ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักของผู้ป่วยมะเร็ง ทั้งเนื้องอกและการรักษา (เคมีบำบัด การฉายรังสี การผ่าตัด) จะทำให้กลุ่มของเชื้อก่อโรคที่มีอยู่เปลี่ยนแปลงไป (เชื้อก่อโรคฉวยโอกาสหรือผิดปกติ) ภาพทางคลินิกของการติดเชื้อทั่วไป (ไม่มีหรือมีการเปลี่ยนแปลงของอาการปกติ) ความรุนแรงของกระบวนการติดเชื้อ (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรง) เป็นต้น บทความนี้จะอธิบายถึงความแตกต่างหลักๆ ในการวินิจฉัยและการรักษาการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็ง การให้ผู้เชี่ยวชาญที่ทำการรักษาเนื้องอกเข้ามามีส่วนร่วมในการวินิจฉัยแยกโรคถือเป็นวิธีที่ดีที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สถานการณ์ทางคลินิกพิเศษ

ภาวะแบคทีเรียในเลือด

ความเสี่ยงในการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือดในผู้ป่วยมะเร็งขึ้นอยู่กับการมีอยู่และระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ การตรวจพบแบคทีเรียในกระแสเลือดในกรณีส่วนใหญ่มักเป็นสาเหตุของการปรับเปลี่ยนการรักษาเบื้องต้น การตรวจพบเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสเนกาทีฟและโคริเนแบคทีเรียในกระแสเลือดมักเกิดจากการปนเปื้อน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง) สารที่แทรกซึมในผิวหนังเหล่านี้สามารถทำให้เกิดแบคทีเรียในกระแสเลือดได้ เมื่อเพาะเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสเนกาทีฟในกรณีที่มีข้อสงสัย (แบคทีเรียในกระแสเลือดหรือการปนเปื้อน) การตัดสินใจเปลี่ยนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ทางคลินิกสามารถเลื่อนออกไปได้จนกว่าจะได้ผลการศึกษาซ้ำ เนื่องจากเชื้อก่อโรคมีความรุนแรงต่ำ ในทางกลับกัน โคริเนแบคทีเรียและสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสเป็นจุลินทรีย์ก่อโรคที่ก่อโรคได้สูง และการทำให้เกิดการเติบโตของเชื้อก่อโรคแม้จากตัวอย่างเลือดเพียงตัวอย่างเดียวจำเป็นต้องเพิ่มแวนโคไมซินร่วมกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเบื้องต้น

หากตรวจพบเชื้อก่อโรคแกรมลบ การตัดสินใจจะขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก หากแยกเชื้อก่อโรคจากตัวอย่างเลือดที่ได้มา ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ ให้ใช้การรักษาเบื้องต้นจนกว่าจะได้ข้อมูลเกี่ยวกับความไวของเชื้อก่อโรค ตราบเท่าที่อาการของผู้ป่วยยังคงมีเสถียรภาพทางคลินิก หากอาการแย่ลงหรือแยกเชื้อก่อโรคแกรมลบออกจากเลือดได้ในขณะที่กำลังใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ จำเป็นต้องเปลี่ยนวิธีการใช้ยาปฏิชีวนะทันที

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ผู้ป่วยที่ต้องใส่สายสวนหลอดเลือด

การติดเชื้อที่บริเวณที่ใส่สายสวนส่วนใหญ่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องนำสายสวนออกด้วยยาปฏิชีวนะ แวนโคไมซินเป็นยาที่เลือกใช้จนกว่าจะมีข้อมูลความไวต่อยาปฏิชีวนะ ในการติดเชื้อในอุโมงค์ นอกจากยาปฏิชีวนะแล้ว ยังจำเป็นต้องนำสายสวนออกด้วย การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนจะรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การถอดสายสวนที่ไม่สามารถฝังได้ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ทางคลินิกจะขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ อาจปล่อยให้สายสวนที่ฝังไว้อยู่ในตำแหน่งเดิมในขณะที่ให้ยาปฏิชีวนะ และเพาะเชื้อในเลือดทุกวัน การถอดสายสวนออกจะมีความจำเป็นหากยังคงมีการติดเชื้อในกระแสเลือดนานกว่าสามวัน หรือหากการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อก่อโรคตัวเดิมกลับมาอีก ควรนำสายสวนออกจากผู้ป่วยที่มีอาการช็อกจากการติดเชื้อทุกราย หากตรวจพบเชื้อก่อโรคที่ดื้อยาสูง (เชื้อรา แบคทีเรียบาซิลลัส เป็นต้น) หรือหลอดเลือดดำอักเสบจากการติดเชื้อ

