ภาวะไตวายจากโรคมะเร็ง

ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตเกือบ 1 ใน 3 มักมีภาวะไตทำงานผิดปกติ ในกรณีนี้ มักพบภาวะไตทำงานผิดปกติต่างๆ ประมาณ 80% ของผู้ป่วย ส่วน 10% ของผู้ป่วยโรคไตจะแสดงอาการเป็นไตวายเฉียบพลันรุนแรงหรือไตวายเรื้อรัง ซึ่งการรักษาจะทำโดยการบำบัดทดแทนไต

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุของภาวะไตวายจากโรคมะเร็ง

โรคไตเกิดจากการผ่าตัดต่างๆ การเสียเลือดจำนวนมาก การใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต และสาเหตุเฉพาะในโรคมะเร็ง:

• การผ่าตัดโดยการตัดไตข้างเดียวหรือการผ่าตัดเอาไตออก จะทำให้ภาระการทำงานของไตที่เหลือเพิ่มขึ้น
• การตัดและศัลยกรรมตกแต่งท่อไตและกระเพาะปัสสาวะทำให้การไหลออกและการดูดซึมปัสสาวะจากลำไส้หยุดชะงัก
• การตัดออกและศัลยกรรมตกแต่ง vena cava inferior และหลอดเลือดดำไตเนื่องจากเนื้องอกลิ่มเลือดหรือเนื้องอกหลังเยื่อบุช่องท้องกระตุ้นให้เกิดภาวะขาดเลือดเนื่องจากความร้อนในระหว่างการผ่าตัดและ/หรือความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในช่วงหลังการผ่าตัด
• การผ่าตัดที่เกิดขึ้นพร้อมกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออย่างรุนแรง การเสียเลือด และการไหลเวียนโลหิตที่ไม่เสถียร ซึ่งต้องใช้คาเทโคลามีนระหว่างการผ่าตัดและในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรก จะเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคไต
• การใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต (ยาปฏิชีวนะ เดกซ์ทรานส์ ฯลฯ) โรคไตจะมีอาการคือระดับครีเอตินินและยูเรียเพิ่มขึ้น (1.5-2 เท่า) อัตราการขับปัสสาวะลดลงเหลือ 25-35 มล./ชม. แต่น้อยครั้งกว่านั้น ระดับโพแทสเซียมจะสูงขึ้นเล็กน้อย โดยไม่เกิน 5.5-6 มิลลิโมล/ลิตร
• สาเหตุเฉพาะของโรคไตในโรคเนื้องอกส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการอุดตันของทางเดินปัสสาวะหรือหลอดเลือดไตขนาดใหญ่โดยเนื้องอก ผลของยาต้านเนื้องอกและยาที่ใช้รักษาตามอาการที่ทำให้ไตเป็นพิษ ความผิดปกติของการเผาผลาญอิเล็กโทรไลต์และพิวรีนในระหว่างการรักษาต้านเนื้องอก การแทนที่เนื้อไตด้วยเนื้อเยื่อเนื้องอก และความเสียหายต่อไตจากการฉายรังสี

สาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะไตวายจากการมีโรคเนื้องอก

	สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก	สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการรักษาเนื้องอก
ก่อนไต	ภาวะเลือดน้อยและความดันโลหิตต่ำขั้นวิกฤต (เลือดออก สูญเสียน้ำนอกไตเนื่องจากอาเจียนหรือท้องเสีย ของเหลวรั่วเนื่องจากโพลิเซอโรไซติส ฯลฯ) การอุดตันของหลอดเลือดบริเวณก้านไตจากต่อมเนื้องอกหรือลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำไต	ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่ทำให้เกิดภาวะช็อก ภาวะติดเชื้อรุนแรง สูญเสียน้ำนอกไตเนื่องจากอาเจียนหรือท้องเสีย หลอดเลือดฝอยแตก ลิ่มเลือดอุดตัน ในตับไต
ไต	โรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างท่อไต (ร่วมกับภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและกรดยูริกในเลือดสูง) การแทรกซึมของไตจากเนื้องอก (มะเร็งไต มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว) โรคไต อักเสบ จากต่อมน้ำเหลือง อะไมโลโดซิส	การผ่าตัดไตหรือการตัดไตที่ยังทำงานได้เพียงข้างเดียว ผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัด (ซิสแพลติน เมโทเทร็กเซต เป็นต้น) ยาเสริม (แอมโฟเทอริซิน บี อะมิโนไกลโคไซด์ บิสฟอสโฟเนต สารทึบรังสีที่มีความเข้มข้นของออกซิเจนสูง) โรคไตจากกรดยูริกในกลุ่มอาการเนื้องอกสลายอย่างรวดเร็ว
หลังไต	การอุดตันของทางเดินปัสสาวะจากเนื้องอก (เนื้องอกในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ) การอุดตันของกระเพาะปัสสาวะเนื่องจากเลือดออกจากเนื้องอก ความดันภายในช่องท้องสูง (ภาวะท้องมาน)	นิ่วในไตจากภาวะแคลเซียมในเลือดสูง กรดยูริก ในเลือดสูง ภาวะ กระเพาะปัสสาวะบีบตัว

