โรคตับอักเสบเอ - อาการ

อาการของโรคตับอักเสบเอมีลักษณะอาการทางคลินิกที่หลากหลาย ตั้งแต่อาการที่ไม่ปรากฏอาการ ซึ่งเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการทางคลินิก ไปจนถึงอาการที่แสดงออกมาทางคลินิกซึ่งมีอาการมึนเมาอย่างเด่นชัด และความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่ค่อนข้างรุนแรง

ในระยะปกติของโรคจะมีวัฏจักรที่ชัดเจน โดยมีการเปลี่ยนแปลงตามลำดับ 4 ระยะ คือ ระยะฟักตัว ระยะก่อนเป็นดีซ่าน ระยะดีซ่าน และระยะหลังเป็นดีซ่าน เมื่อพิจารณาว่ามักพบแบบไม่มีดีซ่าน จึงควรแยกระยะต่างๆ ของโรคออกเป็น ระยะฟักตัว ระยะเริ่มต้น (ก่อนเป็นดีซ่าน) ระยะสูงสุด (โรคพัฒนาเต็มที่) และระยะฟื้นตัว การแบ่งเป็นระยะๆ เป็นเพียงแผนผังเท่านั้น เนื่องจากขอบเขตระหว่างระยะต่างๆ ไม่ชัดเจนเสมอไป ในบางกรณี ระยะเริ่มต้น (ระยะเริ่มต้น) อาจไม่ชัดเจน และโรคจะเริ่มขึ้นทันทีพร้อมกับอาการตัวเหลือง การกำหนดระยะฟักตัวมีความสำคัญมาก เนื่องจากการกำหนดระยะให้ชัดเจนจะช่วยให้แยกไวรัสตับอักเสบเอจากไวรัสตับอักเสบบีได้ในระยะเริ่มต้น การศึกษาระยะเริ่มต้นจะช่วยกำหนดความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยโรคในระยะเริ่มต้นได้อย่างแม่นยำ โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยแพร่เชื้อได้มากที่สุด

ระยะพักฟื้นตามแก่นแท้แล้วอาจเรียกอีกอย่างว่าระยะฟื้นฟูหรือระยะซ่อมแซม ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญทางคลินิกอย่างยิ่ง เนื่องจากการฟื้นตัวจากไวรัสตับอักเสบเอ แม้ว่าจะหลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ยังคงเกิดขึ้นเป็นหลายระยะและมีทางเลือกหลายทาง

จากมุมมองทางพยาธิวิทยา ระยะฟักตัวสอดคล้องกับระยะการแพร่กระจายของเนื้อและการจำลองแบบของไวรัสในตับ ระยะเริ่มต้น (บทนำ) - ระยะการแพร่เชื้อไปทั่วร่างกาย (ไวรัสในเลือด) ระยะสูงสุด - ระยะของความผิดปกติของการเผาผลาญ (ตับเสียหาย) ระยะพักฟื้น - ระยะของการซ่อมแซมและการกำจัดไวรัสอย่างต่อเนื่อง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

อาการเริ่มแรกของโรคตับอักเสบเอ

ระยะฟักตัวของโรคตับอักเสบเออยู่ระหว่าง 10 ถึง 45 วัน เห็นได้ชัดว่ามีเพียงไม่กี่กรณีเท่านั้นที่สามารถย่อให้สั้นลงเหลือ 8 วันหรือขยายเป็น 50 วัน ในช่วงเวลาดังกล่าวจะไม่พบอาการทางคลินิกของโรค อย่างไรก็ตาม การทำงานของเอนไซม์เซลล์ตับ (ALT, ACT, F-1-FA เป็นต้น) ในเลือดจะเพิ่มขึ้นและตรวจพบไวรัสตับอักเสบเอในกระแสเลือด ข้อมูลเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในทางปฏิบัติ เนื่องจากช่วยยืนยันความเหมาะสมของการทดสอบซีรั่มเพื่อดูระดับเอนไซม์เหล่านี้ในจุดที่เกิดโรคตับอักเสบเอหากสงสัยว่าเป็นโรคนี้

โรคนี้มักเริ่มเฉียบพลันด้วยอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นถึง 38-39 องศาเซลเซียส น้อยกว่านั้นถึงระดับที่สูงขึ้น และมีอาการมึนเมา (ไม่สบาย อ่อนแรง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ และอาเจียน) ตั้งแต่วันแรกของโรค ผู้ป่วยมักบ่นว่าอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ รสขมและมีกลิ่นปาก รู้สึกหนักหรือปวดในไฮโปคอนเดรียมด้านขวา ลิ้นปี่ หรือไม่มีตำแหน่งเฉพาะ อาการปวดมักจะเป็นแบบตื้อๆ หรือปวดเกร็ง อาจปวดมากจนรู้สึกเหมือนเป็นไส้ติ่งอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน หรือแม้แต่นิ่วในถุงน้ำดี อาการอารมณ์แปรปรวนอย่างเห็นได้ชัดเป็นลักษณะเฉพาะของระยะเริ่มต้น โดยแสดงออกด้วยอาการหงุดหงิด ประหม่ามากขึ้น ขี้หงุดหงิด และนอนไม่หลับ ในผู้ป่วย 2 ใน 3 รายในระยะก่อนเป็นไข้ มีอาการอาเจียนซ้ำๆ โดยไม่เกี่ยวข้องกับการรับประทานอาหาร น้ำ และยา แต่น้อยกว่านั้นมีอาการอาเจียนหลายครั้ง มักเกิดอาการอาหารไม่ย่อยชั่วคราว เช่น ท้องอืด ท้องผูก และท้องเสีย

ในบางกรณี (10-15%) อาจมีอาการหวัด เช่น คัดจมูก เลือดคั่งในเยื่อเมือกของช่องคอหอย และไอเล็กน้อยในระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการแพ้จากไข้สูง จนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ อาการหวัดในไวรัสตับอักเสบเอมักเกิดจากโรคพื้นฐาน ซึ่งทำให้ผู้เขียนบางคนสามารถแยกแยะรูปแบบคล้ายไข้หวัดใหญ่ของระยะก่อนเป็นไข้ได้ ตามแนวคิดสมัยใหม่ ไวรัสตับอักเสบเอไม่มีผลต่อเยื่อเมือกของช่องคอหอยและทางเดินหายใจ การเกิดอาการหวัดในผู้ป่วยบางรายในระยะเริ่มแรกของไวรัสตับอักเสบเอควรพิจารณาว่าเป็นอาการของโรคไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลัน

หลังจาก 1-2 วันหรือน้อยกว่านั้นถึง 3 วันนับจากเริ่มมีอาการของโรค อุณหภูมิร่างกายจะกลับสู่ปกติ และอาการมึนเมาจะอ่อนลงบ้าง แต่โดยทั่วไปแล้ว อาการอ่อนแรง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และอาการปวดท้องมากขึ้นจะยังคงอยู่

อาการสำคัญที่สุดในระยะนี้ของโรคคือ ตับมีขนาดใหญ่ขึ้น ไวต่อความรู้สึก และรู้สึกเจ็บเมื่อคลำ ตับมีขนาดใหญ่ขึ้นในผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่ง และตั้งแต่วันแรกของโรค ในบางกรณี ตับจะคลำที่ขอบม้าม ตับมักจะยื่นออกมาจากใต้ขอบของซี่โครงประมาณ 1.5-2 ซม. มีความหนาแน่นปานกลาง

โดยทั่วไปเมื่อสิ้นสุดระยะก่อนเป็นไข้ ปัสสาวะจะเข้มขึ้น (68% ของผู้ป่วยเป็นสีเบียร์) แต่น้อยครั้งกว่านั้น อุจจาระจะเปลี่ยนสีบางส่วน (33% เป็นสีดินเหนียว) ในผู้ป่วยบางราย อาการทางคลินิกของระยะเริ่มต้นจะแสดงออกไม่ชัดเจนหรือไม่มีเลย และโรคจะเริ่มขึ้นทันทีโดยเปลี่ยนสีของปัสสาวะและอุจจาระ ไวรัสตับอักเสบเอรูปแบบนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วย 10-15% โดยมักเป็นชนิดไม่รุนแรงหรือเป็นเพียงเล็กน้อย

อาการทั่วไปที่อธิบายไว้ในช่วงเริ่มต้น (ก่อนเป็นหวัด) ของโรคตับอักเสบเอสอดคล้องกับลักษณะเฉพาะของการเกิดโรค การติดเชื้อ (viremia) ที่เกิดขึ้นในช่วงนี้สะท้อนให้เห็นในอาการของพิษจากการติดเชื้อในช่วงวันแรกของโรคโดยมีภาพทางคลินิกที่ไม่ชัดเจนในแง่ของความจำเพาะ หลังจากนั้น ในวันที่ 3-4 ของโรคพร้อมกับอาการของพิษจากการติดเชื้อที่ลดลง อาการของโรคตับอักเสบเอจะปรากฏขึ้นและเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งบ่งบอกถึงการหยุดชะงักของสภาพการทำงานของตับที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ

อาการพิษของระยะเริ่มต้นนั้นขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของไวรัสในเลือด ความเข้มข้นสูงสุดของแอนติเจนไวรัสจะตรวจพบในช่วงวันแรกของระยะเริ่มต้นเมื่ออาการพิษเด่นชัดที่สุด เมื่อสิ้นสุดระยะเริ่มต้น ความเข้มข้นของไวรัสในเลือดจะเริ่มลดลง และโดยปกติแล้วตั้งแต่ 3-5 วันนับจากวันที่เริ่มมีอาการตัวเหลือง แอนติเจนไวรัสในเลือดจะไม่ถูกตรวจพบ

อาการแสดงของระยะเริ่มต้น (ก่อนเป็นไข้) ของโรคตับอักเสบเอมีลักษณะหลากหลาย แต่ไม่สามารถใช้สิ่งนี้เป็นพื้นฐานในการแยกแยะกลุ่มอาการทางคลินิกแต่ละกลุ่มได้ (เช่น อาการอ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น) ดังที่ผู้เขียนหลายคนทำ ในเด็ก การแยกกลุ่มอาการดังกล่าวดูไม่เหมาะสม เนื่องจากกลุ่มอาการส่วนใหญ่มักพบร่วมกัน และยากที่จะแยกแยะความสำคัญหลักของกลุ่มอาการแต่ละกลุ่ม

