โรคตับอักเสบซีเรื้อรัง: สาเหตุ

สาเหตุของโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง - ไวรัสตับอักเสบซี (HCV)เป็นไวรัสขนาดเล็ก มีขนาด 30-38 นาโนเมตร มีเปลือกและส่วนภายในคือแกน เปลือกมีไกลโคโปรตีน E1 และ E2, NS1 ส่วนภายในมีจีโนมของไวรัส คือ อาร์เอ็นเอเชิงเส้นสายเดี่ยวยาว และโปรตีนแอนติเจนซี (C-core protein)

จีโนมของไวรัสมีบริเวณที่เข้ารหัสการสังเคราะห์โปรตีนที่มีโครงสร้างและไม่มีโครงสร้าง โปรตีนที่มีโครงสร้างได้แก่ โปรตีน C ของแกนกลางและไกลโคโปรตีนของเยื่อหุ้มเซลล์ E1, E2 โปรตีนที่ไม่มีโครงสร้างได้แก่ เอนไซม์ที่ทำหน้าที่ในการจำลองไวรัส RNA-dependent RNA polymerase โปรตีน NS2, NS4 และ NS3 helicase (metalloproteinase) บทบาทสำคัญในการจำลองไวรัส C คือโปรตีเนส NS3 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยาขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์โพลีโปรตีนของไวรัส แอนติบอดีที่หมุนเวียนอยู่ในเลือดจะถูกสร้างขึ้นสำหรับโปรตีนที่มีโครงสร้างและไม่มีโครงสร้างแต่ละชนิด แอนติบอดีเหล่านี้ไม่มีคุณสมบัติในการทำให้ไวรัสเป็นกลาง

ไวรัสตับอักเสบซีมีจีโนไทป์ทั้งหมด 6 แบบ โดยจำแนกประเภทโดยอาศัยการวิเคราะห์บริเวณปลาย 5' ของบริเวณที่ไม่ใช่โครงสร้าง NS5 (จีโนไทป์ la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6)

ในแอฟริกาเหนือ มีจีโนไทป์ทั่วไป 4 แบบ คือ ในเอเชียเหนือ เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และตะวันออกไกล - 1, 2, 6 และในสหรัฐอเมริกา - 1

ทั่วโลกมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมากกว่า 500,000,000 ราย จีโนไทป์ 1b เกี่ยวข้องกับอาการที่รุนแรงของโรค ระดับ HCV RNA ในซีรั่มที่สูงขึ้น การตอบสนองต่อยาต้านไวรัสที่แย่ลง และความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคตับอักเสบซีที่รุนแรงหลังการปลูกถ่ายตับสูงขึ้น จีโนไทป์ 4 เกี่ยวข้องกับการตอบสนองที่ไม่ดีต่อการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอน

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังมักเริ่มจากรูปแบบที่ไม่รุนแรง แต่ในผู้ป่วย 50% โรคจะดำเนินไปในเวลา 10 ปี ในผู้ป่วย 10-20% จะเกิดตับแข็ง และในผู้ป่วยน้อยรายจะเกิดมะเร็งตับ

ไวรัสตับอักเสบซีเป็นไวรัส RNA เครื่องหมายซีรั่มของไวรัสตับอักเสบซีคือ RNA ของไวรัสและแอนติบอดีต่อ HCV (HCVAb)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

โรคตับอักเสบซีติดต่อได้อย่างไร?

โรคตับอักเสบซีเรื้อรังติดต่อได้หลายวิธี:

• การให้เลือดทางหลอดเลือด โดยเฉพาะการถ่ายเลือด (การถ่ายเลือด ส่วนประกอบของเลือด - คริโอพรีซิพิเตต ไฟบริโนเจน แฟกเตอร์ VIII และ IX การให้ยาต่างๆ ทางหลอดเลือด การฟอกไต); HCV เป็นสาเหตุหลักของโรคตับอักเสบหลังการถ่ายเลือด (85-95% ของผู้ป่วยทั้งหมด);
• อวัยวะเพศ;
• จากแม่สู่ทารกในครรภ์(ผ่านทางรก)

