โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยมะเร็ง

ภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยมะเร็งที่เข้า ICU ในฐานะที่เป็นเนื้องอกและการรักษา (ยาเคมีบำบัด, การรักษาด้วยรังสี, การผ่าตัด) เปลี่ยนช่วงของเชื้อโรคที่แพร่หลาย (ฉวยโอกาสเชื้อโรคผิดปกติ) ที่ภาพทางคลินิกของการติดเชื้อตามปกติ (กรณีที่ไม่มีหรือเปลี่ยนอาการปกติ) ความรุนแรงของการติดเชื้อ (แบคทีเรียวายเฉียบพลัน) และอื่น ๆ d บทความระบุความแตกต่างหลักในการวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อในผู้ป่วยโรคมะเร็ง สถานที่ที่เหมาะสมในการวินิจฉัยที่แตกต่างกันของผู้เชี่ยวชาญที่ดำเนินการรักษามะเร็งเต้านม.

[1], [2], [3], [4], [5]

สถานการณ์ทางคลินิกพิเศษ

แบคทีเรีย

ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแบคทีเรียในผู้ป่วยมะเร็งโดยตรงขึ้นอยู่กับการปรากฏตัวและระยะเวลาของ neutropenia การตรวจหา bacteremia ในกรณีส่วนใหญ่เป็นเหตุผลในการปรับเปลี่ยนการบำบัดเริ่มแรก การตรวจหาเชื้อในเม็ดเลือดแดงของ coagulase staphylococci และ corynebacteria มักเกิดจากการปนเปื้อน อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี catheter หลอดเลือดดำส่วนกลาง) saprophytes ผิวเหล่านี้อาจทำให้เกิด bacteremia เมื่อหว่านเชื้อ koagulazotritsatelnyh ในกรณีที่มีข้อสงสัย (bacteremia หรือการปนเปื้อน) ตัดสินใจที่จะเปลี่ยนยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีเสถียรภาพทางคลินิกที่สามารถเลื่อนออกไปจนกว่าผลของการศึกษาซ้ำเนื่องจากการติดเชื้อรุนแรงต่ำ บนมืออื่น ๆ , Corynebacterium และ Staphylococcus aureus - ขอจุลินทรีย์และได้รับการเจริญเติบโตของเชื้อโรคที่แม้จะมาจากตัวอย่างเลือดเดียวกันต้องนอกจากนี้เพื่อ vancomycin ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น

ถ้ามีการตรวจพบเชื้อที่ติดเชื้อกรัม - ลบการตัดสินใจจะทำขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก เมื่อเชื้อโรคถูกแยกออกจากตัวอย่างเลือดที่ได้รับก่อนการเริ่มต้นของการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรียเชิงประจักษ์ระบบการรักษาเริ่มแรกจะถูกนำมาใช้จนกระทั่งข้อมูลเกี่ยวกับความไวของสารก่อโรคที่ได้รับตลอดเวลาในขณะที่สภาพของผู้ป่วยยังคงมีเสถียรภาพทางคลินิก ถ้าเลวร้ายลงหรือเชื้อโรคที่ติดเชื้อกรัมลบจะถูกแยกออกจากเลือดที่มีอยู่กับภูมิหลังของการใช้ยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงการใช้ยาปฏิชีวนะในทันที

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

ผู้ป่วยที่มี catheters หลอดเลือด

การติดเชื้อส่วนใหญ่ในด้านการใส่สายสวนจะหายได้โดยไม่ต้องกำจัดเชื้อโรคด้วยยาปฏิชีวนะ ก่อนที่จะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความไวต่อยาปฏิชีวนะยาที่ได้รับเลือกคือ vancomycin ในกรณีที่มีการติดเชื้ออุโมงค์นอกเหนือจากการใช้ยาปฏิชีวนะต้องมีการถอดสายสวนด้วยเช่นกัน การติดตั้งสายสวนที่ไม่สามารถปลูกถ่ายได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่มั่นคงจะเป็นไปตามที่แพทย์เห็นสมควร สามารถฝังสายสวนใส่ในพื้นหลังของยาปฏิชีวนะและการเพาะเลี้ยงในเลือดได้ทุกวัน การกำจัดจะแสดงขึ้นหากภาวะ bacteraemia ยังคงมีอยู่มากกว่าสามวันหรือเมื่อมีการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดที่สองเกิดจากเชื้อโรคเดียวกัน ควรใช้ catheters ในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการตกตะกอนเมื่อตรวจพบเชื้อโรคที่มีฤทธิ์ยับยั้งสูง (เชื้อรา Bacillus เป็นต้น) หรือ thrombophlebitis