แม้ว่าอาการทางคลินิกจะแตกต่างกันและไม่มีอาการที่บอกโรคของโรคตับอักเสบเอในระยะก่อนเป็นหวัด แต่ก็สามารถสงสัยโรคตับอักเสบเอได้ในช่วงนี้จากอาการมึนเมาร่วมกับอาการตับเสียหายในระยะเริ่มต้น (ตับโต ตับแข็ง และตับเจ็บ) การวินิจฉัยจะง่ายขึ้นอย่างมากจากการมีปัสสาวะสีเข้มและอุจจาระมีสีผิดปกติ ซึ่งเป็นสถานการณ์การระบาด และสามารถยืนยันได้ด้วยการทดสอบในห้องปฏิบัติการ ภาวะที่สำคัญที่สุดในช่วงนี้ของโรคคือภาวะเอนไซม์ในเลือดสูง กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับเกือบทั้งหมด (ALT, AST, F-1-FA, ซอร์บิทอลดีไฮโดรจีเนส, กลูตาเมตดีไฮโดรจีเนส, ยูโรคานิเนส ฯลฯ) เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงวันแรกของโรคในผู้ป่วยทุกราย การทดสอบไทมอลและเบตาไลโลโปรตีนยังเพิ่มขึ้นอีกด้วย

การตรวจระดับบิลิรูบินในเลือดในช่วงนี้ของโรคมีค่าการวินิจฉัยน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบเอนไซม์และการทดสอบการตกตะกอน ปริมาณบิลิรูบินทั้งหมดในช่วงเริ่มต้นของโรคยังไม่เพิ่มขึ้น แต่ยังคงสามารถตรวจพบปริมาณที่เพิ่มขึ้นของเศษส่วนที่ผูกไว้ได้บ่อยครั้ง ตั้งแต่วันแรกของโรค ปริมาณยูโรบิลินในปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น และเมื่อสิ้นสุดระยะก่อนเป็นไข้ จะตรวจพบเม็ดสีน้ำดีได้อย่างสม่ำเสมอ

การเปลี่ยนแปลงของเลือดส่วนปลายไม่ใช่เรื่องปกติ เม็ดเลือดแดงไม่เปลี่ยนแปลง ESR ไม่เพิ่มขึ้น บางครั้งอาจพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเล็กน้อยอย่างรวดเร็ว

ตามรายงานของผู้เขียนหลายคน ระยะเริ่มต้นของโรคจะแตกต่างกันไปในขอบเขตที่ค่อนข้างสำคัญ ตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึง 2 หรือ 3 สัปดาห์ ในเด็ก โดยทั่วไปจะไม่เกิน 5-8 วัน ในผู้ป่วยเพียง 13% เท่านั้นที่ระยะก่อนเป็นไข้จะอยู่ระหว่าง 8 ถึง 12 วัน

ผู้เขียนส่วนใหญ่เชื่อว่าระยะเวลาของระยะเริ่มต้นของโรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ในผู้ใหญ่ โรคจะรุนแรงน้อยลงเมื่อระยะเริ่มต้นของโรคสั้นลง ตามข้อมูลของเราซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลของกุมารแพทย์ส่วนใหญ่ ความรุนแรงของไวรัสตับอักเสบจะมากขึ้น และระยะก่อนเป็นไข้จะสั้นลง ในไวรัสตับอักเสบเอชนิดไม่รุนแรง อาการตัวเหลืองมักจะปรากฏในวันที่ 4-7 และในรูปแบบปานกลาง - ในวันที่ 3-5 ในขณะเดียวกัน ในรูปแบบที่ไม่รุนแรง โรคจะเริ่มขึ้นทันทีด้วยอาการตัวเหลืองบ่อยกว่าในรูปแบบปานกลางถึง 2 เท่า เห็นได้ชัดว่าสาเหตุมาจากข้อเท็จจริงที่ว่าในรูปแบบที่ไม่รุนแรง อาการมึนเมาในระยะก่อนเป็นไข้จะแสดงออกอย่างอ่อนมากจนไม่สามารถสังเกตเห็นได้

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบเอในระยะดีซ่าน

การเปลี่ยนผ่านสู่ช่วงพีค (ระยะดีซ่าน) มักเกิดขึ้นเมื่ออาการทั่วไปดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดและอาการบ่นลดลง เมื่อมีอาการตัวเหลือง อาการทั่วไปของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอร้อยละ 42 สามารถประเมินได้ว่าน่าพอใจ ส่วนผู้ป่วยที่เหลือจะมีอาการรุนแรงปานกลางอีก 2-3 วันของช่วงดีซ่าน ในวันต่อๆ มา ผู้ป่วยเหล่านี้แทบจะไม่แสดงอาการมึนเมาเลยหรือมีอาการแสดงออกไม่ชัดเจน และสามารถประเมินได้ว่าอาการทั่วไปน่าพอใจ

ในระยะแรก เยื่อบุตาขาวจะเหลือง เพดานแข็งและเพดานอ่อนจะเหลือง จากนั้นจึงปรากฏที่ใบหน้า ลำตัว และต่อมาที่ปลายแขนปลายขา อาการตัวเหลืองจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายใน 1-2 วัน ผู้ป่วยมักจะตัวเหลืองราวกับ "เพิ่งเกิด" ขึ้นในชั่วข้ามคืน

อาการตัวเหลืองในโรคตับอักเสบเออาจมีความรุนแรงเล็กน้อยหรือปานกลาง เมื่อถึงจุดสูงสุด อาการตัวเหลืองในโรคตับอักเสบเอจะเริ่มลดลงใน 2-3 วันและหายไปใน 7-10 วัน ในบางกรณี อาการอาจคงอยู่นาน 2-3 สัปดาห์ อาการตัวเหลืองจะคงอยู่นานที่สุดในบริเวณรอยพับของผิวหนัง บนใบหู บนเยื่อเมือกของเพดานอ่อน โดยเฉพาะใต้ลิ้นและบนเปลือกแข็ง โดยจะมีลักษณะเป็น "ดีซ่านขอบๆ" อาการคันที่ผิวหนังไม่ใช่ลักษณะทั่วไปของโรคตับอักเสบเอ แต่ในบางกรณีอาจเกิดอาการได้เมื่ออาการตัวเหลืองรุนแรง โดยเฉพาะในเด็กในช่วงก่อนวัยแรกรุ่นหรือวัยแรกรุ่น รวมถึงในผู้ใหญ่

ผื่นผิวหนังไม่ใช่ลักษณะทั่วไปของโรคตับอักเสบเอ ผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่มีผื่นลมพิษ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการแพ้อาหารได้

เมื่อมีอาการดีซ่าน ตับจะมีขนาดเพิ่มขึ้น ขอบตับจะหนาขึ้น มนขึ้น (ไม่ค่อยคม) และเจ็บเมื่อคลำ ตับจะมีขนาดเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรคตับอักเสบเป็นหลัก โดยตับจะยื่นออกมาจากใต้ขอบของซี่โครงประมาณ 2-3 ซม. ในระดับปานกลางจะยื่นออกมาประมาณ 3-5 ซม.

ขนาดของตับที่เพิ่มขึ้นนั้นสม่ำเสมอเป็นส่วนใหญ่ แต่ส่วนมากมักจะได้รับผลกระทบเฉพาะบริเวณตับข้างเดียว มักเป็นด้านซ้ายเท่านั้น

ม้ามโตในโรคตับอักเสบเอพบได้ค่อนข้างน้อย คือ ไม่เกิน 15-20% ของผู้ป่วย แต่ถึงกระนั้น อาการของไวรัสตับอักเสบเอนี้ยังสามารถเกิดจากอาการทั่วไปหรือแม้กระทั่งอาการที่บอกโรคได้ โดยปกติม้ามจะยื่นออกมาจากใต้ขอบของกระดูกซี่โครงไม่เกิน 1-1.5 ซม. ขอบโค้งมน แน่นเล็กน้อย ไม่เจ็บปวดเมื่อคลำ ม้ามโตมักจะสังเกตได้ในช่วงที่อาการรุนแรงที่สุด โดยเมื่ออาการตัวเหลืองหายไป จะสามารถคลำม้ามได้เฉพาะในผู้ป่วยรายเดี่ยวเท่านั้น ผู้เขียนส่วนใหญ่ไม่ทราบถึงความเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างม้ามโตกับความรุนแรงของโรค รวมถึงความรุนแรงของอาการตัวเหลือง

การเปลี่ยนแปลงในอวัยวะอื่น ๆ ที่มีไวรัสตับอักเสบเอจะแสดงออกมาไม่ชัดเจน อาจสังเกตได้เพียงภาวะหัวใจเต้นช้าปานกลาง ความดันเลือดแดงลดลงเล็กน้อย เสียงหัวใจอ่อนลง เสียงหัวใจแรกไม่บริสุทธิ์หรือมีเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะเล็กน้อยที่ปลายเสียง เสียงหัวใจที่สองในหลอดเลือดแดงห้องล่างซ้ายมีเสียงชัดเจนขึ้นเล็กน้อย และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในระยะสั้น

การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในโรคตับอักเสบเอไม่ได้มีบทบาทสำคัญในการดำเนินของโรค การเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งแสดงออกโดยหลักๆ คือ คลื่น T ที่แบนลงและลดลง การเร่งขึ้นเล็กน้อยของคอมเพล็กซ์ QRS และบางครั้งอาจลดลงในช่วง ST ควรตีความว่าเป็นผลจากอิทธิพลภายนอกหัวใจ กล่าวคือ เป็น "หัวใจที่ติดเชื้อ" ไม่ใช่ตัวบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ

การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทในภาพทางคลินิกของโรคตับอักเสบเอไม่ได้มีความสำคัญมากนัก อย่างไรก็ตาม ในช่วงเริ่มต้นของโรค อาจตรวจพบภาวะซึมเศร้าทั่วไปของระบบประสาทส่วนกลางได้ ซึ่งแสดงออกในรูปของอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลง กิจกรรมที่ลดลง ความเฉื่อยชา และความมีชีวิตชีวา การนอนหลับไม่สนิท และอาการอื่นๆ

ในกรณีทั่วไปของโรคตับอักเสบเอ ปัสสาวะจะมีสีเข้มมาก (โดยเฉพาะเป็นฟอง) และมีปริมาณลดลง เมื่อมีอาการทางคลินิกสูงสุด มักพบโปรตีน เม็ดเลือดแดงเดี่ยว เซลล์ใส และเม็ดเล็ก ๆ ในปัสสาวะ