อาการทางเนื้อเยื่อวิทยาของโรคตับอักเสบซีเรื้อรังแตกต่างกันไปตั้งแต่ CPH จนถึง CAH ที่มีหรือไม่มีตับแข็ง การแพร่กระจายของโรคตับอักเสบซีขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมเป็นส่วนใหญ่

กลไกหลักที่ไวรัสตับอักเสบซีทำลายตับมี 2 ประการ คือ

• ผลของไวรัสต่อเซลล์ตับโดยตรง (cytotoxic)
• ความเสียหายของตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลที่ระบุได้ว่าไวรัสตับอักเสบซีอาจเกี่ยวข้องกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (โรคของเชื้อเกรน, cryoglobulinemia เป็นต้น) เช่นเดียวกับการตรวจพบการแทรกซึมของเซลล์ลิมฟอยด์ซึ่งประกอบด้วยลิมโฟไซต์ B และ T ในชิ้นเนื้อตับของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซี

ตรวจพบเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ของแผนกโลหิตวิทยา 12.8% ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับเลือด 22.6% ในกลุ่มผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรัง 31.8% ในกลุ่มผู้ป่วยโรคตับแข็ง 35.1% ในกลุ่มประชากรของรัสเซีย 1.5-5% ของประชากรทั้งหมด

ภูมิคุ้มกันในไวรัสตับอักเสบซีนั้นไม่เหมาะสม (เรียกว่าต่ำกว่าปกติ) ซึ่งไม่สามารถควบคุมกระบวนการติดเชื้อได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้นไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลันจึงมักกลายเป็นเรื้อรัง และนี่เป็นสาเหตุที่ทำให้ติดไวรัสซีซ้ำบ่อยครั้ง ไวรัสตับอักเสบซี "หลุด" จากการตรวจติดตามภูมิคุ้มกัน ซึ่งอธิบายได้จากความสามารถเฉพาะตัวของไวรัสตับอักเสบซีในการเปลี่ยนโครงสร้างแอนติเจนอย่างต่อเนื่อง เพื่อสร้างตัวเองใหม่หลายครั้งภายในเวลาเพียงหนึ่งนาที ความแปรปรวนอย่างต่อเนื่องของไวรัสตับอักเสบซีทำให้ไวรัสตับอักเสบซีมี แอนติเจน ^10-11ชนิดที่กลายพันธุ์ภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งมีความใกล้เคียงกันแต่ยังคงมีความแตกต่างกันทางภูมิคุ้มกัน ในสถานการณ์เช่นนี้ ระบบภูมิคุ้มกันไม่มีเวลาที่จะจดจำแอนติเจนใหม่ ๆ มากขึ้นเรื่อย ๆ และสร้างแอนติบอดีที่ต่อต้านแอนติเจนเหล่านี้อย่างต่อเนื่อง ในโครงสร้างของ HCV ความแปรปรวนสูงสุดจะสังเกตได้ในแอนติเจนเยื่อหุ้มเซลล์ โปรตีน C ของแกนกลางจะเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจะกินเวลาหลายปี (เช่นเดียวกับการติดเชื้อไวรัสแบบช้าๆ) โรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีอาการทางคลินิกมักจะเกิดขึ้นหลังจาก 14 ปี ตับแข็งจะเกิดขึ้นหลังจาก 18 ปี และมะเร็งตับจะเกิดขึ้นหลังจาก 23-18 ปี

ลักษณะเด่นของไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลัน คือ มีอาการซึม แฝงอยู่ หรือมีอาการไม่มาก มักไม่ปรากฏอาการเป็นเวลานาน จากนั้นจะค่อยๆ ลุกลามและนำไปสู่ภาวะตับแข็งร่วมกับมะเร็งเซลล์ตับอย่างรวดเร็ว (ไวรัสตับอักเสบซีเป็น “ฆาตกรเงียบ”)

เครื่องหมายของระยะการจำลองแบบของไวรัสตับอักเสบซี ได้แก่ การตรวจพบ anti-HCVcoreIgM และ IgG ในเลือดโดยมีค่าสัมประสิทธิ์ anti-HCVlgG/IgM อยู่ภายใน 3-4 U ในกรณีที่ไม่มี aHTH-HCVNS4 และการตรวจพบ HCV-RNA ในเลือด