ไซนัสอักเสบ

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ เชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจมักเป็นสาเหตุของการเกิดโรคไซนัสอักเสบ ในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำหรือภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดอื่น มักพบเชื้อแบคทีเรียแกรมลบและเชื้อรามากกว่า ในกรณีของโรคไซนัสอักเสบในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ จำเป็นต้องกำหนดให้ใช้ยารักษาการติดเชื้อเม็ดเลือดขาวเป็นอันดับแรก หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 3 วัน แนะนำให้ดูดของเหลวในไซนัสเพื่อการรักษาและวินิจฉัย หากตรวจพบเชื้อรา ให้รักษาด้วยแอมโฟเทอริซินบีขนาดสูง 1-1.5 มก./กก./วัน หากไม่สามารถดูดของเหลวได้ ให้รักษาตามประสบการณ์ จำเป็นต้องทำความสะอาดร่างกายด้วยการผ่าตัด เนื่องจากการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้เมื่อเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ

การแทรกซึมของปอด

การแทรกซึมของปอดในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องสามารถจำแนกได้เป็นระยะเริ่มต้น ระยะที่ดื้อยา ระยะที่ช้า และระยะแพร่กระจายระหว่างจุด

การติดเชื้อในระยะเริ่มต้น การติดเชื้อในระยะเริ่มต้นคือการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในช่วงที่มีไข้เม็ดเลือดขาวต่ำเป็นครั้งแรก การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อก่อโรคแบคทีเรีย เช่น Enterobactenaceae และ Staphylococcus aureus เมื่อเกิดการติดเชื้อ ควรเพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ และเสมหะอย่างน้อย 2 ครั้ง

การแทรกซึมของโฟกัสที่ดื้อยาเกิดจากเชื้อก่อโรคที่ไม่ปกติ เช่น Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia และ Mycobacterum รวมถึงเชื้อก่อโรคไวรัสและเชื้อรา ในหลายกรณี จำเป็นต้องใช้วิธีการรุกราน (BAL, การดูดด้วยเข็ม, การตรวจชิ้นเนื้อปอดแบบเปิด) เพื่อวินิจฉัยโรค

การแทรกซึมในระยะหลังเกิดขึ้นในวันที่เจ็ดหรือหลังการบำบัดตามประสบการณ์ในผู้ป่วยที่ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างต่อเนื่อง เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดการแทรกซึมในระยะหลังในสภาวะที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างต่อเนื่องคือเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส เช่นเดียวกับในโรคปอดบวมที่ดื้อยา การแทรกซึมในระยะหลังเกิดจากการติดเชื้อ (หรือการติดเชื้อซ้ำ) ด้วยแบคทีเรีย ไวรัส และโปรโตซัวที่ดื้อต่อการรักษาในระยะแรก

การแพร่กระจายของเชื้อก่อโรคในเนื้อเยื่อแบบแทรกซึมเกิดขึ้นจากเชื้อก่อโรคจำนวนมาก กระบวนการแพร่กระจายเป็นผลสะท้อนของความก้าวหน้าของการติดเชื้อแบคทีเรีย (Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria) หรือการติดเชื้อในลักษณะอื่น (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) BAL แนะนำให้ใช้ในการวินิจฉัย ซึ่งให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์มากสำหรับโรคปอดที่แพร่กระจายซึ่งเกิดจากเชื้อก่อโรค เช่น Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii และไวรัสทางเดินหายใจ สำหรับจุดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. สามารถตรวจพบเชื้อก่อโรคได้ 50-80% ในขณะที่จุดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าจะตรวจพบได้เพียง 15% วิธีการวินิจฉัยที่แม่นยำที่สุดคือการตรวจชิ้นเนื้อปอดแบบเปิด

โรคลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำ

ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเป็นเวลานานมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะลำไส้อักเสบจากเชื้อนิวโทรฟิลต่ำ โรคนี้เกิดจากการที่จุลินทรีย์ในลำไส้แทรกซึมเข้าไปในผนังลำไส้ผ่านเยื่อเมือกที่เสียหายและเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย อาการทางคลินิกมักจะคล้ายกับอาการของช่องท้องเฉียบพลัน (มีไข้ ปวดท้อง มีอาการทางช่องท้อง ท้องเสียเป็นเลือด หรือลำไส้อุดตัน) อาการปวดและตึงมักจะเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณที่ยื่นออกมาของลำไส้ใหญ่ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้ทั่วไป การติดเชื้อทั่วร่างกายในภาวะลำไส้อักเสบจากเชื้อนิวโทรฟิลต่ำมักมีลักษณะที่รุนแรง เนื่องจากเกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบที่ก่อโรคได้รุนแรง (Pseudomonas, Enterobactenaceae) บางครั้งสัญญาณแรกของการเกิดภาวะลำไส้อักเสบคืออาการของผู้ป่วยทรุดลงอย่างรวดเร็วและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีส่วนใหญ่มักจะทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลง ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการของช่องท้องเฉียบพลันร่วมกับภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำควรได้รับการตรวจจากศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์มากที่สุด โอกาสรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับความตรงเวลาและความถูกต้องของการวินิจฉัย สัญญาณหลักที่ช่วยให้วินิจฉัยการเกิดภาวะลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำได้คือผนังลำไส้หนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (ส่วนปลายของลำไส้เล็กส่วนปลาย ลำไส้ใหญ่ส่วนต้น หรือลำไส้ใหญ่ส่วนต้น) ตามข้อมูลอัลตราซาวนด์หรือ CT นอกจากนี้ บางครั้งอาจพบของเหลวอิสระในปริมาณปานกลางในช่องท้องที่อยู่ติดกับลำไส้ที่ได้รับผลกระทบและการก่อตัวของก้อนเนื้ออักเสบในบริเวณลำไส้เล็กส่วนปลาย เนื่องจากพยาธิวิทยานี้พบได้น้อย แพทย์จึงควรให้ความสนใจของรังสีแพทย์กับบริเวณที่สนใจและวัดความหนาของผนังลำไส้

การรักษาภาวะลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำนั้นส่วนใหญ่มักจะเป็นแบบอนุรักษ์นิยม เนื่องจากอาการของผู้ป่วยมีความรุนแรง จึงมักไม่มีโอกาส "ลองใหม่" และการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ควรมีผลต่อเชื้อก่อโรคทั้งหมด imipenem + cilastatin หรือ meropenem หรือ cefepime ร่วมกับ metronidazole มักถูกใช้ในสถานการณ์นี้ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและมีอาการช็อกจากการติดเชื้อ ให้เพิ่ม amikacin 15 มก./กก. ต่อวัน และ vancomycin 1 ก. วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับการรักษานี้ ในกรณีที่เกิดภาวะลำไส้อุดตันแบบอัมพาต จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกเพื่อลดความดัน ควรกำหนดให้ใช้ไซโตไคน์ (colony stimulating factors G-CSF) เนื่องจากในภาวะลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำ การฟื้นคืนระดับนิวโทรฟิลให้อยู่ในระดับปกติเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผลลัพธ์ที่ดี

ปัจจุบันการรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยเพียงกลุ่มเล็กเท่านั้น:

• ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารต่อเนื่องหลังจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และการแก้ไขระบบการแข็งตัวของเลือด
• มีอาการลำไส้ทะลุเข้าไปในช่องท้องว่าง
• ภาวะมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ได้รับการควบคุม
• การพัฒนากระบวนการที่ในกรณีที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ จำเป็นต้องมีการผ่าตัด (ไส้ติ่งอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย)

ในผู้ป่วยที่ค่อนข้างคงที่ แนะนำให้เลื่อนการรักษาด้วยการผ่าตัดออกไปจนกว่าภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจะหาย แม้แต่ในกรณีที่เยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉพาะที่ มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มลูกตา หรือสงสัยว่ามีรูพรุนอุดตัน หากจำเป็น การผ่าตัดอาจรวมถึงการตัดลำไส้ที่เน่าตาย (ส่วนใหญ่มักจะเป็นการผ่าตัดตัดลำไส้เล็กส่วนขวา) หรือการเปิดลำไส้เล็กส่วนปลายเพื่อคลายแรงกด

การติดเชื้อบริเวณทวารหนักและทวารหนัก

การติดเชื้อบริเวณทวารหนักในผู้ป่วยมะเร็งร้ายแรงเป็นอันตรายถึงชีวิต ในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดเข้มข้น (ปัจจัยเสี่ยงหลัก) พบการติดเชื้อบริเวณทวารหนักรุนแรงประมาณ 5% ของผู้ป่วย

