ผลของการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันต่อระยะเวลาหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บหลายราย

เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยประมาณ 75% ในกลุ่มอายุมากในช่วงหลังการผ่าตัดมีความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดและป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระดับที่แตกต่างกัน และลักษณะของโรคนี้ถูกกำหนดโดยปริมาณเลือดที่สูญเสียไป ระดับของความเสียหายของเนื้อเยื่อ และประเภทของการรักษา การละเลยปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดการเกิดลิ่มเลือด หรือไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการป้องกันมักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในช่วงหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับอายุ ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ ซึ่งประเมินโดยมาตรา APACHE II ในขณะเดียวกัน ความน่าจะเป็นและระยะเวลาของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันขึ้นอยู่กับวิธีการรักษาอาการบาดเจ็บที่มีอยู่โดยตรง ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยสูงอายุในช่วงหลังการผ่าตัดคือภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป ซึ่งมักพบร่วมกับภาวะพิษจากภายในร่างกาย และเป็นภาวะที่เกล็ดเลือดหรือไฟบรินสะสมไม่เพียงพออันเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาบางอย่าง ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดในที่สุด อาการดังกล่าวจะรุนแรงขึ้นจากปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะพร่องพลังงานอย่างฉับพลัน การไม่มีแรงดูดของหน้าอกระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจในขณะที่ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ และตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องตามสรีรวิทยา (การหมุนมากเกินไป) ของแขนขาในสภาวะที่กล้ามเนื้อคลายตัว

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทางคลินิกให้ความสำคัญกับเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดและฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดที่อ่อนแอ และได้รับการยืนยันความปลอดภัยจากการศึกษาจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม การค้นหาวิธีป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยสูงอายุโดยพิจารณาจากพยาธิวิทยานั้นมีความเกี่ยวข้อง โดยมุ่งเป้าไปที่ความเป็นไปได้ของการรักษาแบบเดี่ยวเป็นขั้นตอน ซึ่งจำเป็นในกรณีที่มีพยาธิสภาพทางกายร่วมด้วยที่ทำให้ระยะเวลาหลังการผ่าตัดรุนแรงขึ้น ดังนั้น ในแนวทางที่แตกต่างกันในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือด เราจึงคำนึงถึงโปรไฟล์ทางเภสัชวิทยาของยาที่รวมอยู่ในผลการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทียบของเราด้วย

ในทางกลับกัน เพนโทแซนโพลีซัลเฟต SP 54 ซึ่งเราพิจารณาให้เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบแปรผันสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ จะยับยั้งการสร้างแฟกเตอร์ Xa ในระบบการแข็งตัวของเลือดภายในร่างกาย โดยป้องกันไม่ให้เกิดธรอมบินมากเกินไป ความแตกต่างหลักระหว่าง LMWH และ UFH คือกลไกการออกฤทธิ์ของแฟกเตอร์ X ที่ไม่ขึ้นกับ AT-III ซึ่งทำให้สามารถใช้เพนโทแซนโพลีซัลเฟตเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันได้นานกว่า (นานถึง 25 วันในรูปแบบฉีด) ต่างจากเฮปารินแบบไม่แยกส่วนและ LMWH การมีแอมพูลและแท็บเล็ตช่วยให้ถ่ายโอนไปยังรูปแบบรับประทานได้ตามหลักการของการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันที่อาจเกิดขึ้นทีละขั้นตอน ยาจะกระตุ้นการสลายไฟบรินภายในร่างกายโดยปล่อยสารกระตุ้นพลาสมินเจนของเนื้อเยื่อจากเอนโดทีเลียมเข้าสู่กระแสเลือด นอกจากนี้ เพนโทแซนโพลีซัลเฟตยังกระตุ้นแคลลิเครอีนและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด XII ซึ่งเป็นอีกช่องทางหนึ่งในการกระตุ้นการสลายไฟบริน ยับยั้งการทำงานของปัจจัย VIII ในพลาสมา ป้องกันการเปลี่ยนไปเป็นรูปแบบที่ใช้งานและการมีส่วนร่วมในการกระตุ้นปัจจัย X ในพลาสมา ลดการทำงานของปัจจัย V ในพลาสมามากกว่า 50% ยับยั้งการรวมตัวของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด จึงป้องกันการคั่งของเม็ดเลือดแดง ช่วยลดความหนืดของเลือดและปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค เพนโทแซนโพลีซัลเฟตช่วยลดการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เกิดจากคอลลาเจน แต่ต่ำกว่าเฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วน ซึ่งทำให้เลือดออกจากพื้นผิวแผลน้อยลง ช่วยลดการรวมตัวของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดส่วนปลายโดยปรับปรุงความยืดหยุ่นของเยื่อหุ้มหลอดเลือด