ไวรัสตับอักเสบซียังสามารถจำลองแบบนอกตับได้ รวมถึงในโมโนไซต์ด้วย

กลไกการทำลายตับในโรคตับอักเสบเรื้อรังซี

เชื่อกันว่าไวรัสมีผลโดยตรงต่อเซลล์ ผลกระทบนี้แตกต่างจากความเสียหายที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งเชื่อกันว่าเกิดจากภูมิคุ้มกัน มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ว่ากลไกภูมิคุ้มกันยังมีบทบาทต่อความเรื้อรังของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีด้วย

ไวรัสแฟลวิไวรัสที่เป็นพิษต่อเซลล์มักทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์ตับโดยตรงโดยไม่มีอาการอักเสบรุนแรง ในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง การตรวจชิ้นเนื้อของตับเผยให้เห็นความเสียหายเพียงเล็กน้อยแม้จะมีการลุกลาม การตอบสนองของเซลล์เม็ดเลือดขาวอ่อนแอ โดยมีอีโอซิโนฟิลในไซโทพลาสซึมของเซลล์ตับ ซึ่งแตกต่างจากไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังด้วย IFN จะมาพร้อมกับการลดลงอย่างรวดเร็วของกิจกรรม ALT และความเข้มข้นของ HCV-RNA

มีความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของโรคและระดับของไวรัสในเลือด โดยพบระดับไวรัสในเลือดสูงมากและความเสียหายของตับอย่างรุนแรงในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HCV เรื้อรังหลังการปลูกถ่ายตับ

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบซีนั้นอ่อนแอ ดังจะเห็นได้จากกิจกรรมของ ALT ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของไทเตอร์ของ HCV-RNA หากฉีดไวรัสเข้าไปในร่างกายในปริมาณมาก (การถ่ายเลือด) โรคตับจะรุนแรงกว่าเมื่อไวรัสเข้าสู่ร่างกายในปริมาณน้อย (การใช้ยาทางเส้นเลือด)

ผู้ที่มีเชื้อHCVจะมีไวรัส HCV ในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีหลักฐานทางคลินิกว่าเป็นโรคตับ ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างระดับ RNA ของ HCV ในเนื้อเยื่อตับและกิจกรรมทางเนื้อเยื่อวิทยา

การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันจะลดการทำงานของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่ม แม้ว่าไวรัสในเลือดจะเพิ่มขึ้นก็ตาม

ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบอิมมูโนบ่งชี้ว่าเซลล์ T ที่เป็นพิษต่อเซลล์ภายในกลีบช่วยสนับสนุนการบาดเจ็บของตับ ลิมโฟไซต์ที่เป็นพิษต่อเซลล์จะจดจำเอพิโทปของแกนกลางและชั้นโปรตีนของ HCV การศึกษาความเป็นพิษต่อเซลล์ตับจากเซลล์ต้นกำเนิด ในหลอดทดลองแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าความเป็นพิษต่อเซลล์ T CD8 ⁺ ที่จำกัด HLA 1 เป็นกลไกการก่อโรคที่สำคัญในการติดเชื้อ HCV เรื้อรัง

ผลการทดสอบทางซีรัมวิทยาสำหรับออโตแอนติบอดี (แอนตินิวเคลียร์ กล้ามเนื้อเรียบ และรูมาตอยด์แฟกเตอร์) เป็นผลบวก อย่างไรก็ตาม ออโตแอนติบอดีเหล่านี้ไม่มีผลต่อความรุนแรงของโรค และไม่มีความสำคัญต่อการเกิดโรค

มีหลักฐานของความเป็นพิษต่อเซลล์ตับในผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง การตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบซีก็มีการบันทึกไว้อย่างชัดเจนเช่นกัน แต่บทบาทของไวรัสตับอักเสบซีในฐานะปัจจัยป้องกันและปัจจัยที่ทำให้เกิดการติดเชื้อเรื้อรังยังคงไม่ชัดเจน