ในเรื่องนี้ จำเป็นต้องทำการตรวจบริเวณทวารหนักอย่างสม่ำเสมอ การมีจุดผิวหนังที่นิ่มและเปื่อยยุ่ยขนาดใหญ่เป็นสาเหตุของการสั่งจ่ายยาต้านออกซิเจนที่จำเป็นทันที (เซฟตาซิดิม + เมโทรนิดาโซล หรือยาเดี่ยวร่วมกับคาร์บาพีเนม) จะไม่มีการตรวจทวารหนักของผู้ป่วยด้วยนิ้ว เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มเติมในการแพร่กระจายของการติดเชื้อและเลือดออก การตรวจซีทีมีประโยชน์หากสงสัยว่าการติดเชื้อแพร่กระจายไปยังโครงสร้างอุ้งเชิงกราน ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ การติดเชื้อที่ลุกลามแม้จะได้รับยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอแล้ว เนื้อเยื่อตายชัดเจน หรือมีอาการเปลี่ยนแปลง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การวินิจฉัย

ประวัติใช้เพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อเฉพาะได้อย่างรวดเร็ว การมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อระหว่างการรักษาแบบเดียวกันในครั้งก่อนๆ ทำนายความเสี่ยงในการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลได้ ตัวอย่างเช่น ประวัติของลำไส้ใหญ่อักเสบจากเชื้อคลอสตริเดียม ควรต้องมีการตรวจเพิ่มเติม (การตรวจอุจจาระเพื่อหาเชื้อ Clostridium difficile toxin) ในกรณีที่มีไข้และท้องเสีย การติดเชื้อแคนดิดาที่ลุกลามหรือเชื้อแอสเปอร์จิลโลซิสในครั้งก่อนอาจทำนายการเกิดการติดเชื้อซ้ำในช่วงภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำครั้งต่อไปได้

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การตรวจร่างกาย

นอกจากการตรวจร่างกายตามมาตรฐาน (ฟังเสียง ตรวจช่องท้อง ฯลฯ) แล้ว ยังจำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพิ่มเติมทุกส่วนของร่างกายด้วย ควรตรวจช่องปากและคอหอย (แผลในปากอักเสบ การติดเชื้อที่ฟัน ฝีในเนื้องอกของศีรษะและคอ) บริเวณที่เคยตัดชิ้นเนื้อและการผ่าตัดอื่นๆ ฝีรอบฝีรอบฝีรอบเล็บและเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกัน (พานาริเทียม) ควรจำไว้ว่าเมื่อภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการทั่วไปของการติดเชื้อ (แดง แข็ง บวม ฯลฯ) จะแสดงออกมาไม่มาก แม้ว่าจะมีเนื้อเยื่อเสียหายจำนวนมาก (เสมหะ) ก็ตาม

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การวินิจฉัยขั้นต่ำที่จำเป็น โดยไม่คำนึงถึงการทดสอบที่ดำเนินการสำหรับข้อบ่งชี้อื่น ๆ:

• การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์พร้อมการนับเม็ดเลือดขาว
• การตรวจเลือดทางชีวเคมี (กลูโคสและโปรตีนทั้งหมด บิลิรูบินและครีเอตินิน ยูเรีย เอนไซม์ตับ)
• การเพาะเชื้อปัสสาวะก่อนการให้ยาต้านแบคทีเรีย
• การเพาะเชื้อในเลือดก่อนที่จะกำหนดให้ใช้ยาต้านแบคทีเรีย (ต้องเก็บตัวอย่างเลือดจากจุดอย่างน้อย 2 จุดจากลูเมนของ CBC แต่ละลูเมน หากมี และจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย)
• การหว่านสารคัดหลั่งจากโรค (เสมหะ หนอง) และวัสดุจากจุดที่อาจมีการติดเชื้อ (สิ่งที่ดูดมาจากบริเวณที่มีเซลลูไลติสใต้ผิวหนัง)

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

การเอกซเรย์ทรวงอก หากมีอาการปอดเสียหาย ควรใช้ CT จะดีกว่า เพราะสามารถตรวจพบปอดอักเสบได้ 50% ในผู้ป่วยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ จากเอกซเรย์มาตรฐาน

การตรวจอัลตราซาวด์อวัยวะช่องท้องในกรณีที่มีอาการผิดปกติและมีข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย (ท้องเสีย ปวดท้อง)

ลักษณะการวินิจฉัยและรักษาโรคติดเชื้อในสถานการณ์ทางคลินิกต่างๆ

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำรุนแรง

ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำรุนแรง (จำนวนนิวโทรฟิล >0.5x10 ⁹ /l) ที่ไม่ได้รับการบำบัดแบบอนุรักษ์เพื่อป้องกันเนื้องอกและยับยั้งเซลล์:

