ประเภทของการบาดเจ็บที่สมอง

การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อโครงสร้างร่างกายได้หลายประเภท การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างอาจเป็นระดับมหภาคหรือระดับจุลภาค ขึ้นอยู่กับกลไกของการบาดเจ็บและแรงกระแทก

ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่สมองที่ไม่รุนแรงอาจไม่ได้รับความเสียหายทางโครงสร้างที่ร้ายแรง อาการบาดเจ็บที่สมองมีความรุนแรงและผลที่ตามมาแตกต่างกันมาก อาการบาดเจ็บมักจำแนกเป็นแบบเปิดหรือแบบปิด

พยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บที่สมอง

หากเกิดการบาดเจ็บโดยตรง (เช่น ถูกตี โดนทำร้าย) การทำงานของสมองอาจหยุดชะงักได้ทันที หลังจากเกิดการบาดเจ็บครั้งแรกไม่นาน กระบวนการต่างๆ ที่เกิดขึ้นอาจเริ่มต้นขึ้น ส่งผลให้เกิดความเสียหายเพิ่มเติม

การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุใดๆ อาจทำให้เนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บบวมได้ ปริมาตรของกะโหลกศีรษะจะถูกตรึงด้วยกระดูก และถูกครอบครองโดยน้ำไขสันหลังที่ไม่สามารถบีบอัดได้ (CSF) และเนื้อเยื่อสมองที่สามารถบีบอัดได้เล็กน้อยเกือบทั้งหมด ดังนั้น การเพิ่มขึ้นของปริมาตรเนื่องจากอาการบวม เลือดออก หรือเลือดคั่งจึงไม่มีช่องว่างสำหรับมัน และนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ การไหลเวียนของเลือดในสมองจะแปรผันตามระดับของความดันเลือดไหลเวียนในสมอง (CPP) ซึ่งเป็นความแตกต่างระหว่างความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ย (MAP) และความดันในกะโหลกศีรษะเฉลี่ย ดังนั้น เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น (หรือ MAP ลดลง) CPP จะลดลง และเมื่อลดลงต่ำกว่า 50 mmHg ภาวะขาดเลือดในสมองก็จะเริ่มขึ้น กลไกนี้สามารถนำไปสู่ภาวะขาดเลือดในระดับเฉพาะที่ เมื่อแรงดันจากอาการบวมหรือเลือดคั่งในบริเวณนั้นทำให้การไหลเวียนของเลือดในสมองในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บลดลง ภาวะขาดเลือดและอาการบวมน้ำอาจกระตุ้นให้เกิดการปล่อยสารสื่อประสาทที่กระตุ้นและอนุมูลอิสระ ส่งผลให้มีอาการบวมน้ำและความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มมากขึ้น ภาวะแทรกซ้อนของระบบต่างๆ จากการบาดเจ็บ (เช่น ความดันโลหิตต่ำ ภาวะขาดออกซิเจน) อาจส่งผลต่อการพัฒนาของภาวะขาดเลือดในสมอง ซึ่งมักเรียกว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบรอง

ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงเกินไปในระยะแรกจะนำไปสู่ความบกพร่องของการทำงานของสมองโดยรวม หากความดันในกะโหลกศีรษะไม่ลดลง อาจทำให้เนื้อเยื่อสมองเคลื่อนเข้าไปในช่อง foramen magnum และใต้ช่อง cerebellar tentorium ส่งผลให้เกิดไส้เลื่อนในสมอง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตอย่างมาก นอกจากนี้ หากเปรียบเทียบความดันในกะโหลกศีรษะกับ SBP ค่า IVD จะกลายเป็นศูนย์ ซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดเลือดในสมองอย่างสมบูรณ์ ซึ่งนำไปสู่ภาวะสมองตายอย่างรวดเร็ว การไม่มีเลือดไหลเวียนในสมองสามารถใช้เป็นเกณฑ์อย่างหนึ่งของภาวะสมองตายได้

การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมองแบบเปิด

การบาดเจ็บศีรษะแบบเปิดคือการบาดเจ็บที่ทะลุหนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ (และโดยปกติคือเยื่อหุ้มสมองและเนื้อเยื่อสมอง) การบาดเจ็บแบบเปิดมักเกิดจากบาดแผลจากกระสุนปืนหรือการบาดเจ็บจากวัตถุมีคม แต่การแตกของกะโหลกศีรษะที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อที่ปกคลุมกะโหลกศีรษะอันเป็นผลจากการกระแทกอย่างแรงด้วยวัตถุทื่อที่มีน้ำหนักมากก็ถือเป็นการบาดเจ็บแบบเปิดเช่นกัน

