การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด: ขั้นตอนและวิธีการพยากรณ์โรค

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT) เป็นเทคโนโลยีที่กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วที่มีศักยภาพในการรักษาโรคทางเลือดที่ร้ายแรง (มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลมา) และโรคทางเม็ดเลือดอื่นๆ (เช่น ภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิ โรคโลหิตจางชนิดไม่มีเซลล์เม็ดเลือด โรคเม็ดเลือดผิดปกติ) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดสามารถทำได้ทั้งจากตัวผู้ป่วยเองและจากคนอื่น โดยสามารถใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่แยกได้จากเลือดส่วนปลายหรือจากสายสะดือได้ เลือดส่วนปลายมักใช้เป็นแหล่งของ HSC มากกว่าไขกระดูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากตัวผู้ป่วยเอง เนื่องจากเซลล์ต้นกำเนิดแยกได้จากเลือดส่วนปลายได้ง่ายกว่า จึงสามารถฟื้นฟูจำนวนนิวโทรฟิลและเกล็ดเลือดได้เร็วขึ้น HSCT จากเลือดจากสายสะดือได้รับการอนุมัติให้ใช้เฉพาะในเด็กเท่านั้น เนื่องจากจำนวน HSC มีน้อย

ไม่มีข้อห้ามในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจาก... ในปี 2552 มีผู้บริจาคโดยสมัครใจที่ไม่เกี่ยวข้องกันประมาณ 15,000,000 รายทั่วโลกที่ลงทะเบียนและพร้อมที่จะบริจาค HSCT การใช้ HSCT ที่ไม่เข้ากันกับ HLA ที่เกี่ยวข้องไม่มีข้อได้เปรียบที่สำคัญเมื่อเทียบกับ HSCT ที่ไม่เกี่ยวข้องกันซึ่งมีระดับความไม่เข้ากันที่คล้ายคลึงกัน เทคโนโลยีการใช้การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่แยกจากเลือดจากสายสะดือถูกนำมาใช้ในสาขาเนื้องอกเม็ดเลือดในเด็กอย่างมีประสิทธิผล

[ 1 ], [ 2 ]

ขั้นตอนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

ในการแยกเซลล์ต้นกำเนิดไขกระดูก จะต้องดูดไขกระดูกจากสันกระดูกเชิงกรานส่วนหลังของผู้บริจาคในปริมาณ 700-1,500 มิลลิลิตร (สูงสุด 15 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม) ภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หรือยาสลบทั่วไป ในการแยกเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลาย ผู้บริจาคจะได้รับการฉีดปัจจัยการเจริญเติบโตแบบรีคอมบิแนนท์ (ปัจจัยกระตุ้นการสร้างอาณานิคมของเม็ดเลือดขาว หรือปัจจัยกระตุ้นการสร้างอาณานิคมของเม็ดเลือดขาว-แมคโครฟาจ) เพื่อกระตุ้นการแบ่งตัวและการเคลื่อนตัวของเซลล์ต้นกำเนิด ตามด้วยการเจาะเลือดแบบมาตรฐานหลังจาก 4-6 วัน จากนั้นจะดำเนินการคัดแยกเซลล์ตามการเรืองแสงเพื่อระบุและแยกเซลล์ต้นกำเนิด

เซลล์ต้นกำเนิดจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำส่วนกลางที่มีรูขนาดใหญ่เป็นเวลา 1 ถึง 2 ชั่วโมง ในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพื่อรักษามะเร็งเม็ดเลือด ผู้รับจะได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกัน [เช่น ไซโคลฟอสฟามายด์ 60 มก./กก. x วัน] เข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 2 วัน โดยฉายรังสีไปทั่วร่างกาย บูซัลแฟน 1 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 4 วัน และไซโคลฟอสฟามายด์โดยไม่ฉายรังสีทั่วร่างกาย] เพื่อเหนี่ยวนำให้เกิดการสงบของโรคและกดภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อป้องกันการปฏิเสธการปลูกถ่าย มีการใช้ระเบียบวิธีที่คล้ายกันในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่น แม้ว่าจะไม่ได้ระบุสำหรับมะเร็งก็ตาม เพื่อลดอุบัติการณ์ของการปฏิเสธและการกลับเป็นซ้ำ ระเบียบวิธีดังกล่าวไม่ได้ระบุในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากตัวเอง ระบอบการรักษาภูมิคุ้มกันแบบไม่ทำลายเม็ดเลือดอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต และมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มีโรคร่วม และผู้ที่ไวต่อผลข้างเคียงจากการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัลติเพิลไมอีโลม่า)

หลังการปลูกถ่าย ผู้รับจะได้รับปัจจัยกระตุ้นการสร้างอาณานิคมเพื่อลดระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำหลังการปลูกถ่าย ยาป้องกันการติดเชื้อ และในกรณีของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้อื่น ยาป้องกันภูมิคุ้มกันนานถึง 6 เดือน (โดยปกติคือเมโทเทร็กเซตและไซโคลสปอริน) เพื่อป้องกันปฏิกิริยาของลิมโฟไซต์ T ของผู้บริจาคต่อโมเลกุล MHC ของผู้รับ (โรคต่อต้านเซลล์ต้นกำเนิดจากการปลูกถ่าย - GVHD) โดยปกติแล้วจะไม่จ่ายยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีไข้ การฝังกราฟต์มักเกิดขึ้น 10-20 วันหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (ก่อนหน้านี้ในกรณีของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลาย) และกำหนดโดยจำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์ที่มากกว่า 500 x 10 ⁶ /L