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องระดับต่ำ
• ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
• กลุ่มเชื้อโรคทั่วไปซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกและการผ่าตัด
• ภาพทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อเป็นปกติ
• วิธีการรักษาและตรวจรักษาก็เป็นเรื่องปกติ
• ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ได้แก่ การอุดตันของอวัยวะกลวง และการทำลายความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อกั้น

ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ

ระดับของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำขึ้นอยู่กับระดับของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลในเลือด:

• <1.0x10 ⁹ /l - เพิ่มขึ้น
• <0.5x10 ⁹ /ล - สูง,
• <0.1U10 ⁹ /l - สูงมาก

อันตรายที่สุดคือภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ <0.1x10 ⁹ /l ที่กินเวลานานกว่า 10 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่รุนแรงมากขึ้น การแพร่กระจายของเชื้อก่อโรครวดเร็วขึ้น (พบการติดเชื้อในกระแสเลือดและเชื้อราในกระแสเลือดบ่อยขึ้นมาก) และผลที่ตามมาของการติดเชื้อแบบ "ธรรมดา" อาจร้ายแรงได้ เช่น การติดเชื้อแกรมลบ การจ่ายยาปฏิชีวนะล่าช้ากว่ากำหนด 2 วันอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตมากกว่า 50% เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่มักเป็นแบคทีเรีย โดยเฉพาะแบคทีเรียแกรมบวก เชื้อรา หากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเป็นเวลานาน สัดส่วนของเชื้อก่อโรคเชื้อราจะเพิ่มขึ้น

ภาพทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อนั้นไม่ปกติ ไม่ชัดเจนเนื่องจากไม่มีอาการไอ เสมหะ และการเปลี่ยนแปลงทางรังสีในปอดบวม ไม่มีหนองในปัสสาวะในโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและไม่มีเม็ดเลือดขาวในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีเสมหะมากโดยไม่มีอาการแข็งและรอยแดงเด่นชัด เป็นต้น อาการเดียวของการติดเชื้อที่พบได้บ่อยเท่ากับในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำคือไข้ ในเรื่องนี้ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ไข้ร่วมด้วยเป็นเหตุผลเพียงพอสำหรับการจ่ายยาปฏิชีวนะ

ในภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำพร้อมไข้ ระดับเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลจะน้อยกว่า 0.5x10 ⁹ /l หรือน้อยกว่า 1.0x10 ⁹ /l และมีแนวโน้มลดลงอย่างรวดเร็ว วิธีการรักษาและการตรวจร่างกายมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับลักษณะที่อธิบายไว้ข้างต้น (ดูประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เครื่องมือ)

การรักษาการติดเชื้อจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่อันตรายที่สุด ผู้ป่วยที่ไม่มีไข้และมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำซึ่งมีอาการหรือสัญญาณคล้ายกับการติดเชื้อจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะด้วยเช่นกัน

ความแตกต่างหลักในวิธีการรักษาในกรณีที่มีและไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ

หลักฐานการติดเชื้อ	ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ
มีการบันทึกทางแบคทีเรียวิทยา (ระบุเชื้อก่อโรคได้)	การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามสเปกตรัมความไวต่อเชื้อก่อโรค	ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมที่มีฤทธิ์บังคับต่อเชื้อ Pseudomonas acidovorans + การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่มุ่งเป้าไปที่เชื้อก่อโรคที่ดื้อยา
มีการบันทึกทางคลินิก (ระบุจุดสำคัญของการติดเชื้อ)	การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่มุ่งเป้าไปที่เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด	ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมที่มีฤทธิ์บังคับต่อ Pseudomonas acidovorans +/- การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มุ่งเป้าไปที่เชื้อก่อโรคที่มีแนวโน้มดื้อยามากที่สุด
ไข้ไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ทราบแหล่งที่มาและเชื้อก่อโรค)	การสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะเฉพาะเมื่อได้รับการยืนยันทางคลินิกหรือทางแบคทีเรียว่ามีการติดเชื้อหรือในอาการร้ายแรงมากของผู้ป่วย	การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมเชิงประจักษ์ที่มีฤทธิ์บังคับต่อ Pseudomonas acidovorans