Sinusitы

ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันโรคทางเดินหายใจมักเป็นตัวก่อให้เกิดโรคไซนัสอักเสบ ในคนไข้ที่เป็นโรคนิวโทรฟินหรือการกดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ๆ เชื้อโรคและเชื้อรา Gram-negative จะพบได้บ่อยกว่า ในกรณีของโรคไซนัสอักเสบในผู้ป่วยที่มีอาการ neutropenia จำเป็นที่จะต้องกำหนดให้ยาในบรรทัดแรกของการรักษาเพื่อให้เกิดการติดเชื้อเป็นโรค neutropenic หากไม่มีการปรับปรุงภายใน 3 วันขอแนะนำให้ใช้ความทะเยอทะยานในการรักษาและการวินิจฉัยของเนื้อหาของรูจมูก เมื่อตรวจพบเชื้อราเชื้อราการรักษาด้วย amphotericin B ในปริมาณสูงจะอยู่ที่ 1-1.5 มก. / (กิโลกรัม) ถ้าเป็นไปไม่ได้ที่จะดำเนินการสำลักการรักษาจะมีการกำหนดสังเกตุ มันเป็นสิ่งที่จำเป็นในการดำเนินการ sanation ผ่าตัดเป็นกับพื้นหลังของการรักษาด้วยยา neutropenia เพียงอย่างเดียวไม่ค่อยนำไปสู่การรักษา

Infiltrates ปอด

การแทรกซึมของปอดในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันจะถูกจำแนกออกเป็นโฟกัสแบบต้นโฟกัสที่ไม่ได้โฟกัส

Infiltrates โฟกัสก่อน ภายใต้การแทรกซึมในระยะแรก ๆ ที่ปรากฏในช่วงแรกของไข้นิวเคลียร์ การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อโรคแบคทีเรียเช่น Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus ที่เกิดขึ้นของศูนย์ที่มีความจำเป็นต้องดำเนินการอย่างน้อยสองวัฒนธรรมของเลือดปัสสาวะและเสมหะ

เชื้อโรคที่ผิดปกติ ได้แก่ Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia และ Mycobacterum รวมถึงเชื้อโรคไวรัสและรา ในหลาย ๆ กรณีจำเป็นต้องมีขั้นตอนการบุกรุกเพื่อวินิจฉัย (BAL, ความทะเยอทะยานของชิ้นเนื้อ, การตรวจชิ้นเนื้อปอด)

การแทรกซึมแบบโฟกัสปลายเกิดขึ้นในวันที่เจ็ดหรือมากกว่านั้นในการรักษาเชิงประจักษ์ในผู้ป่วยที่มี neutropenia แบบถาวร สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการแทรกซึมในช่วงปลายหลังภูมิหลังของ neutropenia แบบถาวรคือ Aspergillus เช่นในกรณีของโรคปอดบวมที่ทนไฟการแทรกซึมในช่วงปลายเกิดจากการติดเชื้อ (หรือการติดเชื้อ) ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียไวรัสและโปรโตซัวที่ทนต่อโครงการเดิม

การแพร่กระจายของคั่นระหว่างหน้ามีสาเหตุมาจากเชื้อโรคจำนวนมาก กระบวนการกระจายเป็นภาพสะท้อนความก้าวหน้าของการติดเชื้อแบคทีเรีย (Mycobacterium tuberculosis, mycobacteria ผิดปรกติ) หรือจากลักษณะอื่น (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) สำหรับการวินิจฉัยขอแนะนำให้ใช้ BAL ซึ่งเป็นข้อมูลที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่เกิดจากเชื้อโรคเช่น Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii และไวรัสทางเดินหายใจ ในจุดโฟกัสที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. ไม่สามารถระบุเชื้อโรคใน 50-80% ของกรณีในขณะที่ในจุดโฟกัสที่มีขนาดเล็ก - เพียง 15% ของวิธีการที่ถูกต้องที่สุดของการวินิจฉัย - เปิดการตรวจชิ้นเนื้อปอด