การขับบิลิรูบินออกทางปัสสาวะเป็นอาการลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของโรคตับอักเสบทั้งหมด ในทางคลินิกจะมีอาการปัสสาวะสีเข้ม ในโรคตับอักเสบเอ ความเข้มข้นของการขับบิลิรูบินออกทางปัสสาวะสัมพันธ์กับปริมาณบิลิรูบินคอนจูเกต (โดยตรง) ในเลือดอย่างเคร่งครัด ยิ่งระดับบิลิรูบินคอนจูเกตในเลือดสูงขึ้น สีของปัสสาวะก็จะยิ่งเข้มขึ้น ในช่วงนี้ของโรค การทดสอบการทำงานของตับจะเปลี่ยนไปเป็นค่าสูงสุด ปริมาณบิลิรูบินในซีรั่มเลือดจะเพิ่มขึ้น โดยส่วนใหญ่เกิดจากเศษส่วนคอนจูเกต กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับจะเพิ่มขึ้นเสมอ และการเปลี่ยนแปลงในการเผาผลาญประเภทอื่นๆ ก็เพิ่มขึ้นด้วย

การเปลี่ยนแปลงทางเม็ดเลือดในโรคตับอักเสบเอไม่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับระยะของโรค อายุของผู้ป่วย และความรุนแรงของกระบวนการทางพยาธิวิทยา

เมื่อโรคมีความรุนแรงสูงสุด เลือดจะข้นขึ้นเล็กน้อยพร้อมกับปริมาณของเหลวภายในเซลล์ที่เพิ่มขึ้น ดัชนีเฮมาโตคริตจะเพิ่มขึ้น ปริมาตรของเม็ดเลือดแดงจะเพิ่มขึ้นโดยที่ปริมาณฮีโมโกลบินโดยเฉลี่ยแทบจะไม่เปลี่ยนแปลง จำนวนเม็ดเลือดแดงไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ เปอร์เซ็นต์ของเรติคิวโลไซต์เมื่อโรคมีความรุนแรงสูงสุดมักจะเพิ่มขึ้น ในการเจาะกระดูกอก จะพบการเพิ่มขึ้นของจำนวนองค์ประกอบในเม็ดเลือดแดง ไขกระดูกมีเม็ดเลือดแดงน้อย อีโอซิโนฟิลเล็กน้อย การเจริญเติบโตขององค์ประกอบในเม็ดเลือดขาว (ภายในขอบเขตเล็กน้อย) นอกจากนี้ ยังพบการเพิ่มขึ้นของจำนวนองค์ประกอบในเซลล์ที่แยกความแตกต่างได้ และปฏิกิริยาของเซลล์พลาสมาที่ชัดเจน การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดนี้สามารถอธิบายได้จากสภาวะการระคายเคืองของกลไกการสร้างเม็ดเลือดแดงของไขกระดูกจากไวรัสที่ทำให้เกิดโรค

ESR ในไวรัสตับอักเสบเออยู่ในเกณฑ์ปกติหรือช้าเล็กน้อย โดยจะสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย ในเม็ดเลือดขาว มักพบภาวะเม็ดเลือดขาวปกติหรือเม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง โดยมีอาการเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำสัมพันธ์กับภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์และลิมโฟไซต์ ในบางกรณีเท่านั้นที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวสูงเล็กน้อย ในบางกรณีอาจพบการเพิ่มขึ้นของเซลล์พลาสมา

ในช่วงเริ่มแรก (ก่อนเป็นดีซ่าน) เม็ดเลือดขาวจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเล็กน้อยและเคลื่อนไปทางซ้าย ถือเป็นเรื่องปกติ โดยหากมีอาการตัวเหลือง จำนวนเม็ดเลือดขาวจะปกติหรือต่ำกว่าปกติ และในช่วงพักฟื้น จำนวนเม็ดเลือดขาวจะปกติ

ระยะการพัฒนาแบบย้อนกลับเกิดขึ้นในวันที่ 7-14 นับจากเริ่มมีอาการของโรค โดยมีอาการมึนเมาหายไปหมด ความอยากอาหารดีขึ้น อาการตัวเหลืองลดลงและไม่มีอาการอีก ปัสสาวะบ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ไม่พบเม็ดสีน้ำดีในปัสสาวะ และมียูโรบิลินปรากฏขึ้น อุจจาระมีสี

ตามปกติแล้วอาการทางคลินิกจะค่อยๆ ลดลงเป็นเวลา 7-10 วัน หลังจากนั้น ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้นมาก แต่นอกเหนือจากขนาดตับและม้ามที่ใหญ่ขึ้นแล้ว ผลการทดสอบการทำงานของตับก็ยังคงมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอยู่

ระยะฟื้นตัวหรือพักฟื้น (ก่อนเป็นไข้) มีลักษณะเฉพาะคือตับมีขนาดปกติและฟื้นฟูสภาพการทำงาน ในบางกรณี ผู้ป่วยอาจยังคงบ่นว่าอ่อนล้าอย่างรวดเร็วหลังจากออกกำลังกาย ปวดท้อง ตับโต โปรตีนในเลือดต่ำ เอนไซม์ในเซลล์ตับทำงานเพิ่มขึ้นเป็นระยะหรือต่อเนื่อง อาการของโรคตับอักเสบเอเหล่านี้พบได้เพียงอาการเดียวหรือพบร่วมกันหลายอย่าง ระยะเวลาพักฟื้นอยู่ที่ประมาณ 2-3 เดือน

การดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบเอ

อาการของโรคตับอักเสบเออาจเป็นแบบเฉียบพลันและยืดเยื้อ มีลักษณะราบรื่น ไม่มีอาการกำเริบ มีอาการกำเริบ หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากทางเดินน้ำดีและโรคแทรกซ้อนอื่นๆ

ความแตกต่างระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะเรื้อรังขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านเวลา ในระยะเฉียบพลัน โครงสร้างและการทำงานของตับจะฟื้นฟูได้อย่างสมบูรณ์ภายใน 2-3 เดือน ในขณะที่ในระยะเรื้อรังจะฟื้นฟูได้ภายใน 5-6 เดือนนับจากวันที่เริ่มมีโรค

หลักสูตรเฉียบพลัน

90-95% ของผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจยืนยันแล้วว่าเป็นโรคตับอักเสบเอในระยะเฉียบพลันอาจมีอาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบเอหายไปอย่างรวดเร็ว และเมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 2-3 ของโรค อาการทางคลินิกจะฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์โดยที่การทำงานของตับกลับมาเป็นปกติ แต่ก็อาจมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกแบบย้อนกลับที่ช้ากว่า โดยการทำงานของตับจะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติช้าๆ ในผู้ป่วยเหล่านี้ ระยะเวลาทั้งหมดของโรคจะอยู่ในช่วงระยะเวลาของโรคตับอักเสบเฉียบพลัน (2-3 เดือน) แต่หลังจากอาการตัวเหลืองหายไป 6-8 สัปดาห์ อาจมีอาการบางอย่างยังคงอยู่ (เบื่ออาหาร ไม่สบายตับ เป็นต้น) เช่นเดียวกับตับที่โตขึ้น แข็งขึ้น หรือเจ็บ ซึ่งพบได้น้อยครั้ง เช่น ขนาดของม้ามเพิ่มขึ้น การทำงานของตับไม่ปกติอย่างสมบูรณ์ (ตามผลการทดสอบการทำงาน) เป็นต้น

จากการตรวจเด็ก 1,158 คนที่เราตรวจซึ่งติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ เมื่อถึงเวลาที่ออกจากโรงพยาบาล (วันที่ 25-30 ของการเจ็บป่วย) เด็ก 2 ใน 3 คนไม่มีอาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบเอเลย และผลการทดสอบการทำงานของตับส่วนใหญ่กลับมาเป็นปกติ อาการมึนเมาหายไปในเด็ก 73% ภายในวันที่ 10 ของการเจ็บป่วย ผิวเหลืองหายไปภายในวันที่ 15 ของการเจ็บป่วยในเด็ก 70% ในขณะที่เด็ก 30% ที่เหลือยังคงมีอาการดีซ่านเล็กน้อยเป็นเวลาถึง 25 วัน ดัชนีการเผาผลาญเม็ดสีกลับสู่ปกติอย่างสมบูรณ์ภายในวันที่ 20 ของการเจ็บป่วยในเด็ก 2 ใน 3 คน และภายในวันที่ 25-30 ของการเจ็บป่วยในเด็กที่เหลือ กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับถึงค่าปกติในเวลานี้ในผู้ป่วย 54% ในเด็ก 41% ขนาดของตับได้กลับสู่ภาวะปกติในช่วงเวลานี้ ในเด็กที่เหลือ 59% ขอบตับยื่นออกมาจากใต้ส่วนโค้งของซี่โครง (ไม่เกิน 2-3 ซม.) แต่ในเด็กส่วนใหญ่ การเพิ่มขึ้นนี้อาจเกี่ยวข้องกับลักษณะที่เกี่ยวข้องกับอายุ หลังจาก 2 เดือนนับจากเริ่มเป็นโรค มีเพียง 14.2% ของเด็กที่เป็นโรคตับอักเสบเอที่มีเอนไซม์ในเลือดสูงเล็กน้อย (กิจกรรมของ ALT เกินค่าปกติไม่เกิน 2-3 เท่า) ร่วมกับขนาดตับที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ขอบตับยื่นออกมาจากใต้ส่วนโค้งของซี่โครง 1-2 ซม.) ตัวบ่งชี้การทดสอบไทมอลเพิ่มขึ้น และภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติ เราประเมินกระบวนการทางพยาธิวิทยาในกรณีเหล่านี้ว่าเป็นการพักฟื้นที่ยืดเยื้อ การดำเนินโรคต่อไปในผู้ป่วยส่วนใหญ่เหล่านี้ก็ไม่ใช่มะเร็งเช่นกัน