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในระยะเริ่มต้น (< 100 วัน) ได้แก่ การฝังล้มเหลว การปฏิเสธ และ GVHD เฉียบพลัน การฝังล้มเหลวและการปฏิเสธเกิดขึ้นในผู้ป่วย < 5% และมีลักษณะเฉพาะคือภาวะเม็ดเลือดต่ำอย่างต่อเนื่องหรือจำนวนเม็ดเลือดลดลงอย่างไม่สามารถกลับคืนได้ การรักษาคือการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลาหลายสัปดาห์

GVHD เฉียบพลันเกิดขึ้นในผู้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้อื่น ในผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่ได้รับเซลล์จากพี่น้องที่ไม่เข้ากัน และในผู้ป่วยร้อยละ 80 ที่ได้รับเซลล์จากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้อง มีลักษณะเด่นคือมีไข้ ผื่นขึ้น ตับอักเสบร่วมกับมีบิลิรูบินในเลือดสูง อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง (อาจเกิดการอุดตันในลำไส้ได้) และน้ำหนักลด ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ HLA และความไม่เข้ากันทางเพศ ผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้อง อายุมากของผู้รับ ผู้บริจาค หรือทั้งคู่ การแพ้ของผู้บริจาคก่อนหน้านี้ และการป้องกัน GVHD ที่ไม่เพียงพอ การวินิจฉัยจะชัดเจนจากประวัติและการตรวจร่างกาย โดยให้เมทิลเพรดนิโซโลน 2 มก./กก. ทางเส้นเลือดดำ วันละครั้ง เพิ่มเป็น 10 มก./กก. หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 5 วัน

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในระยะหลัง ได้แก่ GVHD เรื้อรังและการกำเริบของโรค GVHD เรื้อรังอาจเกิดขึ้นได้เอง พัฒนาจาก GVHD เฉียบพลัน หรือเกิดขึ้นหลังจาก GVHD เฉียบพลันหายแล้ว GVHD เรื้อรังมักเริ่ม 4-7 เดือนหลังจากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (ระยะเวลาอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่ 2 เดือนถึง 2 ปี) GVHD เรื้อรังพบในผู้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่น โดย 35-50% ของผู้รับได้รับเซลล์จากพี่น้องที่มี HLA เข้ากันได้กับเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด และ 60-70% จากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้อง โรคนี้ส่งผลต่อผิวหนังเป็นหลัก (เช่น ผื่นไลเคนอยด์ โรคผิวหนังแข็ง) และเยื่อเมือก (เช่น โรคเยื่อบุตาอักเสบ โรคปริทันต์อักเสบ ปฏิกิริยาไลเคนอยด์ที่ปากและอวัยวะสืบพันธุ์) รวมถึงทางเดินอาหารและตับ ลักษณะสำคัญคือภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจเกิดหลอดลมฝอยอักเสบแบบอุดกั้นคล้ายกับที่พบในการปลูกถ่ายปอดได้ ในที่สุด ผู้ป่วย 20 ถึง 40% จะเสียชีวิตจาก GVHD อัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นหากเกิดอาการรุนแรงขึ้น การรักษาเป็นทางเลือกสำหรับโรคทางผิวหนังและเยื่อเมือก สำหรับอาการรุนแรงกว่า การรักษาจะคล้ายกับ GVHD เฉียบพลัน การใช้แอนติบอดีโมโนโคลนัลหรือการแยกทางกล การกำจัดเซลล์ T ในเนื้อเยื่อบริจาคจากผู้อื่นช่วยลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของ GVHD แต่ยังช่วยลดผลกระทบระหว่างเซลล์ T กับเนื้องอก ซึ่งอาจเพิ่มการแพร่กระจายของเซลล์ เพิ่มการฝัง และลดอัตราการกำเริบของโรค อัตราการกำเริบของโรคจะสูงขึ้นใน HSC จากผู้อื่นด้วยเหตุนี้ และเนื่องจากเซลล์เนื้องอกที่ไหลเวียนอาจได้รับการปลูกถ่าย เซลล์เนื้องอกที่แยกได้ก่อนการปลูกถ่ายอัตโนมัติกำลังได้รับการศึกษาแบบ ex vivo

ในผู้ป่วยที่ไม่มี GVHD เรื้อรัง สามารถหยุดยากดภูมิคุ้มกันได้ทั้งหมด 6 เดือนหลังจากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือด ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังจึงพบได้น้อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การพยากรณ์โรคการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

การพยากรณ์โรคจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และขั้นตอนที่ดำเนินการ โดยรวมแล้ว โรคจะกลับมาเป็นซ้ำใน 40% ถึง 75% ของผู้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากตัวเอง และ 10% ถึง 40% ของผู้รับการปลูกถ่ายจากคนอื่น อัตราความสำเร็จ (ไขกระดูกไม่มีเซลล์มะเร็ง) อยู่ที่ 30% ถึง 40% ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไวต่อเคมีบำบัดที่กลับมาเป็นซ้ำ และ 20% ถึง 50% ในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันที่หายจากโรค เมื่อเปรียบเทียบกับเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งไมอีโลม่ามัลติเพิล อัตราความสำเร็จจะต่ำกว่าในผู้ป่วยที่มีโรคที่รุนแรงกว่าหรือมะเร็งเนื้อแข็งที่ตอบสนองต่อการรักษา (เช่น มะเร็งเต้านม เนื้องอกเซลล์สืบพันธุ์) อัตราการกลับมาเป็นซ้ำลดลงในผู้ป่วย GVHD แต่โดยรวมแล้ว อัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นหาก GVHD รุนแรง การบำบัดด้วยยาเข้มข้น การป้องกัน GVHD ที่มีประสิทธิภาพ การรักษาด้วยไซโคลสปอริน และการดูแลประคับประคองที่ดี (เช่น ยาปฏิชีวนะ การป้องกันไวรัสเริมและไซโตเมกะโลไวรัส) ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตระยะยาวหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดโดยไม่เกิดอาการซ้ำ