ภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่าย

ข้อห้ามในการปลูกถ่าย

ข้อห้ามเด็ดขาดในการปลูกถ่าย ได้แก่ การติดเชื้อในระยะเริ่มต้น เนื้องอก (ยกเว้นมะเร็งเซลล์ตับที่จำกัดเฉพาะตับ) และการตั้งครรภ์ ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อายุมากกว่า 65 ปี ความบกพร่องทางการทำงานและโภชนาการอย่างรุนแรง (รวมถึงภาวะอ้วนมาก) การติดเชื้อเอชไอวี ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ความผิดปกติของการเผาผลาญ และความเสี่ยงสูงต่อความล้มเหลวของการปลูกถ่าย การตัดสินใจปลูกถ่ายผู้ป่วยที่มีข้อห้ามที่เกี่ยวข้องแตกต่างกันไปในแต่ละศูนย์ ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการปลูกถ่าย ยากดภูมิคุ้มกันถือเป็นยาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

[ 1 ], [ 2 ]

การปฏิเสธหลังการปลูกถ่าย

การปฏิเสธอวัยวะแข็งอาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว รวดเร็ว เฉียบพลัน หรือเรื้อรัง (ในระยะหลัง) การปฏิเสธประเภทนี้อาจทับซ้อนกันบ้างตามกาลเวลา แต่ภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาจะแตกต่างกัน อาการของการปฏิเสธจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับอวัยวะนั้นๆ

การปฏิเสธอย่างรุนแรงจะเริ่มขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังการปลูกถ่าย และเกิดจากแอนติบอดีที่ตรึงคอมพลีเมนต์ต่อแอนติเจนของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายที่มีอยู่ก่อน (presensitization) เมื่อคัดกรองก่อนการปลูกถ่ายแล้ว การปฏิเสธดังกล่าวจะพบได้น้อยมาก (1%) การปฏิเสธเฉียบพลันรุนแรงมีลักษณะเฉพาะคือหลอดเลือดขนาดเล็กเกิดลิ่มเลือดและเนื้อเยื่อปลูกถ่ายตาย การรักษาใดๆ ก็ไม่มีประสิทธิภาพ ยกเว้นการตัดเนื้อเยื่อปลูกถ่าย

การปฏิเสธที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วจะเริ่มขึ้น 3-5 วันหลังการปลูกถ่าย และเกิดจากการมีแอนติบอดีต่อแอนติเจนของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายที่ไม่ตรึงคอมพลีเมนต์อยู่ก่อนแล้ว การปฏิเสธที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วยังพบได้ค่อนข้างน้อย จากการตรวจทางพยาธิวิทยา พบว่าเซลล์มีการแทรกซึมโดยมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด การรักษาประกอบด้วยการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบพัลส์ขนาดสูง หรือหากมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด ให้ใช้ยาต้านลิมโฟไซต์ การแยกพลาสมาใช้เพื่อช่วยในการกำจัดแอนติบอดีที่ไหลเวียนอยู่ได้เร็วขึ้น

การปฏิเสธเฉียบพลันคือการทำลายกราฟต์ตั้งแต่วันที่ 6 ถึงวันที่ 3 เดือนหลังการปลูกถ่าย และเป็นผลจากปฏิกิริยาไวเกินที่ล่าช้าที่เกิดจาก T ต่อแอนติเจนที่เข้ากันได้กับเนื้อเยื่อของอัลโลเกรฟต์ ภาวะแทรกซ้อนนี้คิดเป็นครึ่งหนึ่งของกรณีการปฏิเสธทั้งหมดที่เกิดขึ้นภายใน 10 ปี การปฏิเสธเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือเซลล์โมโนนิวเคลียร์แทรกซึมโดยมีเลือดออก บวม และเนื้อตายในระดับที่แตกต่างกัน ความสมบูรณ์ของหลอดเลือดมักจะคงอยู่ แม้ว่าเป้าหมายหลักจะเป็นเอนโดธีเลียมของหลอดเลือด การปฏิเสธเฉียบพลันมักจะย้อนกลับได้ด้วยการบำบัดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้น (เช่น การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบพัลส์และ ALG) หลังจากการระงับปฏิกิริยาการปฏิเสธ ส่วนที่ได้รับความเสียหายอย่างมากของกราฟต์จะถูกแทนที่ด้วยบริเวณที่มีพังผืด ส่วนที่เหลือของกราฟต์จะทำงานตามปกติ สามารถลดขนาดยาภูมิคุ้มกันให้เหลือระดับต่ำได้ และอัลโลเกรฟต์สามารถอยู่ได้นาน