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

หลักสูตรยืดเยื้อ

ตามแนวคิดสมัยใหม่ โรคตับอักเสบเรื้อรังควรเข้าใจว่าเป็นกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่มีลักษณะอาการทางคลินิก ชีวเคมี และสัณฐานวิทยาที่คงอยู่ของไวรัสตับอักเสบที่ยังคงดำเนินอยู่ โดยมีอาการอยู่นาน 3 ถึง 6-9 เดือน ในโรคตับอักเสบเอ โรคตับอักเสบเรื้อรังค่อนข้างพบได้น้อย SN Sorinsoy พบว่ามีโรคตับอักเสบเอเรื้อรังในผู้ป่วย 2.7%, IV Shakhgildyan ในผู้ป่วย 5.1%, PA Daminov ในผู้ป่วย 10% ความผันผวนที่ค่อนข้างกว้างของความถี่ของโรคตับอักเสบเรื้อรังสามารถอธิบายได้ไม่เพียงแต่จากองค์ประกอบที่แตกต่างกันของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงแนวทางการวินิจฉัยที่แตกต่างกันด้วย โรคตับอักเสบเรื้อรังมักถือว่าครอบคลุมทุกกรณีของโรคที่กินเวลาตั้งแต่ 3 ถึง 9 เดือน ในโรคตับอักเสบเอ ควรวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังหากโรคมีระยะเวลามากกว่า 2 เดือน

ในผู้ป่วยที่สังเกตพบด้วยโรคตับอักเสบเอเรื้อรัง อาการเริ่มแรกของโรคนั้นแตกต่างจากผู้ป่วยโรคตับอักเสบเฉียบพลันเพียงเล็กน้อย โดยทั่วไปแล้วโรคจะเริ่มเฉียบพลันโดยมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 38-39 ° C และมีอาการมึนเมา ระยะเวลาก่อนเป็นไข้เฉลี่ย 5 + 2 วัน เมื่อมีอาการตัวเหลือง อาการมึนเมาจะอ่อนลง อาการตัวเหลืองจะรุนแรงสูงสุดในวันที่ 2-3 ของอาการตัวเหลือง ในกรณีส่วนใหญ่ อาการมึนเมาและดีซ่านจะหายไปภายในกรอบเวลาที่สอดคล้องกับการดำเนินโรคเฉียบพลัน ความผิดปกติของวัฏจักรจะตรวจพบเฉพาะในช่วงพักฟื้นระยะแรกเท่านั้น ในขณะเดียวกัน ขนาดของตับยังคงขยายใหญ่เป็นเวลานาน โดยพบได้น้อยครั้งคือม้าม ในซีรั่มเลือด กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับจะไม่แสดงแนวโน้มที่จะกลับสู่ปกติ และค่าการทดสอบไทมอลยังคงสูง ในผู้ป่วย 1 ใน 4 รายที่มีการเปลี่ยนแปลงพารามิเตอร์ทางคลินิกและทางชีวเคมีเบื้องต้นที่ชัดเจนในระหว่างช่วงพักฟื้น พบว่ากิจกรรมของ ALT และ F-1-FA เพิ่มขึ้นอีกครั้ง และผลการทดสอบไทมอลก็เพิ่มขึ้น ในขณะที่มีเพียงบางกรณีเท่านั้นที่มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย (ปริมาณบิลิรูบินไม่เกิน 35 μmol/l) และมีอาการตัวเหลืองในระยะสั้น

สิ่งสำคัญที่ต้องเน้นย้ำคืออาการไวรัสตับอักเสบเอในระยะยาวมักจะจบลงด้วยการหายขาด

ข้อมูลทางสัณฐานวิทยาที่ได้ระหว่างการเจาะชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจ 4-6 เดือนหลังจากเริ่มเกิดโรค แสดงให้เห็นถึงการดำเนินกระบวนการเฉียบพลันต่อเนื่องโดยไม่มีสัญญาณของโรคตับอักเสบเรื้อรัง

ข้อมูลข้อเท็จจริงที่นำเสนอแสดงให้เห็นว่ากระบวนการฟื้นฟูในกรณีของโรคตับอักเสบเอเรื้อรังอาจล่าช้าอย่างมีนัยสำคัญและใช้เวลานานกว่า 6 เดือน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลนี้ไม่ได้ให้เหตุผลในการพิจารณารูปแบบดังกล่าวเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง ที่มาของโรคตับอักเสบเอเรื้อรังขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ดัชนีภูมิคุ้มกันเซลล์ในผู้ป่วยดังกล่าวตลอดช่วงเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือจำนวนลิมโฟไซต์ทีลดลงเล็กน้อยและแทบไม่มีการเปลี่ยนแปลงในกลุ่มย่อยที่ควบคุมภูมิคุ้มกันเลย ในขณะเดียวกัน อัตราส่วนของตัวช่วยที/ตัวกดทีไม่เบี่ยงเบนไปจากค่าปกติ การไม่มีการกระจายตัวใหม่ของกลุ่มย่อยที่ควบคุมภูมิคุ้มกันนั้นสันนิษฐานว่าไม่ได้ส่งผลต่อการผลิตโกลบูลิน ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเอเรื้อรัง จำนวนลิมโฟไซต์บีและความเข้มข้นของ IgG และ IgM ในซีรั่มในช่วงสูงสุดของระยะเฉียบพลันมักจะอยู่ในค่าปกติ และระดับของ IgM เฉพาะกลุ่มต่อต้าน HAV แม้ว่าจะเพิ่มขึ้น แต่ก็ไม่มีนัยสำคัญ มีเพียงช่วงปลายเดือนที่ 2 นับจากเริ่มมีอาการของโรคเท่านั้นที่จำนวน T-suppressors ลดลงเล็กน้อย ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การเพิ่มจำนวนลิมโฟไซต์บี ความเข้มข้นของอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่มเพิ่มขึ้น 1.5-2 เท่า และระดับของ IgM เฉพาะกลุ่มต่อต้าน HAV การเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันดังกล่าวทำให้การกำจัดไวรัสและการฟื้นตัวล่าช้า แต่ยังคงสมบูรณ์

ดังนั้น ในแง่ของธรรมชาติของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน โรคตับอักเสบเอแบบยืดเยื้อจะคล้ายกับโรคตับอักเสบเฉียบพลัน โดยมีความแตกต่างเพียงอย่างเดียวคือ โรคตับอักเสบเอมีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้างภูมิคุ้มกันจำเพาะอย่างช้าๆ และมีการเกิดวัฏจักรการติดเชื้อที่ยาวนาน

ปัจจุบันมีอาการกำเริบ

อาการกำเริบของโรคคืออาการทางคลินิกที่เพิ่มขึ้นของโรคตับอักเสบและผลการทดสอบการทำงานของตับที่แย่ลงจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่คงอยู่ในตับ อาการกำเริบของโรคควรแยกความแตกต่างจากอาการกำเริบของโรค - การเกิดขึ้นซ้ำ (หลังจากช่วงที่ไม่มีอาการแสดงของโรค) ของกลุ่มอาการหลักของโรคในรูปแบบของการเพิ่มขึ้นของขนาดตับ มักเป็นม้าม การปรากฏตัวของดีซ่าน อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น เป็นต้น อาการกำเริบของโรคอาจเกิดขึ้นได้ในรูปแบบของโรคตับอ่อน ทั้งอาการกำเริบและอาการกำเริบของโรคมักมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์ในเซลล์ของตับ ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่สอดคล้องกันในการทดสอบโปรตีนตะกอนและการทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ในบางกรณี มีเพียงการเบี่ยงเบนจากบรรทัดฐานในการทดสอบตับเท่านั้นที่สังเกตได้โดยไม่มีอาการทางคลินิกของโรค อาการเหล่านี้เรียกว่าอาการกำเริบทางชีวเคมี

ปัจจุบันยังไม่มีการระบุสาเหตุของการกำเริบและอาการกำเริบของโรคอย่างแน่ชัด โดยพิจารณาว่าอาการกำเริบของโรคส่วนใหญ่มักเกิดขึ้น 2-4 เดือนหลังจากเริ่มมีโรคตับอักเสบเอ จึงสันนิษฐานได้ว่ามีการติดเชื้อซ้ำซ้อนกับไวรัสตับอักเสบชนิดอื่น ตามเอกสารอ้างอิง พบว่าครึ่งหนึ่งของกรณีที่เกิดอาการกำเริบของโรค จะตรวจพบแอนติเจน HBs ชั่วคราว ซึ่งบ่งชี้ว่ามีไวรัสตับอักเสบบีซ้ำซ้อน มีการแสดงให้เห็นว่าหากมีไวรัสตับอักเสบบีซ้ำซ้อน ไวรัสตับอักเสบเออาจดำเนินไปแบบขึ้น ๆ ลง ๆ เนื่องมาจากการกำเริบของโรคที่เกิดจากเอนไซม์ หรืออาจเกิดอาการกำเริบขึ้นใหม่ ซึ่งดำเนินไปพร้อมกับภาพทางคลินิกทั่วไปของโรคตับอักเสบบี การศึกษาที่ดำเนินการในคลินิกของเราได้ยืนยันบทบาทสำคัญของการติดเชื้อซ้ำซ้อนในการเกิดอาการกำเริบของโรคตับอักเสบเอ ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่มีโรคตับอักเสบเอซ้ำซ้อน เราได้บันทึกการติดเชื้อซ้ำซ้อนกับไวรัส HB หรือไม่สามารถแยกแยะได้ว่าไวรัสตับอักเสบ "ไม่ใช่เอหรือบี" ซ้ำซ้อน

อย่างไรก็ตาม หากปัญหาของการกำเริบของโรคตับอักเสบเอได้รับการแก้ไขโดยนักวิจัยส่วนใหญ่อย่างชัดเจน โดยเป็นการซ้อนทับของโรคตับอักเสบชนิดอื่น ดังนั้นจึงไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะเข้าใจสาเหตุของการกำเริบของโรค บ่อยครั้ง การกำเริบของโรคตับอักเสบเอเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีสิ่งที่เรียกว่าการพักฟื้นแบบยืดเยื้อ นั่นคือ ท่ามกลางภูมิหลังของการทำงานของเอนไซม์เซลล์ตับที่ยังคงอยู่และค่าเบี่ยงเบนจากค่าปกติของการทดสอบตับอื่นๆ การเติบโตของกิจกรรมของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับในกรณีดังกล่าวเกิดขึ้นโดยไม่มีเหตุผลที่ชัดเจน และโดยทั่วไป ท่ามกลางภูมิหลังของการไหลเวียนของ IgM คลาส anti-HAV ที่เฉพาะเจาะจงในเลือด แน่นอนว่าสามารถสันนิษฐานได้ว่าในกรณีเหล่านี้มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอชนิดแอนติเจนอีกชนิดหนึ่ง แต่ยังมีเหตุผลอีกมากที่จะเชื่อได้ว่าสาเหตุหลักของการกำเริบของโรคคือการกระตุ้นไวรัสในผู้ป่วยที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ไม่เพียงพอและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ล่าช้า ซึ่งอาจส่งผลให้ระดับแอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัสต่ำลงและไวรัสสามารถแพร่ระบาดซ้ำได้ ในหลายกรณี ในช่วงก่อนการกำเริบของโรค เราสังเกตเห็นการลดลงของไทเตอร์ของแอนติบอดี IgA คลาส HAV ในซีรั่มเลือด

