สาเหตุและพยาธิสภาพของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย

ในกรณีส่วนใหญ่ (90-95%) ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยเกิดจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาในต่อมไทรอยด์เอง ซึ่งลดระดับการผลิตฮอร์โมน (ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยปฐมภูมิ) การหยุดชะงักของผลการควบคุมและกระตุ้นของฮอร์โมนไทรอยด์ในต่อมใต้สมองหรือปัจจัยปลดปล่อยไฮโปทาลามัส (ไทโรลิเบอริน) นำไปสู่ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยทุติยภูมิ ซึ่งพบได้น้อยกว่าภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยปฐมภูมิอย่างมาก ปัญหาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยบริเวณรอบนอก ซึ่งเกิดจากการหยุดชะงักของการเผาผลาญฮอร์โมนไทรอยด์ในบริเวณรอบนอก โดยเฉพาะการก่อตัวของ T3 ที่ไม่ทำงานซึ่งย้อนกลับจาก_{T4หรือเป็นผลจากความไวที่ลดลงของ ตัวรับนิวเคลียร์}ของอวัยวะและเนื้อเยื่อต่อฮอร์โมนไทรอยด์ ยังคงเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันอยู่ ปัญหาการเสื่อมลงของระดับฮอร์โมนไทรอยด์ที่ทำงานเนื่องมาจากอายุอันเป็นผลจากการเผาผลาญของส่วนรอบนอกที่หยุดชะงักและการเปลี่ยนแปลงของต่อมไทรอยด์เองในช่วงวัยชรายังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ จากการคัดกรองประชากรที่มีอายุมากกว่า 60 ปี พบว่าในบางการศึกษาพบภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในผู้ป่วย 3.4% ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยก่อนมีอาการในผู้ป่วย 5.2% ในขณะที่การศึกษาอื่นๆ พบว่าอัตราการตรวจพบต่ำกว่านี้อย่างมีนัยสำคัญ

การประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์และบทบาทของต่อมไทรอยด์ในกลุ่มอาการและโรคทางคลินิกต่างๆ อาจมีความซับซ้อนเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญฮอร์โมนไทรอยด์ในส่วนปลาย ซึ่งนำไปสู่การลดลงของระดับ T3 ในโรคและภาวะต่างๆ หลายชนิด เช่น ในกลุ่มอาการไต ตับแข็ง และบางครั้งในระหว่างตั้งครรภ์

เห็นได้ชัดว่าความสำคัญของกลุ่มอาการไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนไทรอยด์ส่วนปลายต่อการเกิดภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยถูกประเมินต่ำเกินไปในทางคลินิกจริง

ปัจจุบันภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยชนิดปฐมภูมิซึ่งเกิดจากโรคไทรอยด์อักเสบเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ ในเรื่องนี้ แนวคิดเรื่องภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยแบบไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งเป็นรูปแบบหลักของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยตามธรรมชาติได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ในโรคไทรอยด์อักเสบเรื้อรัง เนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์ซึ่งผ่านระยะการแทรกซึมของน้ำเหลืองแล้ว จะค่อยๆ ฝ่อตัวลงและถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ต่อมอาจมีขนาดลดลงและไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก และมีขนาดใหญ่ขึ้นเนื่องจากการกระตุ้นเกินของ TSH เพื่อชดเชย (โรคคอพอกฮาชิโมโตะ)

ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยแบบปฐมภูมิที่มีความเสียหายต่อต่อมหมวกไต ต่อมเพศ ต่อมพาราไทรอยด์ และตับอ่อน รวมถึงในคนหนุ่มสาวและเด็กที่มีโรคผิวหนังจากเชื้อรา ผมร่วง และโรคด่างขาว เรียกว่ากลุ่มอาการพร่องฮอร์โมนหลายต่อมไร้ท่อปฐมภูมิ ซึ่งธรรมชาติของระบบภูมิคุ้มกันนั้นไม่อาจโต้แย้งได้ ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยอาจมีโรคภูมิคุ้มกันอื่นๆ ร่วมด้วย (หอบหืดหลอดลม โรคโลหิตจางร้ายแรง โรคกระเพาะฝ่อ) ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยแบบปฐมภูมิเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ

1. ภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษา:
   • การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับโรคไทรอยด์ต่างๆ;
   • การรักษาโรคคอพอกเป็นพิษด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี
   • การรักษาด้วยรังสีสำหรับโรคมะเร็งของอวัยวะที่อยู่บริเวณคอ (มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, มะเร็งกล่องเสียง);
   • การบำบัดที่ควบคุมไม่ดีด้วยยาที่ทำลายต่อมไทรอยด์ (เมอร์คาโซลิล, ลิเธียม)
   • การใช้ยาที่ประกอบด้วยไอโอดีน รวมถึงสารทึบแสงที่ใช้ในการเอกซเรย์
   • การรับประทานยาที่มีกลูโคคอร์ติคอยด์ เอสโตรเจน แอนโดรเจน และซัลโฟนาไมด์
2. โรคต่อมไทรอยด์ที่ทำลายล้าง: เนื้องอก การติดเชื้อเฉียบพลันและเรื้อรัง (ต่อมไทรอยด์อักเสบ ฝี วัณโรค แอคติโนไมโคซิส และในบางกรณีที่พบได้น้อยมาก คือ อะไมโลโดซิส ซาร์คอยโดซิส ซิสตินอซิส)
3. ภาวะผิดปกติของต่อมไทรอยด์ (aplasia หรือ hypoplasia) เนื่องมาจากข้อบกพร่องในการพัฒนาของมดลูก มักเกิดในทารกแรกเกิดและเด็กอายุ 1-2 ปี มักเกิดร่วมกับอาการหูหนวกและคอเอียง บางครั้งเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์ที่เหลือจะอยู่ในบริเวณต่อมไทรอยด์ใต้ลิ้นและบริเวณโคนลิ้น ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์อาจเกิดจากการขาดไอโอดีนในสิ่งแวดล้อม ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในแม่ที่ไม่ได้รับการรักษา หรือความบกพร่องทางพันธุกรรม

ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรองเกิดขึ้นพร้อมกับการอักเสบ การทำลาย หรือบาดแผลของต่อมใต้สมองและ/หรือไฮโปทาลามัส (เนื้องอก เลือดออก เนื้อตาย การผ่าตัดและการฉายรังสี) ซึ่งทำให้มีการหลั่ง TRH และ TSH ไม่เพียงพอ และการทำงานของต่อมไทรอยด์ลดลงในภายหลัง ความผิดปกติในการสังเคราะห์ TSH ที่เกิดขึ้นโดยแยกส่วนนั้นพบได้น้อยมาก ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยรองมักเกิดขึ้นภายในกรอบของพยาธิวิทยาต่อมใต้สมองทั่วไป (ส่วนใหญ่อยู่ที่กลีบหน้า) และร่วมกับภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ ฮอร์โมนคอร์ติซอลต่ำ และฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกมากเกินไป

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

พยาธิสภาพของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย

พยาธิสภาพ (โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้น) ของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยนั้นถูกกำหนดโดยการลดลงของระดับฮอร์โมนไทรอยด์ ซึ่งมีผลต่อการทำงานทางสรีรวิทยาและกระบวนการเผาผลาญในร่างกาย ส่งผลให้การเผาผลาญทุกประเภทถูกยับยั้ง การใช้ประโยชน์ของออกซิเจนของเนื้อเยื่อถูกยับยั้ง ปฏิกิริยาออกซิเดชันจะช้าลง และการทำงานของระบบเอนไซม์ต่างๆ การแลกเปลี่ยนก๊าซ และการเผาผลาญพื้นฐานจะลดลง การสังเคราะห์และการสลายตัวของโปรตีนและเศษส่วนของโปรตีนที่ช้าลง รวมถึงกระบวนการกำจัดออกจากร่างกายจะส่งผลให้ผลิตภัณฑ์การสลายโปรตีนในพื้นที่นอกหลอดเลือดของอวัยวะและเนื้อเยื่อ ผิวหนัง กล้ามเนื้อโครงร่าง และกล้ามเนื้อเรียบเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งครีเอทีนฟอสเฟตจะสะสมในกล้ามเนื้อหัวใจและกลุ่มกล้ามเนื้ออื่นๆ ในเวลาเดียวกัน ปริมาณกรดนิวคลีอิก (DNA, RNA) จะลดลง สเปกตรัมโปรตีนในเลือดจะเปลี่ยนไปในทิศทางการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนของโกลบูลิน และอัลบูมินจำนวนมากจะรวมตัวอยู่ในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ โครงสร้างของฮีโมโกลบินจะเปลี่ยนไป การเกิดโรคของโปรตีนที่มีความสามารถในการซึมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์และเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ยังไม่มีการศึกษามากนัก สันนิษฐานว่าอาจมีสารที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือด (เช่น ฮีสตามีน) เกี่ยวข้อง การเชื่อมโยงที่เป็นไปได้มากกว่าคือกับการระบายน้ำเหลืองที่ช้าลง ซึ่งลดการส่งกลับของโปรตีนไปยังหลอดเลือด