การบาดเจ็บของกะโหลกศีรษะและสมองแบบปิด

การบาดเจ็บของกะโหลกศีรษะและสมองแบบปิดมักเกิดขึ้นเมื่อศีรษะกระทบกับวัตถุหรือได้รับการกระทบกระแทกอย่างกะทันหัน ซึ่งทำให้สมองภายในโพรงกะโหลกศีรษะเร่งและชะลอความเร็วทันที การเร่งและชะลอความเร็วอาจสร้างความเสียหายให้กับเนื้อเยื่อสมองที่บริเวณที่ได้รับผลกระทบโดยตรงหรือในบริเวณตรงข้าม (การกระทบกระแทก) รวมถึงแบบกระจายตัวด้วย สมองส่วนหน้าและส่วนขมับได้รับผลกระทบมากที่สุด อาจเกิดการฉีกขาดหรือการแตกของเส้นประสาท หลอดเลือด หรือทั้งสองอย่าง หลอดเลือดที่เสียหายจะซึมผ่านได้มากเกินไป ส่งผลให้เกิดรอยฟกช้ำ เลือดออกในสมองหรือใต้เยื่อหุ้มสมองและเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (epidural และ subdural)

[ 1 ]

อาการกระทบกระเทือนทางสมอง

อาการกระทบกระเทือนทางสมองหมายถึงการเปลี่ยนแปลงระดับสติสัมปชัญญะชั่วคราวและกลับคืนได้ภายหลังจากได้รับบาดเจ็บ (เช่น หมดสติหรือความจำ) ซึ่งกินเวลาตั้งแต่ไม่กี่วินาทีไปจนถึงไม่กี่นาที และโดยทั่วไปแล้วอาจใช้เวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมง ไม่มีความเสียหายทางโครงสร้างของสมองอย่างรุนแรงหรือการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทที่หลงเหลืออยู่ แม้ว่าความบกพร่องทางการทำงานชั่วคราวอาจมีนัยสำคัญก็ตาม

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การบาดเจ็บของแอกซอนแบบแพร่กระจาย

การบาดเจ็บของแอกซอนแบบกระจาย (Diffuse axonal injury, DAI) เกิดขึ้นเมื่อการชะลอตัวอย่างกะทันหันสร้างแรงเฉือนที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อใยแอกซอนและปลอกไมอีลินเป็นวงกว้าง (แม้ว่า DAI อาจเกิดขึ้นได้หลังจากได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย) ไม่มีความเสียหายต่อโครงสร้างที่สำคัญ แต่เลือดออกเป็นจุดเล็กๆ ในบริเวณเนื้อขาวของสมองมักพบใน CT (และการตรวจทางเนื้อเยื่อ) ในทางคลินิก DAI มักถูกกำหนดให้เป็นการหมดสติที่กินเวลานานกว่า 6 ชั่วโมงโดยไม่มีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ อาการบวมน้ำจากการบาดเจ็บมักทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น (ICP) ส่งผลให้เกิดอาการทางคลินิกต่างๆ DAI มักเป็นสาเหตุของอาการที่เรียกว่ากลุ่มอาการทารกถูกเขย่า

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สมองฟกช้ำ

การบาดเจ็บที่สมองอาจเกิดขึ้นได้ทั้งจากบาดแผลแบบเปิด (รวมทั้งบาดแผลทะลุ) และบาดแผลแบบปิด ภาวะทางพยาธิวิทยานี้สามารถรบกวนการทำงานของสมองได้หลายอย่าง ขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรงอาจทำให้สมองบวมอย่างรุนแรงและความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

เลือดออกในสมอง

เลือดคั่งในหรือรอบเนื้อเยื่อสมองอาจเกิดขึ้นได้จากการบาดเจ็บแบบทะลุหรือแบบปิด ซึ่งอาจเกิดที่ช่องไขสันหลัง ใต้เยื่อหุ้มสมอง และในสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (SAH) มักพบในการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองคือภาวะที่เลือดคั่งอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองดูราและเยื่อหุ้มสมองอะแรคนอยด์ ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันมักเกิดจากการทำลายของหลอดเลือดดำในสมองหรือคอร์เทกซ์ หรือการแตกของหลอดเลือดดำที่เชื่อมต่อระหว่างคอร์เทกซ์และไซนัสของเยื่อหุ้มสมองดูรา และมักเกิดขึ้นหลังจากการหกล้มและอุบัติเหตุทางรถยนต์ อาการบวมน้ำอาจเกิดขึ้นได้จากการกดทับเนื้อเยื่อสมองด้วยภาวะเลือดออก ซึ่งอาการต่างๆ อาจแตกต่างกันได้ อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนหลังจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมีนัยสำคัญ

อาการของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังอาจค่อยๆ ปรากฏขึ้นในเวลาหลายสัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บ อาการเหล่านี้พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ (โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือด) ซึ่งอาจคิดว่าการบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นเพียงเล็กน้อยและลืมไปว่าเคยเกิดขึ้น ซึ่งแตกต่างจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน อาการบวมและความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นไม่ใช่ลักษณะทั่วไปของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรัง

ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลัง (เลือดคั่งระหว่างกระดูกของกะโหลกศีรษะและเยื่อดูรา) พบได้น้อยกว่าภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังมักเกิดจากเลือดออกจากหลอดเลือดแดง โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการแตกของหลอดเลือดแดงในเยื่อหุ้มสมองส่วนกลางในกรณีที่กระดูกขมับหัก หากไม่ได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังขนาดใหญ่หรือหลอดเลือดแดงอาจมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็วและเสียชีวิตได้ ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังขนาดเล็กและหลอดเลือดดำพบได้น้อยและมีอัตราการเสียชีวิตต่ำ

เลือดคั่งในเนื้อสมอง (การสะสมของเลือดในเนื้อสมอง) มักเกิดจากอาการฟกช้ำเรื้อรัง ทำให้ทางคลินิกไม่สามารถระบุขอบเขตระหว่างอาการฟกช้ำและเลือดคั่งในกะโหลกศีรษะได้อย่างชัดเจน ต่อมา ความดันในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้น กระดูกเคลื่อน และการทำงานของก้านสมองไม่เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีเลือดคั่งในกลีบขมับหรือสมองน้อย

[ 15 ]

กระดูกกะโหลกศีรษะแตก

ตามคำจำกัดความ การบาดเจ็บจากการเจาะทะลุจะมาพร้อมกับกระดูกหัก อย่างไรก็ตาม แม้จะได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะแบบปิด ก็อาจเกิดการแตกของกะโหลกศีรษะได้ ซึ่งแบ่งออกเป็นแบบเส้นตรง แบบกดทับ และแบบแตกละเอียด ถึงแม้ว่าการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงและถึงแก่ชีวิตอาจเกิดขึ้นได้โดยไม่มีกระดูกหัก แต่การปรากฏของการบาดเจ็บดังกล่าวบ่งชี้ถึงแรงกระแทกที่สำคัญ กระดูกหักในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะแบบทั่วไปบ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงต่อความเสียหายภายในกะโหลกศีรษะ กระดูกหักจากการบาดเจ็บที่ศีรษะเฉพาะที่ (เช่น การถูกกระแทกด้วยวัตถุขนาดเล็ก) ไม่ได้บ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงต่อความเสียหายภายในกะโหลกศีรษะเสมอไป กระดูกหักแบบเส้นตรงอย่างง่ายมักไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูง เว้นแต่จะมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย หรือเว้นแต่จะเกิดขึ้นในทารก

ในภาวะกระดูกหักแบบกดทับ ความเสี่ยงที่เยื่อดูราและ/หรือเนื้อสมองจะแตกสูงที่สุด

หากกระดูกขมับหักข้ามบริเวณหลอดเลือดแดงเยื่อหุ้มสมองส่วนกลาง อาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังได้ กระดูกหักที่ข้ามไซนัสขนาดใหญ่ของเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกอาจทำให้มีเลือดออกมาก และเกิดภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังหรือช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง ส่วนกระดูกหักที่ข้ามช่องคอโรติดอาจทำให้หลอดเลือดแดงคอโรติดแตกได้

กระดูกบริเวณท้ายทอยและฐานกะโหลกศีรษะมีความหนาและแข็งแรงมาก การแตกหักของกระดูกเหล่านี้บ่งชี้ถึงแรงกระแทกจากภายนอกที่รุนแรง การแตกหักของฐานกะโหลกศีรษะที่ผ่านส่วนหินของกระดูกขมับมักทำให้โครงสร้างของหูชั้นนอกและชั้นในเสียหาย และอาจทำให้การทำงานของเส้นประสาทใบหน้า เส้นประสาทหูชั้นใน และเส้นประสาทเวสติบูโลคอเคลียร์ลดลง

ในเด็ก เยื่อหุ้มสมองอาจติดอยู่ในกระดูกกะโหลกศีรษะแตกเป็นเส้นตรงได้ ส่งผลให้เกิดซีสต์ในเยื่อหุ้มสมองและกระดูกหักเพิ่มมากขึ้น ("กระดูกหักแบบเติบโต")