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบ Neutropenic enterocolitis

ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวลดลงเป็นเวลานานมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคลำไส้อักเสบในเม็ดเลือดขาวชนิด neutropenic โรคนี้เกิดจากการที่มีการเจาะเข้าไปในลำไส้เล็กที่มีขนาดใหญ่เข้าสู่ผนังลำไส้และเข้าไปในระบบเลือด คลีนิคมักจะคล้ายคลึงกับคลินิกช่องท้องเฉียบพลัน (ไข้ปวดท้องอาการทางช่องท้องท้องร่วงมีส่วนผสมของเลือดหรืออัมพาตลำไส้) ความตึงเครียดและความตึงเครียดมักเกิดขึ้นในการฉายของอวัยวะเพศ แต่ก็ยังสามารถแพร่กระจายได้ การติดเชื้อที่เป็นระบบด้วยโรคลำไส้ใหญ่ในช่องท้อง neutropenic มักเป็นลักษณะของการไหลของพยาธิตัวตืดเนื่องจากเชื้อจุลินทรีย์ที่เป็นแกรมลบ (Pseudomonas, Enterobactenaceae) มีสาเหตุมาจากเชื้อโรค บางครั้งสัญญาณแรกของการเกิด enterocolitis มีผลต่อการเสื่อมสภาพของผู้ป่วยและการช็อกของเชื้อ การรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีส่วนใหญ่จะแย่ลงกว่าสภาพของผู้ป่วยและผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานเฉียบพลันและ neutropenia ควรได้รับการตรวจโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์มากที่สุด โอกาสที่ผู้ป่วยมีชีวิตเหลืออยู่ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับความทันเวลาและความถูกต้องของการวินิจฉัย สัญญาณหลักที่ช่วยในการวินิจฉัยการเกิด enterocolitis เกี่ยวกับเม็ดเลือดขาวเป็นความหนาของผนังลำไส้ (ส่วนปลายของลำไส้เล็กส่วนต้นลำไส้ตาบอดหรือลำไส้ใหญ่) ตามอัลตราซาวนด์หรือ CT นอกจากนี้บางครั้งในปริมาณปานกลางของเหลวฟรีจะสังเกตเห็นในช่องท้องที่อยู่ติดกับลำไส้ได้รับผลกระทบและการก่อตัวของกลุ่มอาการอักเสบในลำไส้เล็กส่วนต้น ในการเชื่อมต่อกับความขาดแคลนญาติของพยาธิวิทยานี้แพทย์ควรเน้นความสนใจของนักรังสีวิทยาในพื้นที่ที่น่าสนใจและการวัดความหนาของผนังลำไส้

การรักษาโรค enterocolitis เป็นส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่ระมัดระวัง เนื่องจากความรุนแรงของโอกาสที่ผู้ป่วยของ "พยายามครั้งที่สอง" ไม่มักจะยังคงอยู่และรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ควรส่งผลกระทบทั้งสเปกตรัมของเชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้น imipenem + cilastatin หรือการรวมกันของเมอโรพีเนมหรือเซฟีพิมกับ metronidazole ถูกใช้บ่อยที่สุดในสถานการณ์เช่นนี้ ในสภาพของผู้ป่วยอย่างรุนแรงของภาพของช็อกจะถูกเพิ่ม amikacin การรักษานี้ 15 มก. / กก. ต่อวันและ vancomycin 1 กรัมวันละ 2 ครั้ง ด้วยการพัฒนาของลำไส้ที่เป็นอัมพาตทำให้ลำไส้เล็กส่วนนาโนเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการบีบอัด มันเป็น cytokines ที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นที่น่าพอใจอย่างมาก (อาณานิคมกระตุ้นปัจจัย G-CSF) ตั้งแต่ enterocolitis นิวโทรฟิเรียกคืนระดับปกติ neutrophil สำคัญสำหรับผลที่ดี

ขณะนี้การรักษาด้วยการผ่าตัดจะแสดงเฉพาะกับกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มเล็ก ๆ เท่านั้น:

• การไหลเวียนโลหิตในระบบทางเดินอาหารต่อไปหลังจากได้รับการลดความหนาแน่นของเม็ดเลือดและการแก้ไขระบบการจับตัวเป็นก้อน
• การปรากฏตัวของร่องรอยของการเจาะเข้าไปในช่องท้องของลำไส้
• การปรากฏตัวของเชื้อโรคที่ไม่มีการควบคุม
• การพัฒนากระบวนการที่ในกรณีที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวลดลงจำเป็นต้องมีการผ่าตัด (ไส้ติ่งอักเสบ, เยื่อบุช่องท้องอักเสบ)

เมื่อผู้ป่วยมีความเสถียรค่อนข้างมากแนะนำให้เลื่อนการผ่าตัดจนกว่าจะได้รับการแก้ไขอาการ neutropenia แม้ในกรณีที่มีอาการเยื่อหุ้มปอดอักเสบในกระเพาะลำไส้ใหญ่เยื่อหุ้มปอดรอบลำไส้ใหญ่หรือสงสัยว่ามีการเจาะทะลุ หากจำเป็นคู่มือการผ่าตัดรวมถึงการผ่าตัดลำไส้เล็ก (ส่วนใหญ่มักจะด้านขวาด้านหลัง) หรือการปลดปล่อย ileostomy