ในหัวใจ ปอด ไต โพรงในซีรัม และเหนือสิ่งอื่นใดคือในทุกชั้นของผิวหนัง ไกลโคซามิโนไกลแคนที่เป็นกรด (GAGs) โดยเฉพาะกรดกลูคูโรนิก และในระดับที่น้อยกว่าคือกรดซัลฟิวริกคอนโดรอิทิน มีการสะสมมากเกินไป ระดับของไกลโคซามิโนไกลแคนในไฟโบรบลาสต์ในเลือด ซึ่งอยู่ภายใต้อิทธิพลโดยตรงของฮอร์โมนไทรอยด์ แทบจะไม่เพิ่มขึ้นเลย จากการศึกษาที่ดำเนินการโดยผู้เขียนร่วมกับ AN Nazarov พบว่าระดับของไกลโคซามิโนไกลแคนเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของโรค

ไกลโคซามิโนไกลแคนที่มากเกินไปจะเปลี่ยนโครงสร้างคอลลอยด์ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เพิ่มความสามารถในการดูดซับน้ำ และจับกับโซเดียม ซึ่งในสภาวะที่ระบายน้ำเหลืองได้ยาก โซเดียมจะก่อให้เกิดภาวะบวมน้ำแบบไมกซีมา

กลไกการกักเก็บโซเดียมและน้ำในเนื้อเยื่ออาจได้รับผลกระทบจากวาสเพรสซินที่มากเกินไป ซึ่งการผลิตจะถูกยับยั้งโดยฮอร์โมนไทรอยด์ เช่นเดียวกับการลดลงของระดับของปัจจัยนาตริยูเรติกในห้องโถง นอกจากแนวโน้มที่จะเพิ่มระดับของโซเดียมในเซลล์และในเนื้อเยื่อแล้ว ยังมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและระดับความเข้มข้นของโพแทสเซียมในเซลล์ลดลง ความอิ่มตัวของเนื้อเยื่อที่มีไอออนแคลเซียมอิสระก็ลดลงเช่นกัน การใช้และการกำจัดผลิตภัณฑ์สลายไขมันจะช้าลง ระดับของคอเลสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ และเบตาไลโปโปรตีนจะเพิ่มขึ้น

ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์จะไปยับยั้งการพัฒนาของเนื้อเยื่อสมองและยับยั้งกิจกรรมประสาทที่สูงขึ้น ซึ่งสังเกตได้ชัดเจนโดยเฉพาะในวัยเด็ก อย่างไรก็ตาม โรคสมองเสื่อมจากภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยยังเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ด้วย โดยจะมีลักษณะเด่นคือกิจกรรมทางจิตใจและสติปัญญาลดลง กิจกรรมสะท้อนกลับแบบมีเงื่อนไขและไม่มีเงื่อนไขจะอ่อนลง กิจกรรมทางสรีรวิทยาของต่อมไร้ท่ออื่นๆ มีจำกัด โดยเฉพาะบริเวณคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต ซึ่งลดการทำงานอย่างรวดเร็วภายใต้ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ การเผาผลาญคอร์ติโคสเตียรอยด์และฮอร์โมนเพศในส่วนปลายก็ลดลงเช่นกัน (อย่างหลังจะนำไปสู่การไม่มีไข่ตก) อย่างไรก็ตาม ระดับของคาเทโคลามีนจะเพิ่มขึ้นเพื่อชดเชย แต่ในกรณีที่ไม่มีฮอร์โมนไทรอยด์ ผลทางสรีรวิทยาของคาเทโคลามีนจะไม่เกิดขึ้นเนื่องจากความไวของตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกลดลง การลดลงของระดับฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดจากกลไกของการตอบรับเชิงลบจะเพิ่มการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์และมักรวมถึงโปรแลกตินด้วย TSH กระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์แบบชดเชย การเกิดซีสต์ อะดีโนมา เป็นต้น

