลักคือการสนับสนุนอย่างเข้มข้น ได้แก่ การให้ออกซิเจน การแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง การถ่ายเลือดแดงในภาวะโลหิตจางรุนแรง และการเริ่มการฟอกไตในระยะเริ่มต้นในกรณีที่ไตวายเรื้อรังกำลังดำเนินไป คีเลเตอร์มีประโยชน์ที่พิสูจน์ได้จำกัดในอาร์ซีน หากมีการดูดซึมสารหนูอนินทรีย์ร่วมด้วย นักพิษวิทยาอาจพิจารณาเป็นรายกรณี [43]

ตารางที่ 1 ข้อมูลอ้างอิงด่วน: เฉียบพลัน เรื้อรัง และอาร์ซีน

พารามิเตอร์	ช่องปากเฉียบพลัน (As₂O₃ เป็นต้น)	การสัมผัสเรื้อรัง	อาร์ซีน (AsH₃, สูดดม)
เดบิวต์	ดู	เดือน-ปี	นาที-ชั่วโมง
ครอบงำ	อาเจียน ท้องเสียคล้ายข้าว ช็อก	ผิวหนัง, โรคเส้นประสาท	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก, ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะ, ภาวะไตวายเฉียบพลัน
การทดสอบคีย์	สารหนูในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (การก่อกำเนิด)	ปัสสาวะ + ผม/เล็บ	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก, K⁺, ครีเอตินิน
ยาแก้พิษ	BAL/DMSA/DMPS	ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ (เกิดขึ้นน้อยลง)	สนับสนุน (ไดอะไลซิส) สารคีเลเตอร์ยังน่าสงสัย

ตารางที่ 2 อัลกอริทึมการวินิจฉัยสารหนูที่ต้องสงสัย

ขั้นตอน	จะทำอย่างไร	เพื่ออะไร
1	ประวัติศาสตร์ (น้ำ อาหาร อาชีพ อาหารทะเล 48-72 ชั่วโมง)	ชี้แจงแหล่งที่มาและกำจัดผลบวกปลอม
2	ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงที่มีสารหนู ± การเกิดสปีชีส์	ยืนยันการเปิดรับแสงตอนนี้
3	ทั่วไป/ชีวเคมี แลคเตต การแข็งตัวของเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ	ประเมินความรุนแรง/ความเสี่ยง
4	ผม/เล็บ (ในกรณีเรื้อรัง)	มาร์กเกอร์การเปิดรับแสงนาน
5	การทดสอบสิ่งแวดล้อมของน้ำ/อาหาร	การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ตารางที่ 3 สารคีเลตสำหรับสารหนู (แผนภาพและหมายเหตุ)

การตระเตรียม	มีการกำหนดอย่างไร?	หมายเหตุ
ไดเมอร์แคปรอล (BAL)	3-5 มก./กก. IM ทุก 4-6 ชั่วโมง และขยายช่วงเวลาให้นานขึ้นในภายหลัง	เริ่มใช้ในกรณีรุนแรงเฉียบพลัน ควรเริ่มตั้งแต่เนิ่นๆ ผลข้างเคียง: ปวด ความดันโลหิตสูง [44]
DMSA (ซัคซิเมอร์)	10 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน → 10 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 14 วัน (ปรับเปลี่ยน)	นอกฉลากสำหรับสารหนู ตรวจสอบเอนไซม์ตับ/เลือด [45]
ดีเอ็มพีเอส	3-5 มก./กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ รับประทานทุก 4-12 ชั่วโมง (จากนั้นลดความถี่ลง)	ไม่ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกา; ทางเลือกอื่นในบางประเทศ[46]
อาร์ซีน	-	สารคีเลเตอร์มีประโยชน์จำกัด เน้นการสนับสนุน/การฟอกไต [47]

ตารางที่ 4 มาตรฐานและแนวปฏิบัติ

วันพุธ	เกณฑ์/ค่าปกติ	ความคิดเห็น
น้ำดื่ม (WHO, US/EPA, FDA สำหรับน้ำดื่มบรรจุขวด)	10 ไมโครกรัมต่อลิตร (ppb)	ขีดจำกัดที่แนะนำ/บังคับ ยิ่งต่ำยิ่งดี [48]
ไบโอมาร์กเกอร์การสัมผัส	สารหนูในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (พร้อมการแยกชนิด)	หลีกเลี่ยงอาหารทะเล 48-72 ชั่วโมงก่อนการเก็บ[49]
อาหาร (ข้าว/อาหารเด็ก)	อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของหน่วยงานระหว่างประเทศ/ระดับชาติ	โปรดติดตามการอัปเดตคำแนะนำ [50]