ในกรณีที่เกิดกระบวนการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบที่ดื้อยา อาจใช้ยาพื้นฐานร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (อะมิคาซิน 15 มก./กก. วันละครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือด) ในกรณีที่เยื่อเมือกได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือดจากสายสวน แพทย์จะจ่ายแวนโคไมซิน 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือด ควรปรับเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเพิ่มเติมโดยร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญที่ดำเนินการรักษาเนื้องอก

อัลกอริทึมของการกระทำในสถานการณ์ทางคลินิกที่พบเห็นบ่อยที่สุด

สถานการณ์ทางคลินิก	การตรวจและการรักษา
ไข้เม็ดเลือดขาวต่ำยังคงมีอยู่แม้จะได้รับยาปฏิชีวนะแบบกว้างๆ (3-7 วัน) โดยไม่พบแหล่งติดเชื้อที่ชัดเจน	การตรวจสอบ ซ้ำ การเพิ่มยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์ (แอมโฟเทอริซินบี 0.5-0.6 มก./กก. ต่อวัน หรือฟลูโคนาโซล 400 มก. ต่อวัน) หากเคยใช้ฟลูโคนาโซลมาก่อน ต้องเปลี่ยนเป็นแอมโฟเทอริซินบี
อาการไข้กลับมาหลังจากการรักษาที่ได้ผลเบื้องต้นเป็นเวลา 14 วันขึ้นไป (โดยไม่ทราบแหล่งที่มาของการติดเชื้อ)	สงสัยการติดเชื้อราสูง ให้ยาแอมโฟเทอริซินบีในปริมาณ 0.5-0.6 มก./กก./วัน ตรวจซีที หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อรา ให้ BAL และตัดชิ้นเนื้อ หากยืนยันการวินิจฉัย ให้แอมโฟเทอริซินบีในปริมาณสูง (1.0-1.5 มก./กก./วัน)
ไข้เรื้อรังหรือเป็นซ้ำโดยที่ไม่มีการระบุจุดโฟกัสเมื่อเทียบกับระดับนิวโทรฟิลที่ฟื้นตัว	อาจเกิดโรคติดเชื้อราในตับและม้ามได้ ให้ทำการตรวจอัลตราซาวนด์และ/หรือซีทีของอวัยวะในช่องท้อง หากตรวจพบจุดดังกล่าว ควรเจาะชิ้นเนื้อผ่านผิวหนังร่วมกับการตรวจทางแบคทีเรียวิทยา
จุลินทรีย์แกรมบวกในเลือดที่ได้ก่อนเริ่มการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	เพิ่มแวนโคไมซิน
จุลินทรีย์แกรมลบในเลือดที่ได้ก่อนเริ่มการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	หากอาการของผู้ป่วยคงที่ จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเริ่มต้นต่อไป ในกรณีที่อาการทางคลินิกไม่คงที่ จำเป็นต้องเปลี่ยนเซฟตาซิดีม (หากใช้ครั้งแรก) ด้วยคาร์บาเพเนมและเพิ่มอะมิโนไกลโคไซด์ ควรปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาตามสเปกตรัมของความไวต่อเชื้อก่อโรคหลังจากได้รับข้อมูลจากห้องปฏิบัติการแบคทีเรียวิทยา
จุลินทรีย์แกรมบวกในเลือดที่ได้รับระหว่างการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	เพิ่มแวนโคไมซิน
จุลินทรีย์แกรมลบในเลือดที่ได้รับระหว่างการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์	สงสัยว่ามีเชื้อก่อโรคที่ดื้อยา (ขึ้นอยู่กับระบอบการใช้ยาปฏิชีวนะ) หากใช้เซฟตาซิดีมในตอนแรก ให้เปลี่ยนเป็นคาร์บาพีเนมและเพิ่มอะมิโนไกลโคไซด์ หากใช้คาร์บาพีเนมในตอนแรก เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือ Pseudomonas ควรกำหนดให้ใช้ซิโปรฟลอกซาซินและไตรเมโทพริม ปรับเปลี่ยนการบำบัดเพิ่มเติมตามข้อมูลความไวต่อยา
โรคเหงือกอักเสบเนื้อตาย	หากใช้เซฟตาซิดีมหรือเซเฟพิมในการบำบัดเบื้องต้น มีโอกาสสูงที่จะเกิดเชื้อก่อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจน การทดแทนด้วยคาร์บาเพเนมหรือการเพิ่มเมโทรนิดาโซลเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อกำจัดเชื้อก่อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจนที่อาจเกิดขึ้นได้