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

หลักสูตรที่มีความเสียหายต่อท่อน้ำดี

ในโรคตับอักเสบเอ ความเสียหายของทางเดินน้ำดีมักมาพร้อมกับอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ในทุกระยะของโรค อาการผิดปกติที่พบได้บ่อยคืออาการกล้ามเนื้อเกร็งตัวสูง ซึ่งมีลักษณะเด่นคือความดันของกล้ามเนื้อดีเพรสเซอร์สูง ท่อน้ำดีและถุงน้ำดีมีความตึงตัวมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้พบได้ในโรคตับอักเสบเอทุกรูปแบบ แต่จะเด่นชัดมากขึ้นในรูปแบบปานกลาง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการน้ำดีคั่งค้าง

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคตับอักเสบเอ อาการทางจลนศาสตร์ในทางเดินน้ำดีจะหายไปโดยไม่ต้องรักษาใดๆ เนื่องจากอาการของตับเสียหายจากไวรัสจะถูกกำจัดออกไป ซึ่งทำให้การเกิดขึ้นในระยะเฉียบพลันของโรคสามารถเชื่อมโยงโดยตรงกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอได้ ความเสียหายของทางเดินน้ำดีในระยะเฉียบพลันของโรคตับอักเสบเอไม่ได้ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับ ในกรณีส่วนใหญ่ ระยะเวลารวมของโรคจะอยู่ในกรอบของโรคตับอักเสบเฉียบพลัน มีเพียงบางกรณีที่ความเสียหายของทางเดินน้ำดีจะมาพร้อมกับกลุ่มอาการคั่งน้ำดี ความเสียหายของทางเดินน้ำดีมักจะตรวจพบในช่วงฟื้นตัว ในกรณีนี้ ผู้ป่วยบ่นว่าปวดท้องเป็นระยะ คลื่นไส้ และบางครั้งอาเจียน มักเรอในขณะท้องว่าง การตรวจร่างกายสามารถตรวจพบอาการปวดตับได้ โดยเฉพาะที่บริเวณที่ยื่นออกมาของถุงน้ำดี ในบางกรณี อาจสังเกตเห็นอาการ "กระเพาะปัสสาวะ" ในเชิงบวกของโรคตับอักเสบเอและตับโตโดยไม่มีอาการผิดปกติที่ชัดเจน

หลักสูตรที่มีโรคแทรกซ้อน

โดยทั่วไปแล้ว เป็นที่ยอมรับกันว่าการรวมกันของโรคติดเชื้อสองโรคจะส่งผลต่อการดำเนินโรคของโรคเสมอ หลายคนยังถือว่าโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันเป็นสาเหตุหนึ่งของการกำเริบ การกำเริบซ้ำ และการดำเนินโรคที่ยาวนานของไวรัสตับอักเสบเอ

วรรณกรรมแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับผลรุนแรงต่อการดำเนินของโรคจากการติดเชื้อแทรกซ้อน เช่น โรคบิด ปอดบวม ไข้รากสาดใหญ่ โรคติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลัน โรคหัด โรคไอกรน ตลอดจนการบุกรุกจากหนอนพยาธิ โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ โรคลำไส้ใหญ่เป็นแผล และอื่นๆ อีกมากมาย

อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าข้อมูลวรรณกรรมส่วนใหญ่เกี่ยวกับปัญหาโรคตับอักเสบแบบผสมนั้นไม่น่าเชื่อถือ เนื่องจากการสังเกตได้ดำเนินการกับโรคตับอักเสบเอที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว ดังนั้น จึงไม่สามารถแยกโรคตับอักเสบบี ซี และ “ไม่ใช่ทั้งเอและบี” ออกจากผู้ป่วยกลุ่มนี้

ในบรรดาผู้ป่วย 987 รายที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอที่เราตรวจพบ พบว่า 33% ของกรณีเกิดโรคร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆ รวมถึง 23% เป็นโรคติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลัน และ 4% เป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

โรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันไม่มีอิทธิพลที่สำคัญต่อความรุนแรงของอาการทางคลินิก ระดับของความผิดปกติทางการทำงาน ตลอดจนลักษณะของการดำเนินโรค ผลลัพธ์ในทันทีและในระยะไกลของไวรัสตับอักเสบเอ มีเพียงผู้ป่วยแต่ละรายที่มีโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันเท่านั้นที่พบว่าตับมีขนาดใหญ่ขึ้น มีการทำงานของเอนไซม์ตับ-ปอดเพิ่มขึ้น ค่าการทดสอบไทมอลเพิ่มขึ้น และแม้แต่อัตราการฟื้นฟูการทำงานของตับที่ช้าลง อย่างไรก็ตาม แม้แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้ ก็ไม่สามารถเชื่อมโยงการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้กับการติดเชื้อที่เกิดขึ้นพร้อมกันเท่านั้น เห็นได้ชัดว่าปัญหาของอิทธิพลร่วมกันระหว่างไวรัสตับอักเสบเอและโรคที่เกิดร่วมกันนั้นไม่สามารถพิจารณาได้อย่างสมบูรณ์ ในความเห็นของเรา ไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะพูดเกินจริงเกี่ยวกับความสำคัญของโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันต่อความรุนแรง ลักษณะของการดำเนินโรค และผลลัพธ์ของไวรัสตับอักเสบเอ

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การจำแนกโรคไวรัสตับอักเสบเอ

โรคตับอักเสบเอแบ่งตามชนิด ความรุนแรง และการดำเนินโรค

ตัวบ่งชี้ระดับความรุนแรง:

• อาการทางคลินิก - อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น อาเจียน ความอยากอาหารลดลง อาการเลือดออก ตัวเหลืองอย่างรุนแรง ตับโต
• ห้องปฏิบัติการ - ปริมาณบิลิรูบิน โปรทรอมบิน ซับลิเมตไทเตอร์ ฯลฯ

พิมพ์	รูปร่าง	ไหล
		ตามระยะเวลา	โดยธรรมชาติ
ทั่วไป	เบา กลาง หนัก	เฉียบพลัน และ ยืดเยื้อ	ไม่มีอาการกำเริบ มีอาการกำเริบ มีภาวะแทรกซ้อนจากทางเดินน้ำดี มีโรคแทรกซ้อน
ไม่ธรรมดา	การลบแบบไม่มีนัย สำคัญทางพยาธิวิทยา

รูปแบบทั่วไปได้แก่ ทุกกรณีที่ผิวหนังมีสีเหลืองและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ รูปแบบที่ไม่ปกติได้แก่ ไม่เป็นดีซ่าน ลบเลือน และไม่มีอาการ โรคตับอักเสบเอโดยทั่วไปอาจเป็นแบบเบา ปานกลาง หรือรุนแรง กรณีที่ไม่ปกติมักเป็นแบบไม่รุนแรง

เช่นเดียวกับโรคติดเชื้ออื่น ๆ ความรุนแรงของโรคตับอักเสบเอสามารถประเมินได้ในช่วงที่โรครุนแรงที่สุดเท่านั้น เมื่ออาการของโรคตับอักเสบเอทั้งหมดอยู่ในจุดสูงสุดแล้ว และจำเป็นต้องคำนึงถึงความรุนแรงของระยะก่อนเป็นไข้ด้วย

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

รูปแบบทางคลินิกของโรคตับอักเสบเอ

อาการพิษทั่วไป (อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น อาเจียน อ่อนเพลีย ความอยากอาหารลดลง) ในระยะเริ่มแรกก่อนเป็นดีซ่านจะเด่นชัดมากขึ้น โดยโรคจะรุนแรงมากขึ้น ระยะก่อนเป็นดีซ่านสั้น ๆ ถือเป็นลักษณะทั่วไปของโรคที่รุนแรงมากขึ้น ความแตกต่างของอาการพิษขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคจะปรากฏชัดเจนเป็นพิเศษในระยะดีซ่าน ในรูปแบบโรคที่ไม่รุนแรงและปานกลาง เมื่อมีอาการตัวเหลือง อาการพิษจะอ่อนลงอย่างมากหรือหายไปเลย ในรูปแบบที่รุนแรง เมื่อมีอาการตัวเหลือง ในทางตรงกันข้าม อาการของผู้ป่วยจะแย่ลงเนื่องจากเกิด "พิษจากการเผาผลาญ" หรือพิษรอง ผู้ป่วยบ่นว่าปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร

เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของไวรัสตับอักเสบในผู้ป่วย ได้แก่ ระดับความโตของตับและความรุนแรงของอาการตัวเหลือง

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

โรคตับอักเสบเอระดับปานกลาง

เกิดขึ้นในผู้ป่วยร้อยละ 30 มีอาการมึนเมาในระดับปานกลาง ในระยะก่อนเป็นไข้ อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นถึง 38-39 °C เป็นเวลา 2-3 วัน มีอาการซึม อารมณ์แปรปรวน มีอาการอาหารไม่ย่อย (คลื่นไส้ อาเจียน) ปวดท้อง บางครั้งมีอาการลำไส้แปรปรวน ระยะก่อนเป็นไข้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 3.3±1.4 วัน ซึ่งสั้นกว่าในระยะที่ไม่รุนแรง เมื่อมีอาการดีซ่าน อาการมึนเมาจะยังคงอยู่แม้ว่าจะอ่อนแรงลงก็ตาม ง่วงซึมและเบื่ออาหาร โดยรวมแล้ว คลื่นไส้ อาเจียนบางครั้ง ในผู้ป่วยครึ่งหนึ่งที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าไข้ ดีซ่านตั้งแต่ระดับปานกลางถึงรุนแรง ในบางกรณีอาจมีอาการคันผิวหนัง ตับมีอาการเจ็บปวด ขอบตับหนา ยื่นออกมาจากใต้ชายโครงประมาณ 2-5 ซม. ม้ามโตในผู้ป่วย 6-10% คลำได้ที่ขอบของกระดูกซี่โครง มักพบอาการหัวใจเต้นช้า และความดันโลหิตต่ำ ปริมาณปัสสาวะลดลง