การปฏิเสธเรื้อรังคือความผิดปกติของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย มักไม่มีไข้ มักเริ่มเป็นเดือนหรือเป็นปีหลังการปลูกถ่าย แต่บางครั้งอาจเกิดภายในไม่กี่สัปดาห์ สาเหตุมีหลากหลาย เช่น การปฏิเสธที่เกิดจากแอนติบอดีในระยะเริ่มต้น ภาวะขาดเลือดบริเวณที่ปลูกถ่าย การบาดเจ็บจากการคืนการไหลเวียนเลือด ความเป็นพิษของยา การติดเชื้อ และความผิดปกติของหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง) การปฏิเสธเรื้อรังคิดเป็นอีกครึ่งหนึ่งของกรณีการปฏิเสธทั้งหมด นีโออินติมาที่มีการขยายตัว ซึ่งประกอบด้วยเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและเมทริกซ์นอกเซลล์ (หลอดเลือดแดงแข็งจากการปลูกถ่าย) จะค่อยๆ ปิดกั้นช่องว่างของหลอดเลือดเมื่อเวลาผ่านไป ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดเป็นหย่อมๆ และพังผืดของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย การปฏิเสธเรื้อรังจะค่อยๆ ดำเนินไปแม้จะได้รับการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันแล้วก็ตาม ไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่พิสูจน์แล้ว

การติดเชื้อ

ยากดภูมิคุ้มกัน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรองที่เกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของอวัยวะ และการผ่าตัดทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อมากขึ้น อวัยวะที่ได้รับการปลูกถ่ายมักเป็นแหล่งของการติดเชื้อ (เช่น ไซโตเมกะโลไวรัส) ซึ่งพบได้น้อย

อาการทั่วไป ได้แก่ มีไข้ มักไม่มีตำแหน่ง ไข้อาจเป็นอาการของการปฏิเสธเฉียบพลัน แต่โดยปกติจะมาพร้อมกับอาการผิดปกติของการปลูกถ่าย หากไม่มีอาการเหล่านี้ แนวทางการรักษาจะเหมือนกับอาการไข้ชนิดอื่นๆ ที่ไม่ทราบสาเหตุ เวลาเริ่มมีอาการและอาการที่ชัดเจนหลังการปลูกถ่ายจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

ในเดือนแรกหลังการปลูกถ่าย การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลและเชื้อราที่แพร่ระบาดไปยังผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดรายอื่น (เช่น Pseudomonas sp. ซึ่งทำให้เกิดปอดบวม เชื้อจุลินทรีย์แกรมบวก ซึ่งทำให้เกิดการติดเชื้อที่แผล) สิ่งที่น่ากังวลที่สุดเกี่ยวกับการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นคือจุลินทรีย์ที่สามารถแพร่ระบาดไปยังเนื้อเยื่อปลูกถ่ายหรือระบบหลอดเลือดที่บริเวณที่เย็บ ทำให้เกิดหลอดเลือดโป่งพองจากเชื้อราหรือรอยเย็บแยก

การติดเชื้อฉวยโอกาสเกิดขึ้น 1-6 เดือนหลังการปลูกถ่าย (ดูหนังสืออ้างอิงสำหรับการรักษา) การติดเชื้ออาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย (เช่น ลิสทีเรีย โนคาร์ดิโอซิส) ไวรัส (เนื่องจากการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส ไวรัสเอปสเตน-บาร์ ไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ ไวรัสตับอักเสบบีและซี) เชื้อรา (โรคแอสเปอร์จิลโลซิส โรคคริปโตค็อกโคซิส โรคนิวโมซิสติส จิโรเวซี) หรือปรสิต (โรคสตรองจิลอยด์ โรคท็อกโซพลาสโมซิส โรคไทรพาโนโซเมียซิส โรคลีชมาเนีย)

ความเสี่ยงของการติดเชื้อจะลดลงสู่ระดับประชากรทั่วไปหลังจาก 6 เดือนในผู้ป่วยประมาณ 80% ผู้ป่วยประมาณ 10% มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น เช่น การติดเชื้อไวรัสของเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย การติดเชื้อที่แพร่กระจาย (ไซโตเมกะโลไวรัสในเรตินา ลำไส้ใหญ่อักเสบ) หรือเนื้องอกที่เกิดจากไวรัส (ตับอักเสบและมะเร็งเซลล์ตับ ฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส มะเร็งเซลล์ฐาน) ผู้ป่วยที่เหลือจะเกิดภาวะต่อต้านเซลล์เรื้อรังซึ่งต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันในปริมาณสูง (5 ถึง 10%) และความเสี่ยงของการติดเชื้อฉวยโอกาสยังคงสูงอย่างต่อเนื่อง