อาการไซนัสอักเสบ	การระบายน้ำไซนัสเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา การติดเชื้อแกรมลบ (Enterobacteriaceae หรือ Pseudomonas) มีแนวโน้มสูง โดยหากเม็ดเลือดขาวลด >10 วัน มีแนวโน้มจะเกิดการติดเชื้อรา
การแทรกซึมของปอดใหม่หลังจากการแก้ไขภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	อาจมี "อาการแสดง" ของการตอบสนองการอักเสบต่อจุดติดเชื้อเก่า หากผู้ป่วยไม่มีอาการ ให้สังเกตอาการ หากมีอาการ ให้ BAL และตัดชิ้นเนื้อเพื่อระบุเชื้อก่อโรค
การแทรกซึมแบบกระจาย	หากผู้ป่วยได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์ - สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystis carinii การติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นจากไวรัสทางเดินหายใจ ปอดบวมจากแบคทีเรีย และสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ (เลือดออก ARDS ความเป็นพิษของยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี) ควรทำ BAL ด่วน
อาการปวดท้องเฉียบพลัน	การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ โรคที่พบนอกเหนือจากช่วงที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (ถุงน้ำดีอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ เป็นต้น) และภาวะลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำ จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดจุลินทรีย์ในลำไส้และเชื้อก่อโรคที่ไม่ใช้ออกซิเจน (เซฟตาซิดีมหรือเซเฟพิม + เมโทรนิดาโซล หรืออิมิพีเนมแบบใช้ยาเดี่ยว) หากจำเป็น การผ่าตัด
การติดเชื้อบริเวณทวารหนัก	ต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อครอบคลุมจุลินทรีย์ในลำไส้และเชื้อก่อโรคที่ไม่ใช้ออกซิเจน (เซฟตาซิดีมหรือเซเฟพิม + เมโทรนิดาโซล หรืออิมิพีเนมเป็นยาเดี่ยว) หากจำเป็น - การผ่าตัด
เซลลูไลติสบริเวณที่ใส่สายสวน	เชื้อก่อโรคแกรมบวกที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด - อาศัยอยู่ในผิวหนัง (อาจดื้อยา) ต้องเพิ่มแวนโคไมซินเข้าไปด้วย
การติดเชื้อตามบริเวณสายสวนปัสสาวะ (tunnelitis)	เชื้อก่อโรคแกรมบวกที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือเชื้อที่อาศัยอยู่ในผิวหนัง (อาจดื้อยา) จำเป็นต้องถอดสายสวนออกและเพิ่มแวนโคไมซิน
การขับถ่ายเป็นหนองรอบ ๆ สายสวน	ทำความสะอาดขอบ เอาของเหลวที่ไหลออกมา ส่ง ของเหลวนั้นไปตรวจทางแบคทีเรียวิทยา ถ้าจำเป็น – เอาสายสวนออกและให้ยาปฏิชีวนะรักษา
การติดเชื้อบริเวณสายสวนปัสสาวะที่เกิดจากเชื้อ Aspergillus หรือ Mycobacterium	การถอดสายสวน การรักษาเฉพาะที่ การตัดเนื้อเยื่อรอบอุโมงค์ใต้ผิวหนังอาจจำเป็น การรักษาด้วยยาต้านการติดเชื้อขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรค
ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวน	เพิ่มยาปฏิชีวนะที่จำเป็น ถอดสายสวนออกหากตรวจพบเชื้อก่อโรคที่ดื้อยาสูง (Mycobacterium, Candida albicans) นอกจากนี้ ยังระบุให้ถอดออกในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียและ/หรือความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือด
จุดแทรกซึมใหม่ในระหว่างภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	แบคทีเรียหรือเชื้อราที่อาจดื้อยา หากวัสดุ BAL หรือเสมหะไม่มีประโยชน์ - การบำบัดตามประสบการณ์ด้วยแอมโฟเทอริซินบีในปริมาณสูง (1-1.5 มก./กก. ต่อวัน)