ในซีรั่มเลือด ระดับบิลิรูบินรวมอยู่ระหว่าง 85 ถึง 150 μmol/l โดยบางครั้งอาจสูงถึง 200 μmol/l รวมทั้งบิลิรูบินอิสระ (ทางอ้อม) สูงถึง 50 μmol/l ดัชนีโปรทรอมบินอาจลดลง (สูงถึง 70%) ไทเทอร์ซับลิเมต (สูงถึง 1.7 U) กิจกรรมของเอนไซม์เฉพาะอวัยวะเกินค่าปกติ 15-25 เท่า

การดำเนินของโรคมักจะเป็นรอบและไม่ร้ายแรง อาการพิษมักจะคงอยู่จนถึงวันที่ 10-14 ของโรค อาการตัวเหลือง - 2-3 สัปดาห์ การฟื้นฟูโครงสร้างและการทำงานของตับอย่างสมบูรณ์จะเกิดขึ้นในวันที่ 40-60 ของโรค พบว่ามีผู้ป่วยเพียง 3% เท่านั้นที่อาการจะยาวนานขึ้น

โรคตับอักเสบเอชนิดรุนแรง

พบได้น้อยมากในโรคตับอักเสบเอ โดยพบได้ในผู้ป่วยไม่เกินร้อยละ 5 ดูเหมือนว่าโรคตับอักเสบเอชนิดรุนแรงมักพบได้บ่อยกว่าในโรคติดเชื้อทางน้ำ

อาการที่โดดเด่นของรูปแบบที่รุนแรงคืออาการมึนเมาและการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่เด่นชัดในซีรั่มเลือด โรคมักจะเริ่มต้นอย่างเฉียบพลันด้วยอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นถึง 39-40 ° C ตั้งแต่วันแรก ๆ อ่อนแรง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนซ้ำ ปวดท้อง เวียนศีรษะและปวดท้องได้ ระยะก่อนเป็นไข้มักจะสั้น - 2-3 วัน เมื่อมีอาการตัวเหลือง อาการของผู้ป่วยจะยังคงรุนแรง ผู้ป่วยบ่นว่าอ่อนแรงทั่วไป ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เบื่ออาหารโดยสิ้นเชิง ตัวเหลืองจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมง โดยปกติจะสดใส แต่ไม่มีอาการคัน อาจเกิดผื่นเลือดออกที่ผิวหนัง มักปรากฏที่คอหรือไหล่หลังจากใช้สายรัดเนื่องจากการจัดการทางเส้นเลือด เสียงหัวใจจะอู้อี้ ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตมีแนวโน้มลดลง ตับจะขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ว การกดเจ็บ ม้ามจะโต

ปริมาณบิลิรูบินรวมในซีรั่มเลือดมากกว่า 170 ไมโครโมลต่อลิตร ระดับบิลิรูบินคอนจูเกตเพิ่มขึ้นเป็นหลัก แต่ 1/3 ของบิลิรูบินทั้งหมดเป็นเศษส่วนอิสระ ดัชนีโปรทรอมบินลดลงเหลือ 40% ไตเตอร์ย่อยลดลงเหลือ 1.4 BD กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับเฉพาะอวัยวะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในระยะก่อนเป็นดีซ่านและในช่วงวันแรกๆ ของอาการตัวเหลือง โรคดำเนินไปได้อย่างราบรื่น แทบจะไม่พบอาการระยะลุกลามเลย

ไวรัสตับอักเสบเอชนิดแอนนิเทอริก

ลักษณะเด่นของโรคชนิดนี้คือไม่มีอาการฮิสทีเรียที่ผิวหนังและเยื่อบุตาขาวเลยตลอดทั้งโรค เมื่อตรวจกลุ่มที่เป็นโรคตับอักเสบเอแบบเจาะจง ผู้ป่วยจะวินิจฉัยโรคแบบไม่มีเลือดได้บ่อยกว่าแบบมีเลือดคั่ง 3-5 เท่า

อาการทางคลินิกของรูปแบบที่ไม่มีเลือดนั้นแทบจะไม่แตกต่างกับรูปแบบปกติที่ไม่รุนแรงเลย

รูปแบบแอนไอเทอริกของโรคตับอักเสบเอมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการอาหารไม่ย่อยและอ่อนแรงร่วมกับขนาดตับที่เพิ่มขึ้น รวมถึงมีการเปลี่ยนแปลงของสีปัสสาวะเนื่องจากความเข้มข้นของยูโรบิลินและเม็ดสีน้ำดีที่เพิ่มขึ้น การทำงานของเอนไซม์เซลล์ตับที่เพิ่มขึ้น (ALT, AST, F-1-FA เป็นต้น) มักจะตรวจพบในซีรั่มเลือด ค่าการทดสอบไทมอลจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปริมาณบิลิรูบินคอนจูเกตมักจะเพิ่มขึ้น แต่ระดับบิลิรูบินรวมไม่เกิน 35 μmol / l ดัชนีโปรทรอมบินและไทเตอร์ซับลิเมตจะอยู่ในค่าปกติเสมอ อาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบเอ ยกเว้นขนาดตับที่เพิ่มขึ้น รวมถึงการละเมิดพารามิเตอร์ทางชีวเคมี ในรูปแบบแอนไอเทอริกจะคงอยู่เป็นเวลาสั้นๆ สภาพทั่วไปของผู้ป่วยแทบไม่ผิดปกติ ดังนั้น หากสังเกตอาการอย่างไม่ระมัดระวังเพียงพอ ผู้ป่วยก็สามารถทนต่อโรคได้ด้วยตนเอง และยังคงอยู่ในทีมต่อไป

[ 28 ]

ลบแบบฟอร์ม

รูปแบบแฝงรวมถึงกรณีของไวรัสตับอักเสบที่มีอาการหลักที่แสดงออกอย่างอ่อน ลักษณะเด่นของรูปแบบแฝงคือผิวหนังมีสีเหลืองเล็กน้อย เยื่อเมือกและสเกลอร่าที่มองเห็นได้ ซึ่งจะหายไปหลังจาก 2-3 วัน ในรูปแบบแฝง อาการของไวรัสตับอักเสบเอในระยะเริ่มต้น (อาการก่อนแสดงอาการ) จะแสดงออกมาไม่ชัดเจนหรือไม่มีเลย อาจมีอาการอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นในระยะสั้น (1-2 วัน) ซึม อ่อนแรง เบื่ออาหาร และอาจมีอาการตับโตเล็กน้อย ปัสสาวะมีสีเข้มและอุจจาระมีสีผิดปกติอย่างสม่ำเสมอ แต่เป็นระยะเวลาสั้นๆ ตรวจพบเอนไซม์ของเซลล์ตับในเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ปริมาณบิลิรูบินรวมเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเนื่องจากเศษส่วนคอนจูเกต (ตรง) ตัวบ่งชี้การทดสอบไทมอลเพิ่มขึ้น 1.5-2 เท่า โดยทั่วไป อาการทางคลินิกและทางชีวเคมีของรูปแบบแฝงสามารถอธิบายได้ว่าเป็นอาการแบบพื้นฐานที่ไม่รุนแรงของรูปแบบทั่วไปที่ไม่รุนแรง ซึ่งมีอาการแทรกซ้อน ความสำคัญของอาการดังกล่าว เช่นเดียวกับรูปแบบที่ไม่มีอาการแทรกซ้อน อยู่ที่ความยากลำบากในการจดจำ และผลที่ตามมาทางระบาดวิทยา

รูปแบบที่ไม่ปรากฏอาการทางคลินิก

ในรูปแบบนี้ แตกต่างจากแบบไม่มีเลือดและแบบลบ ไม่มีอาการทางคลินิกเลย การวินิจฉัยจะทำโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ จากการทดสอบทางชีวเคมี สิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับการวินิจฉัยรูปแบบดังกล่าวคือดัชนีของกิจกรรมเอนไซม์ และเหนือสิ่งอื่นใดคือการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ ALT และ F-1-FA ในซีรั่มเลือด น้อยกว่านั้น กิจกรรมของ AST จะเพิ่มขึ้นและตรวจพบการทดสอบไทมอลในเชิงบวก ในผู้ป่วยทุกรายที่มีไวรัสตับอักเสบเอแบบไม่มีเลือด จะพบแอนติบอดีเฉพาะในเลือด - แอนติบอดี IgM คลาส HAV ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัย เชื่อกันอย่างกว้างขวางว่าในจุดโฟกัสของไวรัสตับอักเสบเอ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะติดเชื้อและส่วนใหญ่เป็นโรคที่มองไม่เห็น ในจุดโฟกัสของไวรัสตับอักเสบเอ สำหรับโรคหนึ่งที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกและด้วยความช่วยเหลือของการทดสอบทางชีวเคมี ผู้ป่วยเฉลี่ย 5-10 รายที่มีไวรัสตับอักเสบเอในอุจจาระจะถูกตรวจพบ ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า หากตรวจสอบผู้สัมผัสโรคตับอักเสบเอโดยใช้การตรวจทางชีวเคมีเพียงอย่างเดียว จะสามารถตรวจพบโรคได้โดยเฉลี่ย 15% ในขณะที่การใช้การตรวจทางไวรัสวิทยา จะสามารถตรวจพบผู้สัมผัสได้ 56 ราย หรืออาจถึง 83% ก็ได้

อุบัติการณ์สูงของโรคตับอักเสบเอชนิดไม่มีอาการปรากฏชัดเจนจากข้อเท็จจริงที่ว่าในผู้ป่วยที่ได้รับแอนติบอดี้ IgM คลาสแอนตี้-HAV มีเพียง 10-15% เท่านั้นที่เป็นโรคชนิดดีซ่าน ความสำคัญของโรคตับอักเสบเอชนิดไม่มีอาการปรากฏชัดเจนก็คือ โรคนี้ซึ่งยังไม่ถูกตรวจพบนั้น เหมือนกับโรคชนิดไม่มีอาการแสดง ทำหน้าที่เป็นตัวเชื่อมที่มองไม่เห็นซึ่งคอยสนับสนุนกระบวนการแพร่ระบาดอย่างต่อเนื่อง