อาการโคม่าจากภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยมีสาเหตุมาจากการกดการทำงานของศูนย์ทางเดินหายใจและการทำงานของหัวใจลดลงอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้สมองขาดออกซิเจนมากขึ้น และอุณหภูมิร่างกายต่ำลงอันเป็นผลจากการเผาผลาญพลังงานโดยรวมที่ลดลงอันเป็นผลจากอัตราการเกิดปฏิกิริยาเมตาบอลิซึมพื้นฐานและการใช้ออกซิเจนที่ลดลง ร่วมกับอาการกดการทำงานของศูนย์ทางเดินหายใจ การระบายอากาศของปอดจะถูกขัดขวางโดยการสะสมของสารคัดหลั่งจากหลอดลมและการลดลงของปฏิกิริยาไอ ความเชื่อมโยงที่สำคัญที่สุดในพยาธิวิทยา ซึ่งกำหนดความรุนแรงและการพยากรณ์โรค คือ ภาวะคอร์ติซอลต่ำ การสูญเสียสติมักเกิดขึ้นก่อนช่วงก่อนโคม่า เมื่ออาการหลักของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยมีความเข้มข้นและรุนแรงขึ้น ในภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำอย่างรุนแรง (30 องศาเซลเซียสหรือต่ำกว่านั้น) การทำงานของอวัยวะภายในทั้งหมด โดยเฉพาะต่อมหมวกไตจะลดลง อย่างไรก็ตาม อุณหภูมิร่างกายในอาการโคม่าจากภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยอาจอยู่ในระดับปกติได้ การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคอาจทำได้ยากหากไม่มีประวัติภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยหรือไม่มีประวัติการบำบัดด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี การบำบัดประเภทนี้ทำให้เกิดภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในระยะท้าย โดยอาการหลักๆ จะกระตุ้นให้ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยลงตามวัย

กายวิภาคศาสตร์พยาธิวิทยา

สาเหตุของการทำงานของต่อมไทรอยด์ลดลงส่วนใหญ่มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงแบบฝ่อตัวของต่อม ซึ่งแสดงออกในระดับที่แตกต่างกัน ในกรณีที่ฝ่อตัวอย่างรุนแรง ต่อมจะมีน้ำหนักไม่เกิน 3-6 กรัม และมีลักษณะเป็นแคปซูลหนาที่มีชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและหลอดเลือดที่พัฒนาดี ซึ่งมีเกาะของเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์จำนวนหนึ่งจากรูขุมขนขนาดเล็กที่มีเซลล์คอลลอยด์หนาและรูขุมขนแบนหรือเซลล์ Hürthle-Ashkenazi ระหว่างนั้น ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะมีเนื้อเยื่อน้ำเหลืองแทรกซึมอยู่สองสามแห่งโดยมีแมคโครฟาจและเซลล์อื่นๆ ผสมกันอยู่ บางครั้งอาจสังเกตเห็นการแทรกซึมของไขมันอย่างชัดเจน การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมักเกิดขึ้นในภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยซึ่งเกิดจากการที่ต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติและ/หรือต่อมใต้สมองทำงานผิดปกติ

หากภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยแต่กำเนิดมีสาเหตุมาจากพันธุกรรมและมาพร้อมกับความไม่สามารถผลิตฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ จะเห็นว่ามีการสร้างคอพอก ต่อมจะขยายขนาดขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์ขยายตัวและโตเกินขนาด โดยสร้างเป็นเส้น เป็นกลุ่มแข็ง ท่อ และในบางกรณีมีโครงสร้างเป็นรูพรุนที่แทบไม่มีเนื้อเลย เยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ มักมีไซโทพลาสซึมที่มีช่องว่างเล็กน้อย นิวเคลียสจะโตเกินขนาดเป็นพิเศษ ซึ่งอาจมีขนาดใหญ่และน่าเกลียด เยื่อบุผิวดังกล่าวจะขยายพันธุ์อย่างรวดเร็ว ส่งผลให้คอพอกเติบโตอย่างรวดเร็ว การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ทั้งหมดในผู้ป่วยเหล่านี้มักจะไม่รุนแรง คอพอกจะกลับเป็นซ้ำอย่างรวดเร็ว การแข็งตัวและการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์จะยิ่งเด่นชัดขึ้น มักตีความกรณีเหล่านี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ อย่างไรก็ตาม การไม่มีหลอดเลือดขยายและปรากฏการณ์การเจริญเติบโตของแคปซูลของต่อมทำให้เราไม่สามารถพิจารณาพยาธิสภาพนี้ว่าเป็นเนื้องอกร้ายได้ อาการกำเริบและการขยายตัวของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์ในกรณีเหล่านี้เกิดจากการกระตุ้น TSH มากเกินไป มักเกิดอะดีโนมาจำนวนมากในโครงสร้างต่างๆ โดยเฉพาะแบบของตัวอ่อนในต่อมดังกล่าว

ในกล้ามเนื้อโครงร่าง ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยมีลักษณะเฉพาะคือเส้นใยกล้ามเนื้อบางเส้นมีขนาดใหญ่ขึ้นโดยไม่มีลายขวาง ไมโอไฟบริลฉีกขาด ความสมบูรณ์ของซาร์โคเล็มมาถูกทำลาย เส้นใยแต่ละเส้นบวม และจำนวนนิวเคลียสเพิ่มขึ้นพร้อมกับการกระจายตัวใหม่ตามเส้นใย บางครั้งอาจพบการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟพลาสมา เช่น ในโรคกล้ามเนื้ออักเสบ การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดนี้เป็นลักษณะเฉพาะของภาวะบวมน้ำมากเกินและถือเป็นโรคกล้ามเนื้ออักเสบจากภาวะบวมน้ำมากเกิน

ในหัวใจของผู้ป่วยโรคไมกซีดีมา มักพบอาการบวมของเยื่อหุ้มหัวใจ และในหลอดเลือดหัวใจ พบไขมันเกาะหลายจุด เยื่อฐานของเส้นเลือดฝอยในกล้ามเนื้อหัวใจมักหนาขึ้นอย่างรวดเร็ว

ต่อมใต้สมองมักมีขนาดใหญ่ขึ้น และสามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ได้หลายอย่าง เช่น จำนวนเม็ดของแอซิโดฟิลลดลงอย่างรวดเร็ว และจำนวนเบโซฟิลที่มีเม็ดเล็กเพิ่มขึ้น

เปลือกต่อมหมวกไตฝ่อลง ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยจากภูมิคุ้มกันอาจรวมกับความเสียหายของเปลือกต่อมหมวกไตจากภูมิคุ้มกัน (กลุ่มอาการชิมิดต์)

โรคโพลีนิวโรพาทีติกจากภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยมีสาเหตุหลักมาจากความเสื่อมของแกนประสาท ซึ่งจะทำให้โรคกล้ามเนื้อบวมน้ำรุนแรงขึ้น

ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยอาจมาพร้อมกับโรคคอพอกแบบเป็นก้อนได้หลายประเภท ส่วนใหญ่จะเป็นชนิดคอลลอยด์ รวมถึงโรคอะไมลอยโดซิสของต่อมไทรอยด์แบบทั่วไปหรือแยกเดี่ยว ซึ่งภาวะนี้จะเกิดการฝ่อของเนื้อต่อมเนื่องจากมีอะไมลอยด์สะสมจำนวนมากในเยื่อฐานของรูขุมขนและในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของต่อม