การติดเชื้อทางทวารหนัก (Anorectal)

การติดเชื้อทางทวารหนัก (Anorectal) ในผู้ป่วยเนื้องอกมะเร็งเป็นภัยคุกคามต่อชีวิต ในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดแบบเข้มข้น (ปัจจัยเสี่ยงหลัก) การติดเชื้อทางทวารหนักรังสีรุนแรงจะเกิดขึ้นในประมาณ 5% ของราย

ในเรื่องนี้จำเป็นต้องทำการตรวจสอบตามลำดับของพื้นที่ทวารหนัก การปรากฏตัวของ foci ใหญ่ของอ่อน, maceration ของผิวเป็นเหตุผลสำหรับการแต่งตั้งทันทีของการรักษาด้วยการบังคับ antianaerobic กิจกรรม (ceftazidime + metranidazole หรือ monotherapy กับ carbapenems) การตรวจทางทวารหนักของผู้ป่วยทางทวารหนักจะไม่ได้รับการตรวจเนื่องจากการเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการมีเลือดออก CT scan เป็นประโยชน์เมื่อมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการแพร่กระจายของเชื้อในโครงสร้างกระดูกเชิงกราน บ่งชี้สำหรับการรักษาผ่าตัดเป็นความคืบหน้าของการติดเชื้อแม้จะมีการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เพียงพอเนื้อร้ายเนื้อเยื่อที่เห็นได้ชัดหรือลักษณะของความผันผวน

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

การวินิจฉัย

ข้อมูลที่ใช้ในการวิเคราะห์จะถูกใช้เพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อโดยเฉพาะ ภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในหลักสูตรก่อนหน้าของการรักษาที่คล้ายคลึงกันทำนายความเสี่ยงของการพัฒนาของพวกเขาด้วยการรักษาในโรงพยาบาลนี้ ตัวอย่างเช่นข้อมูลเกี่ยวกับประวัติของโรคลำไส้ใหญ่บวมในถุงน้ำดีควรเป็นเหตุผลสำหรับการตรวจเพิ่มเติม (การวิเคราะห์อุจจาระสำหรับ Clostridium difficile toxin) ในกรณีที่มีไข้และอาการท้องร่วง ก่อน candidiasis รุกรานหรือ aspergillosis สามารถคาดการณ์การกำเริบของการติดเชื้อในช่วงระยะ neutropenia ถัดไป

[22], [23], [24], [25], [26],

การตรวจร่างกาย

นอกจากนี้การสำรวจทั่วไป (ฟังเสียงคลำของช่องท้องและอื่นง.) ต้องตรวจสอบอย่างละเอียดเป็นพิเศษของร่างกาย ROIs ที่จะต้องอยู่ภายใต้ช่องปากและคอหอย (เปื่อยข้อบกพร่องแผลติดเชื้อ odontogenic ฝีเนื้องอกของศีรษะและลำคอ) ภูมิภาคก่อน ขริบและขั้นตอนการบุกรุกอื่น ๆ perineum (paraproctitis ฝี) พื้นที่ของแผ่นเล็บและเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกัน (ฝีตะมอย) มันควรจะจำได้ว่าในบริบทของภูมิคุ้มกันอาการทั่วไปของการติดเชื้อ (สีแดงแข็งตัวของเนื้อเยื่อบวม ฯลฯ ) จะอ่อนแม้ในกรณีที่มีปริมาณที่สำคัญของความเสียหายของเนื้อเยื่อ (ฝี)

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโดยไม่คำนึงถึงการทดสอบที่ดำเนินการเพื่อบ่งชี้อื่น ๆ :

• การวิเคราะห์ทางคลินิกที่สมบูรณ์ของเลือดด้วยสูตร leukocyte,
• การทดสอบเลือดทางชีวเคมี (น้ำตาลกลูโคสและโปรตีนรวม, บิลิรูบินและครีเอตินิน, ยูเรีย, เอนไซม์ตับ),
• หว่านปัสสาวะก่อนที่จะได้รับการแต่งตั้งของยาปฏิชีวนะ,
• (อย่างน้อยสองจุดจะต้องได้รับตัวอย่างเลือดจากแต่ละลูเมนของเยื่อกระดาษและพืชถ้ามีและจากเส้นเลือดดำ);
• (เสมหะ, หนอง) และวัสดุจากการติดเชื้อที่อาจติดเชื้อ (สูดดมจากพื้นที่ของ cellulitis ใต้ผิวหนัง)