เราได้ดำเนินการศึกษาที่มุ่งเป้าไปที่การศึกษาประสิทธิผลของการป้องกันเฉพาะภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บจำนวนมากโดยใช้ยาที่แตกต่างกันซึ่งมีคุณสมบัติป้องกันการแข็งตัวของเลือด

การศึกษานี้รวมถึงการวิเคราะห์การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือที่ครอบคลุมและการดูแลผู้ป่วยหนักของผู้ป่วยสูงอายุ 62 รายที่ได้รับบาดเจ็บหลายรายซึ่งเข้ารับการรักษาในแผนกวิสัญญีวิทยาและการดูแลผู้ป่วยหนักสำหรับการบาดเจ็บหลายรายของโรงพยาบาลคลินิกเมืองคาร์คิฟสำหรับการรักษาฉุกเฉินและการดูแลทางการแพทย์เร่งด่วนซึ่งตั้งชื่อตามศาสตราจารย์ AI Meshchaninov ในปี 2549-2554 ผู้ป่วยที่มีอายุ 65.19±4.74 ปีทั้งหมดได้รับการแบ่งกลุ่มตามลักษณะและความรุนแรงของการบาดเจ็บ (APACHE II 17.5±3.2 คะแนน) และยากันเลือดแข็งที่ใช้ การแก้ไขด้วยการผ่าตัดดำเนินการภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การประเมินปัจจัยเสี่ยงสำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดตาม Tibiana Duprarc (1961) และระดับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดดำหลังการผ่าตัดตาม S. Samama และ M. Samama ในการปรับเปลี่ยน (1999) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยทั้งหมดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มตามยาที่ได้รับ กลุ่มที่ 1 (n = 18) ใช้ enoxaparin เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือด กลุ่มที่ 2 (n = 14) ใช้ dalteparin กลุ่มที่ 3 (n = 16) ใช้ nadroparin กลุ่มที่ 4 (n = 14) ใช้ pentosan polysulfate ตามโครงการ การให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดโดยตรงจะเริ่มหลังจากการผ่าตัด 4 ชั่วโมง โดยใช้ขนาดยาดังต่อไปนี้: enoxaparin - 40 มก., dalteparin - 5,000 IU, nadroparin - 0.6 มล., pentosan polysulfate - ขนาดยา 100 มก. ฉีดเข้ากล้าม 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 5 วันแรกหลังการผ่าตัด จากนั้นตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 10 ให้ใช้ 100 มก. วันละครั้ง โดยเปลี่ยนไปใช้ pentosan polysulfate tablets 50 มก. วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 20 วัน จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็น 50 มก. วันละครั้ง ควบคู่ไปกับการศึกษาทางคลินิกและชีวเคมีทั่วไป ระบบการหยุดเลือดได้รับการศึกษาโดยการกำหนดจำนวนเกล็ดเลือดและคุณสมบัติการรวมตัว เวลาการกระตุ้นของ thromboplastin บางส่วน และดัชนีโปรทรอมบิน การศึกษาได้ดำเนินการในวันที่ 1, 3, 5, 7 และ 10 หลังจากได้รับบาดเจ็บ การคำนวณทางสถิติได้ดำเนินการโดยใช้ซอฟต์แวร์ Statistica 6.O ความน่าเชื่อถือของความแตกต่างระหว่างกลุ่มได้รับการประเมินโดยใช้การทดสอบ t-test ของนักเรียนแบบพารามิเตอร์พร้อมการแก้ไขของ Bonferroni สำหรับการเปรียบเทียบหลายครั้ง

จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ใช้ nadroparin พบภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลายแขนขามากที่สุด (ตามข้อมูลอัลตราซาวนด์) คือ กลุ่มที่ใช้ nadroparin คือ 9 ราย (19.6%) และเฉพาะกลุ่มนี้เท่านั้นที่พบภาวะอุดตันของหลอดเลือดแดงปอดส่วนแขนงเล็กในระยะหลังผ่าตัดในระยะแรกในผู้ป่วย 3 ราย (6.5%) ส่วนกลุ่มที่ใช้ enoxaparin, dalteparin และ pentosan polysulfate พบภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงใน 5 ราย (17.2%), 6 ราย (17.2%) และ 2 ราย (6.7%) ตามลำดับ

จากการวิเคราะห์จำนวนภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกซึ่งแสดงอาการโดยเลือดออกจากแผลหลังผ่าตัด พบว่ากลุ่มที่ 1 มีอัตราสูงสุด 10.3% (3 ราย) ส่วนกลุ่มที่ 2, 3 และ 4 มีอัตราสูงสุด 5.7% (2 ราย), 6.5% (3 ราย) และ 4% (1 ราย) ตามลำดับ

ดังนั้น จากการสังเกตทางคลินิกจึงกล่าวได้ว่าพบคุณสมบัติต้านการเกิดลิ่มเลือดที่ดีที่สุดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บหลายรายในเพนโทแซนโพลีซัลเฟต ในขณะเดียวกัน เมื่อเทียบกับการใช้งาน จำนวนภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ พลวัตของคุณสมบัติการแข็งตัวของเลือดเมื่อใช้ LMWH สะท้อนถึงการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของเวลาการกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดบางส่วนและการลดลงของดัชนีโปรทรอมบิน ซึ่งเด่นชัดกว่าในกลุ่มอีโนซาพาริน แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลการศึกษาของเราได้ยืนยันความคิดเห็นของผู้เขียนคนอื่นๆ อีกครั้งว่าเนื่องจากผลที่ไม่สำคัญต่อพารามิเตอร์ของการตรวจการแข็งตัวของเลือด การใช้ LMWH จึงไม่จำเป็นต้องติดตามผลทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง ในทางกลับกัน การวิเคราะห์พารามิเตอร์ของการหยุดเลือดจากหลอดเลือดและเกล็ดเลือดแสดงให้เห็นว่า LMWH ในผู้ป่วยที่มีภาวะชราภาพด้วยโรคทางศัลยกรรมเฉียบพลันสามารถทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำชั่วคราวที่แสดงออกในระดับปานกลาง ซึ่งมาพร้อมกับการลดลงของความสามารถในการรวมตัวของเกล็ดเลือด (ความแตกต่างในพารามิเตอร์ของจำนวนเกล็ดเลือดและคุณสมบัติการรวมตัวระหว่างกลุ่มนั้นไม่น่าเชื่อถือ)

สรุปผลการป้องกันเฉพาะภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่มีพยาธิสภาพทางศัลยกรรมเฉียบพลัน สามารถสรุปได้ดังนี้

ระยะหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บหลายรายมีลักษณะเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้ สาเหตุไม่เพียงมาจากปริมาณการผ่าตัดและพยาธิสภาพร่วมเท่านั้น แต่ยังเกิดจากกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปด้วย

เมื่อพิจารณาถึงความแตกต่างในกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยตรงและความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนที่มีเลือดออก การใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บร่วมกันต้องใช้วิธีการที่แตกต่างกันและการติดตามทางห้องปฏิบัติการในทุกความเชื่อมโยงของการหยุดเลือด

ในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บจำนวนมาก การใช้ยาเพนโทแซนโพลีซัลเฟตโซเดียมซอลต์ฉีดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในช่วงหลังการผ่าตัด โดยภายหลังให้เปลี่ยนเป็นรูปแบบยาเม็ด ถือเป็นเหตุผลที่พิสูจน์ได้

เพนโทแซน โพลีซัลเฟตเป็นสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรงชนิดเดียว ซึ่งเป็นยาสำหรับป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งมีการปลดปล่อยยา 2 รูปแบบ ซึ่งกำหนดแนวทางการบำบัดระยะยาวแบบทีละขั้นตอนที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติในคุณสมบัติทางการไหลของเลือด

ตามมาตรฐานที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน กลุ่มของยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการให้ยาในช่วงหลังการผ่าตัดเพื่อดูแลผู้ป่วย การเกิดขึ้นของยาฉีดและยาเม็ดชนิดใหม่เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในคลังยาของแพทย์ทำให้สามารถขยายขอบเขตของความเป็นไปได้สำหรับการบำบัดที่จำเป็นได้

รองศาสตราจารย์ Yu. V. Volkova ผลกระทบของการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันต่อระยะเวลาหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บหลายราย // วารสารการแพทย์นานาชาติ - ฉบับที่ 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]