ผู้ป่วยที่มีเนื้อเยื่อบุผิวถูกทำลาย

ผู้ป่วยที่มีความเสียหายของเยื่อบุผิวจะมีระดับภูมิคุ้มกันต่ำ การพัฒนาของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำร่วมเป็นไปได้ ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเพิ่มขึ้น เนื่องจากเยื่อบุผิวที่เสียหายเป็น "พื้นผิวแผล" ขนาดใหญ่ที่สัมผัสกับจุลินทรีย์ที่ก่อโรคสูงและสิ่งแวดล้อม (สารคัดหลั่งในช่องปาก อุจจาระ ฯลฯ) สเปกตรัมของเชื้อโรคขึ้นอยู่กับบริเวณที่ได้รับความเสียหาย ในกรณีที่เยื่อบุผิวช่องปากได้รับความเสียหาย จะตรวจพบเชื้อโรคแกรมบวกเป็นหลัก ในกรณีที่เยื่อบุลำไส้ได้รับความเสียหาย จะตรวจพบเชื้อโรคแกรมลบและแอนแอโรบิก

ภาพทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อนั้นพบได้ทั่วไป ในกรณีที่เกิดความเสียหายอย่างรุนแรง มักพบการติดเชื้อทั่วร่างกายในระยะรุนแรง (กลุ่มอาการสเตรปโตค็อกคัส ช็อกในภาวะลำไส้อักเสบจากเม็ดเลือดขาวต่ำ) ซึ่งเกิดจากเชื้อโรคและสารพิษจำนวนมากเข้าสู่กระแสเลือด

วิธีการรักษาและตรวจร่างกายเกี่ยวข้องกับลักษณะที่อธิบายไว้ข้างต้น (ดูประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เครื่องมือ) ในกรณีที่มีสัญญาณของความเสียหายต่อเยื่อเมือกของช่องปาก คอหอย หลอดอาหาร และการติดเชื้อที่ต้องเข้ารับการรักษาในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ควรใช้แวนโคไมซินร่วมกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในแนวทางแรก หากเกิดการติดเชื้อในระบบอย่างรุนแรงโดยมีพื้นหลังจากความเสียหายอย่างรุนแรงต่อเยื่อเมือกลำไส้ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เข้มข้นที่สุดจะถูกกำหนด: คาร์บาเพเนม + อะมิโนไกลโคไซด์ + แวนโคไมซิน +/- ยาต้านเชื้อรา

ผู้ป่วยที่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์

ผู้ป่วยที่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์จะมีภูมิคุ้มกันต่ำและภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อจะรุนแรงเป็นพิเศษ หากใช้ยาเป็นเวลานาน แม้จะอยู่ในขนาดที่ค่อนข้างน้อย (เดกซาเมทาโซน 8-16 มก. ต่อวัน) ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก สาเหตุของการติดเชื้อส่วนใหญ่มักเป็นยีสต์และเชื้อรา

เป็นไปได้ที่กระบวนการติดเชื้อที่เป็นนิสัยอาจมีอาการไม่มากนัก แพทย์จะต้องเฝ้าระวังในการวินิจฉัยการติดเชื้อที่ "ผิดปกติ"

วิธีการรักษาและตรวจร่างกายมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับลักษณะที่อธิบายไว้ข้างต้น (ดูประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เครื่องมือ) ในกรณีที่มีอาการผิดปกติของกระบวนการติดเชื้อ ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อผิดปกติ (แพทย์ด้านโลหิตวิทยา ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ)

ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดม้ามออก

ผู้ป่วยที่ถูกตัดม้ามจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อแบคทีเรียในแคปซูลสูง และการใช้เพนิซิลลินเพื่อการป้องกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเชื้อก่อโรคที่ดื้อยา

หลังการผ่าตัดม้ามออก การติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อโรคที่อยู่ในแคปซูลจะรุนแรงมากผิดปกติและถึงขั้นเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

วิธีการตรวจผู้ป่วยนั้นเป็นเรื่องปกติ โดยควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการใช้เพนิซิลลินเพื่อการป้องกัน ควรกำหนดยาที่ออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียในแคปซูล ได้แก่ เซฟาโลสปอริน มาโครไลด์ ไตรเมโทพริม + ซัลฟาเมทอกซาโซล เพนิซิลลินจะใช้เฉพาะในกรณีที่ไม่มีการบำบัดเพื่อการป้องกันเท่านั้น

ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายและเคมีบำบัด

ผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด (ฟลูดาราบีน คลาดริบีน อาเลมทูซูแมบ) และการปลูกถ่ายไขกระดูกจากคนอื่น มักมีภูมิคุ้มกันต่ำมาก โดยเฉพาะภูมิคุ้มกันของเซลล์ ซึ่งจะคงอยู่เป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปีหลังการรักษา หลังจากการรักษา ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาส ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อก่อโรค อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจจะพบได้ไม่บ่อยนัก

ในระหว่างการรักษาและการตรวจ แนะนำให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ในการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในระยะเริ่มต้น