ไวรัสตับอักเสบเอที่มีอาการคั่งน้ำดี

ในไวรัสตับอักเสบชนิดนี้ อาการของโรคดีซ่านทางกลจะปรากฏให้เห็นอย่างชัดเจนในภาพรวมทางคลินิก มีเหตุผลที่จะเชื่อได้ว่าโรครูปแบบนี้ไม่มีอิสระทางคลินิก โรค Cholestasis อาจเกิดขึ้นได้ทั้งในรูปแบบที่ไม่รุนแรงและรุนแรงกว่า การพัฒนาของโรคนี้ขึ้นอยู่กับการกักเก็บน้ำดีที่ระดับท่อน้ำดีในตับ แนะนำว่าการกักเก็บน้ำดีเกิดขึ้นเนื่องจากความเสียหายต่อท่อน้ำดีโดยไวรัสโดยตรง ผู้เขียนหลายคนชี้ให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของท่อน้ำดีในตับในกระบวนการทางพยาธิวิทยาในไวรัสตับอักเสบ ในกรณีนี้ พบอาการบวม เม็ดเล็ก ๆ ของไซโทพลาซึมของเยื่อบุผิว ความเสียหายของเยื่อหุ้มพลาสมาของเส้นเลือดฝอยน้ำดี และการสลายของนิวเคลียสของเซลล์เยื่อบุผิวท่อน้ำดี การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในท่อน้ำดีในตับ การซึมผ่านที่เพิ่มขึ้น น้ำดีไหลออกด้านข้าง ความหนืดที่เพิ่มขึ้น นำไปสู่การเกิดลิ่มเลือด ผลึกบิลิรูบินขนาดใหญ่ ความยากลำบากเกิดขึ้นในการเคลื่อนที่ของน้ำดีผ่านเส้นเลือดฝอยและท่อน้ำดี ในระดับหนึ่ง การกักเก็บน้ำดีในท่อน้ำดีมีความเกี่ยวข้องกับการแทรกซึมของ pericholangiolytic และ periportal ซึ่งเกิดขึ้นเป็นผลจากความผิดปกติแบบ hyperergic นอกจากนี้ยังไม่สามารถแยกการมีส่วนร่วมของเซลล์ตับเองในกระบวนการนี้ได้ นั่นคือ การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ด้วยการพัฒนาการสื่อสารโดยตรงระหว่างเส้นเลือดฝอยน้ำดีและช่องว่าง Disse ซึ่งสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับการปรากฏของโปรตีนส่วนเกินในน้ำดี การหนาขึ้น และการก่อตัวของลิ่มเลือด

ผู้เขียนในอดีตมีมุมมองเกี่ยวกับภาวะคั่งน้ำดีในตับอักเสบจากไวรัส โดยระบุว่าสาเหตุหลักของภาวะคั่งน้ำดีคือการอุดตันทางกลที่เกิดขึ้นที่บริเวณท่อน้ำดี ถุงน้ำดี และแม้แต่กล้ามเนื้อที่หดตัวของท่อน้ำดีส่วนรวม

ในเอกสารทางการแพทย์ รูปแบบของโรคเหล่านี้ได้รับการบรรยายไว้ภายใต้ชื่อต่างๆ: "รูปแบบดีซ่านเฉียบพลันที่มีกลุ่มอาการน้ำดีคั่งค้าง" "โรคตับอักเสบชนิดน้ำดีคั่งค้างหรือชนิดน้ำดีละลาย" "ตับอักเสบที่มีถุงน้ำดีอักเสบในตับ" "โรคตับอักเสบชนิดน้ำดีละลาย" "ไวรัสตับอักเสบที่มีการคั่งน้ำดีนาน" เป็นต้น

ข้อมูลจากวรรณกรรมเกี่ยวกับความถี่ของไวรัสตับอักเสบชนิดคั่งน้ำดีนั้นค่อนข้างขัดแย้งกัน คืออยู่ระหว่าง 2.5 ถึง 10%

อาการทางคลินิกที่สำคัญของโรคตับอักเสบเอที่มีอาการคั่งน้ำดีคืออาการตัวเหลืองคั่งน้ำดีเป็นเวลานาน (นานถึง 30-40 วันหรือมากกว่านั้น) และอาการคันผิวหนัง โดยส่วนใหญ่อาการตัวเหลืองจะมีสีเขียวหรือสีเหลืองอ่อน แต่บางครั้งอาการตัวเหลืองของผิวหนังอาจแสดงออกได้ไม่ชัดเจน และอาการทางคลินิกมักมีอาการคันผิวหนังเป็นหลัก อาการพิษในรูปแบบคั่งน้ำดีไม่มีอาการใดๆ หรือมีการแสดงออกได้ไม่ชัดเจน ขนาดของตับจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ปัสสาวะมักจะเป็นสีเข้มและฝาจะมีสีเปลี่ยนไป ปริมาณบิลิรูบินในซีรั่มเลือดมักจะสูง เนื่องมาจากเศษส่วนคอนจูเกตเท่านั้น กิจกรรมของเอนไซม์เซลล์ตับจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยตั้งแต่วันแรกๆ จากนั้นแม้ว่าปริมาณบิลิรูบินในซีรั่มเลือดจะสูง แต่ก็จะลดลงจนเกือบเป็นปกติ ลักษณะเฉพาะของรูปแบบคั่งน้ำดี ได้แก่ ปริมาณเบตาไลโปโปรตีน คอเลสเตอรอลรวมสูง ตลอดจนกิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และลูซีนอะมิโนเปปติเดสในซีรั่มเลือดที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ตัวบ่งชี้ของการทดสอบการทำงานอื่นๆ (การทดสอบการระเหิด ระดับของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด การทดสอบไทมอล ฯลฯ) เปลี่ยนแปลงเล็กน้อยหรือยังคงอยู่ในค่าปกติ

การดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบเอร่วมกับกลุ่มอาการคั่งน้ำดีแม้จะยาวนานแต่ก็ถือว่าดีเสมอ และตับจะกลับมาทำงานได้อย่างสมบูรณ์ตามปกติ ตับอักเสบเรื้อรังจะไม่เกิดขึ้น

ผลลัพธ์ของโรคตับอักเสบเอ

ผลลัพธ์ของโรคตับอักเสบเอคือ การฟื้นฟูด้วยโครงสร้างและการทำงานของตับที่สมบูรณ์ การฟื้นฟูด้วยข้อบกพร่องทางกายวิภาค (พังผืดตกค้าง) หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากทางเดินน้ำดีและบริเวณกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

ฟื้นฟูด้วยการฟื้นฟูโครงสร้างและการทำงานของตับให้สมบูรณ์

จากข้อมูลของคลินิกแห่งหนึ่ง พบว่าเด็ก 1,158 คนที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ เมื่อออกจากโรงพยาบาล (วันที่ 25-30 ของการเจ็บป่วย) ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวทางคลินิกและผลการทดสอบทางชีวเคมีกลับสู่ภาวะปกติได้ หลังจาก 2 เดือน ร้อยละ 67.6 หลังจาก 3 เดือน ร้อยละ 76 หลังจาก 6 เดือน ร้อยละ 88.4 ของผู้ป่วย ส่วนเด็กที่เหลือร้อยละ 11.6 ตรวจพบผลที่ตามมาต่างๆ ของโรคไวรัสตับอักเสบเอ 6 เดือนหลังจากเริ่มเป็นโรค ได้แก่ ร้อยละ 4.4 ตับโตและแข็งขึ้นแต่ยังทำหน้าที่ได้ครบถ้วน ร้อยละ 7.2 มีอาการปวดท้องเนื่องจากทางเดินน้ำดีผิดปกติ (ร้อยละ 3) ถุงน้ำดีอักเสบหรือท่อน้ำดีอักเสบ ร้อยละ 0.5 โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ (ร้อยละ 2.5) โรคตับอ่อนอักเสบ (ร้อยละ 0.2) ไม่พบการเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังแต่อย่างใด

ฟื้นฟูด้วยความผิดปกติทางกายวิภาค หลังตับอักเสบ ตับโต (พังผืดตกค้าง)

ตับโตอย่างต่อเนื่องหรือตลอดชีวิตหลังจากติดไวรัสตับอักเสบเอโดยไม่มีอาการทางคลินิกหรือการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการใดๆ เป็นไปได้ พื้นฐานทางสัณฐานวิทยาของตับโตคือพังผืดในตับที่เหลืออยู่ ในกรณีนี้ การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับผิดปกติจะไม่ปรากฏเลย แต่เซลล์คัพเฟอร์และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่หยาบขึ้นอาจเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าไม่ใช่ทุกการขยายตัวของตับหลังจากติดไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันที่จะถือเป็นพังผืดที่เหลืออยู่ได้ 32.4% ของเด็ก 3 เดือนใน 24 เดือน และ 6 เดือนใน 11.6% ของผู้ป่วย ในผู้ป่วยทั้งหมดเหล่านี้ ตับยื่นออกมาจากใต้ขอบของซี่โครงประมาณ 1.5-2.5 ซม. และไม่มีอาการเจ็บปวด และการทดสอบทางชีวเคมีบ่งชี้ว่าตับฟื้นฟูการทำงานได้อย่างสมบูรณ์ จากอาการทางการ พบว่าขนาดตับที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวอาจตีความได้ว่ามีพังผืดในตับหลงเหลืออยู่อันเป็นผลจากไวรัสตับอักเสบเอ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาประวัติอย่างละเอียดและจากการตรวจเฉพาะจุด (อัลตราซาวนด์ การทดสอบภูมิคุ้มกัน เป็นต้น) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่พบว่าขนาดตับที่เพิ่มขึ้นเกิดจากลักษณะทางธรรมชาติหรือจากโรคอื่นๆ ที่เคยพบมาก่อนหน้านี้ มีเพียง 4.5% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีการบันทึกว่ามีพังผืดหลงเหลืออยู่อันเป็นผลจากไวรัสตับอักเสบเอ