ตารางที่ 5. สัญญาณเตือนภัยของภาวะฉุกเฉิน

สถานการณ์	อันตรายอะไรบ้าง?	การกระทำ
อาเจียนเป็นเลือด+ท้องเสียแบบ "ข้าว" หมดสติ	ช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ	การให้สารน้ำเกลือแร่, ECG, BAL/DMSA ตามที่ระบุ
ปัสสาวะสีเข้ม ปวดหลังส่วนล่าง ตัวเหลือง	อาร์ซีน - ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก/AKI	ออกซิเจน, การแก้ไขโพแทสเซียม, การถ่ายเลือด, การฟอกไต
QTc↑, หัวใจเต้นผิดจังหวะ	ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตกะทันหัน	การตรวจติดตาม อิเล็กโทรไลต์ กลยุทธ์ป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความบกพร่องทางระบบประสาท	โรคเส้นประสาทอักเสบจากพิษ	แพทย์ระบบประสาท แผนกฟื้นฟูสมรรถภาพ

ตารางที่ 6 การวินิจฉัยแยกโรคของภาพ "คล้ายสารหนู"

จิตรกรรม	มีอะไรที่คล้ายกันอีกบ้าง?	วิธีการแยกแยะ
โรคท้องร่วงคล้ายอหิวาตกโรค	โนโรไวรัส/อหิวาตกโรค/สารพิษ	การสัมผัสสารเคมี แลคเตท↑ สารหนูในปัสสาวะ
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก + ไตวายเฉียบพลัน	โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก ทองแดง ฟาวิสม์	ประวัติ (กรด + โลหะ → อาร์ซีน) การวิเคราะห์ก๊าซของไซต์
โรคเส้นประสาทอักเสบเรื้อรัง	โรคเบาหวาน แอลกอฮอล์ การขาดวิตามินบี	ผิวหนัง (เม็ดสี/เคราโตซิส) ปัสสาวะ/ผม/เล็บ
"มีสารหนูในปัสสาวะสูง"	อาหารทะเล	การเกิดซ้ำหรือทำซ้ำหลังจาก 48-72 ชั่วโมงโดยไม่มีพวกมัน [51]

ตารางที่ 7 การป้องกัน: บ้าน โภชนาการ การทำงาน

ระดับ	วัด
บ้าน/น้ำ	การวิเคราะห์น้ำบาดาล/น้ำบาดาลเป็นประจำทุกปี หากเกินเกณฑ์ที่กำหนด ให้กรองหรือเปลี่ยนแหล่งน้ำอื่น
โภชนาการ	ล้างข้าว หุงในน้ำส่วนเกินแล้วสะเด็ดน้ำ เปลี่ยนเมล็ดข้าว ตรวจสอบอาหารเด็ก
งาน	การวิเคราะห์ก๊าซอาร์ซีน การจัดเก็บกรดและวัสดุที่มีสารหนูแยกกัน อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล และการฝึกอบรม
ทางการแพทย์	การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง ข้อมูลเกี่ยวกับการแยกสายพันธุ์และการรับประทานอาหารก่อนการวิเคราะห์ปัสสาวะ [52]

การป้องกัน

ที่บ้านและในบ้าน: หากคุณใช้บ่อน้ำส่วนตัว ควรตรวจสอบปริมาณสารหนูในน้ำอย่างน้อยปีละครั้ง และหลังจากเกิดเหตุการณ์ทางอุทกวิทยาที่รุนแรง หากระดับสารหนูสูงเกินระดับที่กำหนด ให้เปลี่ยนไปใช้น้ำขวดชั่วคราว หรือเชื่อมต่อระบบกำจัดสารหนูที่ได้รับการรับรอง ในครัว ให้ล้างข้าวและหุงข้าวด้วยน้ำปริมาณมาก จากนั้นสะเด็ดน้ำออก ปรับเปลี่ยนธัญพืชในอาหารของเด็กๆ [53]