การวิจัยเชิงบรรเจิด

ภาพรังสีที่หน้าอก ในกรณีที่มีอาการของการบาดเจ็บที่ปอดควรใช้ CT ในการตรวจหาปอดบวมในผู้ป่วย 50% ที่ไม่ได้รับการเปลี่ยนแปลงด้วยการถ่ายภาพรังสีมาตรฐาน

อัลตราซาวด์ของอวัยวะในช่องท้องในที่ที่มีการร้องเรียนให้ anamnesis (อาการท้องร่วงปวดท้อง)

ลักษณะของการวินิจฉัยและการรักษาอาการติดเชื้อในสถานการณ์ทางคลินิกต่างๆ

[27], [28], [29], [30]

ผู้ป่วย bvz แสดงภาวะ neutropenia

ในผู้ป่วยที่ไม่มี neutropenia รุนแรง (นิวโทรฟิ> 0,5h10 ⁹ / ลิตร) ที่ไม่ได้รับการป้องกันอนุรักษ์นิยมและพิษต่อเซลล์บำบัด:

• ระดับต่ำของ immunosuppression,
• ความรุนแรงตามปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ,
• สเปกตรัมเป็นนิสัยของเชื้อโรคซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกและการแทรกแซงการผ่าตัด,
• ภาพทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อเป็นเรื่องปกติ,
• กลวิธีในการรักษาและตรวจร่างกายเป็นเรื่องปกติ,
• ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการติดเชื้อการอุดตันของอวัยวะกลวงและการละเมิดความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่ออุปสรรค

ผู้ป่วยที่เป็น neutropenia

ระดับของการลดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่มีอาการ neutropenia ขึ้นอยู่กับระดับของนิวโทรฟิลในเลือด:

• <1,0х10 ⁹ / l - เพิ่มขึ้น,
• <0.5х10 ⁹ / l - สูง,
• <0,1U10 ⁹ / l - สูงมาก

ที่อันตรายที่สุดคือ neutropenia <0.1 x ^{10 9} / L นานกว่า 10 วัน ผู้ป่วยที่ระบุไว้เป็นหลักสูตรที่รุนแรงมากขึ้นของการติดเชื้อเร่งการเผยแพร่ของเชื้อ (แบคทีเรีย, fungemia เป็นเรื่องธรรมดามาก) และผลกระทบของการติดเชื้อ "ซ้ำ ๆ ว่า" อาจจะร้ายแรงเช่นแกรมลบการติดเชื้อเลื่อนสองวันของยาปฏิชีวนะจะนำไปสู่การตายของ> 50% ของผู้ป่วย ตัวแทนติดเชื้อ - แบคทีเรียมากที่สุดส่วนใหญ่แกรมบวกเชื้อราในช่วงหุ้น neutropenia เวลานานเพิ่มขึ้นเชื้อโรคเชื้อรา

ภาพทางคลินิกของการติดเชื้อผิดปกติกรณีที่ไม่มีการเบลอของไอเสมหะและการเปลี่ยนแปลงรังสีในปอดบวมขาด pyuria มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ pleocytosis และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, เซลลูไลโดยไม่แข็งกระด้างเด่นชัดขนาดใหญ่และสีแดง ฯลฯ อาการเฉพาะของการติดเชื้อซึ่งสังเกตได้บ่อยเท่าที่ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการลดไข้หวัดใหญ่เป็นไข้ ในเรื่องนี้ด้วยไข้ลดไข้ neutropenia เป็นเหตุผลที่เพียงพอสำหรับการกำหนดยาปฏิชีวนะ

Neutropenia ไข้ระดับ neutrophils <0.5 × ^{10 9} / L หรือ <1.0 × ^{10 9} / L มีแนวโน้มลดลงอย่างรวดเร็ว กลวิธีการรักษาและการตรวจสอบมีความสัมพันธ์กับลักษณะที่กล่าวมาข้างต้น (ดู anamnesis การตรวจร่างกายการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / เครื่องมือ)

การรักษาด้วยการติดเชื้อ neutropenia ต้องมีใบสั่งยาบังคับให้ใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียในการดำเนินการที่กว้างซึ่งมีการดำเนินการฆ่าเชื้อแบคทีเรียต่อเชื้อโรคที่อันตรายที่สุด ผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่มีอาการหรืออาการคล้ายกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อก็จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย

ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างกลวิธีการรักษาในกรณีที่มีและไม่มีภาวะ neutropenia