สาเหตุของ ARF มักเหมือนกับโรคไต แต่มีผลในระดับที่มากกว่า ภาวะเนื้อตายเฉียบพลันของท่อไตเป็นสาเหตุของ ARF ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน 80% ของผู้ป่วยโรคที่เกิดขึ้นในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันใน 50% ของผู้ป่วยเกิดจากภาวะขาดเลือด และใน 35% เกิดจากความเสียหายของไตจากสารพิษ สาเหตุหลักของภาวะเนื้อตายเฉียบพลันของท่อไตในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือภาวะไตวายเฉียบพลัน

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

มะเร็งไตวายเกิดขึ้นได้อย่างไร?

พื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยาของภาวะไตวายเฉียบพลันในโรคมะเร็งคือความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและการขาดเลือดในบริเวณนั้น รวมทั้งความเสียหายจากพิษต่อเซลล์หลอดไต จากความผิดปกติเหล่านี้ อัตราการกรองของไตจะลดลงอันเป็นผลจากการหดตัวของหลอดเลือดในไต ส่งผลให้ความดันในการกรองของไตลดลง ท่อไตอุดตัน การรั่วไหลของน้ำกรองผ่านท่อไต และการอักเสบของเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไต

ในภาวะเนื้อตายของหลอดไต ตามกฎแล้ว หลังจาก 2-3 สัปดาห์ การทำงานของไตจะกลับคืนมา ระดับยูเรียและครีเอตินินจะลดลงอย่างต่อเนื่อง และภาพทางคลินิกก็จะลดลงด้วย

ภาพทางคลินิกของภาวะไตวายเฉียบพลันแสดงออกมาโดยระดับครีเอตินินและยูเรียเพิ่มขึ้น (มากกว่า 2-3 เท่า) ระดับโพแทสเซียมในเลือดเพิ่มขึ้น (มากกว่า 6 มิลลิโมลต่อลิตร) และอัตราการขับปัสสาวะลดลง (น้อยกว่า 25 มล.ต่อชม.)

การจำแนกประเภท

ความผิดปกติของไตที่เกิดขึ้นในช่วงหลังการผ่าตัดจะถูกจำแนกออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ซึ่งจะกำหนดวิธีการวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มเติมในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ซึ่งได้แก่ โรคไตและไตวายเฉียบพลันจากมะเร็ง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การวินิจฉัยภาวะไตวายจากโรคมะเร็ง

การวินิจฉัยโรคจะทำได้ง่ายไม่เพียงแต่จากผลการตรวจทางคลินิกและเครื่องมือเท่านั้น แต่ยังมาจากข้อมูลที่ได้จากการรวบรวมประวัติการรักษาและการวิเคราะห์การรักษาก่อนหน้านี้ด้วย

กลวิธีในการวินิจฉัยโรคไตมีดังนี้:

• การตรวจเลือดทางชีวเคมี (ระดับยูเรียและครีเอตินิน)
• การวิเคราะห์สมดุลกรด-เบสในเลือด (ระดับ pH และอิเล็กโทรไลต์)
• การตรวจปัสสาวะทั่วไป
• การกำหนดค่าการกรองของครีเอตินิน (เป็นตัวบ่งชี้แบบไดนามิกและสำหรับการคำนวณขนาดยา)
• การตรวจอัลตราซาวด์ไต (พร้อมประเมินภาวะการไหลเวียนเลือดในไต เนื้อไต และระบบอุ้งเชิงกรานของไต)
• การตรวจแบคทีเรียในปัสสาวะ (เพื่อแยกแยะอาการกำเริบของโรคไตอักเสบเรื้อรัง)

[ 10 ], [ 11 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

การประเมินสาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันอย่างเหมาะสม ขอบเขตของการตรวจเพิ่มเติม และการรักษาที่มีประสิทธิผล จำเป็นต้องมีการทำงานร่วมกันอย่างประสานงานระหว่างผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลผู้ป่วยหนัก แพทย์โรคไต (ที่พิจารณาขอบเขตของการดูแลผู้ป่วยโรคไตและให้การบำบัดทดแทนไต) และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย ARF รุนแรงน้อยกว่าครึ่งหนึ่งมีความเกี่ยวข้องกับสาเหตุเฉพาะ (เนื้องอก) โดยผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน 60-70% เกิดจากภาวะช็อกและการติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง

การรักษาโรคไตวายจากโรคมะเร็ง

เงื่อนไขหลักในการรักษาโรคไตและ ARF ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดให้ประสบความสำเร็จคือการกำจัดหรือลดจำนวนสาเหตุที่เป็นไปได้สูงสุดที่ส่งผลต่อการพัฒนาของสาเหตุเหล่านั้น เมื่อพิจารณาถึงวิธีการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน ควรให้ความสนใจกับอัตราการเพิ่มของครีเอตินินและโพแทสเซียม ปริมาณปัสสาวะทั้งหมด และการมีอยู่ของข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับปริมาณเกินของผู้ป่วย เช่น ภัยคุกคามของภาวะไตวายเฉียบพลัน

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

การบำบัดภาวะไตวายเฉียบพลันแบบเข้มข้น นอกเหนือไปจากวิธีการแบบอนุรักษ์นิยมที่ใช้กับโรคไตแล้ว ยังรวมถึงการล้างพิษนอกร่างกายด้วย การเลือกวิธีการล้างพิษนอกร่างกาย ระยะเวลา และความถี่ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก:

• แยก OPN - GD
• ARF เป็นส่วนหนึ่งของ PON โดยมีพื้นหลังเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยมีการเพิ่ม ARDS - HDF
• อุบัติการณ์ของภาวะของเหลวเกินในผู้ป่วย (รวมถึงภัยคุกคามของเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน) - UF ที่แยกได้

การเลือกใช้วิธีการบำบัดพิษนอกร่างกายแบบยาวนานหรือแบบเฉพาะจุดนั้นพิจารณาจากความรุนแรงของภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นหลัก ตลอดจนสภาวะของการหยุดเลือด (ภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ) และระบบการไหลเวียนโลหิต (ความต้องการคาเทโคลามีน หัวใจเต้นผิดจังหวะ)

การรักษาด้วยยา

จุดสำคัญในการแก้ไขภาวะไตเสื่อมในหอผู้ป่วยหนัก:

• รักษาการไหลเวียนของเลือดในไตให้เพียงพอ ปริมาณเลือดหมุนเวียนเพียงพอ การบล็อกช่องไขสันหลัง
• การปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเลือด (สารขจัดตะกอน เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ)
• การสั่งจ่ายสารละลายกรดอะมิโนเฉพาะและสารอาหารทางสายอาหาร (“-nephro”, “-renal”)
• รับประทานแล็กทูโลสที่เตรียมโดยการรับประทานหากเป็นไปได้
• การกระตุ้นการขับปัสสาวะตามข้อบ่งชี้ (ยาขับปัสสาวะฟูโรเซไมด์หรือยาขับปัสสาวะออสโมซิส)

การให้โดพามีนในปริมาณที่เรียกว่า “ปริมาณสำหรับไต” (1-3 mcg/kg x นาที) ไม่ได้ทำให้ระดับครีเอตินินลดลง แต่ในผู้ป่วยสูงอายุส่วนใหญ่ที่มีหลอดเลือดแดงไตแข็งตัว จะทำให้มีอัตราการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น (การทำงานของการขับถ่ายน้ำเพิ่มขึ้น) ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญเมื่อทำการบำบัดด้วยการฉีดเข้าเส้นเลือด

การแก้ไข PON เช่น ความดันโลหิตต่ำ ภาวะระบบทางเดินหายใจและตับล้มเหลว ตับอ่อนอักเสบ โลหิตจาง (น้อยกว่า 8-8.5 g/dl) เนื่องจากการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติจะทำให้โรคไตรุนแรงขึ้นและนำไปสู่การเกิด ARF

การสุขาภิบาลบริเวณนอกไตและไตที่มีการติดเชื้อ

การสั่งจ่ายยาที่เป็นพิษต่อไตเฉพาะเมื่อมีความจำเป็นอย่างยิ่งเท่านั้น

การพยากรณ์โรคไตวายเรื้อรังจากโรคมะเร็ง

ระยะเวลาของโรคไตมักจะไม่เกิน 5-7 วัน หากอาการทางคลินิกแย่ลงอาจนำไปสู่การหายขาดหรือภาวะไตวายเฉียบพลัน จากการศึกษาหลายศูนย์ของฝรั่งเศส พบว่าผู้ป่วยโรคไตวายเฉียบพลันได้รับการวินิจฉัย 48% โดยมีอัตราการเสียชีวิต 73% ในกลุ่มนี้ ภาวะไตวายเฉียบพลันยังคงเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของภาวะไตวายเฉียบพลัน แม้ว่าจะมีความก้าวหน้าอย่างมากในการดูแลผู้ป่วยหนัก แต่ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคนี้ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง โดยยังคงสูงมาก