ในการทำงาน: หลีกเลี่ยงการสัมผัสกรดกับโลหะที่มีสารหนู (เสี่ยงต่อการเกิดสารหนู); จัดทำการวิเคราะห์ก๊าซและมาตรการฉุกเฉิน ฝึกอบรมบุคลากรให้รู้จักสัญญาณเริ่มต้นของการแตกของเม็ดเลือดแดง (ปัสสาวะมีสีเข้ม อ่อนแรง) หากสงสัยว่ามีการบริโภคสารหนู ให้รีบไปพบแพทย์และบันทึกข้อมูลการสัมผัส [54]

พยากรณ์

หากตรวจพบได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที (การให้ยาทางหลอดเลือดดำ การแก้ไขอิเล็กโทรไลต์ การใช้สารคีเลต BAL/DMSA/DMPS ตามที่ระบุไว้) อาการพิษเฉียบพลันทางปากอาจหายเป็นปกติ การรักษาที่ล่าช้าอาจทำให้เกิดอาการช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ และอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว การสัมผัสสารดังกล่าวเป็นเวลานานหลังจากการกำจัดสารที่เป็นต้นเหตุมักส่งผลให้อาการบางอย่างทุเลาลง แต่การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและโรคระบบประสาทอาจยังคงอยู่ [55]

อาร์ซินยังคงเป็นสถานการณ์ที่ร้ายแรงที่สุด ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับอัตราการช่วยเหลืออย่างเข้มข้น (การแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง การถ่ายเลือด การฟอกไตในระยะเริ่มต้น) แม้จะ "ดีขึ้น" อย่างเห็นได้ชัด ก็ยังจำเป็นต้องสังเกตอาการ เนื่องจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและภาวะไตวายเฉียบพลันอาจเพิ่มขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรก [56]

คำถามที่พบบ่อย

• อาการเริ่มแรกของการได้รับพิษสารหนูเฉียบพลันมีอะไรบ้าง?

อาเจียนฉับพลัน ท้องเสียเป็นน้ำ (บางครั้งเรียกว่า "ข้าว") ปวดท้องอย่างรุนแรง ภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาฉุกเฉิน [57]

• การวิเคราะห์ใดที่ “ถูกต้องที่สุด”?

สำหรับการสัมผัสสารหนูในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (หากเป็นไปได้ ควรตรวจสอบชนิด) สิ่งสำคัญคือต้องไม่รับประทานอาหารทะเล 48-72 ชั่วโมงก่อนการเก็บตัวอย่าง มิฉะนั้นปริมาณสารหนูรวมอาจสูงเกินความเป็นจริง [58]

• สารหนูได้รับการรักษาด้วย “ยาแก้พิษ” หรือไม่?

ใช่ สำหรับอาการพิษเฉียบพลันรุนแรง จะใช้สารคีเลเตอร์ ได้แก่ ไดเมอร์แคปรอล (BAL), ซัคซิเมอร์ (DMSA) และบางครั้งอาจใช้ DMPS ประสิทธิภาพของสารคีเลเตอร์จะสูงขึ้นหากเริ่มใช้ภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก การตัดสินใจขึ้นอยู่กับนักพิษวิทยา [59]

• สารหนูแตกต่างจากสารหนู “ทั่วไป” อย่างไร?

อาร์ซีนเป็นก๊าซที่ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและไตวายเฉียบพลัน ไม่มี "วิธีแก้พิษ" เฉพาะเจาะจง มาตรการหลักๆ ได้แก่ การให้ออกซิเจน การแก้ไขอิเล็กโทรไลต์ การถ่ายเลือด และการฟอกไต [60]

• จริงหรือไม่ที่ข้าวมีสารหนูเป็นอันตราย?

ข้าวสามารถสะสมสารหนูอนินทรีย์ได้ แต่ความเสี่ยงจะแตกต่างกันไปตามภูมิภาคและเทคโนโลยี ลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ด้วยการล้างเมล็ดข้าว หุงในน้ำปริมาณมาก และปรับเปลี่ยนอาหารการกิน มาตรฐานน้ำและโภชนาการกำหนดไว้ที่ 10 ไมโครกรัมต่อลิตรสำหรับน้ำ ส่วนข้าวจะมีระดับสารหนูที่ต่างกัน [61]