โรคท่อน้ำดี

การตีความโรคทางเดินน้ำดีไม่ใช่ผลที่ตามมา แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคตับอักเสบเอ ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัสและจุลินทรีย์รองในทางเดินน้ำดีร่วมกันนั้นถูกต้องกว่า โดยธรรมชาติแล้วโรคนี้เป็นกระบวนการไดคิเนติกหรือการอักเสบ มักเกิดร่วมกับการติดเชื้อในส่วนอื่นๆ ของระบบทางเดินอาหาร เช่น โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ โรคตับอ่อนอักเสบ โรคลำไส้อักเสบ

ในทางคลินิก ความเสียหายของท่อน้ำดีจะแสดงอาการออกมาในรูปแบบต่างๆ (อาการปวดในไฮโปคอนเดรียมหรือเอพิแกสตเรียมด้านขวา มักเป็นเป็นระยะๆ หรือเป็นพักๆ ร่วมกับการรับประทานอาหาร บางครั้งอาจรู้สึกหนักหรือกดดันในไฮโปคอนเดรียมด้านขวา คลื่นไส้ อาเจียน) โดยทั่วไปอาการปวดท้องจะปรากฏหลังจากติดไวรัสตับอักเสบเอ 2-3 เดือน

จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยโรคตับอักเสบเอ 1,158 ราย พบว่ามีอาการปวดท้อง 84 ราย 6 เดือนหลังจากเริ่มเป็นโรค ซึ่งคิดเป็น 7.2% ผู้ป่วยทั้งหมดเหล่านี้มีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เรอในขณะท้องว่าง หรือร่วมกับการรับประทานอาหาร เมื่อคลำพบว่ามีอาการปวดบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยบางรายมีอาการ "กระเพาะปัสสาวะ" และตับโตโดยไม่มีอาการผิดปกติที่ชัดเจน การตรวจร่างกายและห้องปฏิบัติการอย่างครอบคลุมทำให้เราสามารถแยกแยะการเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังในผู้ป่วยทั้งหมดเหล่านี้ได้ เพื่อชี้แจงการวินิจฉัย ผู้ป่วยได้รับการตรวจอย่างละเอียดในศูนย์โรคทางเดินอาหารโดยใช้วิธีการวิจัยสมัยใหม่ (การส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารส่วนต้น การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ การส่องกล้องตรวจการ...

การวิเคราะห์ข้อมูลทางพยาธิวิทยาพบว่าผู้ป่วยครึ่งหนึ่งมีอาการปวดท้องและอาการอาหารไม่ย่อยก่อนที่จะติดไวรัสตับอักเสบเอ ผู้ป่วยบางรายได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่เน้นเรื่องร่างกายเนื่องจากโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบเรื้อรัง โรคทางเดินน้ำดีผิดปกติ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง เป็นต้น โรคเหล่านี้มีระยะเวลาก่อนที่จะติดไวรัสตับอักเสบเอ 1-7 ปี ในระยะเริ่มแรกของการพักฟื้น (2-4 สัปดาห์หลังจากออกจากโรงพยาบาลโรคตับอักเสบ) ผู้ป่วยทั้งหมดเหล่านี้มีอาการปวดท้องและอาการอาหารไม่ย่อยจากไวรัสตับอักเสบเออีกครั้ง ในระหว่างการตรวจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบเรื้อรังกำเริบ FGDS เผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงในเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นใน 82% ของผู้ป่วย ในบางกรณี ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณของความเสียหายจากการส่องกล้อง ผู้ป่วยจะตรวจพบความผิดปกติของการทำงานของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่สร้างกรดและสารคัดหลั่ง มักตรวจพบพยาธิสภาพร่วมกันของระบบกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ลำไส้ และท่อน้ำดี

การวิเคราะห์แบบย้อนหลังของข้อมูลประวัติการสูญเสียความจำแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่ (62%) มีพันธุกรรมผิดปกติเกี่ยวกับพยาธิสภาพทางเดินอาหาร ซึ่งแสดงออกมาโดยการแพ้อาหารหรือแพ้หลายชนิด หอบหืด โรคผิวหนังอักเสบ เป็นต้น

ผู้ป่วยร้อยละ 38 ไม่มีอาการปวดท้องหรืออาการผิดปกติของระบบย่อยอาหารใดๆ ก่อนติดไวรัสตับอักเสบเอ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังจากติดไวรัสตับอักเสบ 2-3 เดือน โดยอาการปวดจะแตกต่างกันไป มักปวดในช่วงแรกหลังรับประทานอาหาร ไม่ค่อยปวดช้า หรือปวดตลอดเวลา โดยทั่วไป อาการปวดมักเกิดขึ้นเมื่อออกแรงมาก และมักจะปวดเป็นพักๆ อาการของระบบย่อยอาหารมักรวมถึงคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายอุจจาระไม่ตรงเวลา เรอ แสบร้อนกลางอก และท้องผูก

การตรวจร่างกายพบอาการปวดเมื่อคลำที่บริเวณเอพิแกสตริคและไพโลโรดูโอดีนัม บริเวณไฮโปคอนเดรียมด้านขวา และบริเวณถุงน้ำดี ผู้ป่วยทั้งหมดเหล่านี้มีขนาดตับเพิ่มขึ้น (ขอบล่างยื่นออกมาจากใต้กระดูกซี่โครง 2-3 ซม.) และมีอาการ "กระเพาะปัสสาวะ" ที่เป็นบวกของโรคตับอักเสบเอ การส่องกล้องพบสัญญาณของความเสียหายของเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นในผู้ป่วย 76.7% ในผู้ป่วย 63% พบว่ามีพยาธิสภาพร่วมกัน (กระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นอักเสบ) และในผู้ป่วย 16.9% พบว่ามีพยาธิสภาพแยกกัน (กระเพาะอักเสบหรือลำไส้เล็กส่วนต้นอักเสบ) มีเพียง 17.8% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น อย่างไรก็ตาม การตรวจน้ำย่อยในกระเพาะอาหารแบบแยกส่วนพบความผิดปกติในการสร้างกรดและการหลั่งของกระเพาะอาหารในผู้ป่วยบางราย

ในกรณีส่วนใหญ่ (85.7%) ร่วมกับความเสียหายของโซนกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ตรวจพบความผิดปกติแบบดิสคิเนติกของถุงน้ำดี ในผู้ป่วยบางราย ความผิดปกติดังกล่าวอาจเกิดร่วมกับความผิดปกติของการพัฒนาของถุงน้ำดีหรืออาการถุงน้ำดีอักเสบแบบช้า

ดังนั้นอาการตกค้างหรือผลที่ตามมาในระยะไกลที่ตรวจพบในผู้ป่วยตับอักเสบเอที่หายจากโรคแล้วในรูปแบบของอาการระยะยาวของอาการอ่อนแรงทั่วไป ปวดท้องเล็กน้อย ตับโต อาการอาหารไม่ย่อย และอาการแสดงอื่นๆ ซึ่งในทางปฏิบัติมักตีความว่าเป็น "กลุ่มอาการหลังตับอักเสบ" โดยการตรวจอย่างละเอียดในกรณีส่วนใหญ่มักตีความว่าเป็นพยาธิสภาพของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นหรือตับและทางเดินน้ำดีเรื้อรังที่ตรวจพบหรือพัฒนาร่วมกับไวรัสตับอักเสบเอ ดังนั้น หากมีอาการปวดท้อง แสบร้อนกลางอก คลื่นไส้หรืออาเจียนในช่วงที่หายจากโรคตับอักเสบเอ จำเป็นต้องทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดเพื่อระบุพยาธิสภาพจากระบบกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นและทางเดินน้ำดี ผู้ป่วยที่หายจากโรคแล้วควรได้รับการตรวจจากแพทย์ระบบทางเดินอาหารและรับการบำบัดที่เหมาะสม

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงหลังโรคตับอักเสบ

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงหลังตับอักเสบสามารถสัมพันธ์กับไวรัสตับอักเสบได้ตามเงื่อนไขเท่านั้น ตามแนวคิดสมัยใหม่ กลุ่มอาการนี้เกิดจากข้อบกพร่องทางพันธุกรรมในการเผาผลาญบิลิรูบิน ส่งผลให้บิลิรูบินที่ไม่จับคู่ถูกเปลี่ยนแปลงไปผิดปกติหรือบิลิรูบินที่ถูกจับคู่ถูกขับออกผิดปกติ และส่งผลให้มีบิลิรูบินบางส่วนสะสมในเลือด (กลุ่มอาการกิลเบิร์ต) หรือบางส่วนสะสมโดยตรง (กลุ่มอาการโรเตอร์ ดับบิน-จอห์นสัน เป็นต้น) โรคนี้เป็นโรคทางพันธุกรรม และไวรัสตับอักเสบในกรณีดังกล่าวเป็นปัจจัยกระตุ้นที่เผยให้เห็นพยาธิสภาพนี้ เช่นเดียวกับความเครียดทางร่างกายหรืออารมณ์ การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลัน เป็นต้น

โรคกิลเบิร์ตเกิดขึ้นในผู้ป่วย 1-5% จากผลของโรคตับอักเสบเอ โดยปกติจะเกิดขึ้นภายในปีแรกหลังจากระยะเฉียบพลันของโรค มักเกิดกับเด็กผู้ชายในช่วงวัยรุ่น อาการทางคลินิกหลักของโรคตับอักเสบเอคือดีซ่านเล็กน้อยเนื่องจากบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ในเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (โดยปกติไม่เกิน 80 ไมโครโมลต่อลิตร) โดยไม่มีอาการที่บ่งบอกว่าเป็นโรคดีซ่านจากเม็ดเลือดแดงแตกหรือไวรัสตับอักเสบเลย โรคโรเตอร์และกลุ่มอาการดูบิน-จอห์นสันก็เช่นกัน โดยมีความแตกต่างเพียงอย่างเดียวคือ ในเลือดจะมีบิลิรูบินที่จับคู่โดยเฉพาะในปริมาณเพิ่มขึ้น

โรคตับอักเสบเรื้อรังไม่ได้เกิดจากโรคตับอักเสบเอ

ลักษณะที่ไม่ร้ายแรงของกระบวนการและการไม่มีภาวะเรื้อรังในโรคตับอักเสบเอยังได้รับการยืนยันจากผลการศึกษาทางคลินิกและทางสัณฐานวิทยาโดยผู้เขียนรายอื่นด้วย