หลังการปลูกถ่าย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของแต่ละบุคคลและประเภทของการปลูกถ่าย โดยยาที่ใช้ได้แก่ ไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซล 80/400 มก. รับประทานวันละครั้งเป็นเวลา 4-12 เดือน เพื่อป้องกันการติดเชื้อนิวโมซิสติส จิโรเวซี หรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ยาปฏิชีวนะควิโนโลน (เลโวฟลอกซาซิน 500 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดวันละครั้ง) จะถูกใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อแกรมลบ การให้วัคซีนที่ทำให้เชื้อตายในช่วงหลังการปลูกถ่ายถือว่าปลอดภัย ความเสี่ยงของการให้วัคซีนเชื้อเป็นที่ทำให้เชื้อลดความรุนแรงต้องชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ที่อาจได้รับ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันในปริมาณต่ำ

โรคไต

อัตราการกรองของไตจะลดลงจาก 30% เป็น 50% ในช่วง 6 เดือนแรกหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งในผู้ป่วย 15% ถึง 20% โดยปกติแล้วผู้ป่วยเหล่านี้จะเกิดความดันโลหิตสูงด้วย ความผิดปกติเหล่านี้พบได้บ่อยที่สุดในผู้รับการปลูกถ่ายลำไส้ (21%) และพบได้น้อยที่สุดในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายหัวใจและปอด (7%) ผลข้างเคียงของยาที่ยับยั้งแคลซิเนอรินที่ทำให้เกิดพิษต่อไตและเบาหวาน รวมถึงความเสียหายของไตบริเวณที่ปลูกถ่าย ไตวายก่อนการปลูกถ่ายหรือไวรัสตับอักเสบซี และการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไตล้วนมีส่วนทำให้เกิดภาวะดังกล่าวอย่างไม่ต้องสงสัย หลังจากอัตราการกรองของไตลดลงในช่วงแรก อัตราการกรองของไตมักจะคงที่หรือลดลงช้าลง อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นสี่เท่า เว้นแต่จะทำการปลูกถ่ายไตในภายหลัง ภาวะไตวายหลังการปลูกถ่ายสามารถป้องกันได้ด้วยการหยุดยาที่ยับยั้งแคลซิเนอรินในระยะเริ่มต้น แต่ไม่ทราบขนาดยาขั้นต่ำที่ปลอดภัย

โรคมะเร็ง

การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันในระยะยาวจะเพิ่มอุบัติการณ์ของเนื้องอกที่เกิดจากไวรัส โดยเฉพาะมะเร็งเซลล์สความัสและเซลล์ฐาน โรคต่อมน้ำเหลืองที่เจริญผิดปกติ (โดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ที่ไม่ใช่ฮอดจ์กิน) มะเร็งบริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก (รวมถึงมะเร็งปากมดลูก) และมะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี การรักษาจะเหมือนกับในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่าย โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องลดหรือหยุดการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันสำหรับเนื้องอกระดับต่ำ แต่แนะนำให้ทำสำหรับเนื้องอกที่รุนแรงหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ปัจจุบันกำลังมีการศึกษาการถ่ายเลือดเซลล์ T ที่มีพิษต่อเซลล์ที่จับคู่ HLA บางส่วนเพื่อใช้เป็นแนวทางในการรักษาโรคต่อมน้ำเหลืองที่เจริญผิดปกติบางรูปแบบ แนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกในผู้ป่วยดังกล่าว

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของการปลูกถ่าย

ยากดภูมิคุ้มกัน (โดยเฉพาะกลูโคคอร์ติคอยด์และสารยับยั้งแคลซินิวริน) จะเพิ่มการสลายกระดูกและความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงก่อนการปลูกถ่าย (เช่น เนื่องมาจากการออกกำลังกายน้อยลง การบริโภคยาสูบและแอลกอฮอล์ หรือการทำงานของไตบกพร่องที่มีอยู่ก่อน) แม้ว่าจะไม่ได้ถูกกำหนดให้ใช้เป็นประจำ วิตามินดี ไบสฟอสโฟเนต และสารต้านการสลายตัวอื่นๆ อาจมีบทบาทในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้

ปัญหาในเด็กคือการเจริญเติบโตที่ล้มเหลว ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานาน ภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถควบคุมได้โดยค่อยๆ ลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ลงจนเหลือน้อยที่สุดเพื่อป้องกันการปฏิเสธการปลูกถ่าย

หลอดเลือดแดงแข็งตัวในระบบอาจเกิดจากไขมันในเลือดสูงอันเนื่องมาจากการใช้สารยับยั้งแคลซินิวรินและกลูโคคอร์ติคอยด์ มักปรากฏขึ้นหลังจากการปลูกถ่ายไตมากกว่า 15 ปี

โรคต่อต้านเซลล์ต้นกำเนิดของผู้รับ (GVHD) เกิดขึ้นเมื่อเซลล์ T ของผู้บริจาคถูกกระตุ้นต่อต้านแอนติเจนของผู้รับเอง GVHD ส่งผลต่อเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของผู้รับเป็นหลัก แต่ยังส่งผลต่อตับและลำไส้เล็กของผู้รับได้อีกด้วย