การติดเชื้อที่พิสูจน์แล้ว	หากไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาว	ด้วยภาวะนิวทริเซีย
แบคทีเรียที่เป็นเอกสาร (ระบุเชื้อโรค)	ยาปฏิชีวนะตามสเปกตรัมความไวของเชื้อโรค	ยาปฏิชีวนะของคลื่นความถี่กว้างของการดำเนินการกับกิจกรรมบังคับกับ Pseudomonas acidovorans + การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มุ่งเน้นไปที่เชื้อโรคที่ทน
หลักฐานทางการแพทย์ (ระบุว่าเป็นจุดเน้นของการติดเชื้อ)	ยาปฏิชีวนะมุ่งเป้าไปที่เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่	ยาปฏิชีวนะของการดำเนินการในวงกว้างโดยมีกิจกรรมที่บังคับใช้กับยา Pseudomonas acidovorans +/- ยาปฏิชีวนะมุ่งเป้าไปที่เชื้อโรคที่ทนได้มากที่สุด
ไข้ไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ทราบถึงเชื้อโรคและเชื้อโรค)	การแต่งตั้งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะกับการยืนยันทางคลินิกหรือเชื้อแบคทีเรียของการติดเชื้อหรือภาวะร้ายแรงอย่างมากของผู้ป่วย	การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์โดยมีการดำเนินการในวงกว้างด้วยกิจกรรมบังคับกับ Pseudomonas acidovorans

ในกรณีที่มีกระบวนการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่ทนต่อการรักษาได้การผสมผสานระหว่างการเตรียมพื้นฐานกับ aminoglycoside (amikacin 15 mg / kg วันละครั้ง) เป็นไปได้ vancomycin ได้รับ 1 g 2 ครั้งต่อวัน iv. การปรับเปลี่ยนยาต้านเชื้อแบคทีเรียต่อไปคือการได้รับความร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญที่ดำเนินการรักษา antitumor

อัลกอริทึมสำหรับสถานการณ์ทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุด

สถานการณ์ทางคลินิก	การตรวจและรักษา
รักษากับพื้นหลังของ atibiotikoterapii สเปกตรัมกว้างของการกระทำ (3-7 วัน) ไข้ neutropenic โดยไม่ต้องเปิดเผยโฟกัสติดเชื้อ	การตรวจสอบซ้ำ เพิ่มการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราเชิงประจักษ์ (amphotericin B 6 0,5-0 มก. / กก. ต่อวันหรือ 400 มิลลิกรัม fluconazole ต่อวัน) หาก fluconazole ถูกนำมาใช้ก่อนหน้านี้ก็เป็นสิ่งจำเป็นที่จะเปลี่ยน amphotericin B
การกลับมาของไข้กับภูมิหลังของการรักษาที่มีประสิทธิภาพในตอนแรกหลังจากผ่านไป 14 วันหรือมากกว่านั้น (โดยไม่มีการระบุถึงการติดเชื้อ)	สูงที่น่าสงสัยในแง่ของการติดเชื้อของเชื้อรา มอบหมายการรักษาด้วยการสังเกตุด้วย amphotericin B เพื่อ 5-0,6 0 mg / kg ต่อวัน Carrying CT ในกรณีของการติดเชื้อที่สงสัยว่าเกิดจากเชื้อราได้รับมอบหมาย BAL การตรวจชิ้นเนื้อ เมื่อยืนยันของการวินิจฉัย - amphotericin B ในปริมาณสูง (1 , 0-1.5 มก. / กก. ต่อวัน)
ไข้ถาวรหรือซ้ำโดยไม่มีการระบุโฟกัสในพื้นหลังของการฟื้นตัวของระดับนิวโทรฟิล	Candidiasis gepatolienalny ไปได้ ดำเนินการอัลตราซาวนด์และ / หรือ CT ท้อง ในการระบุ foci แสดงให้เห็นว่าการตรวจชิ้นเนื้อเข็มลวดกับการศึกษาแบคทีเรีย
จุลินทรีย์ Gram-positive ในเลือดที่ได้รับก่อนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	เพิ่ม vancomycin
แบคทีเรียแกรมลบในเลือดที่ได้รับก่อนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	ถ้าผู้ป่วยมีเสถียรภาพมีความจำเป็นต้องดำเนินการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเริ่มต้นจากความไม่มีเสถียรภาพทางคลินิกของ ceftazidime ควรจะเปลี่ยน (ถ้าใช้ครั้งแรก) เพื่อเพิ่ม carbapenems aminoglycoside เปลี่ยนแปลงของช่วงความไวแสงของเชื้อโรคที่จะใช้จ่ายหลังจากที่ได้รับข้อมูลจากทางห้องปฏิบัติการแบคทีเรีย
จุลินทรีย์ Gram-positive ในเลือดที่ได้รับในระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	เพิ่ม vancomycin
จุลินทรีย์ Gram-negative ในเลือดที่ได้รับในระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	เชื้อโรคที่น่าสงสัยทน (ขึ้นอยู่กับยาปฏิชีวนะ) หากนำมาใช้ ceftazidime - carbapenems ทดแทนและเพิ่ม aminoglycoside หาก carbapenems ใช้ครั้งแรกส่วนใหญ่มีแนวโน้มการติดเชื้อ Pseudomonas อาจจะ trimethoprim แต่งตั้งจำเป็นและ ciprofloxacin รักษาการแก้ไขเพิ่มเติมจะดำเนินการที่จะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความไว
โรคเหงือกอักเสบที่เน่า	หากการรักษาด้วยการเริ่มต้นได้ถูกใช้ใน ceftazidime และเซฟีพิม - ไม่ใช้ออกซิเจนมีแนวโน้ม ความต้องการที่จะเปลี่ยนหรือเพิ่ม carbapenems metronidazole ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นในแบบไม่ใช้ออกซิเจน
อาการของโรคไซนัสอักเสบ	รูจมูกระบายน้ำเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา โอกาสการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (Enterobacteriaceae หรือ Pseudomonas) neutropenia> 10 วันน่าจะติดเชื้ออื่น ๆ ที่เกิดจากเชื้อรา
การแทรกซึมของปอดใหม่หลังการแก้ปัญหาของ neutropenia	อาจจะ "สำแดง" ของการตอบสนองต่อการอักเสบของ foci ติดเชื้อเก่า ถ้าผู้ป่วยมีอาการ - การสังเกตการปรากฏตัวของอาการ - BAL และการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อแจ้งเชื้อโรค
กระจายตัวแทรกซึม	ถ้าผู้ป่วยได้รับ corticosteroids -podozrenie โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Pneumocystis carinii การติดเชื้อที่เป็นไปได้ที่เกิดจากไวรัสระบบทางเดินหายใจโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและสาเหตุ noninfectious (ตกเลือดปัญหาโรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน, ความเป็นพิษของยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี) เป็นอย่างสูงที่พึงประสงค์ของ BAL อย่างเร่งด่วน
ปวดท้องเฉียบพลัน	การวินิจฉัยแยกโรครวมถึงระยะเวลาที่โรคเป็นที่สังเกตและ neutropenia (ไส้ติ่งถุงน้ำดีอักเสบ, ฯลฯ ) และนิวโทรฟิ enterocolitis จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะที่บล็อกลำไส้และเชื้อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจน (tseftazi Dim หรือเซฟีพิม + metronidazole หรือ imipenem monotherapy) ตามความจำเป็น - การผ่าตัด
การติดเชื้อต่อมลูกหมาก	ต้องรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ, ลำไส้ที่ทับซ้อนกันและเชื้อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจน (ceftazidime หรือเซฟีพิม + metronidazole หรือ imipenem monotherapy) ตามความจำเป็น - การผ่าตัด
เซลลูไลท์ในด้านการใส่สายสวน	เชื้อโรคแกรมบวกบวกมากที่สุดคือผู้ที่อาศัยอยู่ในผิวหนัง (อาจทนได้) จำเป็นต้องเพิ่ม vancomycin
ติดเชื้อตามสายสวน (อุโมงค์)	เชื้อโรค Gram-positive ส่วนใหญ่ที่อาศัยอยู่ในผิวหนัง (อาจทนได้) จำเป็นต้องถอดสายสวนและการเติม vancomycin
การให้อาหารเสริม (ถอดออกได้) รอบ ๆ สวน	ทำความสะอาดขอบขจัดสารพิษ ส่งผลให้เกิดการตรวจทางแบคทีเรีย ถ้าจำเป็นให้ถอดสายสวนและยาปฏิชีวนะออก
การติดเชื้อของ catheter ท้องถิ่นที่เกิดจาก Aspergillus หรือ Mycobacterium	การกำจัด Catheter การรักษาเฉพาะจุดอาจจำเป็นต้องยกเว้นเนื้อเยื่อรอบอุโมงค์ใต้ผิวหนัง การรักษาด้วย Anti-infective ขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรค
แบคทีเรียที่เกี่ยวข้องกับสายสวน	เพิ่มยาปฏิชีวนะที่ต้องการ นำสายสวนในกรณีของการติดเชื้อสูงทน (Mycobacterium, Candida albicans) ยังแสดงให้เห็นในการกำจัดความต้านทานต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและ / หรือความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต
มุ่งเน้นการแทรกซึมในช่วง neutropenia	ต้านเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราที่เป็นไปได้ ถ้า BAL วัสดุหรือเสมหะไม่ให้ข้อมูล - amfotertsinom บำบัดเชิงประจักษ์ในปริมาณสูง (1-1.5 มก. / กก. ต่อวัน)

ผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อเยื่อเมือก

ในผู้ป่วยที่มีเยื่อเมือกเกิดความเสียหายระดับต่ำของภูมิคุ้มกันอาจพัฒนาไปด้วยกัน neutropenia ความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อเพราะเยื่อบุเสียหาย - ขนาดใหญ่ "พื้นผิวที่แผล" ที่ติดต่อกับจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคสูงและสภาพแวดล้อม (สารคัดหลั่งในช่องปากอุจจาระ ฯลฯ ... ) สเปกตรัมของเชื้อโรคขึ้นอยู่กับพื้นที่ที่ได้รับความเสียหายแผลในช่องปากเยื่อเมือกจัดแสดงเชื้อโรคส่วนใหญ่แกรมบวกเยื่อบุลำไส้ - กรัมและเชื้อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจน

ภาพทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อเป็นเรื่องปกติ ความเสียหายในการทำเครื่องหมายสังเกตเห็นบ่อยครั้ง fulminantoe สำหรับการติดเชื้อระบบ (ซินโดรมเชื้อช็อตใน enterocolitis นิวโทรฟิ) เนื่องจากมีจำนวนมากของเชื้อโรคและสารพิษที่ตกอยู่ในกระแสเลือด

กลวิธีในการรักษาและตรวจสอบเกี่ยวข้องกับลักษณะที่อธิบายข้างต้น (ดู anamnesis การตรวจร่างกายการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / เครื่องมือ) ในกรณีที่มีร่องรอยของความเสียหายต่อเยื่อเมือกของช่องปากช่องจมูกหลอดอาหารและการติดเชื้อที่ต้องใส่ใน ICU มีความเป็นไปได้ที่จะเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรียในบรรทัดแรกของ vancomycin ในการพัฒนาระบบการติดเชื้ออย่างรุนแรงบนพื้นหลังของแผลทำเครื่องหมายของเยื่อบุลำไส้แต่งตั้งรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก้าวร้าวมากที่สุด, carbapenems, aminoglycosides + vancomycin +/- ยาต้านเชื้อรา

ผู้ป่วยที่ได้รับ glucocorticoids

ในผู้ป่วยที่ได้รับ glucocorticoids ระดับภูมิคุ้มกันในระดับสูงและภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะ แม้ในขนาดค่อนข้างเล็ก (8-16 มิลลิกรัมต่อวัน) ความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก สาเหตุของการติดเชื้อมักเป็นยีสต์และรารา

บางทีอาการเล็กน้อยในปัจจุบันของกระบวนการติดเชื้อตามปกติแพทย์ต้องการความระมัดระวังในแง่ของการวินิจฉัยการติดเชื้อ "ผิดปกติ"

กลวิธีการรักษาและการตรวจสอบมีความสัมพันธ์กับลักษณะที่กล่าวมาข้างต้น (ดู anamnesis การตรวจร่างกายการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / เครื่องมือ) ในกรณีที่เกิดอาการผิดปกติของกระบวนการติดเชื้อควรจ้างที่ปรึกษาที่มีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อผิดปรกติ (โลหิตวิทยาผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อ)

ผู้ป่วยหลังผ่าตัดตัดกระดูก

ในผู้ป่วยหลังการตัดม้ามพบว่ามีระดับภูมิคุ้มกันในระดับสูงสำหรับแบคทีเรียที่ห่อหุ้มและการใช้ penicillins ในเชิงป้องกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อ

หลังจากการตัด splenectomy การติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อโรคที่ห่อหุ้มจะเกิดอาการผิดปกติอย่างหนักและนำไปสู่ความตายได้ยาก

ตรวจสอบผู้ป่วยชั้นเชิงปกติก็เป็นที่พึงปรารถนาที่จะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคของยาเสพติดยามาบังคับที่มีการใช้งานกับ cephalosporins แบคทีเรียห่อหุ้ม macrolides, trimethoprim sulfamethoxazole + penicillins ใช้เฉพาะในกรณีที่ไม่มีการบำบัดด้วยการป้องกัน

ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายและเคมีบำบัด

ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) และ allogeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นระดับที่สูงมากของภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันเดือนและปีที่ผ่านมาหลังการรักษาอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยหลังการรักษามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับเชื้อโรคของเขาซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับผู้ช่วยชีวิต

เมื่อการรักษาและการตรวจสอบเป็นที่พึงปรารถนาที่จะดึงดูดในระยะแรกผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ในการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส